sindrom nefrotik

PERAN PROTEIN PADA SINDROM NEFROTIK

(F4)

Disusun oleh :

dr. Merry Susanti

Anggota :

dr. Oktania Putri Kusnawan

dr. Rizki Trya Permata

dr. Astri Kania

dr. Syifa Andini S.

Pendamping :

dr. Dorlina Panjaitan

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

Halaman | 1 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ... 1

BAB I PENDAHULUAN ... 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA DAN PEMBAHASAN ... 4

2.15 Data Administrasi Pasien ... 27

2.16 Data Demografis ... 28

2.17 Data Biologik ... 28

2.18 Data Klinis ... 28

BAB III PERENCANAAN DAN PEMILIHAN INTERVENSI ... 32

3.1. Metode Penyuluhan ... 32

3.2. Intervensi... 32

BAB IV PELAKSANAAN ... 34

BAB V MONITORING DAN EVALUASI ... 36

Halaman | 2 BAB I

PENDAHULUAN

Sindrom nefrotik merupakan kumpulan manifestasi klinis yang ditandai dengan hilangnya protein urin secara masif (albuminuria) diikuti dengan hipoproteinemia (hipoalbuminemia) dan akhirnya mengakibatkan edema. Dan hal ini berkaitan dengan timbulnya hiperlipidemia, hiperkolesterolemia dan lipiduria.

SN dapat terjadi pada anak, tetapi banyak terjadi pada usia 1-2 tahun dan 8 tahun. Pada anak-anak yang onsetnya dibawah usia 8 tahun, rasio antara anak laki-laki dan perempuan bervariasi dari 2:1 hingga 3 : 2. Pada anak yang lebih tua, remaja dan dewasa, prevalensi antara laki-laki dan perempuan sama. Data dari International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) menunjukkan bahwa 60% pasien dengan minimal change nefhrotic syndrome (MCNS) dan focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) adalah laki-laki dan untuk membranoproliverative glomerulonephritis (MPGN) 65% nya adalah perempuan. Di USA, SN merupakan suatu kondisi yang jarang terjadi. Di seluruh pengalaman praktek, ahli pediatrik hanya menemukan 1-3 pasien dengan kondisi seperti ini. Dilaporkan angka kejadian tahunan rata-rata 2-5 per 100.000 anak dibawah usia 16 tahun. Prevalensi kumulatif rata-rata adalah kira-kira 15.5 per 100.000 individu.

SN bukan merupakan penyakit yang berdiri sendiri, tetapi merupakan suatu penyakit awal adanya pada unit filtrasi darah terkecil (glomerulus) pada ginjal, dimana urine dibentuk. Sekitar 20% anak dengan SN dari hasil biopsi ginjalnya menunjukkan adanya skar atau deposit pada glomerulus. Dua macam

Halaman | 3

penyakit yang paling sering mengakibatkan kerusakan pada unit filtrasi adalah Glomerulosclerosis Focal Segmental (GSFS) dan Glomerulonefritis membaranoproliveratif (GNMP). Seorang anak yang lahir dengan kondisi tersebut akan menyebabkan terjadinya Sindrom Nefrotik.

Halaman | 4 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA DAN PEMBAHASAN

2.1. Definisi

Sindrom nefrotik (SN) adalah suatu sindrom yang mengenai glomerulus, ditandai dengan :

a. Edema,

b. Proteinuria masif

->40 mg/m2/jam atau >3,5 g/24 jam (kuantitatif)

-rasio protein/kreatinin pada urin >2 mg/mg

-dipstick >2+ (kualitatif)

c. Hipoalbuminemia (<2,5 g/dl), dan

d. Dapat disertai dengan hiperkolesterolemia (>200 mg/dl) atau hiperlipidemia.

