torch dalam kehamilan.ppt

(1)

TORCH PADA

KEHAMILAN

Dr Dino G Prihadianto,SpOG,Mkes

BAG KEBIDANAN DAN PENYAKIT

BAG KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGANKANDUNGAN FAKULTAS

(2)

TORCH :

Memberikan masalah serius

pada kesehatan reproduksi :

• •

Infertilitas

• •

Abortus

• •

IUGR

•

Cacat bawaan

•

(3)

TORCH :

Memberikan masalah serius

pada kesehatan reproduksi :

• •

Infertilitas

• •

Abortus

• •

IUGR

•

Cacat bawaan

•

(4)

Angka Kejadian di MTIE

Angka Kejadian di MTIE : 2000

: 2000

Wanita

Wanita PriaPria

Positif

Positif ( ( %) %) Positif Positif ( ( %)%)

Toxo Toxo 2512 2512 60,92 60,92 283 283 91,8891,88 Rubella Rubella 2012 2012 79,21 79,21 61 61 95,8395,83 CMV CMV 2929 2929 84,58 84,58 278 278 83,7383,73 Herpes Herpes 853 853 45,71 45,71 134 134 84,2884,28

(5)

• 14,25 % Toxo pasif

(IgG)

• 12,12 % bayi lahir

prematur

• 3,1 % bayi lahir dengan

kelainan kongenital

• 64,8 % Toxo positif

pada ibu hamil dengan riwayat abortus • Kelainan kongenital 11,1 % • Prematur 27,1 % • IUFD 27,7 %

Widyantoro (1989)

Sayogo (1978)

(6)

125 kasus 32 % antigen CMV Positif

(cara Imunofluorensi)

• Aviditas dari 34 kasus

yg terjadi reaktivasi keseluruhannya tinggi (> 0,8)

• 25 kasus telah lahir : 18

normal, 2 IUFD, abortus, 3 D O • Kasus abortus umumnya mempunyai cacat/imunitas • 750 kasus dgn TORCH • 67 % wanita infertil (pengobatan imunomodulator + anti parasit) 22,,7 % menjadi hamil

Cornain dkk

Santana (2000)

(7)

Michael Sandra D Chapman John G

Endocrin System Central Nervous System Immune System Immune Response

(8)

Hormon reproduksi • HCG • Estrogen • Progesteron • Cortisol Respon Imun KEHAMILAN

(9)

(10)

(11)

TORCH

T

= Toksoplasmosis

O

= Other Diseases : Lues, Streptokokus

Group B ,Dll

R

= RUBELA

C

= Cytomegalo Virus (Cmv)

Chlamydia Trachomatis

H

= Herpes Simplex Virus

Hepatitis B Virus, Hepatitis C Virus,

Hiv, Hpv, Human Parpovirus B19

KEMAMPUAN MENDIANOSIS INFEKSI PADA JANIN INTRA UTERIN SANGAT PENTING

(12)

PRENATAL DIAGNOSIS :

• Pemeriksaan Amnion :

Amniocentesis  Kultur (Mikroba-mikroba ) Atau P C R ( Gene Probe)

• Pemeriksaan U S G :

Identifikasi Janin Intra uterin 

yang terinfeksi : Cerebral Calcification, Hidrosefalus, asites/gangguan Pertumbuhan (Hasil sering tidak karakteristik)

• Pemeriksaan Darah Janin :

Direkomendasikan  tetapi tidak memberi informasi tambahan dibanding dengan pem. Amniocentesis yg lebih kurang invasif.

(13)

• Saat kelahiran : sulit untuk mendiagnosis adanya

infeksi pada bayi oleh karena itu : sangat penting u/mengobservasi/memantau bayi baru lahir 

mengambil sampel darah  kultur.

• Pada ibu dengan IgG(+) transmisi ke janin via

plasenta (darah) IgG (+) pada janin/bayi.

(14)

INFEKSI TOKSOPLASMOSIS :

•

Disebabkan : Toxoplama gondii : parasit

/protozoa, berbentuk kokus berada diseluruh

dunia, dapat merusak sel penjamu oleh karena

multiplikasinnya intra sel.

