FAKTOR RISIKO KEJADIAN STROKE DI RSUD UNDATA
PALU TAHUN 2011
Bagian Epidemiologi Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Tadulako
Oleh :
Muhammad Jusman Rau
dan
Firdaus Koto
ABSTRAK
Stroke merupakan masalah besar yang dihadapi hampir di seluruh dunia,
baik di negara maju maupun di negara berkembang. Serangan stroke yang akut
menyebabkan kecacatan fisik dan mental maupun tingginya angka kematian yang
mendadak, baik pada usia produktif maupun usia lanjut. Penelitian ini bertujuan
untuk mengetahui faktor risiko kejadian stroke di RSUD Undata Palu Tahun
2011. Penelitian ini menggunakan metode observasional dengan pendekatan kasus
kontrol. Subjek kasus adalah penderita stroke di poli penyakit saraf RSUD Undata
Palu Tahun 2011, dan kelompok kontrol adalah pasien yang tidak menderita
stroke di poli penyakit saraf RSUD Undata Palu Tahun 2011. Sampel kasus
sebanyak 51 dan kontrol 102 dengan matching umur. Sampel dipilih secara acak
sederhana, dan dianalisis dengan uji
odd ratio.
Hasil penelitian menunjukkan
bahwa hipertensi (OR=6,905
dan CI=3,265-14,605), hiperkolesterolemia
(OR=8,140 dan CI=3,796-17,453), dan penyakit jantung (OR=2,496 dan
CI=1,246-5,000) merupakan faktor risiko stroke di RSUD Undata Palu Tahun
2011.
Kata kunci :
Stroke, faktor risiko.
ABSTRACT
FIRDAUS KOTO
. Risk Factors for Stroke incidence in hospitals Undata Palu
Year 2011
(Muh. Jusman Rau, S.KM, M.Kes
and
Firdaus Koto).
diseases hospitals poly Undata Palu in 2011. Sample of 51 cases and 102 controls
with matching age. Selected a simple random sampling, and analyzed with odds
ratios test. The results showed that hypertension (OR = 6.905 and CI = 3.265 to
14.605), hypercholesterolemia (OR = 8.140 and CI = 3.796 to 17.453), and heart
disease (OR = 2.496 and CI = 1.246 to 5.000) are risk factors for stroke in
hospitals Undata Palu in 2011.
Key words
: stroke, risk factors.
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Stroke merupakan masalah besar yang dihadapi hampir di seluruh dunia, baik di Negara maju maupun di Negara berkembang. Serangan stroke yang akut menyebabkan kecacatan fisik dan mental maupun tingginya angka kematian yang mendadak, baik pada usia produktif maupun usia lanjut. Diperkirakan satu dari tiga orang akan mengalami stroke dan satu dari tujuh orang akan meninggal karena stroke. Stroke akan menjadi beban bagi penderita dan keluarganya. Hal ini tentunya dapat menjadi faktor penghambat bagi pembangunan (Junaidi, 2004).
Data WHO (2008), menunjukkan bahwa lebih dari 60% penderita stroke di dunia hidup di Negara berkembang. Peningkatan kejadianstrokedi beberapa Negara Asia (China, India, dan Indonesia) ditenggara akibat pengaruh perubahan pola hidup, polusi, dan perubahan pola konsumsi makanan.Strokemerupakan gangguan fungsi otak yang terjadi mendadak akibat gangguan peredaran darah otak. Stroke ada 2 macam, yaitustrokesumbatan danstrokeperdarahan.
Angka kejadian stroke sumbatan lebih tinggi dari pada stroke perdarahan (70% vs 30%). Angka kejadian stroke meningkat akibat peningkatan faktor risiko
stroke misalnya hipertensi, merokok, kadar kolesterol darah yang tinggi, dan
diabetes. Jumlah penderita stroke di Indonesia meningkat dari tahun ke tahun. Penyakit ini merupakan penyebab kematian nomor tiga di Indonesia setelah penyakit infeksi dan jantung koroner dan penyebab kecacatan nomor satu (Junaidi, 2004).
Hasil dari Riset Kesehatan Dasar tahun 2007, mendapatkan sebanyak 13 provinsi mempunyai prevalensi stroke diatas prevalensi nasional, yaitu Nanggroe Aceh Darussalam, Sumatera Barat, Kepulauan Riau, DKI Jakarta, Jawa Barat, Nusa Tenggara Barat, Kalimantan Selatan, Sulawesi Utara, Sulawesi Tengah, Gorontalo, dan Papua Barat. Prevalensi stroke di Indonesia ditemukan sebesar 8,3 per 1000 penduduk, dan yang telah didiagnosis oleh tenaga kesehatan adalah 6 per 1000 penduduk. Hal ini menunjukkan sekitar 72,3% kasus stroke di masyarakat telah didiagnosis oleh tenaga kesehatan. Prevalensi stroke di Sulawesi Tengah sebesar 4,8% (Anonim, 2007).
Data Profil Dinkes Sulteng tahun 2010, menunjukkan angka prevalensi stroke mengalami peningkatan kasus, yaitu dengan prevalensi mencapai 5,39% (Abdullah, 2010).
Syaraf RSUD Undata Palu tahun 2010, menunjukan bahwa ada 1.460 kasus yang tercatat dari berbagai penyakit syaraf dan ditemukan kasus stroke sebanyak 526 kasus dengan kematian sebanyak 60 kasus (Nursiah Loulembah, 2010).
Mc. Mahon, dkkdalam Junaidi (2004) menyatakan bahwa tingginya tekanan darah diastolik 7,5 mmHg yang menahun, risiko stroke dua kali lebih besar, atau akan meningkatkan risiko stroke sebesar 46%. Besarnya risiko berbanding lurus dengan tingginya tekanan sistolik. Hipertensi merupakan penyebab utama terjadinya komplikasi kardiovaskuler dan merupakan masalah utama kesehatan masyarakat pada masyarakat yang mengalami transisi dalam sosial ekonomi. Di beberapa Negara di dunia, hipertensi menyerang lebih kurang 10-20% populasi orang dewasa, sementara di Indonesia pada umumnya prevalensinya berkisar antara 8,6-10%.
Studi The Multi Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) terhadap 350.977 orang pria, menyatakan bahwa risiko stroke iskemik meningkat pada penderita dengan kadar kolesterol diatas 160 mg/dl atau >4,14 mmol/l. Kadar kolesterol total yang >220 mg/dl meningkatkan risiko stroke antara 1,31 sampai 2,9 kali (Junaidi, 2004).
PenelitianFramingham heart studysejak tahun 1991 sampai pada tahun 1998 mengenai penyakit jantung membuktikan bahwa penyakit jantung sebagai faktor risiko independen terjadinya stroke dengan risiko kematian antara 50-90%. Terjadinya risiko kematian pada lima tahun pasca stroke adalah 45-61% dan terjadinya stroke berulang 25-37% (Suryadipradja, 2001).