Beberapa definisi atau batasan yang dipakai pada SN, yaitu: a. Remisi

Proteinuria (-) atau trace (proteinuria <40 mg/m2/jam) 3 hari berturut-turut

dalam 1 minggu. b. Relaps

Proteinuria ≥2+ (proteinuria <40 mg/m2

/jam) 3 hari berturut-turut dalam 1 minggu.

c. Relaps jarang

Relaps terjadi kurang dari 2 x dalam 6 bulan pertama setelah respons awal atau kurang dari 4 kali pertahun pengamatan.

Halaman | 5

d. Relaps sering (frequent relaps)

Relaps ≥2 x dalam 6 bulan pertama setelah respon awal atau ≥4 kali dalam periode 1 tahun.

e. Dependen steroid

Relaps ≥2 x berurutan pada saat dosis steroid diturunkan (alternating) atau dalam 14 hari setelah pengobatan dihentikan.

f. Resisten steroid

Tidak terjadi remisi pada pengobatan prednison dosis penuh (full dose) 2 mg/kgbb/hari selama 4 minggu

2.2. Epidemiologi

Insidens SN pada anak dalam kepustakaan di Amerika Serikat dan Inggris adalah 2-4 kasus baru per 100.000 anak per tahun. Di negara berkembang insidensinya lebih tinggi. Di Indonesia dilaporkan 6 per 100.000 per tahun. Perbandingan anak laki-laki dan perempuan 2:1.

2.3. Klasifikasi

Klasifikasi sindrom nefrotik (SN), yaitu: 1. Berdasarkan etiologi

a. SN primer b. SN sekunder

2. Berdasarkan histopatologi

Halaman | 6

b. SN non-minimal

- mesangial proliferatif difus (MPD) (5%)

- glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS) (10%) 3. Berdasarkan respon pengobatan terhadap steroid

a. Steroid responsif b. Tidak steroid responsif

2.4. Etiologi

Etiologi SN dibagi 3 yaitu kongenital, primer/idiopatik, dan sekunder mengikuti penyakit sistemik antara lain SLE, purpura henoch schoenlein, amyloidosis, infeksi HIV, parvovirus B19, infeksi virus Hepatitis B atau C, dan lain-lain.

1. SN idopatik (90%)

Umumnya SN idiopatik diduga ada hubungan dengan genetik, imunologik, dan alergi. Bentuk SN idiopatik meliputi:

a. kelainan minimal (SNKM) (85%) b. mesangial proliferatif difus (MPD) (5%)

c. glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS) (10%) 2. SN sekunder (10%)

SN sekunder atau didapat bersal dari luar ginjal yang terjadi karena berhubungan dengan penyakit sistemik. Bentuk SN sekunder meliputi: a. glomerulonefritis membranoproliferatif (GNMP)

Halaman | 7

b. nefropati membranosa (GNM)

Tabel 2.1. Penyebab sindrom nefrotik pada anak GENETIC DISORDER

Nephrotic Syndrome Typical

Finnish-type congenital nephritic syndrome Focal segmental glomerulosclerosis Diffuse mesangial sclerosis Denys-Drash syndrome

Schimke immune-osseous dysplasia

Proteinuria with or without Nephrotic Syndrome Nail-patella syndrome

Alport syndrome

Multisystem Syndrome with or without Nephrotic Syndrome Galloway-Mowat syndrome Charcot-Marie-Tooth disease Jeune syndrome Cockayne syndrome Laurence-Moon-Biedl_bardet syndrome

Metabolic Disorders with or without Nephrotic Syndrome Alagille syndrome

α1 Antitrypsin deficiency Fabry disease Glutaric acidemia Glycogen storage disease Hurler syndrome Lipoprotein disorders Mitochondrial cytopathies Sickle cell disease

IDIOPATHIC NEPHROTIC SYNDROME Minimal change disease

Focal segmental glomerulosclerosis Membranous nephropathy SECONDARY CAUSES Infections Hepatitis B, C HIV-1 Malaria Syphilis Toxoplasmosis Drugs Penicillamine Gold

