BAB 1 BAB 1
PENDAHULUAN PENDAHULUAN 1.
1.1 1 LaLatatar r BeBelalakakangng Rek
Rektum tum adaadalah lah bagbagian ian akhakhir ir dardari i usuusus s besbesar ar yanyang g terterletaletak k di di antantaraarakolkolonon sigmoid dan kanalis analis yang berawal dari rectosigmoid junction setinggi S3 sigmoid dan kanalis analis yang berawal dari rectosigmoid junction setinggi S3 atau promontorium sacrum dan berakhir setinggi cincin anorectal. Panjang rektum atau promontorium sacrum dan berakhir setinggi cincin anorectal. Panjang rektum berkisar
berkisar 12-15 12-15 cm cm dengan dengan kaliber kaliber internal internal yang yang mirip mirip dengan dengan kolon kolon sigmoid sigmoid padapada bagian
bagian awal. awal. Kemudian Kemudian rektum rektum akan akan dilatasi dilatasi pada pada daerah daerah yang yang lebih lebih akhir akhir membentuk ampula rektum.
membentuk ampula rektum.11 Pa
Pada da rerektktumum, , dadapapat t terterbebentntuk uk tutumomor r yayang ng seserinring g bebermrmananififestestasi asi sebsebagagaiai karsinoma rektum. Karsinoma rektum adalah salah satu keganasan tersering pada karsinoma rektum. Karsinoma rektum adalah salah satu keganasan tersering pada manusia dan tersering kedua pada keganasan di usus besar. Sebelum tahun 1900 manusia dan tersering kedua pada keganasan di usus besar. Sebelum tahun 1900 an, insiden kanker kolon dan rektal seringdiabaikan, namun kini insiden kanker an, insiden kanker kolon dan rektal seringdiabaikan, namun kini insiden kanker kolorektal telah meningkat secara dramatis mengikuti perkembangan ekonomi dan kolorektal telah meningkat secara dramatis mengikuti perkembangan ekonomi dan indu
industrialisastrialisasi. Saat si. Saat ini, kanker kolorektal adalah penyebab utama ini, kanker kolorektal adalah penyebab utama ketigketiga a kematiakematiann akibat kanker pada pria dan wanita di Amerika Serikat.
akibat kanker pada pria dan wanita di Amerika Serikat.1, 2, 31, 2, 3 Di
Di IndIndoneonesia sia kankanker ker kolkoloreorektaktal l adaadalah lah kegkeganaanasan san yanyang g serisering ng terterjadjadi i baibaik k pada
pada pria pria dan dan wanita wanita setelah setelah kanker kanker prostat prostat dan dan kanker kanker payudara payudara dengandengan persentase
persentase 11,5% 11,5% dari dari jumlah jumlah seluruh seluruh pasien pasien kanker kanker di di Indonesia. Indonesia. Insidensi Insidensi kanker kanker kol
koloreorektaktal l di di InIndondonesia esia cukcukup up tintinggggi, i, demdemikiaikian n jugjuga a angangka ka kemkematiaatiannynnya. a. DatDataa lain
lainnynya dara dari i DepDepartartemen emen KesKesehaehatan (tan (DepDepkes) kes) menmenunjunjukkukkan ian insidnsidensensi kai kankenker r ko
kololorerektktal dengal dengan an ususia kuria kuranang g dadari 45 ri 45 tahtahun padun pada a 4 4 kokota besata besar r di Inddi Indononesesiaia sebagai berikut, 47,85% di Jakarta, 54,5% di Bandung, 44,3% di Makassar dan sebagai berikut, 47,85% di Jakarta, 54,5% di Bandung, 44,3% di Makassar dan 48,2% di Padang.
48,2% di Padang.44
Sebagian besar kanker rectum dan kolon terdiri dari adenokarsinoma (98%). Sebagian besar kanker rectum dan kolon terdiri dari adenokarsinoma (98%). Da
Dan n dadapapat t jujuga ga bebermrmananifeifestastasi si sebsebagagai ai kakarsirsinonoma ma rerektktal al lalaininnynya, a, tertermamasusuk k karsinoid (0,4%), limfoma (1,3%), dan sarcoma (0,3%). Sekitar 20% dari kanker karsinoid (0,4%), limfoma (1,3%), dan sarcoma (0,3%). Sekitar 20% dari kanker ko
kololon n beberkrkemembabang ng di di sesekukum, m, 2020% % di di rerektktumum, , dadan n 1010% % di di pepersrsimimpapangnganan rek
rektostosigmigmoidoid. . MenMenuruurut t insinsideiden n dan dan epiepidemdemioliologogi, i, etioetiologlogi, i, dan dan patpatogogeneenesis,sis, direkomendasi skrining umum untuk kedua kanker kolon dan kanker rektum.
Etiolo
Etiologi gi kankkanker er rektum belum diketahui, tetapi terdapat beberapa rektum belum diketahui, tetapi terdapat beberapa faktofaktor r risikorisiko yang berperan dalam terjadinya kanker rektum antara lain usia, diet, kebiasaan yang berperan dalam terjadinya kanker rektum antara lain usia, diet, kebiasaan merokok, dan faktor heriditer atau genetik yang tidak bisa diubah. Untuk faktor merokok, dan faktor heriditer atau genetik yang tidak bisa diubah. Untuk faktor risi
risiko ko yanyang g dapdapat at diudiubah bah sepseperterti i diediet t dan dan kebkebiasaiasaan an mermerokookok, k, dapdapat at dihdihindindariari untuk mencegah terjadinya kanker rektum.
untuk mencegah terjadinya kanker rektum.3,6,73,6,7 Un
Untutuk k memenenegakgakkakan n didiagagnonosis sis kakanknker er rerektktum um didipeperlrlukukan an ananamamnenesis sis dadann pemeriksaan
pemeriksaan fisik fisik termasuk termasuk colok colok dubur dubur wajib wajib dilakukan. dilakukan. Diagnosis Diagnosis pastipasti didapatkan melalui berbagai modalitas pemeriksaan mulai dari non-nvasif sampai didapatkan melalui berbagai modalitas pemeriksaan mulai dari non-nvasif sampai pada pemeriksaa
pada pemeriksaan invasif.n invasif.88 Mes
Meskipkipun un perperkemkembanbangan gan penpengobgobataatan n adjadjuvauvan n akhakhir-ir-akhakhir ir ini ini berberkemkembanbangg se
secarcara a cecepapat t dadan n sansangagat t mamajuju, , akakan an tettetapapi i hahanynya a sesedidikikit t sajsaja a memeniningngkakatktkanan survival
survival pa pasien sien kankanker rektker rektum stadum stadium lanjium lanjut. ut. TerTerapi bedapi bedah paliah paling efekng efektif bilatif bila dil
dilakuakukan kan padpada a penpenyakyakit it yanyang g masimasih h terlterlokaokalisilisir. r. BilBila a sudsudah ah terterjadjadi i metmetastaastasis,sis, prognosis
prognosis menjadi menjadi buruk, buruk, karena karena pilihan pilihan terapi terapi mungkin mungkin hanya hanya paliatif paliatif saja.saja. Be
Berkrkemembabangngnynya a kekemomoteteraprapi i dadan n raradidiototererapapi i papada da saasaat t inini i mememumungngkikinknkanan ke
kesemsempapatan tan ununtutuk k terterapapi i adadjujuvavan n ununtutuk k pependnderierita ta stastadidium um lalanjnjut ut ataatau u papadada kejadian kekambuhan.
kejadian kekambuhan.99 Penem
Penemuan awal uan awal dalam hal dalam hal diagndiagnosis yang tepat osis yang tepat pada kanker masih menjadipada kanker masih menjadi kunci utama penanggulangan berbagai kanker termasuk kanker rektum. Perlunya kunci utama penanggulangan berbagai kanker termasuk kanker rektum. Perlunya pengetahuan
pengetahuan dasar dasar sampai sampai mendalam mendalam mengenai mengenai kanker kanker rektum rektum pada pada dokter dokter umumumum juga
juga akan akan membantu membantu tatalaksana tatalaksana yang yang cepat cepat tepat tepat untuk untuk pasien. pasien. Dan Dan yang yang tidak tidak kalah penting adalah
kalah penting adalah berkeberkembangmbangnya modalitas diagnostik dan nya modalitas diagnostik dan terapi pada terapi pada kankkanker er rektum yang penting untuk diikuti untuk mencapai hasil terbaik bagi pasien.
rektum yang penting untuk diikuti untuk mencapai hasil terbaik bagi pasien. 1.
1.2 2 BaBatatasasan n MaMasasalalahh L
Lapapororan an kakasusus s inini i memembmbahahas as memengngenenai ai ananatatomomi i rerektktumum, , dedefifininisisi,, epide
epidemiologmiologi, i, faktofaktor r risikorisiko, , patogpatogenesisenesis, , patofpatofisiologisiologi, i, klasifikklasifikasi, asi, gejala gejala klinis,klinis, diagnosis, diagnosis banding, pemeriksaan penunjang, tatalaksana, prognosis dan diagnosis, diagnosis banding, pemeriksaan penunjang, tatalaksana, prognosis dan skrining kanker rektum.
skrining kanker rektum. 1.
1.3 3 TuTujujuan an PePenunulilisasann Pe
Penunulislisan an laplapororan an kakasusus s inini i beberturtujujuan an ununtutuk k memenanambmbah ah pepengngetetahahuauann mengenai kanker rektum.