Data tersebut memberikan gambaran bahwa masalah stroke perlu mendapatkan perhatian dan penanganan yang baik mengingat prevalensi dan akibat yang ditimbulkannya cukup tinggi, yaitu dengan cara mengendalikan berbagai faktor risiko pada individu yang berisiko tinggi. Hal inilah yang menyebabkan peneliti tertarik untuk mengetahui faktor risiko yang dapat menyebabkan stroke di Rumah Sakit Umum Daerah Undata Palu.
METODE PENELITIAN
2. 1. Kerangka Teori
Gambar 2.1 Kerangka Teori Penelitian Hubungan Beberapa Faktor Risiko Terhadap
Kejadian Stroke.
Kadar Kolesterol
Gaya Hidu p
Penyakit Jantung Hipertensi
Pola makan yang tidak
baik Diabetes
Laki-laki Usia Obestitas
Merokok P
e n y a k i t
P r i l a k u D e m o g r a f i
Rokok Tingkat Stres
Sosial Budaya
Psikologi
Pengerasan arteri
Penyumbatan arteri ke otak Lingkungan
Agent
2.2. Varibel Penelitian
Gambar 2. Kerangka Konsep Penelitian
2.1 Definisi Operasional dan Kriteria Objektif 2.1.1 Stroke
1. Definisi Operasional
Stroke merupakan suatu keadaan terjadinya gangguan fungsi otak yang mendadak, bersifat sementara atau berlanjut dan meluas pada pada daerah otak tertentu yang dinyatakan dengan hasil diagnosis dokter yang dicantumkan dalam status penderita.
2. Kriteria Objektif:
a. Stroke : Berdasarkan hasil diagnosis dokter
dinyatakan sebagai penderita stroke dan tercantum dalam status penderita (Kasus).
b. Tidak Stroke : Bila tidak memenuhi kriteria diatas (Kontrol).
2.1.2 Hipertensi
1. Definisi Operasional
Tekanan darah penderita yang nilainya≥140 mmHg/90 mmHg, yang datanya diperoleh berdasarkan hasil pemeriksaan dokter/tenaga kesehatan dengan diagnosis stroke, yang dicantumkan dalam status penderita.
2. Kriteria Objektif:
a. Risiko Tinggi: Jika tekanan darah pasien ≥140 mmHg/ 90 mmHg.
b. Risiko Rendah: Jika tekanan darah pasien <140 mmHg/ 90 mHg.
2.1.3 Hiperkolesterolemia
1. Definisi Operasional
Hiperkolesterolemia merupakan peninggian kadar kolesterol dalam darah yang nilainya ≥ 200 mg/dl. Tingginya kadar kolesterol
HIPERTENSI
Variabel Independen Variabel Dependen
STROKE
darah pasien yang datanya diperoleh berdasarkan pemeriksaan laboratorium yang hasilnya dicantumkan dalam status penderita. 2. Kriteria Objektif:
a. Risiko Tinggi : Jika pasien mempunyai kadar kolesterol darah≥ 200 mg/dl.
b. Risiko Rendah : Jika pasien mempunyai kadar kolesterol darah < 200 mg/dl.
2.1.4 Penyakit Jantung
1. Definisi Operasional
Penyakit jantung yang pernah dialami penderita yang datanya diperoleh berdasarkan pemeriksaan dokter yang merawat penderita sebelum penderita mengalami stroke dan atau dari hasil pemeriksaan elektrokardiografi di rumah sakit dengan diagnosis stroke dan dicantumkan dalam status penderita.
2. Kriteria Objektif:
a. Risiko Tinggi : Jika ada keterangan yang jelas yang mengatakan penderita mempunyai penyakit jantung dan atau dari hasil pemeriksaan elektrokardiografi yang mengatakan ada kelainan fungsi dari jantung
b. Risiko Rendah: Jika ada keterangan yang jelas yangmengatakan penderita tidak mempunyai penyakit jantung dan atau dari hasil pemeriksaan elektrokardiografi yang mengatakan tidak ada kelainan fungsi dari jantung.
2.3.
Jenis penelitian
Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah penelitian epidemiologi observasional analitik dengan menggunakan metode case control study (kasus kontrol). Penelitian ini dimaksudkan untuk mengetahui kontribusi faktor risiko terhadap stroke. Penelitian kasus kontrol dilakukan dengan mengidentifikasi subjek-subjek berupa kasus, dimana kasus adalah subjek-subjek dengan karakter efek positif (pasien yang didiagnosa menderita stroke), kemudian dianalisis secara restrospektif ada tidaknya faktor risiko (kausa/penyebab) yang diduga berperan. Penetapan ada tidaknya kontribusi pengaruh faktor risiko terhadap terjadinya efek dilakukan dengan membandingkan faktor risiko tersebut terhadap subjek-subjek kontrol, dimana kontrol dalam penelitian ini adalah subjek dengan karakter efek negatif (pasien yang tidak menderita stroke) yang juga dilihat secara restrospektif.
Variabel dependen adalah stroke, sedangkan variabel independen adalah faktor yang diduga merupakan faktor risiko stroke, yaitu: hipertensi, kadar kolesterol dan penyakit jantung.
Populasi dan Sampel
1.1.1 Populasi
Populasi untuk kelompok kasus maupun kontrol dalam penelitian ini adalah seluruh pasien yang sedang rawat jalan di bagian Poli Penyakit Syaraf RSUD Undata Palu tahun 2011.
1.1.2 Sampel
Adapun pada penelitian ini, sampel yang diambil terbagi menjadi dua kelompok, yaitu:
1. Kasus
Matching (Umur)
Arah Penelitian Hipertensi (+)
Penyakit Jantung (+) Hiperkolesterolemia (+) Hipertensi (-)
Hiperkolesterolemia (-)
Penyakit Jantung (-)
Kontrol
(Bukan Penderita Stroke)
Populasi Sampel
Kasus (Penderita Stroke) Arah Waktu
Penyakit Jantung(+)
Penyakit Jantung (-) Hiperkolesterolemia (+)
Hiperkolesterolemia (-) Retrospektif
Hipertensi (+)
Kasus dalam penelitian ini adalah pasien stroke yang sedang rawat jalan di bagian Poli Penyakit Syaraf RSUD Undata Palu tahun 2011.
2. Kontrol
Kontrol dalam penelitian ini adalah pasien yang tidak menderita stroke yang sedang rawat jalan di bagian Poli Penyakit Syaraf RSUD Undata Palu tahun 2011.
1.2 Teknik Pengambilan Sampel
Pengambilan sampel dilakukan secara simple random sampling. Pemilihan sampel dilakukan dengan cara memilih sampel yang terdiri dari penderita stroke sebagai kasus dan yang tidak menderita stroke sebagai kontrol dalam bentuk berpasangan (matching). Untuk setiap sampel dipilih berdasarkan kriteria umur sebagai matching, sampai jumlah sampel yang dibutuhkan terpenuhi. Hal ini dilakukan untuk menghindari bias. Besar sampel dalam penelitian ini adalah 51 kasus ditentukan dengan menggunakan tabel Lameshow, dengan tingkat kemaknaan 5%, OR=2, derajat kepercayaan (CI) 95%, sedangkan untuk sampel kontrol (yang tidak menderita stroke) akan ditetapkan berdasarkan banyaknya sampel kasus, atau dengan perbandingan kasus : kontrol = 1 : 2. Jumlah sampel ditentukan berdasarkan rumus:
= 1 /2 2 + + ²
( )²
Ket: n = Besar Sampel
P1= Proporsi terpapar pada kelompok kasus
P2= Proporsi terpapar pada kelompok control
1 /2= Tingkat kemaknaan α (1,96)
= 0,84
Dimana : 1 /2= 1,96
= 0,84
OR= 2→ 1 : 2
P1=
. 100 = 36%maka, = 0.36
P2= .