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) Pamidronate

Interferon Mercury Heroin Lithium

Immunologic or Allergic Disorders Castleman disease

Kimura disease Bee sting Food allergens

Associated with Malignant Disease Lymphoma

Leukemia

Glomerular Hyperfiltration Oligomeganephronia Morbid obesity

Adaptation to nephron reduction

Pada pengobatan kortikosteroid inisial sebagian besar SNKM (94%) mengalami remisi total (responsif), sedangkan pada GSFS 80%-85% tidak responsif (resisten steroid). Sindrom Nefrotik yang muncul dalam 3 bulan pertama kehidupan disebut sebagai Sindrom Nefrotik Kongenital dan dianggap penyebabnya adalah infeksi intrauterin (infeksi TORCH).

2.5. Patofisiologi

Patofisiologi dari sindrom nefrotik masih tidak diketahui secara pasti, tetapi ada bukti kuat mengenai kelainan imunologik yang terutama mengganggu

Halaman | 8

cell-mediated immnunity. Yang mengakibatkan peningkatan permeabilitas kapiler terhadap protein sehingga terjadi proteinuria.

Terdapat 3 mekanisme yang mendasari proteinuria, yaitu: 1. Hilangnya muatan poliamnion pada dinding kapiler glomerulus, 2. Perubahan pori-pori dinding kapiler glomerulus,

3. Perubahan hemodinamik yang mengatur aliran kapiler.

Bertahun-tahun lamanya, penelitian difokuskan pada membran glomerulus atau faktor-faktor dari ekstraglomerolus yang berperanan dalam peningkatan permeabilitas glomerulus dan terdapat bukti yang mengatakan bahwa kelainan primer pada sindrom nefrotik idiopatik mungkin terdapat pada tingkat podosit, sel epitel pada viseral glomerolus. Kelainan pada podosit ini berimplikasi pada peningkatan proteinuria glomerolus. Ada beberapa virus seperti HIV, parvovirus B19, dan simian SV40 yang bisa secara langsung menyebabkan luka pada podosit.

Mutasi gen ditemukan pada anak-anak dengan sindroma nefrotik familial, dimana diantaranya mutasi pada gen NPHS1 pada sindroma nefrotik tipe Finnish yang mengkode protein nefrin. Protein ini terdapat pada protein transmembran dalam slit diafragma antara podosit. Disamping mutasi NPHS1 juga ada mutasi gen NPHS2 atau ACTN4 pada FSGS, WT1 pada sindrom Denys-Drash (sindrom nefrotik, pseudohermafrodit laki-laki, dan gonadoblastoma) dan sindrom Frasier (FSGS, pseudohermafrodit laki-laki, gonadoblastoma).

Terdapat 2 teori tentang terjadinya edema pada sindrom nefrotik, yaitu: 1. Teori Underfill

Halaman | 9

Kelainan glomerolus ini akan menyebabkan terjadinya albuminuria berat. Albuminuria ini menyebabkan terjadinya hipoalbunemia. Selanjutnya hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma sehingga akan terjadi perpindahan cairan dari plasma ke rongga interstisial dan terjadilah edema dan hipovolemia. Hipovolemia ini mengakibatkan penurunan laju filtrasi glomerolus, peningkatan reabsorbsi garam dan air pada tubulus proksimal, aktivasi dari sistem renin-angiotensin-aldosteron, pelepasan hormon anti diuresis, dan inhibisi atrial natriuretic peptide. Kemudian akan menyebabkan terjadinya retensi air dan garam, yang selanjutnya akan menimbulkan terjadinya edema, yang akan diperparah dengan asupan garam dan air yang terus menerus.

2. Teori Overflow/Overfill

Kelainan glomerolus menyebabkan terjadinya retensi primer ginjal terhadap garam dan air sehingga akan terjadi peningkatan volume ekstraseluler. Peningkatan volume ekstraseluler ini akan menyebabkan terjadinya edema dan peningkatan volume plasma yang bersirkulasi, yang selanjutnya akan menyebabkan terjadi inhibisi sistem rennin-angiotensin-aldosteron, pelepasan arginin vasopressin, dan inhibisi atrial natriuretic peptide. Ketiga hal ini akan menyebabkan kegagalan kontrol feedback negatif terhadap retensi primer renal terhadap garam dan air. Hal ini akan diperberat dengan asupan garam dan air yang terus menerus.