Etiolo
Etiologi gi kankkanker er rektum belum diketahui, tetapi terdapat beberapa rektum belum diketahui, tetapi terdapat beberapa faktofaktor r risikorisiko yang berperan dalam terjadinya kanker rektum antara lain usia, diet, kebiasaan yang berperan dalam terjadinya kanker rektum antara lain usia, diet, kebiasaan merokok, dan faktor heriditer atau genetik yang tidak bisa diubah. Untuk faktor merokok, dan faktor heriditer atau genetik yang tidak bisa diubah. Untuk faktor risi
risiko ko yanyang g dapdapat at diudiubah bah sepseperterti i diediet t dan dan kebkebiasaiasaan an mermerokookok, k, dapdapat at dihdihindindariari untuk mencegah terjadinya kanker rektum.
untuk mencegah terjadinya kanker rektum.3,6,73,6,7 Un
Untutuk k memenenegakgakkakan n didiagagnonosis sis kakanknker er rerektktum um didipeperlrlukukan an ananamamnenesis sis dadann pemeriksaan
pemeriksaan fisik fisik termasuk termasuk colok colok dubur dubur wajib wajib dilakukan. dilakukan. Diagnosis Diagnosis pastipasti didapatkan melalui berbagai modalitas pemeriksaan mulai dari non-nvasif sampai didapatkan melalui berbagai modalitas pemeriksaan mulai dari non-nvasif sampai pada pemeriksaa
pada pemeriksaan invasif.n invasif.88 Mes
Meskipkipun un perperkemkembanbangan gan penpengobgobataatan n adjadjuvauvan n akhakhir-ir-akhakhir ir ini ini berberkemkembanbangg se
secarcara a cecepapat t dadan n sansangagat t mamajuju, , akakan an tettetapapi i hahanynya a sesedidikikit t sajsaja a memeniningngkakatktkanan survival
survival pa pasien sien kankanker rektker rektum stadum stadium lanjium lanjut. ut. TerTerapi bedapi bedah paliah paling efekng efektif bilatif bila dil
dilakuakukan kan padpada a penpenyakyakit it yanyang g masimasih h terlterlokaokalisilisir. r. BilBila a sudsudah ah terterjadjadi i metmetastaastasis,sis, prognosis
prognosis menjadi menjadi buruk, buruk, karena karena pilihan pilihan terapi terapi mungkin mungkin hanya hanya paliatif paliatif saja.saja. Be
Berkrkemembabangngnynya a kekemomoteteraprapi i dadan n raradidiototererapapi i papada da saasaat t inini i mememumungngkikinknkanan ke
kesemsempapatan tan ununtutuk k terterapapi i adadjujuvavan n ununtutuk k pependnderierita ta stastadidium um lalanjnjut ut ataatau u papadada kejadian kekambuhan.
kejadian kekambuhan.99 Penem
Penemuan awal uan awal dalam hal dalam hal diagndiagnosis yang tepat osis yang tepat pada kanker masih menjadipada kanker masih menjadi kunci utama penanggulangan berbagai kanker termasuk kanker rektum. Perlunya kunci utama penanggulangan berbagai kanker termasuk kanker rektum. Perlunya pengetahuan
pengetahuan dasar dasar sampai sampai mendalam mendalam mengenai mengenai kanker kanker rektum rektum pada pada dokter dokter umumumum juga
juga akan akan membantu membantu tatalaksana tatalaksana yang yang cepat cepat tepat tepat untuk untuk pasien. pasien. Dan Dan yang yang tidak tidak kalah penting adalah
kalah penting adalah berkeberkembangmbangnya modalitas diagnostik dan nya modalitas diagnostik dan terapi pada terapi pada kankkanker er rektum yang penting untuk diikuti untuk mencapai hasil terbaik bagi pasien.
rektum yang penting untuk diikuti untuk mencapai hasil terbaik bagi pasien. 1.
1.2 2 BaBatatasasan n MaMasasalalahh L
Lapapororan an kakasusus s inini i memembmbahahas as memengngenenai ai ananatatomomi i rerektktumum, , dedefifininisisi,, epide
epidemiologmiologi, i, faktofaktor r risikorisiko, , patogpatogenesisenesis, , patofpatofisiologisiologi, i, klasifikklasifikasi, asi, gejala gejala klinis,klinis, diagnosis, diagnosis banding, pemeriksaan penunjang, tatalaksana, prognosis dan diagnosis, diagnosis banding, pemeriksaan penunjang, tatalaksana, prognosis dan skrining kanker rektum.
skrining kanker rektum. 1.
1.3 3 TuTujujuan an PePenunulilisasann Pe
Penunulislisan an laplapororan an kakasusus s inini i beberturtujujuan an ununtutuk k memenanambmbah ah pepengngetetahahuauann mengenai kanker rektum.
1.
1.4 4 MMetetodode e PePenunulilisasann Pen
Penuliulisan san laplaporaoran n kaskasus us ini ini menmenggggunaunakan kan metometode de tinjtinjauaauan n puspustaktaka a yanyangg merujuk pada berbagai literatur.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Embriologi dan Anatomi Rektum
Traktus gastrointestinal mulai berkembang pada minggu ke empat gestasi. Primitive gut berasal dari lapisan endoderm dan dibagi dalam 3 segmen yaitu f oregut, midgut , dan hindgut. Hindgut berkontribusi dalam pembentukan kolon tranversum, kolon desenden, rektum, dan anus bagian proksimal yang menerima aliran darah dari arteri mesenterika inferior. Pada usia gestasi 6 minggu, bagian paling distal dari hindgut, kloaka, akan dipisahkab oleh septum urorektal menjadi
sinus urogenital dan rektum.7
Rektum berawal dari taenia coli pada kolon sigmoid bergabung membentuk lapisan otot longitudinal luar kontiniu pada level promontorium sakrum. Rektum mengikuti lekukan sacrum, dan berakhir di anorectal junction. Otot puborectal melingkari bagian posterior dan lateral junction, membentuk sudut anorectal (normal 120°). Rektum memiliki tiga kurvatura lateral, antara lain kurvatura atas dan bawah yang cembung ke kanan, dan tengah yang cembung ke kiri. Pada bagian luminal, tiga kurvatura ini ditandai sebagai lipatan semisirkuler atau Valvula Houston.10
Rektum orang dewasa berukuran panjang sekitar 12-18 cm, dan dibagi menjadi 3 bagian, yaitu 1/3 atas adalah bagian yang mobile dan ditututupi peritoneum di anterior dan lateral, 1/3 tengah adalah dimana peritoneum hanya menutupi bagian anterior dan sebagian permukaan lateral, dan 1/3 bawah berada di dalam pelvis dikelilingi mesorektum berlemak dan dipisahkan dari struktur didekatnya oleh lapisan fascial. 1/3 bawah rektum dipisahkan oleh fascia Denonvilliers dari prostat atau vagina di bagian depan, dan fascia Waldeyer di bagian belakang dari os. coccygis dan dua vertebrae sacral terbawah. Lapisan
Gambar 2.1. Anatomi rektum12
Gambar 2.2 Potongan sagital rektum dan visera yang terkait pada pria13
Gambar 2.3 Potongan sagital rektum dan visera yang terkait pada wanita13 Arteri utama rektum adalah arteri rectalis superior adalah kelanjutan langsung dari arteri mesenterica inferior. Arteri ini membagi diri menjadi dua cabang utama, kiri dan kanan, dan cabang kanan bercabang lagi. Arteri dan sistem limfe berada didalam jaringan lemak longgar dari mesorectum, dikelilingi oleh sarung dari jaringan ikat.6,10,11
Arteri rectalis medial muncul pada masing-masing sisi dari arteri iliaka interna dan melewati rektum pada ligamentum. Ukuran arteri ini kecil ( dan sering hanya terdapat pada satu sisi) dan putus menjadi beberapa cabang terminal.9,10 Arteri rectalis inferior muncul pada masing-masing sisi dari arteri pudenda interna dan masuk kanal Alcock. Arteri ini melingkupi permukaan inferior musculus levator ani, menyeberangi atap fossa ischiorectal dan memasuki otot anus. Anastomosis antara arcade pembuluh inferor dan superior menjadi sirkulasi kolateral yang mempunyai makna penting pada tindakan bedah. Anastomosis tersebut ke pembuluh kolateral rectalis inferior merupakan kolateral luas dan kaya sekali darah sehingga perdarahan dari hemoroid interna menghasilkan darah berwarna merah segar.6,10
Gambar 2.4 Arteri pada rektum7
Vena rectalis superior berasal dari 2 plexus hemoroidalis internus dan berjalan ke arah kranial ke dalam vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena lienalis menuju vena porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan alam rongga perut menentukan tekanan di dalamnya. Karsinoma rektum dapat menyebar sebagai embolus vena ke dalam hati. Vena rectalis inferior mengalirkan darah ke vena pudenda interna, vena iliaka interna dan sistem vena kava.6
Gambar 2.5 Vena pada kolon7
Sistem limfatik lapisan mukosa rektum berhubungan bebas dengan lapisan otot. Sistem drainase rektum mengalir ke atas sepanjang pembuluh rectalis superior ke nodus para-aorta. Karena alasan ini, pembedahan penyakit keganasan terutama untuk mencapai reseksi luas nodus limfe proksimal. Meskupun demikian, jika aliran ke atas yang seperti biasanya, diblok (contohnya oleh karsinoma), aliran dapat berbalik dan selanjutnya mungkin ditemukan metastasis nodus limfe pada sisi dinding pelvis (sepanjang pembuluh rectalis medial) atau bahkan pada regio inguinal ( sepanjang arteri rectalis inferior).10
Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan parasimpatik. Serabut simpatik berasal dari pleksus mesentrikus inferior dan dari sistem parasakral yang terbentuk dari ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga, dan keempat. Unsur simpatis pleksus ini menuju ke arah sistem genital dan serabut otot polos yang mengendalikan emisi air mani dan ejakulasi. Persarafan parasimpatik (nervi erigentes) berasal dari saraf sakral kedua, ketiga, dan keempat. Serabut saraf ini menuju ke jaringan erektil penis dan klitoris serta mengendalikan ereksi dengan cara mengatur aliran darah ke jaringan ini. Oleh karena itu, cedera saraf yang terjadi pada waktu operasi radikal paanggul seperti ekstirpasi rektum dapat menyebabkan gangguan fungsi vesika urunaria dan gangguan fungsi seksual.6 2.2. Definisi Kanker Rektum
Kanker rektum atau karsinoma rekti didefinisikan sebagai tumor yang muncul pada rektum, yang sebagian besar adalah tumor ganas. Jenis keganasan terbanyak pada rektum adalah Adenokarsinoma. 3,14 Kanker rektum dan kanker kolon sering
dikategorikan bersama karena memiliki banyak karakteristik yang dan dikenal sebagai kanker kolorektal.8,14
Kanker rektum umunya mulai tumbuh di lapisan dalam rektum dan disebut sebagai polip. Beberapa jenis polip berubah menjadi kanker dalam jangka lebih dari beberapa tahun, tetapi tidak semua polip menjadi kanker. Kemungkinan perubahan menjadi kanker bergantung pada jenis polip. Terdapat dua jenis polip, antara lain; Polip adenomatous (adenoma), yaitu polip yang sering berubah menjadi kanker sehingga adenoma disebut sebagai pre-kanker. Polip hiperplasia dan polip inflamasi sering ada tetapi secara umum mereka bukan pre-kanker.3
Dinding rekrtum terbuat dari beberapa lapisan. Kanker rektum mulai muncul pada lapisan terdalam (mukosa) dan dapat tumbuh ke sebagaian atau semua lapisan. Ketika kanker berada di dinding rektum, mereka selanjutnya dapat menyebar melalui pembuluh darah atau pembuluh limfe. Dari sana mereka dapat menyebar ke kelejar getah bening terdekat atau bagian tubuh yang jauh.3,10
2.3. Epidemiologi Kanker Rektum
Kanker rektum bersama dengan kanker kolon merupakan keganasan ketiga terbanyak didunia dan penyebab kematian kedua terbanyak (terlepas dari gender) di Amerika Serikat.14 Berdasarkan data GLOBOCAN kanker rektum dan kolon (kolorektal) menempati urutan kanker ketiga tersering pada pria setelah kanker paru dan prostat, dan urutan kedua pada wanita setelah kanker payudara.15 Sekitar 75% kanker kolorektal ditemukan di rektosigmoid.6 Insidensi kanker ini meningkat dari tahun 1975 sampai pertengahan 1980-an, tetapi telah menurun selama beberapa tahun belakangan. Dari 2008 sampai 2010 insidensi kanker rektum dan kolon menurun lebih dari 4% per tahun pada pria dan wanita. Penurunan insidensi dalam beberapa dekade dikaitkan dengan deteksi dan pengangkatan polip prekanker sebagai hasil dari meningkatnya usaha skrining kanker kolorektal.16 Insidensi kanker rektum berdasarkan usia juga bervariasi. Kanker rektum banyak ditemukan pada usia tua, yaitu lebih dari 50 tahun. Saat ini, insidensi kanker rektum pada usia ≥ 50 tahun berkurang, dan terjadi peningkatan insiden pada usia < 50 tahun. Peningkatan kanker ektum pada usia muda dikaitkan dengan meningkatnya obesitas dan pola diet berisiko pada anak dan dewasa muda.17
Di Indonesia dari berbagai laporan terdapat kenaikan jumlah kasus tetapi belum ada angka yang pasti berapa insiden kanker rektum. Berdasarkan data RS kanker Dharmais, kanker rektum masuk dalam 10 besar kanker dengan insidensi tertinggi selama tahun 2010-2013.18 Berdasarkan data patologi anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang tahun 1999 kanker rektum bersama kanker kolon menempati urutan ke dua.19
2.4. Faktor Risiko Kanker Rektum
Etiologi dari kanker rektum belum diketahui, tetapi beberapa faktor resiko dapat menyebabkan terjadinya kanker rektum. Beberapa resiko yang dapat berperan dalam terjadinya karsinoma rekti antara lain :
a. Usia
Usia adalah faktor risiko dominan kanker rektum, dengan peningkatan insidensi setelah usia 50 tahun. Lebih dari 90% kasus didiagnosis pada orang berusia lebih dari 50 tahun sehingga usia ini adalah waktu yang rasional untuk
memulai skrining pada pasien asimptomatis. Namun individu pada usia berapapun tetap dapat menderita kanker rektum, sehingga bila ditemukan
gejala-gejala keganasan harus tetap dievaluasi.7 b. Diet
Penelitian menunjukan bahwa kanker rektum lebih sering terjadi pada populasi yang mengkonsumsi diet tinggi lemak dan rendah serat. Diet lemak jenuh dan tidak jenuh yang tinggi meningkatkan karsinoma rekti, sedangkan
diet asam oleat yang tinggi (minyak ikan, minyak kelapa, minyak zaitun) tidak meningkatkan risiko. Lemak dapat secara langsung meracuni mukasa rektum dan menginduksi perubahan ke arah keganasan. Sebaliknya diet tinggi serat dapat menurunkan risiko. Konsumsi kalsium, selenium, vitamin A, C, E, karotenoid, dan fenol tumbuhan dapat menurukan risiko. Obesitas dan gaya hidup sedenter dapat meningkatkan mortalitas pasien kanker rektum. 7,10
c. Merokok
Meskipun penelitian awal tidak menunjukkan hubungan merokok dengan kejadian KKR, tetapi penelitian terbaru perokok jangka lama (periode induksi 30-40 tahun) mempunyai risiko relatif berkisar 1,5-3 kali. Diestimasikan
bahwa satu dari lima kanker kolon dan rektum di Amerika dikaitkan dengan merokok. Penelitian kohort dan kasus-kontrol dengan desain yang baik
menunjukkan bahwa merokok berhubungan dengan kenaikan risiko
terbentuknya adenoma dan juga kenaikan risiko perubahan adenoma menjadi karsinoma.9
d. Faktor Genetik dan Herediter
Sekitar 80% kanker rektum muncul secara sporadik, sedangkan 20% muncul pada pasien dengan riwayat keluarga kanker kolorektal. Faktor genetik seperti familial adenomatous polyposis (FAP), hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC), riwayat keluarga yang menderita kanker kolorektal, polip rektum, dan keganasan lain adalah faktor yang berperan besar terhadap pertumbuhan keganasan pada tumor rektum.7
e. Inflammatory bowel disease
Pasien dengan Inflammatory bowel disease, khususnya kolitis ulseratif kronis dan chron’s disease berhubungan dengan meningkatnya risiko adenokarsinoma rekti. Ha ini diduga bahwa inflamasi kronis merupakan predisposisi genetik perubahan mukosa ke arah keganasan. Risiko terjadinya keganasan bila onset pada usia muda, mengenai seluruh kolon, dan menderita lebih dari 10 tahun.7
f. Faktor risiko lain
Pasien dengan ureterosigmodostomi diketahui meningkatkan risiko adenoma dan karsinoma. Tingginya kadar growth factor dan Insulin like growth factor-1 juga menjadi faktor risiko. Radiasi pelvis juga diketahui meningkatkan risiko karsinoma rekti.7 Kurangnya aktifitas fsik juga berpengaruh meningkatkan risiko pada kanker rektu.15
2.5. Patogenesis Kanker Rektum
Selama lebih dari dua dekade, upaya penelitian fokus pada defek genetik dan abnormalitas molekuler yang dihubungkan dengan perkembangan dan progresifitas adenoma dan karsinoma kolorektal. Mutasi dapat menyebabkan
aktivasi onkogen (K-ras) dan/ atau inaktivasi gen supressor tumor yaitu APC, p53, DCC ( Deleted in Colorectal Carcinoma). Karsinoma kolorektal diketahui berkembang dari polip adeomatous yang disebabkan akumalasi mutasi tersebut
Defek pada gen APC adalah yang pertama kali dideskripsikan pada pasien dengan FAP (Familial Adenomatous Polip). Dengan menginvestigasi anggota keluarga, karakteristik mutasi gen APC teridentifikasi. Mereka saat ini diketahui muncul pada 80% kanker kolorektal sporadik. Gen APC adalah gen supressor tumor. Mutasi pada kedua alel penting untuk menginisiasi pembentukan polip. Mayoitas mutasi merupakan pemberhentian kodon secara prematur, yang menghasilkan protein APC yang terpotong. Pada FAP, lokasi mutasi berkolerasi dengan keparahan klinis penyakit. Sebagai contoh, mutasi pada ujung gen 3’ atau 5’ menghasilkan bentuk FAP lemah atau attunuated of FAP (AFAP), sedangkan mutasi pada pusat/ tengah gen menghasilkan penyakit yang lebih virulen. Sehingga, pengetahuan spesifik tentang mutasi pada keluarga dapat membantu mengarahkan pembuatan keputusan klinis. Inaktivasi APC saja tidak menghasilkan karsinoma. Sebagai gantinya, mutasi ini mengatur tahapan akumalasi kerusakan genetik yang berakibat pada keganasan. Mutasi tambahan dapat terdiri dari aktivasi atau inaktivasi bermacam-macam gen.
