Form Informed Consent Kki Editt4

PERSETUJUAN PASIEN TERHADAP

PERSETUJUAN PASIEN TERHADAP

 TIN

 TINDA

DAKA

KAN

N

N

N

O

O

T

TG

GL

L //

J

JE

EN

NIIS

S IIN

NF

FO

OR

RM

MA

AS

SII

IIS

SI

I IIN

NF

FO

OR

RM

MA

AS

SII

T

Tanda

anda tangan

tangan

JAM

JAM

_P

_Pa

_assiieen

_n//k

_keell

_P

_Peettu

_ug

_ga

_ass

1

1

P

Peem

maassaan

ng

gaan

n iin

nffu

uss

2

2

P

Peem

maassaan

ng

gaan

n d

do

ow

weer  

r  

cathtethter

cathtethter

3

3

T

Tiin

nd

daak

kaan

n

rreessttrraaiin

n

(pengikatan)

(pengikatan)

4

4

T

Tees

s u

un

nttu

uk

k aan

nttiib

biio

ottiik

k

5

5

P

Peem

mb

beerriiaan

n ssu

un

nttiik

kaan

n //

injeksi

injeksi





P

Peem

maassaan

ng

gaan

n !

!"

"T

T

#

#

P

Peem

maassaan

ng

gaan

n $

$"

"T

T

%

%

P

Peem

maassaan

ng

gaan

n b

biid

daaii

&

&

'

'u

uccttiio

on

n n

naasso

offaarriin

ng

g

1

1



P

Peen

njjaah

hiittaan

n

u

uk

kaa

derajat ringan

derajat ringan

1

11

1

'

'u

uccttiio

on

n n

naasso

offaarriin

ng

g

1

12

2

P

Peem

maassaan

ng

gaan

n

//

 pem

 pemberi

berian t

an terap

erapi sin

i sinar 

ar 

( *+ )

( *+ )

13

13

14

14

15

15

1

1

Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085

!a"l : rs#pesanggrahan$g!a"l.%o! !a"l : rs#pesanggrahan$g!a"l.%o! N NOORRMM :: N Naammaa :: J

Jeenniis s KKeellaammiinn :: T

Taannggggaal l LLaahhiirr ::

1#

1%

1&

2

21

22

23

24

25

,engan ini men-atakan bahwa sa-a teah menerangkan ha.ha di atas secara benar dan jujur dan

memberikan kesempatan untuk bertan-a dan / atau berdiskusi ( Petugas )

,engan ini men-atakan bahwa sa-a teah menerima informasi sebagaimana di atas -ang sa-a tanda

tangani di koom kanann-a dan teah memahamin-a dan diberikan waktu / kesempatan untuk berdiskusi (

 pasien dan keuarga )

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN

SEKSIO SESARIA

Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085

!a"l : rs#pesanggrahan$g!a"l.%o!

NORM :

Nama :

Jenis Kelamin : Tanggal Lahir :

Dokter pelaksana tindakan Pemberi Inormasi

Penerima inormasi ! pemberi perset"#"an $

JENIS

INFORMASI

ISI

INFORMASI

TANDA

_(√)

% Diagnosis (&D dan DD)  'aat #anin  Pangg"l sempit  T"mor #alan lahir  ekas *+  PPT *ol"tio P, Part"sTak Ma#"  I-'R Kehamilan kembar 

 Makrosomi  Ria.at obstetrik b"r"k Lain / lain  00000000000000 

1

Dasar diagnosis  2namnesa  Pemeriksaan isik  -*' +T'3 lain4

lain000000000000 

5 Tindakan Kedokteran *eksio *esaria

6 Indikasi Tindakan

Indikasi ibu

 :  Pangg"l sempit  Part"s lama  ekas *+  Perdarahan  T"mor #alan lahir  Preeklamsi

Indikasi janin

 : 'aat #anin Malpresentasi  Kehamilan kembar 

7 Tata +ara Insisi per"t (*eksio sesaria)

8 T"#"an Mengel"arkan #anin ! ba.i dengan 9ara insisi per"t

 Risiko Robekan rahim (6;< / %=;%>); kehilangan darah ? % liter (;5> 4 @;1>); 9edera kand"ng kemih; "s"s (=;7>4=;<>); angkat rahim (=;4 =;<>); peraatan I+- (=;@>); kematian ib" (%!%1===)

< Komplikasi Ineksi dalam rahim (7;1>); ineksi l"ka operasi (5;@>) @ Prognosis :ad Aitam

"ngsi kesemb"han Ib" : a.i : %=  2lternati %% Lain4lain

Dengan ini men.atakan baha sa.a DokterBBBBBBCCCCCCCCCCCCCCCCCC telah menerangkan hal4hal di atas se9ara benar dan #elas dan memberikan kesempatan "nt"k bertan.a dan!ata" berdisk"si

TTD drC

Dengan ini men.atakan baha sa.a ! kel"arga pasien BBBBBBBBCCCCC telah menerima inormasi dari dokter ;sebagaimana di atas .ang sa.a beri tanda!para di kolom kanann.a serta telah diberi kesempatan "nt"k bertan.a ! berdisk"si; dan telah memahamin.a