Halaman | 10

2.6. Patomekanisme

Gangguan dalam glomerulus basement membrane karena metabolik ataupun biokimia

Mempengaruhi permeabilitas glomerular Peningkatan filtrasi pada protein plasma

Hilangnya protein plasma seperti albumin dan beberapa imunoglobulin Proteinuria

Hilangya transport protein hipoalbuminemia ↓ Ig

(globulin)

Tekanan onkotik menurun Mudah terkena infeksi ↓ vit D ↓ thyroxine cairan berpindah dari intravaskuler ke interstisial

edema penurunan sirkulasi darah  menerunkan perfusi ginjal mengaktifkan system

renin angiotensin

retensi natrium  edema lebih lanjut

hilangnya protein dalam serum menstimulasi sintesis lipoprotein dihati dan

peningkatan konsentrasi lemak dalam plasma  hiperlipoproteinemia  lipiduria

2.7.Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis yang paling sering muncul adalah edema. Edema ini bersifat generalisata dan berdasar atas daya gravitasi dimana edema pada regio periorbital terjadi pada pagi hari sedangkan pada kaki sore harinya.

Bila lebih berat akan disertai dengan asites, efusi pleura, dan edema skrotum/vulva. Kadang-kadang disertai dengan oliguria dan gejala infeksi, nafsu

Halaman | 11

makan berkurang, dan diare. Bila disertai sakit perut hati-hati terhadap kemungkinan terjadinya peritonitis.

Pada pemeriksaan fisik harus disertai pemeriksaan berat badan, tinggi badan, lingkar perut, dan tekanan darah. Dalam laporan ISKDC (International Study Of Kidney Disease In Children) pada SNKM dapat ditemukan 22% hematuria mikroskopik, 15%-20% hipertensi, dan sebesar 32% disertai peningkatan kadar kreatinin dan ureum darah, tetapi bersifat sementara.

2.7.1. Proteinuria

Proteinuria merupakan kelainan dasar SN. Proteinuria sebagian besar berasal dari kebocoran glomerulus (proteinuria glomerular) dan hanya sebagian kecil berasal dari sekresi tubulus (proteinuri tubular). Perubahan integritas

membrana basalis glomerulus menyebabkan peningkatan permeabilitas

glomerulus terhadap protein plasma dan protein utama yang diekskresikan dalam urin adalah albumin. Derajat proteinuri tidak berhubungan langsung dengan keparahan kerusakan glomerulus.

2.7.2. Hipoalbuminemia

Hipoalbuminemia disebabkan oleh hilangnya albumin melalui urin dan peningkatan katabolisme albumin di ginjal. Sintesis protein di hati biasanya meningkat (namun tidak memadai untuk mengganti kehilangan albumin dalam urin), tetapi mungkin normal atau menurun.

Halaman | 12 2.7.3. Hiperlipidemia

Kolesterol serum, very low density lipoprotein (VLDL), low density lipoprotein (LDL), trigliserida meningkat. Hal ini disebabkan peningkatan sintesis lipid di hepar dan penurunan katabolisme di perifer (penurunan pengeluaran lipoprotein, VLDL, kilomikron dan intermediate density lipoprotein dari darah). Peningkatan sintesis lipoprotein lipid distimulasi oleh penurunan albumin serum dan penurunan tekanan onkotik.

2.7.4. Lipiduria

Lemak bebas (oval fat bodies) sering ditemukan pada sedimen urin. Sumber lemak ini berasal dari filtrat lipoprotein melalui membrana basalis glomerulus yang permeable.