•

Penjamu (host) definitif : kucing (felidae);

selain itu banyak mamalia & burung

(intermediate host)

•

Frekwensi : bervariasi, tergantung kpd :

(15)

SIKLUS ORGANISME (TOXOPLASMA

GONDII) :



Toksoplasma gondii (kucing)

sbg hospes

primer  dlm feces (Jutaan ookista) yg non infeksius  disebarkan selama 1_–3 mgg 

sporulasi/infeksius  dlm tanah (bbrp tahun)

•

Ookista :

– resisten terhadap deterjen

– Hancur dengan pembekuan /pemanasan

kering/dididihkan

•

Manusia :

– terinfeksi lewat makanan yang terkontaminasi

(16)

(17)

DAPAT PULA DITULARKAN :

•

Transplasental : Desmonts & Couvreur

1974 tanpa terapi transmisi vertikal :

– Pada Trimester I (17 – 25%) janin terinfeksi

intrauterin

– Pada Trimester II (24 – 54% ) – Pada Trimester III (62 – 65%)

•

Transfusi darah

•

Transplantasi organ

•

Tangan petugas (laboratorium, peternakan

(18)

MANIFESTASI KLINIS :

•

Beragam :

– asimptomatik - abortus spontan – Demam - infertilitas

– Limfadenopati - IUFD

– Nyeri otot - cacat bawaan – Sakit kepala

•

Cacat bawaan :

– Ensefalopati - Kalsifikasi intrakranial – Retardasi mental - Hidrosefalus

(19)

D I A G N O S I S :

- Isolasi Toxoplasma gondii dari darah/cairan/

cairan tubuh

- Menemukan kista pada plasenta/jaringan

fetus/bayi neonatus.

- Mendeteksi antigen / organisme pada

jaringan /cairan tubuh /serum

- Tes serologi



skrining awal u/ diagnosis

infeksi maternal digunakan specimen darah

(20)

 Perubahan serokonversi antibodi IgG pada pemeriksaan serial + antibodi IgM (+) 

Toksoplasmosis. (Pemeriksaan serologis dipakai

karena praktis untuk rutin dibanding kultur parasit atau DNA toksoplasma dengan PCR)

• Pd bumil u/ mendeteksi infeksi primer  infeksi

Toksoplasmosis kongenital dianjurkan menambah pemeriksaan anti toksoplasma IgG Avidity

• Adanya serokonversi antibodi Toksoplasma IgG &

antibodi toksoplasma IgM / IgA yang positif disertai aviditas IgG yg rendah dpt menunjukkan terjadinya toksoplasmosis maternal primer yang baru (sekitar 4 bulan yang lalu)

(21)

I I I I I 3 6 12 24 Infection Months Toxo-IgG Toxo-IgM Toxo-IgA Toxo-IgG avidity Pos

Cut-off indeks aviditas yang digunakan 0,300. Indeks aviditas rendah < 0,200, aviditas

perbatasan :0,200 > < 0,300 dan indeks aviditas tinggi > 0,300

(22)

DIAGNOSIS INFEKSI PADA JANIN :

• Adanya antibodi Toksoplasma IgM dalam darah

janin atau

• Identifikasi parasit pada janin/fetal material

(pengambilan darah janin tidak dilakukan

sebelum usia 20 minggu  I g M 10% janin

terinfeksi & menjelang saat persalinan

meningkat sampai 60%). Pada PCR dari cairan amnion  100%.

• Infeksi janin yg didiagnosis pd kehamilan dini 

dilakukan aborsi (terutama bila pada USG : Hidrosefalus/nekrosis otak)

(23)

DIAGNOSIS TOKSOPLASMOSIS

KONGENITAL PADA BAYI

• Berdasarkan konfirmasi laboratorium : ditemukan

parasit dari darah atau cairan tubuh yang diperoleh dalam waktu 6 bulan pertama setelah lahir, IgM atau IgA (+) pada hampir 50 % kasus atau IgG positif

persisten pd tahun 1 kehidupan

 Jika ibu tidak diobati, parasit dapat diisolasi dari

(24)

(25)

 Bayi neonatus yang terinfeksi harus diterapi : dgn pyrimethamine/sulfonamida dengan dosis tinggi dalam tahun I

• Pada bayi neonatus yang asimptomatik

pyrimethamine/sulfonamida dikombinasi secara bergantian dengan spiramisin, tapi dibeberapa negara : Perancis dan Swiss dosis rendah tiap minggu dengan pyrimethamine dan sulfadoksin seperti fansidar digunakan selama 2 – 3 thn.