TTD psn!kel

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN SEKSIO SESARIA

 Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama pasien

: ___________________________________________________________

Umur

: __________tahun!enis "e#amin : #a"i $ #a"i % perempuan &

A#amat

: ____________________________________________________________ 

 

___________________________________________________________ 

N'.Re"am (dis

:

   

II. Dengan ini men)ata"an SETUJU untu" di#a"u"an tinda"an Seksio Sesaria

Nama

: ____________________________________________________________ 

*ubungan dengan pasien : pasien sendiri % suami%istri%ana" %a)ah %ibu& #ain+#ain

 __________________ 

Umur

: _______ tahun ,enis "e#amin : -a"i+#a"i % erempuan &

A#amat

:

 __________________________________________________________________ 

 

____________________________________________________________ 

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sea!aimana telah di"elaskan

seperti di atas kepada saya#termasuk risiko dan komplikasi yan! mun!kin timul

saya "u!a menyadari ah$a oleh karena ilmu kedokteran ukanlah ilmu pasti#

maka keerhasilan tindakan kedokteran ukanlah kenis%ayaan# melainkan san!at

er!antun! kepada i&in Tuhan 'an! (aha Esa)

*ari __________________ tangga# _____________ pu"u# _________ 

 'an! menyatakan *

Dokter

Saksi

/ _________________0 / Dr.________________ 0 / ______________0 / ______________0

Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085

!a"l : rs#pesanggrahan$g!a"l.%o!

NORM :

Nama :

Jenis Kelamin : Tanggal Lahir :

(Mohon diisi atau tempelkan stiker )

Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 !a"l : rs#pesanggrahan$g!a"l.%o!

NORM :

Nama :

Jenis Kelamin : Tanggal Lahir :

ANESTESI SPINAL / EPIDURAL

DrC pelaksana tindakan Pemberi Inormasi Penerima inormasi ! pemberi perset"#"an

JENISINFORMASI ISIINFORMASI TANDA

(√)

Diagnosis (&D dan DD) Dasar diagnosis

Tindakan Kedokteran 2nastesi *pinal ! ,pid"ral Indikasi Tindakan

Tata +ara

 Pada spinal dis"ntikan dengan #ar"m kh"s"s .ang sangat hal"s ( 17!1!1@ a"ge ) di daerah sela t"lang p"ngg"ng baah ke dalam r"angan s"sms"m t"lang belakang

 Pada epid"ral daerah .ang akan dit"s"kan #ar"m kh"s"s "k"ran lebih besar ( %< 9a"ge) #ar"m spinal sebel"mn.a dis"ntik obat bi"s lokal penghilang n.eri t"s"kan ; melal"i #ar"m epid"ral dimas"kkan selang hal"s ke arah r"angan di sekeliling r"angan s"ms"m t"lang belakang .ang ber"ngsi "nt"k men.al"rkan obat bi"s ke sara .ang ada dir"angan epid"ralC

 Pen."ntikan *pinal ! ,pid"ral dilak"kan pada posisi d"d"k memb"ngk"k ata" tid"r meringk"k miring ke salah sat" sisi agar sela antar t"lang p"ngg"ng lebih terb"ka dan mem"dahkan pen."ntikanC

 *aat obat dimas"kkan pasien akan merasakan hangat dip"ngg"ngn.a ; ked"a t"ngkai akan terasa kesem"tan dan lama kelamaan berat ; tidak dapat digerakkan seolah / olah ked"a t"ngkai hilang ; hal ini berlangs"ng 9epat pada anestesi spinal (E7 menit)

 sedangkan pada naestesi epid"ral memb"t"hkan akt" lebih lama ( E 1= menit)

T"#"an   2nestesi *pinal ! ,pid"ral : pembi"san setengah badan melip"ti daerah per"t sampai "#"ng #ari kaki dengan pasien tetap sadar tanpa merasakan n.eri saat operasi

 anestesi epid"ral "nt"k pembi"san pada operasi dengan d"rasi ? 1 #am

Risiko  Pas9a bedah dapat ber"pa m"al ! m"ntah; menggigil; gatal4gatal ter"tama dim"ka ! daerah a#ah dan bisa diatasi dengan obat

 ,ek samping .ang #arang ter#adi .ait" sakit kepala bagian depan ! belakang pada hari ke 1 ! ke 5 ter"tama pada akt" mengangkat kepala dan akan menghilang setelah 74 hari

$ #ika tidak hilang akan diberikan terapi pengobatan "nt"k meng"rangi sakit kepala pasien tirah baring; hidrasi 9"k"p dan diberikan obat analgetikC

 M"ngkin dapat ter#adi kes"litan b"ang air ke9il dapat diatasi dengan pemasangan selang "rine Komplikasi  Dapat timb"l reaksi alergi ! h.persensiti terhadap obat ; m"lai dera#at ringan hingga berat ! atal

 Dapat ter#adi gangg"an pernaasan sementara dari ringan ! agak berat ! sampai berat ( henti naas ) .ang dapat diatasi dengan alat bant" naas