Salah satu gen yang paling sering terlibat pada kanker kolorektal adalah K-ras. K-ras adalah molekul sinyal pada jalur reseptor faktor pertumbuhan epdermal/ Epidermal Growth Factor Receptor (EFGR), diklasifikasikan sebagai protoonkogen karena mutasi yang hanya terjadi pada satu alel akan menganggu siklus sel. Gen K-ras menghasilkan G-protein yang terlibat pada transduski sinya intraseluler. Ketika K-ras aktif, ia akan mengikat Guanosine Triphospate (GTP) (hidrolisis GTP menjadi GDP akan mengaktivasi G-Protein). Mutasi K-ras berakibat paa ketidakmampuan untuk menghidrolisis GTP, sehingga meyisakan G-protein yang secara permanen pada bentuk aktifnya. Hal ini diketahui memicu pembelahan sel yang tidak terkontrol. Molekul sinyal EGFR lain seperti BRAF juga telah diimplikasikan pada patogenesis dan progresifitas kanker.
Mutasi lain yang sering terjadi adalah pada gen MYH pada kromosom 1p. MYH adalah gen dasar perbaikan eksisi, dan penghapusan gen bi-alel berakibat pada perubahan molekul kebawahnya. Sejak ditemukannya, mutasi MYH telah dihubungkan dengan fenotip AFAP sebagai tambahan kanker sporadik. Tidak seperti mutasi gen APC yang diekspresikan seara autosomal dominan, syarat untuk mutasi bi-alel MYH secara autosmal resesif yang diturunkan.
Gen supresor tumor p53 telah dikaitkan dengan banyak keganasan. Protein p53 menjadi krusial untuk menginisiasi apoptosis sel dengan kerusakan genetik
yang tidak dapat diperbaiki. Mutasi gen p53 terdapat pada 75% kanker rektum.7
Gambar 2.6 Pertumbuhan kanker kolorektal
Secara umum dinyatakan bahwa untuk perkembangan kanker rektum merupakan interaksi berbagai faktor yakni faktor lingkungan dan faktor genetik. Faktor lingkungan yang multipel bereaksi terhadap predisposisi genetik atau defek yang didapat dan berkembang menjadi kanker.
Terdapat 3 kelompok kanker rektum dan kolon berdasarkan perkembangannya yaitu :
1. Kelompok yang diturunkan (inherited) mencakup kurang dari 10% 2. Kelompok sporadik, mencakup 30%
3. Kelompok familial, mencakup 20%
Kelompok yang diturunkan adalah pasien yang waktu dilahirkan sudah dengan mutasi sel sel germinativum (germline mutation) pada salah satu alel dan terjadi mutasi somatik pada alel lain. Contoh kelompok ini adalah FAP (Familial Adenomatous Polip) dan HNPC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer).
Kelompok sporadik membutuhkan dua mutasi somatik, satu pada masing-masing alel nya. Kelompok familial tidak sesuai kedalam salah satu FAP atau HNPC, dan lebih dari 35% terjadi pada umur muda. Mekskipun kelompok familial dapat terjadi secara kebetulan, ada kemungkinan peran dari faktor lingkungan, penetrasi mutasi yang lemah atau mutasi-mutasi germinativum yang sedang berlangsung.
Terdapat dua model utama perjalanan perkembangan kanker rektum dan kolon yaitu LOH (Loss of Heterozygocity) dan RER (Replicatio Eror). Model LOH mencakup mutasi gen supressor tumor meliputi gen APC, DDC, dan p53 serta aktivasi onkogen yaitu K-ras. Contoh dari model ini adalah perkembangan polip adenoma menjadi karsinoma (Adenoma – Carcinoma Sequence). Sementara
model RER karena adanya mutasi gen hMSH2, hMLH1, hPSM1, hPSM2. Model terakhir ini terjadipada HNPCC. Pada kelompok sporadik 80% berkembang lewat
model LOH 20% berkembang lewat model RER.7,20
2.6. Patofisiologi Kanker Rektum
Saat ini diketahui bahwa kanker rektum berasal dari adenoma dan tumbuh bertahap dengan meningkatkan displasia pada adenoma akibat akumulasi abnormalitas genetik (adenoma-carcinoma sequence. Biasanya karsinoma ini muncul sebagai ulkus, tetapi bertangkai (polyploid) dan memilki sifat infiltratif.21 Berawal dari polip jinak pada rektum, tumor akan menjadi ganas dengan menyusup kedalam lapisan dan struktur sekitar dan terlepas dari tumor primer, menyebar dan bermetastasis ke bagian tubuh lain.6
Penyebaran karsinoma melalui berbagai cara, antara lain :
- Penyebaran lokal
Penyebaran lokal lebih sering muncul secara sirkumferensial atau melingkar daripada longitudinal. Setelah selubung otot ditembus, tumor akan menyebar ke mesorektum sekitar, tetapi awalnya terbatas pada fascia mesorectal. Jika penetrasi muncul di anterior, maka prostat, vesikula seminalis atau buli-buli akan terlibat pada pria. Pada wanita, vagina atau uterus dapat terlibat. Sedangkan penetrasi di posterior bisa mencapai sacrum dan plexus sacralis. Penyebaran
kebawah lebih dari beberapa centimeter jarang terjadi.10
- Penyebaran limfatik (Limfogen)
Penyebaran limfatik dari karsinoma rekti di peritoneum muncul hampir secara eksklusif ke arah atas, di bawah level tersebut, penyebaran limfatik masih keatas tetapi ketika neoplasma berada di dalam daerah arteri rectalis media, penyebaran lateral primer sepanjang limfe yang biasnya menyertai jarang terjadi. Penyebaran secara limfogen akan ditemui pada kelenjar parailiaka, mesentrium, dan paraaorta.6,10
- Penyebaran secara hematogen
Penyebaran secara hematogen akan membuat tumor menyebar jauh atau metastasis ke organ lain terutama hepar, dapat pula ditemukan di paru.10
2.7. Klasifikasi Kanker Rektum 2.7.1. Klasifikasi Duke’s 11
Dukes mengkalsifikasikan karsinoma rektum menjadi : Tabel 2.1 Klasifikasi karsinoma rektum menurut Dukes
Duke’s
A Pertumbuhan terbatas pada dinding rektum (15%),
B Pertumbuhan meluas ke jaringan extrarectal, tetapi tidak ada metastasis pada kelenjar limfe regional (35%)
C Terdapat deposit sekunder pada kelenjar limfe regional (50%)
C1 Hanya kelenjar limfe pararectal lokal yang terlibat
C2 Kelenjar limfe jauh mengikuti pembuluh darah
Stage D sering dimasukan, tetapi tidak dideskripsikan oleh Dukes. Stage ini menandakan adanya metastasis jauh biasanya ke hepar, paru.
Gambar 2.7 Penyebaran kanker rektum
2.7. 2 Klasifikasi berdasarkan sistem Tumor- Node-Metastase (TNM) 22 T menggambarkan tumor primer
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
TO Tumor primer tidak ditemukan
Tis Karsinoma insitu, intraepitelial atau sebatas lapisan mukos saja
T2 Tumor menginvasi lapisan muskularis propria
T3 Tumor menembus muskularis propria hingga lapisan serosa atau
jaringan perirektal dan belum mencapai peritoneum
T4 Tumor menginvasi organ atau struktur disekitarnya atau
menginvasi sampai peritoneum
T4a Tumor menembus permukaan peritoneum visceral
T4b Tumor secara langsung menginvasi atau berlengketan dengan organ atau
struktur lain
Gambar 2.8 Lapisan Rektum
N menggambarkan keterlibatan kelenjar getah bening (KGB) Nx Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai
N0 Tidak ditemukan metastasis pada KGBregional
N1 Ditemukan penyebaran pada 1-3 KGB regional
N1a Ditemukan penyebaran pada satu KGB regional
N1b Ditemukan penyebaran pada 2 atau 3 KGB regional
N1c Tumor ditemukan di subserosa, atau jaringan perirectal tanpa metastasis KGB regional
N2 Ditemukan penyebaran pada 4 atau lebih KGB regional
N2a Ditemukan penyebaran pada 4 -6 KGB regional
N2b Ditemukan penyebaran pada 7 atau lebih KGB regional
M menggambarkan metastasis jauh
Mx Metastasis jauh tidak dapat dinilai
MO Tidak ditemukan metastasis jauh
M1 Ditemukan metastasis jauh.