(26)

PENCEGAHAN :

Sesuai penelitian prospektif : “Case control study

di Norwegia yg mengindentifikasi bbrp faktor secara

independen ada hubungannya dgn meningkatnya risiko infeksi Toksoplasmosis yaitu :

 Makan daging kambing atau babi mentah atau kurang matang (terutama produk daging cincang)

 Makan sayuran/buah2an mentah yang tdk dicuci.

 Jarang mencuci pisau dapur & membersihkan tempat kotoran kucing

 Berpergian kedaerah risiko tinggi dengan frekwensi Toksoplasmosis yang tinggi

(27)

RUBELLA :

• Infeksi virus akut

• Virus termasuk Toga virus

• Ditularkan ke janin secara hematogen

• Varemia maternal  infeksi janin lewat plasenta

(80%)  Risiko :

– Kerusakan jantung, mata atau telinga janin sangat tinggi

pada trimester I

– Jika infeksi maternal terjadi sebelum usia kehamilan 12

minggu 60% bayi akan terinfeksi

– Risiko menurun pd minggu ke 14 menjadi 17% - 6%.

– Pada kehamilan 20 minggu risiko menurun menjadi < 1%,

tetapi plasenta biasanya terinfeksi & virus menjadi laten pada bayi yang terinfeksi bawaan selama bertahun tahun

– Ensefalitis & diabetes dapat berkembang pada usia

belasan tahun dan pd usia dewasa mungkin akan berkembang kanker kolon.

(28)

USAHA PENCEGAHAN :

• Setiap wanita menjelang usia kehamilan

sebaiknya sudah mempunyai antibodi thdp rubella

• Vaksin diberikan sub kutansbg Life attenuated

virus (Strain RA 2713)  proteksi 95 %. Vaksin ini diberikan bersamaan dgn vaksin lain

(MMR=Measles-mumps-rubella).

• Vaskinasi rubella tidak boleh diberikan kepada

wanita hamil/yg akan hamil dlm waktu 3 bln  o/k potensi penyebaran virus ke janin.

(29)

• Imunoglobulin spesifik tdk direkomendasikan

karena akan menyamarkan/menutupi infeksi, akan tetapi vaksinasi kanak 2 _{akan efektif dan}

telah diperkenalkan dibeberapa negara didunia.

• Vaksinasi yang tidak sengaja selama hamil

bukan merupakan indikasi untuk menginduksi aborsi.

(30)

C M V

•

CMV termasuk virus DNA

•

Infeksi CMV perinatal terjadi 1- 4 %



Transmisi terjadi pada infeksi primer maupun

sekunder dan 10% bayi

2

_{terinfeksi mempunyai}

masalah

2

_{di otak / telinga.}



CMV kongenital masih tetap merupakan

masalah kesehatan masyarakat dan diharapkan

dapat diatasi lewat vaksinasi yg sampai saat ini

msh dlm pengembangan

(31)

 CMV di transmisi lewat saliva, urin dan sekresi genital.

 Kontak dengan anak 2 (usia 2 _– 4 tahun) yang terinfeksi  sumber infeksi potensial pada ibu2 seronegatif & pekerja di pusat2 _{penitipan anak.}

• Wanita yang berisiko harus dibiasakan mencuci

tangannya setelah mengganti popok bayi dan juga agar menghindari kontak langsung dengan

(32)

H S V :

• Herpes genitalis pada beberapa tahun terakhir meningkat

tapi untungnya Herpes neonatal agak jarang. (Antara 1 dalam 2000 sampai 1 dalam 60.000 bayi baru lahir).