2.7.5. Edema

Dahulu diduga edema disebabkan penurunan tekanan onkotik plasma akibat hipoalbuminemia dan retensi natrium (teori underfill). Hipovolemi menyebabkan peningkatan renin, aldosteron, hormon antidiuretik dan katekolamin plasma serta penurunan atrial natriuretic peptide (ANP). Pemberian infus albumin akan meningkatkan volume plasma, meningkatkan laju filtrasi glomerulus dan ekskresi fraksional natrium klorida dan air yang menyebabkan edema berkurang. Peneliti lain mengemukakan teori overfill. Bukti adanya ekspansi volume adalah hipertensi dan aktivitas renin plasma yang rendah serta peningkatan ANP. Beberapa penjelasan berusaha menggabungkan kedua teori ini,

Halaman | 13

misalnya disebutkan bahwa pembentukan edema merupakan proses dinamis. Didapatkan bahwa volume plasma menurun secara bermakna pada saat pembentukan edema dan meningkat selama fase diuresis. Pada SNKM edema timbul secara cepat dan progresif dalam beberapa hari.edema berupa pitting

2.7.6. Hiperkoagulabilitas

Keadaan ini disebabkan oleh hilangnya antitrombin (AT) III, protein S, C dan plasminogen activating factor dalam urin dan meningkatnya faktor V, VII, VIII, X, trombosit, fibrinogen, peningkatan agregasi trombosit, perubahan fungsi sel endotel serta menurunnya faktor zimogen (faktor IX, XI).

2.7.7. Kerentanan terhadap infeksi

Penurunan kadar imunoglobulin Ig G dan Ig A karena kehilangan lewat ginjal, penurunan sintesis dan peningkatan katabolisme menyebabkan peningkatan kerentanan terhadap infeksi bakteri berkapsul seperti Streptococcus pneumonia, Klebsiella, Haemophilus. Pada SN juga terjadi gangguan imunitas yang diperantarai sel T. Sering terjadi bronkopneumoni dan peritonitis.

2.8.Diagnosis

Diagnosis sindrom nefrotik meliputi: 1. Anamnesis

Paparan terhadap obat-obatan atau allergen, riwayat penyakit ginjal keluarga, riwayat urin keruh (menandai awal infeksi)

Halaman | 14

2. Pemeriksaan fisik

Edema periorbita, dapat pula asites, edema dapat ditemukan pada genitalia, lengan, pinggang.

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Urinalisis dan bila perlu biakan urin,

b. Protein urin kuantitatif dapat berupa urin 24 jam atau rasio albumin/kreatinin pada urin pertama pagi hari,

c. Pemeriksaan darah

₋ Darah tepi lengkap (hemoglobin, leukosit, hitung jenis, trombosit, hematokrit, LED)

₋ Albumin dan kolesterol

₋ Ureum, kreatinin, serta klirens kreatinin atau dengan rumus Schwartz

₋ C3; bila dicurigai SLE pemeriksaan ditambah dengan C4 dan ANA (anti nuclear antibody)

2.9.Penatalaksanaan

Pada penderita SN pertama kali sebaiknya di rawat di rumah sakit dengan tujuan untuk mempercepat pemeriksaan dan evaluasi pengaturan diit, penanggulangan edema, memulai pengobatan steroid, dan edukasi pada orang tuanya. Sebelum pengobatan steroid dimulai dilakukan pemeriksaan uji Mantoux. Bila hasilnya positif diberikan profilaksis INH bersama steroid. Bila ditemukan

Halaman | 15

tuberkolusis aktif pada pemeriksaan foto toraks diberi obat anti tuberkulosis (OAT).

2.9.1. Diitetik

Pemberian diit tinggi protein tidak diperlukan bahkan sekarang dianggap kontra indikasi karena akan menambah beban glomerulus untuk mengeluarkan sisa metabolisme protein (hiperfiltrasi) dan menyebabkan terjadinya sklerosis glomerulus. Jadi cukup diberi diit protein normal sesuai dengan RDA (Recommended daily allowances) yaitu 2 g/kgbb/hari. Bila diberi diit rendah protein akan terjadi malnutrasi energi protein (MEP) dan menyebabkan hambatan pertumbuhan anak. Diit rendah garam (1-2 g/hari) hanya diperlukan selama anak menderita edema.