 Dapat ter#adi kel"mp"han! kesem"tan ! rasa baal dit"ngkai .ang meman#ang ; bersiat sementara dan bisa semb"h kembali

 Dapat ter#adi n.eri pinggang pas9a bedah bersiat sementara

 Dapat ter#adi ke#ang bila obat mas"k dalam pemb"l"h darah ( #arang ter#adi)dan dapat ditangani ses"ai prosed"r C

 2lternati ila gagal spinal ! epid"ral dapat dilan#"tkan dengan pembi"san total ! "m"m

Lain4lain  Mobilisasi d"d"k bar" dapat dilak"kan setelah 8 #am ; berdiri setelah %1 #am "nt"k menghindari n.eri kepala

 *pinal J"mlah obat .ang diberikan antara E 147 99 ( epid"ral #"mlah obat antara %=41= 99)

 Obat bi"s tidak mas"k ke dalam sirk"lasi ari4ari! rahim sehingga baik "nt"k operasi sesar ! seksio sesaria karena ba.i tidak terbi"s

 Obat tidak mempengar"hi organ lain dalam t"b"h ! pengar"hn.a minimal ; dan dapat ditambahkan obat penghilang sakit ses"ai keb"t"han 16 #am pertama ( epid"ral) dapat ditambah ter"s obat anti sakit ses"ai keb"t"han

 ila tidak m"al ! m"ntah pas9a bedah bisa langs"ng min"m tanpa har"s men"ngg" b"ang angin

 Lebih aman "nt"k pasien .ang tidak p"asa ! operasi dar"rat

 Lebih praktis; m"rah dan relatiAe aman

Dn!an ini "n#a$akan ba%&a sa#a D'k$****************** $+a% "nan!kan %a+,%a+ di a$as s-aa bna dan  j+as dan ""bikan ks".a$an un$uk b$an#a dan/a$au bdiskusi

TT D d*

Dn!an ini "n#a$akan ba%&a sa#a/k+ua!a .asin ***** $+a% "ni"a in'"asi dai d'k$  0sba!ai"ana di a$as #an! sa#a bi $anda/.aa di k'+'" kanann#a s$a $+a% dibi ks".a$an un$uk b$an#a/bdiskusi0 dan $+a% ""a%a"in#a

TTD .s/k+

$Bi+a .asin $idak k'".$n a$au $idak "au "ni"a in'"asi0 "aka .ni"a in'"asi ada+a% &a+i / k+ua!a $dka$

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ANESTESI SPINAL / EPIDURAL

Fang bertanda tangan dibaah ini :

IC Nama : 0000000000000000000000000004 ;NO Re"am (edis :

   

-m"r : 000000000000000tah"n; Jenis kelamin : laki / laki ! peremp"an $;

  2lamat000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000   000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 

IIC Dengan ini men.atakan

SETUJU

 dilak"kan tindakan

ANESTESI SPINAL / EPIDURAL

Nama : 00000000000000000000000000000000; Jenis kelamin : laki4laki ! peremp"an $ -m"r : 000000000 tah"n

G"b"ngan dengan pasien : pasien sendiri ! s"ami ! istri ! a.ah ! ib"$! lain /lain 00000000000000000000000000000000000  2lamat : 000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 

Sa#a ""a%a"i .+un#a dan "anaa$ $indakan ans$si s.ina+/ .idua+ sba!ai"ana $+a% dij+askan s.$i di a$as

k.ada sa#a0$"asuk isik' dan k'".+ikasi #an! "un!kin $i"bu+ sa#a ju!a "n#adai ba%&a '+% kana i+"u

kd'k$an bukan+a% i+"u .as$i0"aka kb%asi+an $indakan kd'k$an bukan+a% knis-a#aan0 "+ainkan san!a$

b!an$un! k.ada i1in Tu%an 2an! Ma%a Esa*

Gari 00000000000000; tanggal 0000000000000 p"k"l 000000000 

 2an! "n#a$akan 3

D'k$

Saksi

ANESTESI UMUM

DrC pelaksana tindakan Pemberi Inormasi Penerima inormasi ! pemberi perset"#"an $

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI

TANDA(√)

Diagnosis (&D dan DD) Dasar diagnosis

Tindakan Kedokteran  2nastesi -m"m Indikasi Tindakan

7 Tata +ara  Mengg"nakan obat bi"s diberikan dengan 9ara s"ntikan ke pemb"l"h darah ata" dihir"p melal"i s"ngk"p m"ka

 Dilak"kan pemasangan alat ! pipa pernaasan kh"s"s melal"i m"l"t ata" hid"ng ke tenggorokan ( pipa endotrakeal) ata" LM2 ( s"ngk"p Laring) "nt"k men#aga #alan naas dan memelihara kedalam pembi"san

 TIH2 ( Total IntraAeno"s 2nesthesiologia) pembi"san dengan obat anestesi in#eksi sa#a tanpa mengg"nakan anestesi hir"p ( gas anestesi )

8 T"#"an   2nestesi "m"m : pembi"san total dimana pasien tidak sadar dan tidak merasakan apa4apa

 Lama pembi"san dapat disamakan dengan lama operasi

 Kedalaman anestesi ( hipnosi; analgesi dan relaksasi) dapat diat"r ses"ai keb"t"han