 Direkomendasikan agar : status Herpes wanita harus

dicantumkan untuk meningkatkan kemungkinan

dilakukannya diagnosis dini Herpes neonatal jika bayi baru lahir menjadi sakit.

 Bayi harus diamati terhadap gejala2 Herpes neonatal, dan

jika muncul gejala  terapi dengan acyclovir harus segera

dimulai.

• Ibu dengan infeksi primer HSV pada akhir kehamilan,

transmisi akan lebih besar  direkomendasikan u / seksio

(33)

 Transmisi terjadi lewat kontak langsung dengan HSV saat melahirkan. Risiko infeksi perinatal 38 –

40 % jika ibunya terinfeksi Herpes genitalis

primer pada akhir kehamilannya, dan hanya 1 – 3

% jika ibu mempunyai sejarah herpes genitalis rekuren dan ekskresi virus pd saat kelahiran.

 Yang menjadi masalah ibu dpt mengekskresikan virus dari serviks tanpa gejala apapun.

 Antibodi maternal menawarkan perlindungan tapi tidak 100% (wanita yang berisiko adalah wanita hamil dengan HSV seronegatif sementara suami atau partner seropositif.)

(34)

PENGOBATAN TOKSOPLASMOSIS

•

Sulfonamida :

– Masa kerja pendek : sulfarea

– Masa kerja medium : sulfadiasin, sulfametoksazol – Masa kerja panjang : sulfamethoxydiazin

– Masa kerja sgt panjang : sulfadoksin – Yang sulit diabsorbsi : sulfaguanidin

Mekanisme kerja : Bakteriostatik dgn menghambat sintesa

asam folat dan sbgn menginaktivasi enzim2 _{lain bakteri seperti}

dehydrogenase atau carboxylase yg berperanan pd repsirasi bakteri

(35)

• Pyrimethamine

Anti parasit, kimiawi dan farmakologi menyerupai trimetoprim.

Mekanisme kerja : mengganggu metabolisme parasit seperti sulfonamida.

Dosis dewasa : 50-75 mg/oral 1x/sehari

Dikombinasi 1 - 4 gr/hari sulfonamida selama 1-3 mgg  kmdn dikurangi dosis setiap obat

1_/

2 dosis selama 4-5 mgg.

Efek samping :paling sering kerusakan sel darah jika diberikan dosis tinggi.

Kekurangan asam folat memicu agranulositosis. Urtikaria dpt timbul selama terapi

(36)

• Spiramycin (Rovamycine)

– Antibiotika makrolida yang paling aktif thdp

Toksoplasmosis.

– Mekanisme kerja: menghambat pergerakan mRNA pd

bakteri / parasit dgn cara memblokade 50s Ribosom 

sintesa protein bakteri/parasit akan terhenti dan mati

– Aktivitas intra selular yg sgt tinggi

– Konsentrasi diplasenta yang sangat tinggi (6.2 mg/L),

shg dpt mencegah infeksi maternal infiltrasi ke janin.

– Aman bagi fetus

– Ditolerasi dgn baik oleh bumil

– Studi2 pendukung yg sgt banyak sbg evidence based

(37)

– Dosis spiramisin utk profilaksis Toksoplasmosis

kongenital : 3x/sehari 3 MIU atau 3x1gr selama 3 mgg lalu diulangi setelah interval 2 mgg hingga saat partus.

– Menurut Lab. Immunologi FKUI sebaiknya

dikombinasi pengobatan antimikroba/parasit dan immunoterapi dan anti viral (pada Torch) :

• Isoprinosin (immunotherapy) 4x500 mg/hr 2hr/mgg • Spiramisin (antitoksoplasma/anti parasit); 3x500

mg/hr selama 10 hari

• Acyclovir (anti viral) 3x200 mg/hr selama 10 hari • Obat2 diatas diulangi setiap bulan.

(38)

(39)

Recommendation of treatment,

no follow up

All newborms of seroconverting mtohers and high risk mothers should be IgM tested at birth

IgM positive newborns treated fisrt year SPIRAMYSIN P - S - F

IgM negative

repeated seroligic testing

Consider prophylactic treatment

Ket : P = Pyrimethamine (Daraprim) S = Sulfonamides