. 100 = 63%maka, = 0.63
P = (0,36 + 0,63) = 0,495
Q1= 1 - P1= 1- 0,36 = 0,64
Q2= 1-P2= 1–0,63 = 0,37
n= /
²
( )²
n= , , , , , , , , ²
( , , )²
n= 51
Jumlah sampel yang didapatkan adalah 51, dengan perbandingan 1 : 2 maka jumlah perbandingan sampel kasus dan kontrol adalah 51 : 102 dan total dari keseluruhan sampel adalah 153.
1.3 Cara Pengumpulan Data
Pengumpulan data diperoleh dari dua sumber, yaitu data primer dan data sekunder yang ada pada bagian rekam medik RSUD Undata Palu Tahun 2011.
1.4 Analisis Data
Analisis yang digunakan dalam penelitian ini adalah:
1.4.1 Univariat
Analisis univariat untuk mengetahui distribusi frekuensi variabel-variabel yang diteliti. Hasil analisis akan memberikan gambaran secara deskripsi hasil penelitian secara umum.
1.4.2 Bivariat
Analisis bivariat untuk mengetahui faktor yang berisiko terhadap stroke.
Analisis data dilakukan dengan menggunakan program komputerisasi. Untuk membandingkan faktor risiko terjadinya stroke antara kasus dan kontrol, maka digunakan rumus Odds Ratio (OR).
[image:9.595.146.461.80.194.2]Prinsip penelitian kasus kontrol dapat dilihat pada tabel kontingensi 2X2 sebagai berikut:
Tabel. 3.2 Tabel Kontingensi 2 x 2
FR Kasus Kontrol Jumlah
+ A b a + b
- C d c + d
Jumlah a + c b + d a + b + c +d
Keterangan: a : Jumlah kasus dengan faktor risiko positif (+)
b : Jumlah kontrol dengan faktor risiko positif (+)
c : Jumlah kasus dengan faktor risiko negatif (-)
bc ad d c
c x b a
a
OR
AngkaConfidence Interval(CI) = 95%
Untuk menentukan apakah nilai OR yang telah diperoleh mempunyai hubungan yang bermakna, maka harus dihitung besarnya nilai batas atas (upper limit) maupun batas bawah (lower limit). Nilai batas atas dan batas bawah dapat dihitung berdasarkan rumus:
Nilai batas bawah(lower limit) : OR (ε-f)
Nilai batas atas (upper limit) : OR (ε+f)
Dimana:
f
(
1
/
a
1
/
b
1
/
c
1
/
d
)
x
1
,
96
ε = Logaritma Natural (2,72 )
Odds untuk kelompok kasus =
)
/(
)
/(
c
a
c
c
a
a
=c a
Odds untuk kelompok kontrol =
)
/(
)
/(
d
b
d
d
b
b
=d b
Interpretasi:
OR>1: Variabel yang diteliti merupakan faktor risiko terhadap stroke
OR<1: Variabel yang diteliti merupakan faktor protektif terhadap stroke
OR=1: Variabel yang diteliti bukan merupakan faktor risiko terhadap stroke
HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian ini dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Daerah Undata Palu yang bertujuan untuk mengetahui faktor risiko stroke di Rumah Sakit Umum Daerah Undata Palu tahun 2011. Penelitian ini menggunakan metode case control study, dengan mengumpulkan data sekunder yang diambil dari status penderita pada bagian rekam medik tahun 2011. Jumlah sampel yang diambil sebanyak 153 sampel, terdiri dari 51 kasus dan 102 kontrol. Pengambilan sampel dilakukan secarasimple random sampling, yaitu dengan cara undian.
Pemilihan sampel pada kasus ditetapkan yaitu pasien yang didiagnosa menderita stroke oleh dokter dan terdaftar di Rumah Sakit Umum Daerah Undata Palu tahun 2011, demikian halnya juga untuk kriteria kontrol dipilih pasien yang tidak menderita stroke yang terdaftar di Rumah Sakit Umum Daerah Undata Palu tahun 2011. Sampel dimatching berdasarkan kriteria umur dengan tujuan menghindari terjadinya bias atau kesalahan dalam menganalisa hubungan antar variabel. Hasil yang diperoleh dalam penelitian ini adalah sebagai berikut :
1.1.1 Analisis Univariat
Analisis univariat dilakukan dengan maksud untuk mengetahui distribusi responden berdasarkan Kelompok Umur, jenis kelamin, pendidikan dan pekerjaan.
1. Kelompok Umur
[image:11.595.192.514.428.676.2]Distribusi responden menurut kelompok umur dalam penelitian ini bervariasi antara umur 31 tahun sampai dengan umur 75 tahun.
Tabel 4.3 : Distribusi Responden Menurut Kelompok
Umur di Rumah Sakit Umum Daerah Undata Palu Tahun 2011
Kelompok Umur (thn)
Kejadian Stroke Jumlah
Kasus Kontrol
n %
n % n %
31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 >61 2 7 1 14 10 12 5 3,9 13,7 2,0 27,5 19,6 23,5 9,8 4 14 2 28 20 24 10 3,9 13,7 2,0 27,5 19,6 23,5 9,8 6 21 3 42 30 36 15 3,9 13,7 2,0 27,5 19,6 23,5 9,8
Jumlah 51 100 102 100 153 100
Sumber: Data Primer
Tabel 4.3 menunjukkan bahwa kelompok umur responden yang tertinggi adalah kelompok umur 46-50 tahun sebanyak 27,5% dan yang terendah pada kelompok umur 26-30 tahun sebanyak 2,0%.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan, distribusi menurut jenis kelamin dalam penelitian ini, didominasi oleh laki-laki dari pada perempuan.
Tabel 4.4 : Distribusi Responden Menurut Jenis Kelamin
di Rumah Sakit Umum Daerah Undata Palu Tahun 2011.
Jenis Kelamin n %
Laki-laki Perempuan
81 72
52,9 47,1
Jumlah 153 100
Sumber: Data Primer
Tabel 4.4 menunjukkan bahwa responden berjenis kelamin laki-laki yang terbanyak yaitu sebesar 52,9%, sedangkan perempuan yang terendah yaitu sebanyak 47,1%.
3. Tingkat Pendidikan
[image:12.595.192.511.443.621.2]Distribusi responden menurut tingkat pendidikan dalam penelitian ini bervariasi mulai dari tidak sekolah sampai dengan perguruan tinggi.