 Obat4obat bi"s pada "m"mn.a akan men.ebabkan pasien tidak sadar ; menghilangn.a rasa n.eri dan melemasn.a otot /otot .ang bersiat sementara C

 Risiko  Dapat ter#adi kes"litan saat pemasangan pipa pernaasan .ang tidak did"ga sebel"mn.a

 Pipa pernaasan dapat dapat men9ederai gigi dan g"si seperti gigi patah; lepas ata" go.ang

 Dapat ter#adi n.eri tenggorokan dan bat"k4bat"k karena pemasangan pipa pernaasan .ang bersiat sementara dan bisa diatasi dengan obat

 Pas9a bedah dapat ber"pa m"al!m"ntah; menggigil; p"sing; mengant"k dan bisa diatasi dengan obat

< Komplikasi  Dapat timb"l reaksi alergi ! h.persensiti terhadap obat ; m"lai dera#at ringan hingga berat ! atal

 Pada pasien .ang tidak berp"asa bisa ter#adi aspirasi .ait" mas"kn.a isi lamb"ng ke dalam #alan naas ! par"

 Dapat ter#adi spasme laring ( ke#ang pita s"ara);spasme bronk"s ( ke#ang #alan naas ;baah) dari ringan hingga berat .ang bisa men.ebabkan henti #ant"ng

@ _Prognosis %= 2lternati 

%%Lain4lain  Obat bi"s .ang diberikan bereek ke sel"r"h t"b"h termas"k ke aliran pemb"l"h #anin dalam kand"ngan

 Pas9a bedah pasien har"s sadar pen"h dan !ata" bising "s"s  !ada sebel"m diberikan min"m

 Pem"lihan lebih lama

 ia.a anastesi "m"m relati lebih mahal daripada anatesi spinal ! epid"ral

 Jika ter#adi komplikasi .ang tanpa did"ga sebel"mn.a akan diatasi ses"ai prosed"r

Dn!an ini "n#a$akan ba%&a sa#a D'k$****************** $+a% "nan!kan %a+,%a+ di a$as s-aa bna dan  j+as dan ""bikan ks".a$an un$uk b$an#a dan/a$au bdiskusi

TTD d* Dn!an ini "n#a$akan ba%&a sa#a/k+ua!a .asin ***** $+a% "ni"a in'"asi dai d'k$ 0

sba!ai"ana di a$as #an! sa#a bi $anda/.aa di k'+'" kanann#a s$a $+a% dibi ks".a$an un$uk b$an#a/bdiskusi0 dan $+a% ""a%a"in#a

TTD .sn/k+

& 1i#a pasien tida" "'mpeten atau tida" mau menerima in2'rmasi ma"a penerima in2'rmasi

Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085

!a"l : rs#pesanggrahan$g!a"l.%o!

NORM :

Nama :

Jenis Kelamin : Tanggal Lahir :

ada#ah wa#i % "e#uarga terde"at

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ANESTESI UMUM

Fang bertanda tangan dibaah ini :

IC Nama pasien : 00000000000000000000000000000 NO Rekam Medis :   

-m"r : 0000000000tah"n;Jenis kelamin : laki / laki ! peremp"an $

 2lamat : 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000    00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000  IIC Dengan ini men.atakan

SETUJU

 "nt"k dilak"kan tindakan

ANESTESI UMUM

Nama : 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000  G"b"ngan dengan pasien : pasien sendiri ! s"ami!istri!anak !a.ah !ib"$; lain4lain 000000000000000000000000000000000000  -m"r : 0000000 tah"n; #enis kelamin : Laki4laki ! Peremp"an $

2lamat : 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000    000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 

Sa#a ""a%a"i .+un#a dan "anaa$ $indakan sba!ai"ana $+a% dij+askan s.$i di a$as k.ada sa#a0$"asuk isik' d

k'".+ikasi #an! "un!kin $i"bu+

sa#a ju!a "n#adai ba%&a '+% kana i+"u kd'k$an bukan+a% i+"u .as$i0 "aka kb%asi+an $indakan kd'k$an bukan+

knis-a#aan0 "+ainkan san!a$ b!an$un! k.ada i1in Tu%an 2an! Ma%a Esa*

Gari 0000000000000000000000; tanggal 00000000000000000000 p"k"l 00000000000000000 

 2an! "n#a$akan 3

D'k$

Saksi

D

OKU(ENTASI E(1ERIAN IN3OR(ASI TINDAKAN

ANESTESI SPINAL / EPIDURAL

DrC pelaksana tindakan

Pemberi Inormasi Penerima inormasi ! pemberi perset"#"an

JENIS

INFORMASI

ISI

INFORMASI

TANDA

(√)

Diagnosis (&D dan DD) Dasar diagnosis

Tindakan Kedokteran 2nastesi *pinal ! ,pid"ral Indikasi Tindakan

Tata +ara

 Pada spinal dis"ntikan dengan #ar"m kh"s"s .ang sangat hal"s ( 17!1!1@ a"ge ) di daerah sela t"lang p"ngg"ng baah ke dalam r"angan s"sms"m t"lang belakang