M1a Metastasis pada satu organ (hepar, paru, ovarium, KGB non regional) M1b Metastasis pada lebih dari satu organ atau peritoneum
Stadium Tumor KGB Metastasis Duke’s
Stadium 0 Tis N0 M0
-Stadium I T1 N0 M0 A
T2 N0 M0 A
Stadium IIA T3 N0 M0 B
Stadium IIB T4a N0 M0 B
Stadium IIC T4b N0 M0 B
Stadium IIIA T1-T2 N1/N1c M0 C
T1 N2a M0 C
Stadium IIIB T3-T4a N1/N1c M0 C
T2-T3 N2a M0 C
T1-T2 N2b M0 C
Stadium IIIC T4a N2a M0 C
T3-T4a N2b M0 C
T4b N1-N2 M0 C
Stadium IVA Semua T Semua N M1a
-Stadium IVB Semua T Semua N M1b
-Sebagai catatan, awalan ‘c’ mengindikasikan klasifikasi berdasarkan klinis, awalan ‘p’ klasifikasi berdasarkan analisis histopatologis, dan awalan’y’ digunakan untuk kanker yang diklasifikasikan setelah tatalaksana neoadjuvan. 2.7.3 Grading Tumor21
Pembagian derajat keganasan tumor berdasar kriteria yang dianjurkan WHO:
Grade I : Tumor berdifferensiasi baik, mengandung struktur glandular >95%
Grade II : Tumor berdifferensiasi sedang, mengandung komponen glandular
50- 95%
Grade III : Tumor berdifferensiasi buruk, mengandung komponen glandular 5-50%, adenokarsinoma musinosum dan signet ring cell carcinoma termasuk dalam grade III
Grade IV : Tumor tidak berdifferensiasi, kandungan komponen glandular <5%, adenokarsinoma medular termasuk dalam grade IV.
Tipe histologik dalam penggunaan panduan ini dibatasi pada karsinoma rekti jenis adenokarsinoma saja.
2.8. Gejala Klinis Kanker Rektum
Karsinoma rektum dapat muncul pada fase awal kehidupan, tetapi usia diatas 50 tahun adalah ketika insidens meningkat dengan cepat. Gejala awal
sering tidak signifikan sehingga pasien tidak berobat selama 6 bulan atau lebih., dan diagnosis sering tertunda pada pasien yang lebih muda karena gejala yang muncul dikaitkan dengan tumor jinak.10,15
Perdarahan adalah gejala paling awal dan tersering pada kanker rektum. Tidak ada karakteristik mengenai waktu munculnya, ataupun warna dan jumlah kehilangan darah. Perdarahan sering jelas terlihat di akhir defekasi, atau diketahui karena memberikan warna pada pakian dalam. Memang perdarahan melalui anus sering terjadi pada hemoroid interna (hemoroid dan karsinoma kadang terjadi bersama). Seiring berjalannya waktu, kehilangan darah dapat menyebabkan penurunan jumlah sel darah merah (anemia). Terkadang, pasien datang karena
gejala anemia berupa rasa lemah dan lemas.
Tenesmus adalah gejala yang biasa didapat pada kanker rektum. Adanya sensasi berupa feses lebih yang harus dikeluarkan atau sulit mengedan untuk mengosongkan isi usus tanpa hasil pengosongan berupa feses. Hal ini sangat penting untuk gejala awal dan hampir selalu muncul pada tumor distal rektum. Pasien akan berusaha keras mengosongkan isi rektum beberapa kali sehari (diare palsu), sering dengan sedikit flatus dan sedikit lendir dengan bercak darah darah
(lendir berdarah/ bloody slime).10,15
Perubahan kebiasan BAB (Change bowel habit) merupakan gejala tersering selanjutnya Perubahan yang terjadi antara lain diare, konstipasi, atau feses kecil seperti kotoran kambing yang terjadi lebih dari beberapa hari. Pasien harus bangun lebih awal untuk defekasi dan mengeluarkan feses berdarah dan berlendir (early morning bloody diarrhea). Seringkali gejala ini terdapat pada pasein dengan karsinoma annular pada rectosigmoid junction yang mengalami peningkatan konstipasi, dan dengan pertumbuhan di ampula recti yang mengalami
keluhan early morning bloody diarrhea.10
Nyeri merupakan gejala lanjut, tetapi nyeri kolik mungkin menyertai tumor rektosigmoid lanjut, dan disebabkan oleh obstruski usus. Ketika ulkus carcinomatous rektum yang dalam mengikis prostat atau buli, mungkin akan terjadi nyeri yang berat. Nyeri punggung, atau nyeri panggul muncul ketika kaknker menginvasi plexus sacralis. Penurunan berat badan sugestif pada metastasis hepar.10,15
2.9. Diagnosis Kanker Rektum 2.9.1. Anamnesis
Tanda dan gejala berikut ini merupakan temuan yang sering menjadi awal dugaan adanya karsinoma rekti: 21
- Perdarahan melalui anus disertai peningkatan frekuensi defekasi dan/atau diare selama minimal 6 minggu pada semua umur
- Defekasi seperti kotoran kambing
- Perdarahan melalui anus tanpa gejala anal pada individu berusia di atas 60 tahun
- Peningkatan frekuensi defekasi atau buang air besar berlendir
- Massa intra-luminal di dalam rektum
- Tanda-tanda obstruksi mekanik usus
- Anemia
- Penurunan berat badan
2.9.2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda-tanda anemia, kadang dapat pula ditemukan massa yang teraba pada abdomen, atau tanda-tanda obstruksi usus. Pemeriksan fisik abdomen biasanya normal pada kasus awal. Kadang ketika tumor anular lanjut terletak di rectosigmoid junction, gejala obstruksi usus besar akan muncul. Seiring berjalannya waktu metatstasis pada hepar juga dapat diraba.15,21
Pemeriksaan colok dubur adalah pemeriksaan yang harus dilakukan pada setiap penderita dengan gejala anorektal.15,21 Pada banyak kasus, neoplasma dapat dirasakan dengan jari. Pada awalnya akan terasa nodul dengan dasar yang menegeras. Ketika bagian tengah mengalami ulserasi, cekungan dangkal akan ditemukan, pinggirnya meninggi dan terbalik. Pada pemeriksaan bimanual, mungkin dirasakan bagain bawah karsinoma terletak di rectosigmoid junction. Setelah jari dikeluarkan, jika berkontak secara langsung dengan karsinoma, jari akan berlumur darah atau material mukopurulen dengan bercak darah. Ketika ulkus carcionomatous terletak di 1/3 distal rektum, melibatkan kelenjar getah bening terkadang dapat dirasakan massa satu atau lebih, keras, oval, bengkak di
Tujuan pemeriksaan ini untuk menetapkan keutuhan sfingter ani dan menetapkan ukuran dan derajat fiksasi tumor pada rektum 1/3 tengah dan distal, serta menetapkan jarak antara tumor dengan anocutan line. Pada pemeriksaan colok dubur ini yang harus dinilai adalah :21
- Keadaan tumor
- Mobilitas tumor
- Ekstensi penjalaran
2.10. Diagnosis Banding Kanker Rektum
Diagnosis banding kanker rektum antara lain ;6,8
- Polip rektum
- Proktitis
- Fisura anus hemoroid
- Karsinoma anus
2.11. Pemeriksaan Penunjang pada Kanker Rektum
Dalam menegakkan diagnosis karsinoma rekti, beberapa pemeriksaan yang sering dilakukan adalah:
2.11.1. Pemeriksaan Laboratorium15
- Hematologik ; darah perifer lengkap, LED, hitung jenis. Tes ini untuk mengukur berbagai jenis sel di dalam darah. Tes ini dapat menunjukan anemia. Beberapa pasien dengan kanker rektum menjadi anemis karena tumor mengalami perdarahan yang cukup lama.
- Kimia darah ; Enzim hepar. Tes ini untuk memeriksa fungsi hepar, karena kanker rektum yang dapat metastasis ke hepar.
- Tumor marker. Sel kanker rektum kadang menghasilkan substansi dikenal
dengan tumor marker yang dapat ditemukan di darah. Tumor marker yang paling sering pada kanker rektum adalah Carcioembryonic antigen (CEA).
Pemeriksaan darah untuk tumor marker ini kadang mengindikasi seseorang menderita kanker rektum, tetapi dengan hanya pemeriksaan ini tidak dapat menegakan diagnosis kanker. Hal ini karena kadar tumor marker kadang dapat normal pada seseorang dengan kanker dan sebaliknya dapat abnormal pada seseorang dengan penyakit selain kanker. Tumor marker biasanya sering digunakan bersama pemeriksaan lain untuk
memonitor pasien yang sudah didiagnosis kanker rektum. Pemeriksaan ini dapat membantu mengetahui apakah tatalaksana yang diberikan sudah tepat atau sebagai peringatan awal bahwa kanker muncul kembali.
2.11.2. Pemeriksaan Radiologi10,15
Pemeriksaan radiologi dengan Sinar X, Ultrasound, magnetik, atau zat radioaktif digunakan untuk beberapa alasan, antara lain ; untuk mengetahui daerah yang dicurigai terkena kanker, melihat seberapa jauh penyebaran kanker, dan membantu menentukan apakah tatalaksana yang diberikan sudah tepat.
- Pemeriksaan foto toraks PA, masih sering dilakukan karena terjangkau. Pemeriksaan ini digunakan untuk mengetahui metastasis ke organ di dalama thoraks, tersering adalah paru.
- Computed tomography scan (CT scan) abdomen, digunakan untuk melihat
lebih detail gambar organ tubuh dalam berbagai potongan. Pemeriksaan ini dapat membantu mengetaui jika kanker telah bermetastasis ke hepar atau organ lain. CT dengan portografi, jenis CT scan dengan menginjeksikan bahan kontras ke vena portal, vena besar yang masuk hepar yang berasal dari usus. Pemeriksaan ini untuk melihat lebih baik jika kanker bermetastasis ke hepar.