Tabel 4.5 : Distribusi Responden Menurut Tingkat
Pendidikan di Rumah Sakit Umum Daerah Undata Palu Tahun 2011
Tingkat Pendidikan n %
Tidak Sekolah SD SMP SMA
Perguruan Tinggi/Diploma
41 27 29 25 31
26,8 17,6 19,0 16,3 20,3
Jumlah 153 100
Sumber: Data Primer
Tabel 4.5 menunjukkan bahwa distribusi responden terbanyak adalah tidak sekolah dengan persentase sebesar 26,8%. Sedangkan yang terendah adalah SMA dengan persentase sebanyak 66,0%.
4. Pekerjaan
Tabel 4.6 : Distribusi Responden Menurut Pekerjaan di
Rumah Sakit Umum Daerah Undata Palu Tahun 2011
Pekerjaan n %
Pengangguran Buruh Petani Wiraswasta
PNS Pegawai Swasta
28 25 27 22 15 36
18,3 16,3 17,6 14,4 9,8 23,5
Jumlah 153 100
Sumber: Data Primer
Tabel 4.6 menunjukkan bahwa responden yang terbanyak adalah responden dengan jenis pekerjaan pegawai swasta sebesar 23,5%. Sedangkan yang terendah adalah responden dengan jenis pekerjaan PNS sebesar 9,8%.
1.1.2 Analisis Bivariat
Analisis bivariat dimaksudkan untuk mengetahui seberapa besar variabel independen berperan sebagai faktor risiko.
1. Hipertensi
[image:13.595.198.514.500.674.2]Responden dengan status stroke mempunyai tekanan darah yang bervariasi antara 80 mmHg sampai dengan 155 mmHg. Sedangkan pasien yang tidak menderita stroke mempunyai tekanan darah antara 60 mmHg sampai dengan 152 mmHg.
Tabel 4.7 : Faktor Risiko Hipertensi Terhadap Stroke
Di Rumah Sakit Umum Daerah Undata Palu Tahun 2011
Hipertensi
Kejadian Stroke
Total OR
(CI 95%)
Kasus Kontrol
N % n %
Risiko Tinggi Risiko Rendah
32 19
62,7 37,3
20 82
19,6 81,4
52
101 6,905
(3,265-14,605)
Total 51 100 102 100 153
Sumber: Data Primer
lebih banyak yang tidak menderita stroke yaitu 81,4%, dibanding yang menderita stroke yaitu 37,3%. Hasil analisisOdds Ratio(OR) dengan Confidence Interval (CI) 95% diperoleh nilai OR = 6,905 (3,265-14,605), hal ini berarti pasien yang menderita hipertensi berisiko 6,905 kali lebih besar untuk mengalami stroke dibandingkan pasien yang tidak hipertensi. Karena nilai OR>1 dan angka 1 tidak ada diantara nilai upper dan lower, maka hipertensi merupakan faktor risiko stroke dan terdapat hubungan antara hipertensi dengan stroke.
2. Hiperkolesterolemia
[image:14.595.199.513.345.484.2]Pasien dengan status stroke mempunyai kadar kolesterol yang bervariasi antara 130 mg/dl sampai dengan 290 mg/dl. Sedangkan pasien yang tidak menderita stroke mempunyai kadar kolesterol antara 100 mg/dl sampai dengan 290 mg/dl.
Tabel 4.8 : Faktor Risiko Hiperkolesterolemia Terhadap
Stroke di Rumah Sakit Umum Daerah Undata
Palu Tahun 2011
Hiper Kolesterolemia
Kejadian Stroke
Total OR
(CI 95%) Kasus Kontrol
n % n %
Risiko Tinggi Risiko Rendah
37 14
72,5 27,5
25 77
24,5 75,5
62
91 8,140
(3,796-17,453)
Total 51 100 102 100 153
Sumber: Data Primer
Tabel 4.8 menunjukkan bahwa responden hiperkolesterolemia lebih banyak yang menderita stroke yaitu 72,5%, dibanding yang tidak menderita stroke yaitu 24,5%. Sedangkan responden tidak hiperkolesterolemia lebih banyak yang tidak menderita stroke yaitu 75,5%, dibanding yang menderita stroke yaitu 27,5%. Hasil analisis Odds Ratio(OR) denganConfidence Interval(CI) 95% diperoleh nilai OR = 8,140 (3,796-17,453), hal ini berarti pasien yang menderita hiperkolesterolemia berisiko 8,140 kali lebih besar untuk mengalami stroke dibandingkan pasien yang tidak hiperkolesterolemia. Karena nilai OR >1 dan angka 1 tidak ada diantara nilai upper dan lower, maka hiperkolesterolemia merupakan faktor risiko stroke dan terdapat hubungan antara hiperkolesterolemia dengan stroke.
3. Penyakit Jantung
Tabel 4.9 : Faktor Risiko Penyakit Jantung Terhadap
Stroke di Rumah Sakit Umum Daerah
Undata Palu Tahun 2011
Penyakit Jantung
Kejadian Stroke
Total OR
(CI 95%) Kasus Kontrol
N % n %
Risiko Tinggi Risiko Rendah
26 25
51,0 49,0
30 72
29,4 70,6
56
97 2,496
(1,246-5,000)
Total 51 100 102 100 153
Sumber: Data Primer
Tabel 4.9 menunjukkan bahwa responden penyakit jantung lebih banyak yang menderita stroke yaitu 51,0%, dibanding yang tidak menderita stroke yaitu 29,4%. Sedangkan responden tidak penyakit jantung lebih banyak yang tidak menderita stroke yaitu 70,2%, dibanding yang menderita stroke yaitu 49,0%. Hasil analisis Odds Ratio(OR) denganConfidence Interval(CI) 95% diperoleh nilai OR = 2,496 (1,246-5,000), hal ini berarti pasien yang menderita penyakit jantung berisiko 2,496 kali lebih besar untuk mengalami stroke dibandingkan pasien yang tidak penyakit jantung. Karena nilai OR > 1 dan angka 1 tidak ada diantara nilai upper danlower, maka penyakit jantung merupakan faktor risiko stroke dan terdapat hubungan antara penyakit jantung dengan stroke.
1.2 PEMBAHASAN 1.2.1 Hipertensi
Hipertensi merupakan keadaan peningkatan tekanan darah, baik sistolik maupun diastolik, yaitu sama atau lebih dari 140/90 mmHg. Hipertensi dapat menyebabkan stroke iskemik maupun perdarahan, tetapi kejadian stroke perdarahan akibat hipertensi lebih banyak sekitar 80%. Pada perdarahan, hipertensi kronis diduga menyebabkan lipohialinosis parenkim pembuluh darah kecil; hipertensi pada kasus iskemik terjadi karena adanya cedera(injury)pada sel endotel pembuluh darah yang kemudian berkembang menjadi plak aterosklerosis yang dapat mempersempit lumen pembuluh darah. Risiko stroke bertambah sebanding dengan beratnya hipertensi.