 Pada epid"ral daerah .ang akan dit"s"kan #ar"m kh"s"s "k"ran lebih besar ( %< 9a"ge)  #ar"m spinal sebel"mn.a dis"ntik obat bi"s lokal penghilang n.eri t"s"kan ; melal"i #ar"m

epid"ral dimas"kkan selang hal"s ke arah r"angan di sekeliling r"angan s"ms"m t"lang belakang .ang ber"ngsi "nt"k men.al"rkan obat bi"s ke sara .ang ada dir"angan epid"ralC

 Pen."ntikan *pinal ! ,pid"ral dilak"kan pada posisi d"d"k memb"ngk"k ata" tid"r meringk"k miring ke salah sat" sisi agar sela antar t"lang p"ngg"ng lebih terb"ka dan mem"dahkan pen."ntikanC

 *aat obat dimas"kkan pasien akan merasakan hangat dip"ngg"ngn.a ; ked"a t"ngkai akan terasa kesem"tan dan lama kelamaan berat ; tidak dapat digerakkan seolah / olah ked"a t"ngkai hilang ; hal ini berlangs"ng 9epat pada anestesi spinal (E7 menit)

 sedangkan pada naestesi epid"ral memb"t"hkan akt" lebih lama ( E 1= menit)

T"#"an   2nestesi *pinal ! ,pid"ral : pembi"san setengah badan melip"ti daerah per"t sampai "#"ng  #ari kaki dengan pasien tetap sadar tanpa merasakan n.eri saat operasi

 anestesi epid"ral "nt"k pembi"san pada operasi dengan d"rasi ? 1 #am

Risiko  Pas9a bedah dapat ber"pa m"al ! m"ntah; menggigil; gatal4gatal ter"tama dim"ka ! daerah a#ah dan bisa diatasi dengan obat

 ,ek samping .ang #arang ter#adi .ait" sakit kepala bagian depan ! belakang pada hari ke 1 ! ke 5 ter"tama pada akt" mengangkat kepala dan akan menghilang setelah 74 hari

$ #ika tidak hilang akan diberikan terapi pengobatan "nt"k meng"rangi sakit kepala pasien tirah baring; hidrasi 9"k"p dan diberikan obat analgetikC

 M"ngkin dapat ter#adi kes"litan b"ang air ke9il dapat diatasi dengan pemasangan selang "rine

Komplikasi  Dapat timb"l reaksi alergi ! h.persensiti terhadap obat ; m"lai dera#at ringan hingga berat ! atal

 Dapat ter#adi gangg"an pernaasan sementara dari ringan ! agak berat ! sampai berat ( henti naas ) .ang dapat diatasi dengan alat bant" naas

Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 !a"l : rs#pesanggrahan$g!a"l.%o!

NORM :

Nama :

Jenis Kelamin : Tanggal Lahir :

 Dapat ter#adi kel"mp"han! kesem"tan ! rasa baal dit"ngkai .ang meman#ang ; bersiat sementara dan bisa semb"h kembali

 Dapat ter#adi n.eri pinggang pas9a bedah bersiat sementara

 Dapat ter#adi ke#ang bila obat mas"k dalam pemb"l"h darah ( #arang ter#adi)dan dapat ditangani ses"ai prosed"r C

Prognosis

 2lternati ila gagal spinal ! epid"ral dapat dilan#"tkan dengan pembi"san total ! "m"m

Lain4lain  Mobilisasi d"d"k bar" dapat dilak"kan setelah 8 #am ; berdiri setelah %1 #am "nt"k menghindari n.eri kepala

 *pinal J"mlah obat .ang diberikan antara E 147 99 ( epid"ral #"mlah obat antara %=41= 99)

 Obat bi"s tidak mas"k ke dalam sirk"lasi ari4ari! rahim sehingga baik "nt"k operasi sesar ! seksio sesaria karena ba.i tidak terbi"s

 Obat tidak mempengar"hi organ lain dalam t"b"h ! pengar"hn.a minimal ; dan dapat ditambahkan obat penghilang sakit ses"ai keb"t"han 16 #am pertama ( epid"ral) dapat ditambah ter"s obat anti sakit ses"ai keb"t"han

 ila tidak m"al ! m"ntah pas9a bedah bisa langs"ng min"m tanpa har"s men"ngg" b"ang angin

 Lebih aman "nt"k pasien .ang tidak p"asa ! operasi dar"rat

 Lebih praktis; m"rah dan relatiAe aman

Dn!an ini "n#a$akan ba%&a sa#a D'k$****************** $+a% "nan!kan %a+,%a+ di a$as

s-aa bna dan j+as dan ""bikan ks".a$an un$uk b$an#a dan/a$au bdiskusi

TT D d*

Dn!an ini "n#a$akan ba%&a sa#a/k+ua!a .asin ***** $+a% "ni"a in'"asi dai

d'k$ 0sba!ai"ana di a$as #an! sa#a bi $anda/.aa di k'+'" kanann#a s$a $+a% dibi ks".a$an

un$uk b$an#a/bdiskusi0 dan $+a% ""a%a"in#a

TTD

.s/k+

$

Bi+a .asin $idak k'".$n a$au $idak "au "ni"a in'"asi0 "aka .ni"a in'"asi ada+a% &a+i / k+ua!a $dka$