Syarat diet :

 Energi cukup untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen positif

 Protein tinggi 17% dari kebutuhan kalori, untuk mengganti protein yang terbuang lewat urin

 Lemak sedang, yaitu 15-20% dari kebutuhan energi total

 Karbohidrat rendah

 Natrium dibatasi 1-4 g sehari

 Kolesterol dibatasi < 300 mg/hari

 Cairan sesuai banyaknya cairan yang dikeluarkan

Makanan yang dianjurkan, makanan yang diberikan dalam bentuk lunak atau biasa :

Halaman | 16  Tempe, tahu, putih telur, kedelai rebus, susu skim, susu kedelai

 Daging sapi tanpa lemak, ayam tanpa lemak, ikan, seral, nasi, jagung

 Kacang polong, kacang hijau, brokoli rebus, kubis rebus, jamur rebus

 Ikan gabus, sayur mayur, gandum, barley padi, buah-buahan Makanan yang tidak dianjurkan

 Garam, gorengan, asinan, jeroan, keju, ice cream, manisan kering, milk shake

 Minuman bersoda, kecap, mentega, garam laut, makanan kalengan, sosis, kornet

 Daging berlemak, mie instan, cake beku, burger, kentang goreng, pizza, saus tomat, margarin

Menu diet :

Pagi (pukul 10.00)

 Nasi tim, dadar telur, tumis kacang panjang, susu, bubur kacang hijau, pisang

Siang (pukul 16.00)

 Nasi tim, daging bumbu tomat, tim tahu, cah sayuran, pisang, susu

Malam

Halaman | 17 Tabel 2.2 Bahan makanan yang diberikan

Berat gr Urt

Beras 200 4 gelas nasi tim

Daging 200 4 potong sedang

Telur 50 1 butir

Tempe 100 4 potong sedang

Kacang hijau 25 2 ½ sdm

Sayuran 200 2 gelas

Buah 300 3 potong sedang

Gula pasir 40 4 sdm Minyak 25 2 ½ sdm Susu 400 2 gelas Nilai gizi : Kalori : 2304 kal Protein : 97 g Lemak : 77 g Karbohidrat : 310 g 2.9.2. Diuretika

Restriksi cairan dianjurkan selama ada edema yang berat. Biasanya diberikan loop diuretik seperti furosemid 1-2 mg/kgbb/hari, bila perlu dikombinasi dengan spironolakton (antagonis aldosteron, diuretik hemat kalium) 2-3 mg/kgbb/hari. Pada pemakaian diuretik lebih dari 1-2 minggu perlu dilakukan pemantauan elektrolit darah kalium dan natrium.

Bila pemberian diuretik tidak berhasil (refrakter) biasanya terjadi karena hipovolemia atau hipoalbumenemia berat (≤1 g/kgbb selama 4 jam, untuk menarik cairan dari jaringan interstisial dan diakhiri dengan pemberian furosemid i.v 1-2

Halaman | 18

mg/kgbb/hari. Bila pasien tidak mampu diberi plasma 20 ml/kggb/hari secara pelan-pelan 10 tetes/menit untuk mencegah terjadinya komplikasi dekompensasi jantung. Bila diperlukan dapat diberi selang sehari untuk memberi kesempatan pergeseran cairan dan mencegah overload cairan. Pemberian plasma berpotensi menyebabkan penularan infeksi hepatitis, HIV, dan lain-lain. Bila asites sedemikian berat hingga mengganggu pernapasan dapat dilakukan pungsi berulang.

2.9.3. Antibiotik Profilaksis

Di beberapa negara pasien SN dengan edema dan asites yang banyak diberikan profilaksis dengan penisillin oral 125-250 mg 2 x sehari sampai edema berkurang. Di Indonesia tidak dianjurkan pemberian antibiotik profilaksis, tetapi perlu dipantau berkala dan bila ditemukan tanda-tanda infeksi segera diberikan antibiotik. Biasanya diberikan amoksilin, eritromisin, atau sefaleksin.