Hasil studi Framingham menunjukkan bahwa penderita dengan tekanan diastolik di atas 95 mmHg mempunyai risiko dua kali lebih besar untuk terjadinya infark otak dibandingkan dengan tekanan diastolik kurang dari 80 mmHg, sedangkan kenaikan sistolik lebih dari 180 mmHg mempunyai risiko tiga kali terserang stroke iskhemik dibandingkan dengan mereka yang bertekanan darah kurang 140 mmHg, akan tetapi pada penderita usia lebih 65 tahun risiko stroke hanya 1,5 kali daripada normotensi (Bustan MN, 2007).
odds ratio (OR) dengan Confidence Interval 95% sebesar 6,905. Hal ini berarti bahwa seseorang yang menderita hipertensi berisiko 6,905 kali lebih besar untuk terkena stroke dibandingkan yang tidak menderita hipertensi. Karena nilai OR>1 dan angka 1 tidak ada diantara nilai upper dan lower, maka hipertensi merupakan faktor risiko stroke dan terdapat hubungan antara hipertensi dengan stroke.
Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Ana Budi Rahayu di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2001, didapatkan bahwa hipertensi merupakan faktor risiko stroke dengan nilai OR = 7.
Penelitian ini juga sesuai yang dilakukan oleh Fazidah Aguslina Siregar mengenai faktor risiko stroke di RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2003 didapatkan bahwa hipertensi merupakan faktor risiko tertinggi dengan nilai OR = 8,19 atau 53,6% pasien yang didiagnosis stroke menderita hipertensi.
Hasil penelitian ini pun sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Susworo di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten tahun 2005, bahwa nilai odd ratio yang didapatkan adalah OR = 4,564 dengan Confidence Interval 2,11-9,88. Maka hipertensi merupakan faktor risiko stroke.
Berdasarkan hasil penelitian tersebut, maka dapat disimpulkan bahwa hipertensi merupakan faktor risiko stroke. Terjadinya hipertensi disebabkan karena kecenderungan pasien mengkonsumsi garam berlebihan, obesitas, tingkat stress yang tinggi, kolesterol dan diabetes mellitus.
Reaksi orang terhadap asupan garam yang di dalamnya mengandung natrium, berbeda-beda. Pada beberapa orang, baik yang sehat maupun yang mempunyai hipertensi, walaupun mereka mengkonsumsi natrium tanpa batas, pengaruhnya terhadap tekanan darah sedikit sekali atau bahkan tidak ada. Pada kelompok lain, terlalu banyak natrium menyebabkan kenaikan darah yang juga memicu terjadinya hipertensi.
Garam merupakan faktor penting dalam patogenesis hipertensi. Hipertensi hampir tidak pernah ditemukan pada suku bangsa dengan asupan garam yang minimal. Asupan garam kurang dari 3 gram/hari prevalensi hipertensinya rendah, sedangkan asupan garam antara 5-15 gram/hari prevalensi hipertensi meningkat menjadi 15-20%. Pengaruh asupan terhadap hipertensi terjadi melalui peningkatan volume plasma, curah jantung dan tekanan darah.
Garam meyebabkan penumpukan cairan dalam tubuh, karena menarik cairan di luar sel agar tidak keluar, sehingga akan meningkatkan volume dan tekanan darah. Pada manusia yang mengkonsumsi garam 3 gram atau kurang ditemukan tekanan darah rata-rata rendah, sedangkan asupan garam sekitar 7-8 gram tekanan darahnya rata-rata lebih tinggi. Konsumsi garam yang dianjurkan tidak lebih dari 6 gram/hari yang setara dengan 110 mmol natrium atau 2400 mg/hari. Asupan natrium akan meningkat menyebabkan tubuh meretensi cairan yang meningkatkan volume darah.
massa tubuh. Telah banyak penelitian yang mempelajari mekanisme yang mendasari hipertensi pada obesitas ini. Dahulu hal ini dihubungkan dengan hiperinsulinemia, resistensi insulin dan sleep apnea syndrome (gangguan tidur disertai sesak nafas). Hal ini menyebabkan penyempitan pembuluh darah oleh lemak sehingga tekanan darah yang di pompa oleh jantung terjadi peningkatan dari keadaan normal. Obesitas merupakan ciri khas penderita hipertensi, walaupun belum diketahui secara pasti hubungan antara hipertensi dan obesitas, namun terbukti bahwa daya pompa jantung dan sirkulasi volume darah penderita obesitas dengan hipertensi lebih tinggi pada penderita hipertensi dengan berat badan normal. Kegemukan juga sering menyebabkan gangguan dalam aktifitas sehari-hari atau kurang lincah, selain sering mengalami depresi, baik yang datang dari dalam dirinya sendiri maupun dari lingkungannya. Secara sederhana, obesitas menggambarkan suatu keadaan tertimbunnya lemak dalam tubuh sebagai akibat berlebihnya masukan kalori. Secara klinis seseorang dinyatakan mengalami obesitas bila terdapat kelebihan berat badan sebesar 15% atau lebih dari berat badan idealnya. Dengan pengukuran yang lebih ilmiah, penentuan obesitas didasarkan pada proporsi lemak terhadap berat badan total seseorang (Misnadiarly, 2007).
Kondisi stress dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah, karena saat seseorang dalam kondisi stress akan terjadi pengeluaran beberapa hormon yang akan menyebabkan penyempitan dari pembuluh darah, dan pengeluaran cairan lambung yang berlebihan, akibatnya seseorang akan mengalami mual, muntah, mudah kenyang, nyeri lambung yang berulang, dan nyeri kepala. Kondisi stress yang terus menerus dapat menyebabkan komplikasi hipertensi pula (Noni, 2001).
Kolesterol mempengaruhi keadaan zat gizi seseorang seperti, karbohidrat, protein, kolesterol dan lemak. Kekurangan atau kelebihan salah satu unsur zat gizi akan menyebabkan kelainan atau penyakit. Oleh karena itu, perlu diterapkan kebiasaan makanan yang seimbang sejak usia dini dengan jumlah yang sesuai dengan kebutuhan masing-masing individu agar tercapai kondisi kesehatan yang prima. Dimana ini merupakan faktor penting sebagai zat pembangun atau protein ini penting untuk pertumbuhan dan mengganti sel-sel rusak yang didapatkan dari bahan makanan hewani atau tumbuh-tumbuhan (nabati). Ketika penyumbatan terjadi pada pembuluh darah akibat penumpukan plak dari timbunan kolesterol, kecepatan aliran darah akan semakin meningkat. Analoginya mungkin bisa disamakan ketika kita menutup setengah muara selang dengan jari ketika air mengalir di dalamnya. Kita bisa melihat sendiri pancuran air akan semakin tinggi dan deras. Hal tersebut diakibatkan semakin sempitnya lubang yang dapat dilalui oleh air. Sehingga tekanan air menyebabkan kecepatan aliran air semakin tinggi. Demikian yang terjadi dalam pembuluh darah kita ketika pembuluh darah setengah tersumbat oleh timbunan plak. Jika diabaikan, hipertensi akan menyebabkan kerusakan lebih jauh dan sangat fatal bagi tubuh.
Target kerusakan organ akibat hipertensi antara lain:
1. Otak: menyebabkan stroke.
3. Jantung: menyebabkan penyakit jantung koroner (termasuk infark jantung), gagal jantung.
4. Ginjal: menyebabkan penyakit ginjal kronik, gagal ginjal terminal Kadar kolesterol di bawah 200 mg/dl dianggap aman, sedangkan di atas 240mg/dl sudah berbahaya dan menempatkan seorang pada risiko terkena penyakit jantung dan stroke (Tapan, 2004).