- USG abdomen, digunakan untuk melihat tumor apakah terdapat di hepar, kandung empedu, pankreas, atau tempat lain di abdomen, tetapi tidak dapat melihat tumor di kolon
- USG endorektal, yaitu pemeriksaan dengan mengunakan transduser
khusus yang dimasukan ke rektum. Pemeriksaan ini digunakan untuk melihat seberapa jauh tumor menembus dinding rektum dan apakah telah menyebar ke organ didekatnya atau jaringan seperti KGB.
- MRI, sama halnya dengan CT scan dapat memperlihatkan gambar jaringan
lunak yang lebih detail. MRI dapat digunakan untuk melihat area abnormal di hepar akibat metastasis kanker, atau untuk melihat otak dan sumsum tulang belakang. Endorectal MRI yaitu MRI yang dapat digunakan pada pasien kanker rektum untuk melihat apakah tumor telah menyebar ke
struktur sekitar. can be used in patients with rectal cancers to see if the tumor. Pemeriksaan ini memiliki akurasi yang lebih tinggi. Pada
pemeriksaan ini dokter meletakan probe (endorectal coil ) di dalam rektum selama 30 – 45 menit, sehingga pasien kadang merasa tidak nyaman.
- Positron emission tomography (PET) scan, adalah pemeriksaan dengan menginjeksikan bahan radioaktif yang akanberkumpul di sel kanker. Kamera khusus kemudian digunakan untuk memfoto area dengan radioktifitas. Gambar pada PET Scan tidak serinci pada CT Scan dan MRI, tetapi dapat meberikan informasi yang sangat berguna mengenai area abnormal yang tidak dapat dilihat dengan pemeriksaan lain. Jika diagnosis kanker telah ditegakan, pemeriksaan ini dapat digunakan untuk melihat penyebaran kanker ke KGB atau bagain tubuh lain.
- Angiografi, adalah pemeriksaan dengan sinar x untuk melihat pembuluh darah. Kontras diinjeksikan ke dalam arteri, dan gambar diambil dengan sinar x. Zat warna kontras akan mengisi pembuluh darah. Jika kanker menyebar ke hepar, pemeriksaan ini akan menunjukan arteri yang memberi suplai darah ke tumor. Pemeriksaan ini dapat membantu ahli bedah apakah tumor hepar dapat dibuang, dan jika bisa hal ini dapat membantu tindakan bedah. Angiografi juga membantu merencanakan tatalaksana lain untuk kanker yang menyebar ke hepar seperti embolisasi. 2.11.3. Pemeriksaan Patologi Anatomi10,15
Biopsi dari rektum dan spesimen reseksi menentukan jenis keganasan dan derajat diferensiasinya. Biasanya jika kecurigaan kanker rektum ditemukan pada skrining atau tes diagnostik, tumor akan dibiopsi selama kolonoskopi. Saat biopsi,dokter akan membuang sebagian kecil jaringan dengan instrumen khusus.
Sampel biopsi (dari kolonoskopi atau tindakan bedah) dikirimkan ke laboratorium dan dilihat dengan mikroskop. Jika sel kanker ditemukan dengan mikroskop, pemeriksaan laboratorium lain juga dapat dilakukan pada spesimen biopsi untuk membantu klasifiksai kanker yang lebih tepat.
Pemeriksaan gen dapat dilakukan untuk melihat perubahan gen spesifik pada sel kanker yang dapat berpengaruh pada terapi. Sebagai contoh, dokter saat
ini memeriksa apakah perubahan sel pada gen K-ras atau N-ras, beberapa dokter juga memeriksa untuk perubahan pda gen BRAF . Pasien kanker dengan mutasi pada gen ini tidak akan respon dengan obat targeted anti cancer tertentu.
Pemeriksaan MSI adalah pemeriksaan untuk melihat apakah sel kanker menunjukan perubahan genetik. Kebanyakan kanker rektum dan kolon tidak memiliki kadar MSI tinggi, tetapi kanker rektum yang dihubungkan dengan Sindrom Lynch (HNPCC) memilki kadar MSI tinggi.
2.11.4. Pemeriksaan Endoskopi15
Pemeriksaan endoskopi yang dapat dilakukan:
- Sigmoidoskopi rigid / Rektoskopi
- Sigmoidoskopi fleksibel (Lebih efektif dibandingkan denga sigmoidoskopi rigid untuk visualisasi kolon dan rektum)
- Kolonoskopi. Akurasi kolonsoskopi sama dengan kombinasi barium
enema kontras ganda + sigmoidoskopi fleksibel untuk kanker rektum atau polip > 9mm.4 Kolonoskopi wajib dilakukan jika memungkinkan pada
semua pasien untuk menyingkirkan tumor synchronous, bisa jadi karsinoma atau adenoma. Jika adenoma proksimal ditemukan,tumor dapat dengan mudah diambil dan dibuang dengan kolonoskop. Jika terdapat karsinoma synchronous, teknik operasi perlu diubah. Jika full colonoscopy tidak mungkin dilakukan, CT Colonography atau barium enema dapat dilakukan. Jika terdapat karsinoma yang stenosis, pemeriksaan ini mungkin tidak dapat digunakan, khususunya kolonoskopi untuk memvisualisasi kolon proksimal. Meskipun demikian, tingginya insidens tumor synchromatous, kolonoskopi penting dilakukan dalam beberapa bulan sebelum tindakan bedah reseksi.21
Semua pasien yang dicurigai kanker rektum harus menjalani :10
- Rectal Toucher (pemeriksaan fisik)
- Sigmoidoskopi dan biopsi
- Kolonoskopi jika mungkin ( atau CT colonography atau barium enema)
Semua pasien yang terbukti kanker rektum membutuhkan staging dengan :
- Pencitraan hepar dan thoraks, sebaiknya dengan CT
Summary box 72.10
2.12. Tatalaksana Kanker Rektum
Gambar 2.9 Tatalaksana tumor rektum
Tatalaksana kanker rektum dilakukan berdasarkan stadium kanker, yaitu :21
a. Stadium 0
Pada stadium ini, kanker rektum belum tumbuh diluar lapisan dalam rektum. Membuang atau mengancurkan kanker adalah tindakan yang dibutuhkan. Pasien dapat ditatalaksana dengan tindakan bedah seperti polipektomi (membuang polip), eksisi lokal, atau reseksi transanal dan juga membutuhkan tatalaksana
lanjut.
b. Stadium I
Pada stadium ini, kanker rektum sudah tumbuh di lapisan dinding rektum yang lebih dalam tetapi belum menyebar diluar rektum. Stadium ini termasuk kanker yang merupakan bagian dari polip. Jika polip dibuang komplit selama kolonoskopi, dengan tidak adanya kanker di bagian pinggir, terapi lain tidak diperlukan. Jika kanker pada polip merupakan kanker high grade ( grade IV ) atau terdapat sel kanker pada pinggir polip, pasien disarankan untuk operasi lebih
sekali. Operasi lebih sekali juga disarankan jika polip tidak dapat dibuang komplit atau jika harus dibuang akan sulit melihat sel kanker pada bagaian pinggirnya. Untuk kanker stadium I lain, tindakan bedah biasanya merupakan
terapi utama. Beberapa kanker kecil stadium I dapat dibuang melalui anus tanpa menyayat abdomen dengan reseksi transanal atau transanal endoscopic microsurgery (TEM). Untuk kanker lain, low anterior resection (LAR), proctectomy dengan colo-anal anastomosis, atau abdominoperineal resection
(APR) dapat dilakukan tergantung dimana tepatnya lokasi kanker dalam rektum. Terapi tambahan tidak diperlukan setelah operasi ini, kecuali ahli bedah menemukan kanker lebih lanjut dari yang diperkirakan. Jika kanker lebih dari yang diperkirakan, kombinasi kemoterapi dan radioterapi biasanya diberikan. 5-FU adalah obat kemo yang sering digunakan. Jika pasien terlalu lemah atau sakit untuk melakukan operasi, dapat ditatalaksana dengan radioterapi meskipun terapi ini belum terbukti sama efektif dengan terapi pembedahan.
c. Stadium II
Pada stadium ini, kanker rektum telah tumbuh melewati dinding rektum dan dapat meluas ke jaringan terdekat. Tumor mungkin belum menyebar ke KGB. Kebanyakan pasien dengan stadium II kanker rektum ditatalaksana dengan kemoterapi, radioterapi, dan pembedahan, meskipun jenis terapi mungkin berbeda pada beberapa orang. Sebagai contoh, berikut beberapa pendekatan yang sering
dilakukan untuk menatalaksana kanker ini ;
- Kebanyakan pasien mendapat baik kemo dan radioterapi (kemoradiasi) sebagai terapi pertama mereka. Kemoterapi yang biasanya diberikan dengan radiasi adalah 5-FU atau capecitabine (Xeloda).
- Terapi tersebut biasanya diikuti dengan tindakan pembedahan, seperti low anterior resection (LAR), proctectomy dengan colo-anal anastomosis, atau abdominoperineal resection (APR), tergantung dimana lokasi kanker rektum. Jika terapi cukup untuk memperkecil tumor, kadang reseksi transanal dapat dilakukan dibandingkan tindakan invasif seperti LAR atau APR. Hal ini mungkin dilakukan untuk menghindari kolostomi. Tetapi tidak semua dokter setuju dengan metode ini, karena tidak memberi kesempatan ahli bedah memeriksa KGB sekitar kanker.