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ANESTESI SPINAL / EPIDURAL

Fang bertanda tangan dibaah ini :

IC Nama : 0000000000000000000000000004 ;NO Re"am (edis :

   

-m"r : 000000000000000tah"n; Jenis kelamin : laki / laki ! peremp"an $;

  2lamat000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000   000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 

IIC Dengan ini men.atakan

SETUJU

 dilak"kan tindakan

ANESTESI SPINAL / EPIDURAL

Nama : 00000000000000000000000000000000; Jenis kelamin : laki4laki ! peremp"an $ -m"r : 000000000 tah"n

G"b"ngan dengan pasien : pasien sendiri ! s"ami ! istri ! a.ah ! ib"$! lain /lain 00000000000000000000000000000000000  2lamat : 000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 

Sa#a ""a%a"i .+un#a dan "anaa$ $indakan ans$si s.ina+/ .idua+ sba!ai"ana $+a% dij+askan s.$i di a$as

k.ada sa#a0$"asuk isik' dan k'".+ikasi #an! "un!kin $i"bu+ sa#a ju!a "n#adai ba%&a '+% kana i+"u

kd'k$an bukan+a% i+"u .as$i0"aka kb%asi+an $indakan kd'k$an bukan+a% knis-a#aan0 "+ainkan san!a$

b!an$un! k.ada i1in Tu%an 2an! Ma%a Esa*

Gari 00000000000000; tanggal 0000000000000 p"k"l 000000000 

 2an! "n#a$akan 3

D'k$

Saksi

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN

OPERASI 4ISTEREKTOMI

DrC pelaksana tindakan Pemberi Inormasi Penerima inormasi ! pemberi perset"#"an $

JENIS

INFORMASI

ISI

INFORMASI

TANDA

(√)

% Diagnosis (&D dan DD)  GT *O GT *"b Total intra Hagina ! abdominalRadikal GT

 0000000000 

1 Dasar diagnosis  2namne Pemeriksaan isik Gasil pemeriksaan laboratori"m  ,K'  hasil pemeriksaan radiologi ( thora; MRI;-*' dll 3 lain4lain00000000000  5 Tindakan Kedokteran %C Gisterektomi adalah: s"at" operasi pengangkatan rahim seorang anita

4.

Rahim adalah : organ .ang ber"ngsi sebagai tempat tinggal ba.i ketika seorang anita mengand"ng dan organ ini berh"b"ngan dengan sikl"s menstr"asi seorang anitaC Jika rahim diangkat maka anita terseb"t tidak akan bisa hamil lagi dan tidak akan mengalami sikl"s haid kembaliC

5C Gisterktomi s"praAaginal ! s"btotal adalah : operasi pengangkatan rahim tetapi masih meninggalkan sebagian leher rahimC

6C Gisterektomi total adalah: operasi pengangkatan rahim sampai leher rahim

5.

Gisterktomi radikal adalah: operasi pengangkatan rahim beserta kelen#ar getah bening disekitarn.aC

6 Indikasi Tindakan %C -nt"k pengobatan pen.akit ! tindakan pembedahan dimana rahim tidak ada "ngsi lagi ; dengan pertimbangan "sia pasien ; men.elamatkan n.aa pasien ;

1C ineksi pada kehamilan .ang berat ! hebat

6.

perdarahan setelah persalinan .ang tidak dapat diatasi oleh tindakan lain C

7.

M.oma "teri .ang besar ! kanker rahim ! kanker leher rahim stadi"m .ang masih bisa dioperasi

7 Tata +ara %C Operasi dilak"kan melal"i Aagina ( histerektomi s"pra Aagina )  total ! s"b total

1C Operasi melal"i insisi dinding per"t bagian baah k"rang lebih %=4%1 9m ; total ! radikal

8 T"#"an %C -nt"k pengobatan

1C -nt"k menghentikan perdarahan

 Risiko %C #ika ter#adi kompilkasi 9idera kand"ng kemih akan dikons"lkan ke bedah "rologi

1C #ika ter#adi 9idera "s"s maka kan dikons"lkan ke bedah digesti 

Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 !a"l : rs#pesanggrahan$g!a"l.%o!