Diabetes Mellitus atau yang sering dikenal dengan penyakit kencing manis merupakan gangguan pengolahan gula (glukosa) oleh tubuh karena kekurangan insulin (gula darah sewaktu: > 200 mg/dl atau gula darah puasa: > 126 mg/dl atau glukosa plasma 2 jam: > 200 mg/dl). Berdasarkan uraian di atas dapat disimpulkan bahwa komplikasi penyakit yang ditimbulkan dari tekanan darah tinggi atau yang sering disebut dengan hipertensi antara lain adalah penyakit jantung, hipertensi, stroke, gagal ginjal, kelainan mata yang dapat mengalibatkan kebutaan dan penyakit gula atau yang lebih dikenal dengan diabetes mellitus. Dengan resistensi insulin ada gangguan respon jaringan biologis dan fisiologis terhadap insulin. Hubungan antara resistensi insulin, diabetes dan hipertensi adalah kompleks dan saling terkait. Pasien yang tidak diobati dengan hipertensi esensial memiliki kadar insulin lebih tinggi daripada puasa dan postprandial, terlepas dari massa tubuh, sebuah korelasi langsung antara tingkat insulin plasma dan tekanan darah (BP) ada hubungan antara hiperinsulinemia dan hipertensi ini tidak terlihat pada hipertensi sekunder. Hal ini menunjukkan bahwa resistensi insulin dan hiperinsulinemia tidak konsekuensi dari hipertensi, melainkan kecenderungan genetik yang bertindak sebagai tanah yang subur untuk kedua penyakit. Gagasan ini didukung oleh pengamatan bahwa ada metabolisme glukosa abnormal pada keturunan orang tua hipertensi. Jadi, ada hubungan kuat antara hipertensi, diabetes dan resistensi insulin karena kurangnya kadar katekolamin dalam darah (Roglic, 2000).
Pengontrolan terhadap konsumsi garam berlebihan, obesitas, tingkat stress yang tinggi, kolesterol dan diabetes mellitus merupakan tindakan yang bijaksana dalam mengurangi risiko terjadinya hipertensi. Hal ini juga dapat disebabkan dari corak kehidupan masyarakat palu yang serba tegang dan ketaatan penderita untuk memeriksakan dirinya pada dokter masih belum dapat diandalkan. Penderita umumnya baru menyadari mengidap hipertensi setelah terkena stroke. Jadi, dengan mengobati hipertensi, maka kemungkinan stroke terutama stroke perdarahan akan turun antara 25-47%. Kontrol terhadap tekanan darah juga merupakan hal yang sangat penting. Dengan demikian, peningkatan pengetahuan dan tata laksana hipertensi diharapkan akan menurunkan mortalitas akibat penyakit stroke secara bermakna.
1.2.2 Hiperkolesterolemia
bakal terjadinya penyakit jantung dan stroke. Kolesterol yang kita butuhkan tersebut, secara normal diproduksi sendiri oleh tubuh dalam jumlah yang tepat, tetapi ia bisa meningkat jumlahnya karena makanan ekstern yang berasal dari lemak hewani, telur dan yang disebut sebagai makanan sampah (junkfood). Lemak yang terdapat dalam makanan akan diuraikan menjadi kolesterol, trigliserida, fosfolipid dan asam lemak bebas pada saat dicerna dalam usus. Keempat unsur lemak ini akan diserap dari usus dan masuk ke dalam darah. Kolesterol dan unsur lemak lain tidak larut dalam darah.
Studi The Multi Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) terhadap 350.977 orang pria, menyatakan bahwa risiko stroke iskemik meningkat pada penderita dengan kadar kolesterol diatas 160 mg/dl atau >4,14 mmol/l. Kadar kolesterol total yang >220 mg/dl meningkatkan risiko stroke antara 1,31 sampai 2,9 kali. Semakin tinggi kadar kolesterol dalam darah, maka akan semakin besar pula risiko untuk terkena serangan stroke. Kadar kolesterol akan cenderung meningkat pada orang yang memiliki berat badan lebih, kurang aktivitas fisik, dan dalam keadaan stres. Kadar kolesterol yang tinggi dapat pula menyebabkan aterosklerosis, yaitu menyempitnya dinding pembuluh darah sehingga akan menganggu suplai darah ke otak (Junaidi, 2004).
Hasil uji statistik antara faktor risiko hiperkolesterolemia dengan stroke yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Undata Palu, didapatkan nilai odds ratio (OR) dengan Confidence Interval (CI) 95% sebesar 8,140 (3,796-17,453). Hal ini menunjukkan bahwa seseorang yang menderita hiperkolesterolemia berisiko 8,140 kali lebih besar menderita stroke dibandingkan yang tidak menderita hiperkolesterolemia. Karena nilai OR >1 dan angka 1 tidak ada diantara nilai upper dan lower, maka hiperkolesterolemia merupakan faktor risiko stroke dan terdapat hubungan antara hiperkolesterolemia dengan stroke.
Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Astuti Giantini di RS Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta pada tahun 2003 terhadap 76 pasien, yang terdiri dari 38 kasus dan 38 kontrol didapatkan bahwa hiperkolesterolemia merupakan faktor risiko stroke dengan besar risiko 3,9 kali (CI 95%: 1,04-8,73).
Penelitian ini juga sesuai yang dilakukan oleh Linda Soebroto mengenai Hubungan Antara Kadar Kolesterol Pada Penderita Stroke di RSUD Dr. Moewardi Surakarta Tahun 2010, didapatkan bahwa hiperkolesterolemia merupakan faktor risiko stroke dengan nilai OR = 3,701. Hasil penelitian ini pun sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Irfan Marta mengenai Hubungan Faktor Risiko Stroke di Bagian Neurologi Pusat Pengembangan Penanggulangan Stroke Nasional (PPPSN) RSUP Bukit Tinggi Tahun 2004, hiperkolesterolemia merupakan faktor risiko stroke karena didapatkan nilai OR = 6,032 denganConfidence Interval 1,99-12,07.
Berdasarkan hasil penelitian tersebut, maka dapat disimpulkan bahwa hipekolesterolemia merupakan faktor risiko stroke. Terjadinya hiperkolesterolemia disebabkan karena kecenderungan pasien mengkonsumsi makanan berlemak tinggi.
peningkatan kolesterol ini semakin cepat. Mengurangi konsumsi makanan berlemak tinggi dan sering berolahraga merupakan tindakan yang bijaksana dalam mengurangi risiko terjadinya hiperkolesterolemia. Penderita umumnya baru menyadari mengidap hiperkolesterolemia setelah terkena stroke. jadi, peningkatan pengetahuan dan tata laksana hiperkoleterolemia diharapkan akan menurunkan mortalitas akibat penyakit stroke secara bermakna.
1.2.3 Penyakit Jantung
Penyakit jantung terjadi akibat penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah arteri pada organ jantung, menyebabkan aliran darah ke jantung terganggu, sehingga menimbulkan efek kehilangan oksigen dan makanan ke jantung karena aliran darah ke jantung melalui arteri berkurang. Hal tesebut menyebabkan gangguan fungsi jantung seperti halnya kemampuan jantung memompa darah, dan kerusakan sistem yang mengontrol irama jantung.