- Kemoterapi tambahan selanjutnya diberikan setelah tindakan pembedahan, niasanya selama total sekitar 6 bulan. Kemoterapi dapat berupa regimen FOLFOX (oxaliplatin, 5-FU, and leucovorin), 5-FU dan leucovorin, CapeOx (capecitabine plus oxaliplatin) atau capecitabine saja, berdasarkan apa yang paling cocok dengan kebutuhan pasien.
Pilihan lain dapat berupa kemoterapi saja pertama, diikuti kemo dan radioterapi, lalu diikuti tindakan pembedahan. Jika seseorang tidak dapat menjalanikemo dan radioterapi karena beberapa alasan, tindakan pembedahan (LAR,proctectomy dengan colo-anal anastomosis, atau APR) dapat dilakukan dahulu, diikuti kemoterapi dan kadang radioterapi.
d. Stadium III
Pada stadium ini, kanker rektum telah menyebar ke KGB terdekat tetapi tidak pada bagain tubuh lain. Kebanyakn pasien dengan stadium III akan ditatalaksana dengan kemoterapi, radioterapi, dan tindakan pembedahan. Kebanyakan pasien mendapatkan baik kemo dan radioterapi (kemoradiasi) sebagai terapi pertama mereka. Hal ini dapat memperkecil kanker, sering membuat pembedahan lebih efektif untuk tumor yang lebih besar. Tindakan ini juga menurunkan kesempatan untuk kanker kembali ke pelvis. Pemberian radiasi sebelum pembedahan juga cenderung memperkecil masalah dibandingkan diberikan setelah pembedahan.
Kemoterapi dan radioterapi diikuti dengan tindakan pembedahan untuk membuang tumor rektum dan KGB didekatnya, biasanya dengan LAR, proctectomy dengan colo-anal anastomosis, atau APR, tergantung lokasi kanker
rektum. Jika kanker mencapai organ sekitar, operasi yang lebih ekstensif diketahui sebagai eksenterasi pelvis mungkin diperlukan. Setelah pembedahan, kemoterapi diberikan selama sekitar 6 bulan. Regimen yang sering digunakan adalah FOLFOX (oxaliplatin, 5-FU, and leucovorin), 5-FU dan leucovorin, CapeOx (capecitabine plus oxaliplatin) atau capecitabine saja, berdasarkan apa yang paling cocok dengan kebutuhan pasien.
Pilihan lain dapat berupa kemoterapi saja pertama, diikuti kemo dan radioterapi, lalu diikuti tindakan pembedahan. Jika seseorang tidak dapat menjalanikemo dan radioterapi karena beberapa alasan, tindakan pembedahan
(LAR,proctectomy dengan colo-anal anastomosis, atau APR) dapat dilakukan dahulu, diikuti kemoterapi dan kadang radioterapi.
e. Stadium IV
Pada stadium ini, kanker rektum telah metastasis jauh ke organ dan jaringan lain seperti hepar dan paru. Pilihan terapi untuk stadium IV bergantung pada bagaimana dan seberapa luas kanker menyebar. Jika ada kemungkinan kanker dapat dibuang ( hanya sedikit tumor di hepar dan paru), tatalaksana umunya berupa;
- Tindakan pembedahan untuk membuang lesi pada rektum dan tumor jauh, diikuti kemoterapi (dan radioterapi pada beberapa kasus)
- Kemoterapi diikuti kemoradiasi dan selanjutnya pembedahan untuk membuang lesi pada rektum dan tumor jauh. Terapi ini dapat diikuti dengan kemoterapi lebih.
- Kemoterapi diikuti radioterapi dan selanjutnya pembedahan untuk membuang lesi pada rektum dan tumor jauh. Terapi ini dapat diikuti dengan kemoterapi.
Pendekatan ini dapat membantu pasien hidup lebih lama pada beberapa kasus bahakan dapat menyembuhkan.
Tindakan pembedahan untuk membuang tumor rektum biasanya adalah LAR,proctectomy dengan colo-anal anastomosis, atau APR, bergantung dimana lokasinya. Jika lokasi kanker hanya menyebar ke hati, dapat ditatalaksana dengan kemoterapi yang diberikan secara langsung kedalam arteri yang menuju hepar (hepatic artery infusion). Hal ini dapat memperkecil kanker di heapr lebih efektif daripada kemo diberikan intravena atau oral. Jika kanker lebih luas menyebar dan tidak dapat dibuang secara komplit dengan pembedahan, tatalaksana bergantung pada Jika tidak, kanker dapat ditatalaksana dengan kemoterapi dan/atau targeted therapy drugs (tanpa pembedahan). Beberapa pilihan termasuk :
- FOLFOX: leucovorin, 5-FU, dan oxaliplatin (Eloxatin) - FOLFIRI: leucovorin, 5-FU, dan irinotecan (Camptosar) - CapeOX: capecitabine (Xeloda) and oxaliplatin
- Salah satu kombinasi diatas, ditambah obat target VEGF (bevacizumab [Avastin], ziv-aflibercept [Zaltrap], atau ramucirumab [Cyramza]), atau obat target EGFR (cetuximab [Erbitux] or panitumumab [Vectibix])
- 5-FU and leucovorin, dengan atau tanpa targeted drug - Capecitabine, dengan atau tanpa targeted drug
- Irinotecan, dengan atau tanpa targeted drug - Cetuximab saja
- Panitumumab saja
- Regorafenib (Stivarga) saja
- Trifluridine dan tipiracil (Lonsurf)
Pilihan regimen bergantung pada beberapa faktor, termasuk setiap terapi sebelumnya dan kesehatan pasien sepenuhnya dan kemampuan untuk memperoleh terapi. Jika kemoterapi dapat memperkecil tumor, pada beberapa kasus mungkin untuk mempertimbangkan pembedahan untuk membuang semua kanker pada tahap ini. Kemoterapi dapat diberikan setelah pembedahan. Untuk kanker yang tidak mengecil dengan kemoterapi dan menyebar luas menyebabkan berbagai gejala, tatalaksana dilakukan untuk menghilangkan gejala dan mencegah komplikasi jangka panjang seperti perdarahan atau sumbatan usus.
Terapi dapat berupa satu atau lebih tindakan berikut :
- Membuang tumor dengan pembedahan
- Pembedahan untuk membuat kolostomi dan jalur bypass tumor rektum ( diverting colostomy)
- Menggunakan sinar khsusus untuk menghancurkan tumor didalam rektum - Meletakan stent didalam rektum untuk menjaga tetap terbuka, tindakan ini
tidak memerlukan pembedahan - Kemoterapi dan radioterapi - Kemoterapi saja
Jika tumor di hepar tidak dapat dibuang dengan pembedahan karena terlalu bsar atau terlalu banyak, mungkin dapat dihancurkan dengan ablasi atau embolisasi.
2.13. Prognosis Kanker Rektum
Angka dibawah ini berasal dari National Cancer Institute’s SEER database, dilihat dari pasien yang didiagnosis dengan kanker rektum tahun 2004 – 2010.15
- Angka kelangsungan hidup relatif 5 tahun untuk pasien stadium I adalah sekitar 87%.
- Pasien dengan stage IIA, angka kelangsungan hidup relatif 5 tahun adalah sekitar 80, untuk stadium IIB adalah sekitar 49%
- Angka kelangsungan hidup relatif 5 tahun untuk pasien stadium IIIA adalah sekitar 84%, stadium III sekitar 71%, dan stadium II C adalah sekitar 58%
- Kanker rektumyang telah menyebar ke bagian tubuh lain dan sering lebih sulit untuk ditatalaksana dan cenderung memiliki penampilan yang lebih buruk, adanya metastasis atau kanker rektum stadium IV memilki angka kelangsungan hidup relatif 5 tahun adalah sekitar 12%. Masih terdapat banyak pilihan terapa pada pasien stadium ini.
Statistik ini berdasarkan versi lama dari sistem TNM, pada versi tersebut tidak ada klasifikasi stadium IIC (stadium ini diklasfikasikan sebagai stadium IIB), dan kanker yang diklasifikasikan sebagai stadium IIIB sama dengan IIIC.
BAB 3
LAPORAN KASUS Identitas Pasien
Nama : Ny. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 52 tahun
No. RM : 979571
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Minang
Status Perkawinan : Kawin
Masuk RS : 6 Juni 2017
Dirawat di : Bangsal bedah wanita
Alamat : Lubuk Silian, Solok
Seorang pasien wanita usia 52 tahun datang ke bangsal wanita Bagian Bedah RSUP dr M. Djamil Padang dengan:
Keluhan Utama
BAB berdarah sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Riwayat Penyakit Sekarang
- BAB berdarah sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. BAB dengan feses bercampur darah warna merah segar, dan berlendir disertai nyeri. BAB lebih sering dari biasanya. Riwayat darah menetes dari anus ada.
- Pasien mengeluhkan BAB seperti kotoran kambing sejak 1 bulan yang lalu.
- Riwayat nyeri perut ada, nyeri terasa seperti memilin di daerah ari-ari
- Riwayat perut kembung disangkal
- Riwayat mual dan muntah tidak ada
- Riwayat berat badan menurun ± 2 kg dalam 1 bulan terakhir
- Nafsu makan menurun sejak 1 bulan yang lalu.
- Riwayat demam hilang timbul tidak ada
- Riwayat rasa penuh di ulu hati, batuk lama, dan sesak nafas tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan keluhan saat ini.
Riwayat Pengobatan
Pasien tidak ada riwayat operasi sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama atau penyakit keganasan.