NORM :

Nama :

Jenis Kelamin : Tanggal Lahir :

< Komplikasi  Ineksi

 Perdarahan

 Risiko anestesi

 +idera kand"ng kemih

 +idera "s"s ! terpotong @ Prognosis

%=2lternati 

%%Lain4lain  Pasien mas"k R"mah *akit minimal 648 #am sebel"m operasi dilak"kan

bert"#"an "nt"k mempersiapkan operasi pemeriksaan; pengosongan "s"s ; agar pasien dapat istirahat dengan baik "nt"k men9apai MR minimal pada saat pasien operasiC

 *etelah operasi biasan.a pasien diraat "nt"k pem"lihan antara 546 hari

bila tidak ada komplikasi lain .ang timb"l

 Tindakan histerektomi bersiat permanen dan tidak dapat dikembalikan

lagiC

Dn!an ini "n#a$akan ba%&a sa#a D'k$****************** $+a% "nan!kan %a+,%a+ di

a$as s-aa bna dan j+as dan ""bikan ks".a$an un$uk b$an#a dan/a$au bdiskusi

TTD

d'k$ 

Dn!an ini "n#a$akan ba%&a sa#a/k+ua!a .asin ***** $+a% "ni"a

in'"asi dai d'k$ 0sba!ai"ana di a$as #an! sa#a bi $anda/.aa di k'+'" kanann#a s$a

$+a% dibi ks".a$an un$uk b$an#a/bdiskusi0 dan $+a% ""a%a"in#a

TTD

.s/k+

3 Bi+a .asin $idak k'".$n a$au $idak "au "ni"a in'"asi0 "aka .ni"a in'"asi ada+a% &a+i /

k+ua!a $dka$

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN +ISTEREKTO(I

 Yang bertanda tangan dibawah ini  sa)a

I. Nama_____________________ umur______tahun#a"i $ #a"i % perempuan & NO R( :

  



a#amat

:

 ________________________________________________________________________________________________ 

 _______________________________________________________________________________________________________ 

II. Yang men)ata"an SETUJU untu" di#a"u"an tinda"an *ISTEREKTO(I

Nama

: pasien sendiri % suami % istri% ana" % a)ah%ibu& #ain $ ain

 _____________________________________________ 

Umur

: ________ tahun  ,enis "e#amin #a"i+#a"i % perempuan &

A#amat

:

 ____________________________________________________________________________________________ 

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan histerektomi

sea!aimana telah

di"elaskan seperti di atas kepada saya#termasuk risiko dan komplikasi yan! mun!kin timul

saya "u!a menyadari ah$a oleh karena ilmu kedokteran ukanlah ilmu pasti#maka

keerhasilan tindakan kedokteran ukanlah kenis%ayaan# melainkan san!at er!antun!

kepada i&in Tuhan 'an! (aha Esa)

*ari ______________ tangga# _____________ pu"u# _________ 

 'an! menyatakan *

Dokter

Saksi

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN

TRANSFUSI DARA4

Dokter pelaksana tindakan Pemberi Inormasi

Penerima inormasi ! pemberi perset"#"an $

JENIS

INFORMASI

ISI

INFORMASI

TANDA

(√)

Diagnosis (&D dan DD)

 2nemia sedang ! berat  Talasemia  GPP G2P Perdarahan akti

 Tra"ma  Persiapan operasi ! *+  Lain / lain 00000000000000000000000000  Dasar diagnosis  Pemeriksaan laboratori"m ! pen"n#ang lain4lain00000000000000000000000000  Tindakan Kedokteran Trans"si darah adalah: proses transer darah ata" komponen darah dari donor ke

resipien

Indikasi Tindakan  2nemia berat  sho9k hemoragik  Talasemia 'angg"an gin#al kronis  DG dengan perdarahan ! tanda / tanda perdarahan lain / lain 000000000000000000  Tata +ara Pemberian trans"si darah melal"i Aena perier ! Aena besar disal"rkan mengg"nakan

selang in"s .ang disamb"ngkan pada pemb"l"h darah pasien dan #"ga dapat mengg"nakan alat kh"s"s "nt"k pemberian trans"siC

T"#"an  Meningkatkan kadar hemoglobinMengganti darah .ang kel"ar ! hilang

 Meningkatkan kadar trombositLain / lain 00000000000000000000000000 

Risiko  2lergi ditandai dengan gatal / gatal sel"r"h t"b"h Timb"l merah / merah ; bengkak4 bengkak ter"tama pada mata ge#ala terberat sesak naas dan henti #ant"ng

Komplikasi Dapat tert"lar pen.akit .ang melip"ti GIH; Gepatitis ; Gepatitis +; sehingga sebaikn.a dilak"kan s9reening "lang ; #ika ada ter#adi ketidak 9o9okan antara darah pasien dengan komponen darah donor maka akan timb"l reaksi hemolisis ata" ter#adi ker"sakan sel darah merah pasienC

Prognosis Kesemb"han ! perbaikan kondisi pasien  2lternati

Lain4lain ia.a komponen darah .ang dipesan ata" diberikan kepada pasien antara lain : pengolahan darah di PMI ;

bia#a s-nin! ( s-nin! "+i.u$i 5 4bsA!0An$i 4I6 0

An$i 476 0 daa% #an! $+a% di.san di!unakan a$au $idak di!unakan bia#a $$a.

dibbankan k.ada .asin / k+ua!a *

ia.a pengolahan darah dan s9reening setiap kantong : Rp 00000000000000000000  Dengan ini men.atakan baha sa.a DokterBBBBBBCCCCCCCCCCCCCCCCCC telah menerangkan hal4hal di atas se9ara benar dan #elas dan memberikan kesempatan "nt"k bertan.a dan!ata" berdisk"si

TTD dokter  Dengan ini men.atakan baha sa.a ! kel"arga pasien BBBBBBBBCCCCC telah menerima inormasi dari dokter 

;sebagaimana di atas .ang sa.a beri tanda!para di kolom kanann.a serta telah diberi kesempatan "nt"k bertan.a ! berdisk"si; dan telah memahamin.a

TTD ps!kel $ ila pasien tidak kompeten ata" tidak ma" menerima inormasi; maka penerima inormasi adalah ali ! kel"arga terdekat

Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 !a"l : rs#pesanggrahan$g!a"l.%o!