Beberapa jenis penyakit jantung dapat meningkatkan kemungkinan mendapatkan stroke. Gagal jantung kongestif dan penyakit jantung koroner mempunyai peranan penting dalam terjadinya stroke. penyakit jantung, baik yang miokardial (otot), maupun yang valvular (katup), meningkatkan risiko terhadap stroke.
Fibrilasi serambi, pembesaran bilik kiri, kelainan elektrokardiogram (EKG), semuanya ini mempertinggi risiko mendapatkan stroke. Risiko mendapatkan stroke menjadi tiga kali lebih besar dengan kelainan gelombang ST-T, dibanding mereka tanpa kelainan tersebut. Penderita dengan fibrilasi serambi mempunyai risiko untuk stroke 8,5 kali lebih besar daripada mereka tanpa fibrilasi serambi (Lumbantobing, 2004).
Kelainan pada satu atau lebih pembuluh darah arteri koroner, yaitu terjadinya penebalan dari dinding dalam pembuluh darah disertai adanya plak akan mempersempit lumen arteri koroner dan akhirnya menganggu aliran darah ke otot jantung. Gangguan aliran darah ke otot jantung ini dapat menyebabkan kerusakan otot jantung. Penyakit jantung disebabkan oleh penyempitan dan pengerasan pembuluh darah arteri. Penyempitan ini disebabkan oleh penumpukan zat-zat lemak dan kolesterol (Wijayakusuma, 2003).
Kecenderungan untuk timbulnya trombus (gumpalan darah) dalam jantung yang kemudian ikut sirkulasi darah ke dalam otak, mungkin dialami pasien yang menderita penyakit jantung setelah menderita demam rematik. Hal ini terjadi, terutama bila ritme jantung menunjukkan adanya kelainan. Mereka yang pernah merasakan gejala jantung berdebar-debar (palpitasi), atau ketika denyut nadinya tidak teratur (random), harus segera menjalani pemeriksaan lebih lanjut yang menyeluruh, karena kondisi semacam ini juga merupakan salah satu risiko yang memicu terjadinya serangan stroke (Margatan, 1997).
diantara nilai upper dan lower, maka penyakit jantung merupakan faktor risiko stroke dan terdapat hubungan antara penyakit jantung dengan stroke.
Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Ana Budi Rahayu di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta pada tahun 2001. Dikemukakan bahwa penyakit jantung merupakan faktor risiko stroke dengan besar risiko 2,15.
Bahrin anwar (2004) sependapat dengan penelitian ini, bahwa Stroke dapat terjadi akibat adanya kelainan jantung dan sirkulasi, demikian pula sebaliknya stroke dapat menyebabkan kelainan jantung dan sirkulasi. Hubungan yang erat antara kelainan jantung dan stroke ini sudah lama diketahui dilaporkan dan tidak apat disangkal lagi. Data–data yang oleh para peneliti menunjukkan bahwa kelainan jantung merupakan kemungkinan sumber emboli pada 20–25 kasus infark serebri. Pada kelompok usia tua ternyata didapatkan prevalensi kelainan jantung yang tinggi pada penderita stroke. Penyakit jantung koroner mempunyai resiko 2X lebih besar untuk terjadinya infark serebri bila disertai dengan faktor resiko lainnya.
Hasil penelitian ini pun sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Rico Januar mengenai Faktor-Faktor Risiko Yang Mempengaruhi Kejadian Stroke di Seluruh Rumah Sakit Semarang, penyakit jantung merupakan faktor risiko stroke karena didapatkan nilai OR = 5,76 dengan Confidence Interval2,09–15,94.
Berdasarkan hasil penelitian tersebut, maka dapat disimpulkan bahwa penyakit jantung merupakan faktor risiko stroke. Terjadinya penyakit jantung disebabkan karena kecenderungan pasien merokok, kurang berolahraga, tidak mengatur pola makan dengan baik. Umur diatas 45 tahun sangat rentan terhadap penyakit, terutama kesehatan jantung selalu terganggu, itu dikarenakan tubuh sudah tidak dalam kondisi prima seperti pada usia 45 kebawah.
Pola Hidup Bersih dan Sehat inilah yang belum membudaya di kalangan masyarakat palu, Kurangnya berolahraga pada usia ini, ditambah lagi sering merokok dapat berdampak pada kesehatan jantung. Memelihara jantung dari hal tersebut agar tetap sehat merupakan tindakan yang bijaksana dalam mengurangi risiko terjadinya penyakit jantung. Dengan demikian, peningkatan pengetahuan dan tata laksana penyakit jantung diharapkan akan menurunkan mortalitas akibat penyakit stroke secara bermakna.
1.3 Keterbatasan Penelitian 1.3.1 Keterbatasan Data
Penelitian ini menggunakan data sekunder yang diperoleh dari kartu status pasien, sehingga kualitas penelitian sangat tergantung pada kualitas dan kesempurnaan serta kelengkapan data sekunder tersebut. Lengkapnya data dibagian rekam medik sangat mempengaruhi tingkat validitas data yang diperoleh.
1.3.2 Keterbatasan Penentuan Kasus
Penelitian ini menggunakan data rumah sakit (Hospital Base), sehingga dalam menentukan kasus stroke, peneliti hanya mengambil hasil diagnosa dokter yang tercatat dalam rekam medis, sehingga validitas dalam menentukan apakah kasus tersebut benar-benar stroke masih terbatas, karena itu kasus dipilih berdasarkan kelayakan, yaitu pasien yang dinyatakan stroke dengan kunjungan yang berulang.
Sulitnya menentukan sampel kontrol yang benar-benar dapat mewakili mereka yang tidak menderita penyakit yang diteliti. Kelompok kontrol dalam penelitian ini memiliki pengaruh atau hubungan terhadap penyakit yang diteliti, sehinga mempengaruhi hasil analisis.
KESIMPULAN
1. Hipertensi (tekanan darah ≥ 140/90 mmHg) merupakan faktor risiko stroke dengan besar risiko 6,905 kali lebih besar dibandingkan yang tidak hipertensi (tekanan darah < 140/90 mmHg).
2. Hiperkolesterolemia (Kadar Kolesterol≥ 200 mg/dl) merupakan faktor risiko stroke dengan besar risiko 8,140 kali lebih besar dibandingkan yang tidak hiperkolesterolemia (kadar kolesterol < 200 mg/dl).
3. Penyakit jantung merupakan faktor risiko stroke dengan besar risiko 2,496 kali lebih besar dibandingkan yang tidak penyakit jantung.
DAFTAR PUSATAKA
Abdullah. 2010. Profil Kesehatan Propinsi Sulawesi Tengah. Dinas Kesehatan Propinsi Sulawesi Tengah. Palu.
Almatsier, Sunita. 2000.Hipertensi dan Obesitas.Rineka Cipta. Jakarta.
Anderson, Clifford. 2000. Petunjuk Modern Kepada Kesehatan. Indonesia Publishing House. Bandung.
Anonim. 2008. Laporan Riskesdas 2007. (http://www.google.co.id/search?hl= id&source=hp&biw=1280&bih=617&q=riskesdas+2007). Diunduh 7 Desember 2011.