Riwayat Kebiasaan
Pasien jarang mengkonsumsi buah dan sayur, aktifitas fisik sehari-hari ringan. Kebiasaan merokok dan alkohol disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Keadaan gizi : Sedang
Vital Sign
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 68 x/menit
Frekuensi nafas: 20 x/menit Suhu : 36,50 C
Status Generalis
Kepala : Tidak ditemukan kelainan
Mata : konjungtiva anemis +/+
Kulit : Pucat
Hidung : Tidak ditemukan kelainan
Mulut : Tidak ditemukan kelainan
Leher : Tidak ditemukan kelainan
Thorax
Jantung : Tidak ditemukan kelainan
Paru : Tidak ditemukan kelainan
Abdomen : status lokalis
Ekstremitas : Tidak ditemukan kelainan
Status Lokalis
Regio Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), Darm contour (-), Darm steifung (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Regio Anal
Pemeriksaan Colok dubur Sfingter anus : Menjepit kuat
Mukosa : Teraba massa pada arah jam 3-6, 5 cm dari anocutaneus line, konsistensi keras, terfiksir, berbenjol-benjol, nyeri tekan (+)
Ampula recti : tidak kolaps
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Hematologi Hb : 12,7 g/dl (12-16) Hematokrit : 39 % (37-43) Leukosit : 8.650 /mm3 (5.000-10.000) Trombosit : 329.000 /mm3 (150.000-440.000) PT : 10,7 detik (10,0-13,60) APTT : 37,2detik (29,20-39,40)
Kesan : Hasil dalam batas normal
Pemeriksaan Kimia Klinik
GDP : 120 mg/dl (70-126) Ureum : 24 mg/dl (10-50) Kreatinin : 0,7 mg/dl (0,6-1,1) Natrium : 142 Mmol/L (136-145) Kalium : 4,1 Mmol/L (3,5-5,1) Klorida : 107 Mmol/L (97-111) Albumin : 4,5 g/dl (3,8-5) Globulin : 3,3 g/dl (1,3-2,7) SGOT : 14 u/l (<32) SGPT : 10 u/l (<31)
Pemeriksaan Radiologi
Kesan: Cor dan Pulmo dalam batas normal
DIAGNOSA KERJA Susp. Kanker rekti
TINDAKAN PENGOBATAN - belum bisa ditentukan
RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Rencana Colon in Loop
- Rencana USG abdomen
- Rencana CT-scan abdomen dengan kontras
- Rencana Koloskopi
BAB 4 DISKUSI
Seorang pasien wanita usia 52 tahun datang ke bangsal wanita Bagian Bedah RSUP dr M. Djamil Padang dengan BAB berdarah sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. BAB dengan feses bercampur darah warna merah segar, dan berlendir disertai nyeri. BAB lebih sering dari biasanya. Riwayat darah menetes dari anus ada. Berdasarkan keluhan utama yaitu berupa hematoschezia, maka secara garis besar kita bisa menduga adanya suatu neoplasma, kolitis, divertikulum, angiodisplasia ataupun hemorroid pada pasien. Berikutnya kita harus mengkonfirmasi kepada pasien melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Kemudian dari anamnesis riwayat penyakit sekarang didapatkan pasien mengeluhkan BAB seperti kotoran kambing sejak 1 bulan yang lalu. Riwayat nyeri perut ada, nyeri terasa seperti memilin di daerah ari-ari. Riwayat berat badan menurun ± 2 kg dalam 1 bulan terakhir. Nafsu makan menurun sejak 1 bulan yang lalu. Hal ini menunjukkan adanya gejala change bowel habit dari segi frekuensi BAB yang lebih sering dari biasa, dan konsistensi feses seperti kotoran kambing. Riwayat berat badan menurun 2 kg dalam 1 bulan terakhir dan nafsu makan menurun menunjukan gejala yang umumnya terjadi pada pasien dengan penyakit kronis.
Pada divertikulum dan angiodisplsia biasanya tidak meyebabkan nyeri sehingga diagnosis ini bisa sementara di singkirkan. Sedangkan hemoroid disingkirkan dengan pernyataan bahwa tidak ada massa seperti daging yang keluar ketika defekasi, baik yang spontan ataupun tidak kembali ke posisi awalnya. Pada kolitis pasien biasanya akan mengalami demam, namu pada pasien ini tidak terdapat gejala tersebut. Maka dugaan diagnosis sementara mengarah kepada adanya tumor di kolon, dengan tetap mempertimbangkan diagnosis lain dan melakukan pemeriksaan fisik. Faktor risiko yang ada pada pasien ini adalah usia dan kurangnya kebiasaan mengkonsumsi sayur.
Pada pemeriksaan fisik yang menunjang diagnostik yaitu rectal touche, teraba massa pada arah jam 3-6, 5 cm dari anocutaneus line, konsistensi keras,
terfiksir, berbenjol-benjol, nyeri tekan (+). Pada handschoen didapatkan feses (+), darah (+), lendir (+). Hal ini sangat mendukung diagnosis ke arah tumor rektum.
Untuk mengkonfirmasi diagnosis, maka dibutuhkan pemeriksaan penunjang seperti Colon in Loop dan koloskopi. Sebelum pemeriksaan koloskopi, pasien harus dipersiapkan dulu untuk tolerasi operasi. Untuk mengkonfirmasi adanya metastasis atau tidak maka dapat dilakukan pemeriksaan foto thorak, USG abdomen, CT-scan abdomen dengan kontras. Pada pasien ini baru menjalani pemeriksaan foto thorak dengan hasil cor dan pulmo dalam batas normal. Maka dapat disimpulkan tidak terdapat adanya tanda-tanda metastasi ke paru. Untuk mengetahui jenis tumor maka sebaiknya dilakukan biopsi. Sampel biopsi (dari kolonoskopi atau tindakan bedah) dikirimkan ke laboratorium dan dilihat dengan mikroskop. Jika sel kanker ditemukan dengan mikroskop, pemeriksaan laboratorium lain juga dapat dilakukan pada spesimen biopsi untuk membantu klasifikasi kanker yang lebih tepat.
Tatalaksana pada pasien ini belum bisa dilakukan karena harus menentukan diagnosis secara tepat terlebih dahulu dengan pemeriksaan penunjang. Setelah diagnosis ditegakkan dan stadium tumor ditetapkan, maka kemudian klinisi bisa menentukan pilihan terbaik untuk tatalaksana yang dilakukan pada pasien.
DAFTAR PUSTAKA
1. Fazeli MS, Keramati MR. Rectal Cancer: a review. Medical Journal of the Islamic Republic of Iran (MJIRI). 2015
2. Giovannucci E, Wu K. Cancers of the colon and rectum. Schottenfeld D, Fraumeni J, eds. Cancer. Epidemiology and Prevention. 3rd ed. Oxford University Press; 2006.
3. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2016. American Cancer
Society. Tersedia dari:
http://www.cancer.org/acs/groups/content/@researchdocuments/ document/
acspc-047079.pdf. Diakses pada 7 Juni, 2017.
4. Rizqan, M. 2014 Kanker Kolorektal. Skripsi, Universitas Diponegoro, Semarang, Jawa tengah.
5. Anagnostopoulos G, Sakorafas GH, Kostopoulos P, et al. Squamous cell carcinoma of the rectum: a case report and review of the literature. Eur J Cancer Care (Engl). 2005 Mar. 14(1):70-4. [Medline].
6. Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat – De Jong, Edisi ke-3. hlm, 774-84. Jakarta : EGC.
7. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al., 2015. Schwartz’s Principle of Surgery, Edisi ke-10. Page 1203-18. New York : McGraw-Hill.
8. Debas HT. 2004. Gastrointestinal surgery ; Pathology and Management. page 270-4. Springer : New York
9. Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Digestif Indonesia. 2004. Panduan Klinis Nasional Pengelolaan Karsinoma Kolorektal. Diunduh dari www.ikabdi.org pada tanggal 2 oktober 2016.
10. Williams NS, Bulstrode CJK, O’Connel PR. 2013. The Rectum, in Bailey & Love’s Short Practice of Surgery. Edisi ke-26. New York : Taylor & Francis Group.
11. Paulse F, Waschke J. 2010. Atlas Anatomi Sobotta. Edisi ke-23. Jilid 2. Jakarta : EGC
12. Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray’s Anatomy for Students. USA: Elsevier. 2015.
13. Ellis H. Clinical Anatom. USA: Blackwell Publishing. 2006, ed 11.
14. NCI CRC. 2002. Colon and Rectal Cancer: Prevention, Genetics, Causes. Diunduh dari www.nci.nih.gov pada tanggal 1 oktober 2016.
15. American Cancer Society. 2016. Colorectal Cancer Facts and Figures 2014-2016. Diunduh dari www.cancer.org pada tanggal 2 oktober 2016.
16. Edwards BK, Ward E, Kohler BA, et al.2010. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2006, featuring colorectal cancer trends and impact of interventions (risk factors, screening, and treatment) to reduce future rates. Cancer ;116: 544-573.
17. Surveillance, Epidemiology and End Results Program. 2013. SEER*Stat Database: Incidence – SEER.MD: National Cancer Institute, DCCPS, Surveillance Research Program, Cancer Statistics Branch.
18. Kemetrian Kesehatan Republik Indonesia. 2015. Data Instalasi Deteksi Dini dan Promosi Kesehatan RS Kanker Dharmais, 2010-2013.