NORM :

Nama :

Jenis Kelamin : Tanggal Lahir :

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN TRANS,USI DARA+

 Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama pasien

: ___________________________________________________________

Umur

: __________tahun!enis "e#amin : #a"i $ #a"i % perempuan &

A#amat

: ____________________________________________________________ 

 

___________________________________________________________ 

NO.Re"am (dis

:

   

II. Dengan ini men)ata"an SETUJU  untu" di#a"u"an tinda"an Transfusi darah dan S%reenin!

- ya. tidak/*

Nama

: ____________________________________________________________ 

*ubungan dengan pasien : pasien sendiri % suami%istri%ana" %a)ah %ibu& #ain+#ain

 __________________ 

Umur

: _______ tahun ,enis "e#amin : -a"i+#a"i % erempuan &

A#amat

: __________________________________________________________________ 

 

____________________________________________________________ 

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sea!aimana telah di"elaskan seperti di

atas kepada saya#termasuk risiko dan komplikasi yan! mun!kin timul

saya "u!a menyadari ah$a oleh karena ilmu kedokteran ukanlah ilmu pasti# maka

keerhasilan tindakan kedokteran ukanlah kenis%ayaan# melainkan san!at er!antun!

kepada i&in Tuhan 'an! (aha Esa)

*ari __________________ tangga# _____________ pu"u# _________ 

'an! menyatakan *

Dokter

Saksi

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN

4ISTEROSKOPI DIA8NOSTIK LAPARATOMI OPERATIF KEBIDANAN

Dokter pelaksana tindakan

Pemberi Inormasi Penerima inormasi ! pemberi perset"#"an $

JENIS

INFORMASI

ISI

INFORMASI

TANDA

(√) Diagnosis

(&D dan DD)

M.oma "teri  Kista OAari"m  K,! K,T  Gisterektomi  Rekonstr"ksi t"ba

Kelainan neoplasma oAari"m   Lain / lain 000000000000000000000000 

Dasar diagnosis  Tindakan Kedokteran Indikasi Tindakan  Tata +ara T"#"an Risiko Komplikasi Prognosis  2lternati Lain4lain

Dengan ini men.atakan baha sa.a DokterBBBBBBCCCCCCCCCCCCCCCCCC telah menerangkan hal4hal di atas se9ara benar dan #elas dan memberikan kesempatan "nt"k bertan.a dan!ata" berdisk"si

TTD drC Dengan ini men.atakan baha sa.a ! kel"arga pasien BBBBBBBBCCCCC telah menerima inormasi

dari dokter ;sebagaimana di atas .ang sa.a beri tanda!para di kolom kanann.a serta telah diberi kesempatan "nt"k bertan.a ! berdisk"si; dan telah memahamin.a

TTD ps!kel

$ ila pasien tidak kompeten ata" tidak ma" menerima inormasi; maka penerima inormasi adalah ali ! kel"arga terdekat

Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 !a"l : rs#pesanggrahan$g!a"l.%o!

NORM :

Nama :

Jenis Kelamin : Tanggal Lahir :

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

4ISTEROSKOPI DIA8NOSTIK LAPARATOMI OPERATIF

KEBIDANAN

 Yang bertanda tangan dibawah ini :

I.

Nama

pasien

:

 _______________________________________________________________________ 

Umur

: __________tahun!enis "e#amin : #a"i $ #a"i % perempuan &

A#amat

:

 _______________________________________________________________________ 

 

_____________________________________________________________________ 

 __ 

NO.Re"am (dis

:

  

II. Dengan ini men)ata"an SETUJU untu" di#a"u"an tinda"an

4ISTEROSKOPI DIA8NOSTIK

LAPARATOMI OPERATIF KEBIDANAN

Nama

:

 ____________________________________________________________________ 

*ubungan dengan pasien : pasien sendiri % suami%istri%ana" %a)ah %ibu& #ain+#ain

 _________________________ 

Umur

: _______ tahun ,enis "e#amin : -a"i+#a"i % erempuan &

A#amat

:

 ____________________________________________________________________ 

 

_________________________________________________________________ 

 ___ 

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sea!aimana telah di"elaskan

seperti di atas kepada saya#termasuk risiko dan komplikasi yan! mun!kin timul

saya "u!a menyadari ah$a oleh karena ilmu kedokteran ukanlah ilmu pasti#

maka keerhasilan tindakan kedokteran ukanlah kenis%ayaan# melainkan san!at

er!antun! kepada i&in Tuhan 'an! (aha Esa)

*ari __________________ tangga# _____________ pu"u# _________ 

 'an! menyatakan *

Dokter

Saksi