Arini, S. 2000.Hipertensi dan Penanggulangannya. Bumi Aksara. Jakarta.
Bahrin, Anwar. 2004. Kelainan Jantung Sebagai Faktor Risiko Stroke. (http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3536/1/gizi-bahri5.pdf).
Diunduh 12 mei 2012.
Bustan, MN. 2007.Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Rineka Cipta. Jakarta.
Crab. 2008. Faktor Risiko Hipertensi. ( http://www.smallcrab.com/kesehatan/511-faktor-resiko-hipertensi). Diunduh 14 Juni 2012.
Darmojo, Boedi. 1994.Masalah Hipertensi.Barata Karya Aksara. Jakarta.
Doenges, Marilyn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Pedoman untuk Perencanaan dan pendokumentasian Perawatan Pasien. Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Douglas. 2002.Penyakit Kardiovaskuler. Rhineka Cipta. Jakarta.
Emma, Sukmawati. 2010.Profil Kesehatan Kota Palu.Dinas Kesehatan Kota Palu. Palu. Ganong, and Gunawan. 2000.Hipertensi (Tekanan Darah Tinggi). Kanisius.Yogyakarta. Giantini, Astuti. 2003.Analisis Parameter Laboratorium Faktor Stroke Iskemik di RS Dr.
Cipto Mangunkusumo Jakarta. (http://digilib.litbang.depkes.go.id). Diunduh 26 Oktober 2011.
Gordon, Neil. 1993.Stroke Panduan Latihan Lengkap. The Cooper Clinic and Research Institute Fitness Series. Raja Grafindo Persada. Jakarta.
Henderson, Leila. 2002.Stroke Panduan Perawatan. Arcan. Jakarta. Heslet, Lears. 2004.Kolesterol.Kesaint Blanet. Bekasi.
Irfan, Marta. 2004. Hubungan Faktor Risiko Stroke Di Bagian Neurologi Pusat Pengembangan Penanggulangan Stroke Nasional (PPPN) RSUP Bukit Tinggi. ( http://www.scribd.com/irfanmarta/d/68968985/54-D-Hubungan-Kadar-LDL-Kolesterol-dengan-Penyakit-Stroke). Diunduh 12 mei 2012.
Junaidi, Iskandar. 2004. Panduan Praktis Pencegahan dan Pengobatan Stroke. Bhuana Ilmu Populer Kelompok Gramedia. Jakarta.
Linda, Soebroto. 2010. Hubungan Antara Kadar Kolesterol Pada Penderita Stroke Di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. (http://eprints. uns. ac. id/ 176/ 1/ 166060109201010431. pdf). Diunduh 12 mei 2012.
Lumbantobing. 2004. Stroke Bencana Peredaran Darah di Otak. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
Margatan, Arcole. 1997.Mewaspadai Buruk dan Serangan Stroke. Aneka Solo. Jakarta. Minda. 2005. Patofisiologi Stroke. (http://penyakitstroke.info/patofisiologi-stroke).
Diunduh 16 Desember 2011.
Misnadiarly. 2007.Hipertensi dan Faktor Risikonya dalam Kajian Epidemiologi. (http://
Misnadiarly .com/2007/12/08/hipertensi-dan-faktor-risikonya-dalam-kajian-epidemiologi/). Diunduh 14 Juni 2012.
Noer, Sjaifoellah. 1999. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I Edisi Ketiga. FKUI. Jakarta.
Noni. 2001. Penyebab Hipertensi .(http://www.godiabetescare.com/hipertensi. html). Diunduh 6 Juni 2012.
Noor, Nasry Nur. 2004.Epidemiologi. Hasanuddin University Press. Makassar. Notoatmodjo, Soekidjo. 2002.Metode Penelitian Kesehatan. Rineka Cipta. Jakarta. Nugroho, Adi. 1995.Penyebab Tekanan darah Tinggi dan Cara Meredakannya. Rhineka
Cipta. Jakarta.
Nursiah, Loulembah. 2010.Rekam Medik bagian Poli Saraf. Rumah Sakit Umum Daerah Undata. Palu.
Raflizar. 2000. Masalah Hipertensi dan Penanggulangannya. Majalah Kedokteran Indonesia Vol. 50 No. 1.
Rahayu, A. B. 2001. Fibrilasi Atrium Sebagai Faktor Risiko Anfarik. (http://digilib.litbang.depkes.go.id). Diunduh 12 Mei 2012.
Rahmatullah, Pasiyah. 1999.Faktor Risiko Hipertensi. BumiAksara. Jakarta.
Rico, Januar. 2008. Faktor-Faktor Risiko Yang Mempengaruhi Kejadian Stroke.
(http://eprints.undip.ac.id/6482/1/Rico_Januar_Sitorus.pdf). Diunduh 12 Mei 2012.
Roglic. 2000. Hipertensi: Faktor Risiko dan Penatalaksanaannya. (http://www.pjnhk.go.id/index.php?option=com_content&task=view&id=788&It emid=31). Diunduh 14 Juni 2012.
Sandina, Dewi. 2011.9 Penyakit Mematikan mengenali tanda dan Pengobatannya. Smart Pustaka. Yogyakarta.
Selamihardja, Nanny. 1999. Kiat Mengelola Kolesterol Tinggi.
(http://www.indomedia.com/intisari/1999/November/kolesterol.htm). Diunduh 1 November 2011.
Siregar, F.A. 2004. Faktor Risiko Kejadian Stroke Penderita Rawat Inap RSUP Haji Adam Malik Medan.(http://adln.lib.unair.ac.id/go.php?id=jiptunair). Diunduh 12 Mei 2012.
Soegondo, Sidartawan. 2001. Home ostatis Glukosa Darah Pada Stroke. Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta.
Suara Pembaharuan. 2003. Pengenalan Dini Stroke. (http://www.Diffy.com/
kesehatanAidssehat/ detail.php?id = 8650). Diunduh 1 November 2011.
Suryadipradja, RM. 2001. Penatalaksanaan Mutakhir Fibrilasi Atrium.(http://www.interna.or.id/interna/art/current2001/12htm). Diunduh 1 November 2011.
Susalit. 2001.Epidemiologi Hipertensi. Ikatan Dokter Indonesia. Jakarta. Sustrani. 2003.Stroke. Gramedia Pustaka Utama. Jakarta.
Susworo. 2005. Hipertensi Sebagai Faktor Risiko Stroke Di RSUD DR. Soeradji Tirtonegoro Klaten.(http://eprints.undip.ac.id/4940/1/2731.pdf). Diunduh 12 mei 2012.
Tapan. 2004. Hipertensi dan Faktor-faktor Risikonya. ( http://dokter-medis.blogspot.com/2004/08/hipertensi-dan-faktor-faktor-risikonya.html). Diunduh 14 Juni 2012.
WHO. 2008. Risiko Stroke. (http://www.Sarikata.com/indek.php?fuseation). Diunduh 1 November 2011.
... 2011. Cerebrovaskuler. (http://www.who.int/topics/cerebrovascular_ accident/en/). Diunduh 13 Desember 2011.