2.9.4. Imunisasi

Imunisasi pada SN selama pengobatan kortikosteroid atau dalam 6 minggu setelah obat dihentikan hanya boleh diberi vaksin virus mati. Setelah lebih dari 6 minggu penghentian steroid dapat diberi vaksin virus hidup. Imunisasi juga dihindari bagi penderita SN yang mendapat terapi siklofosfamid atau siklosporin A.

Halaman | 19

Pada SN idiopatik, kortikosteroid merupakan pengobatan awal kecuali bila ada kontra indikasi. Dapat diberikan prednison atau prednisolon.

3.9.5.1 Pengobatan Inisial

Sesuai dengan anjuran ISKDC (International Study on Kidney Diseases in Children) diberi prednison 60 mg/m2/hari atau 2 mg/kgbb/hari (maksimal 80

mg/hari) untuk menginduksi remisi. Dosis prednison dihitung sesuai dengan BB ideal, (berat terhadap tinggi badan). Prednison dosis penuh (full dose) inisial diberikan selama 4 minggu. Pada pemberian 2 minggu pertama remisi terjadi sebanyak 80% dan pada 4 minggu 94%. Bila terjadi remisi pada 4 minggu pertama, dilanjutkan dengan 4 minggu kedua dengan dosis 40 mg/m2 (⅔ dosis

awal) secara alternating (selang sehari), 1 x sehari setelah makan pagi. Bila selama 4 minggu tidak terjadi remisi, pasien dinyatakan sebagai resistens steroid (Gambar 2.1.).

PREDNISON FULL DOSE

Gambar 2.1. Pengobatan inisial kortikosteroid

Keterangan

Prednison dosis penuh 60 mg/m2 LPB/hari (2mg/kgBB/hari) dibagi 3 dosis diberikan setiap hari selama 4 minggu, dilanjutkan dengan prednison 40 mg/m2 LPB/hari (2/3 dosis penuh), dapat diberikan secara

intermittent (3 hari berturut-turut dalam 1 minggu) atau alternating (selang sehari), selama 4 minggu.

4 MINGGU

4 MINGGU

R = REMISI PROTEINURIA (-)

EDEMA (-) Remisi (-) : RESISTEN STEROID

TERAPI IMUNOSUPRESIF

SENSITIF STEROID

Prednison FD : 60 mg/m2/har Prednison AD : 40 mg/m2/har

Halaman | 20

Bila remisi terjadi dalam 4 minggu pertama, maka prednison intermitent/alternating 40 mg/m2 LPB/hari diberikan selama 4 minggu. Bila remisi tidak terjadi pada 4 minggu pertama, maka pasien tersebut didiagnosis sebagai sindrom nefrotik resisten steroid.

APN (Arbeitgemeinshaft fur Pediatrische Nephrology) Jerman melaporkan bahwa pada pemberian prednison dosis penuh 6 minggu, dilanjutkan dengan dosis alternationg 6 minggu dapat memperpanjang remisi dibandingkan dengan dosis standar 8 minggu. Pada pengamatan 12 bulan relaps menurun 36,2% v.s 81% (dosis standar).

3.9.5.2 Pengobatan SN Relaps

Meskipun pada pengobatan inisial terjadi remisi total 94%, tetapi sebagian besar akan mengalami relaps (60%-70%) dan 50% mengalami relaps sering. Skema pengobatan relaps dapat dilihat pada gambar, yaitu diberikan prednison dosis penuh sampai remisi (maksimal 4 minggu) dilanjutkan dengan dosis alternating selama 4 minggu. Pada penderita SN yang mengalami proteinuria kembali ≥2+ tetapi tanpa edema sebelum diberi prednison kembali dicari dulu pemicunya, biasanya infeksi saluran napas atas. Bila ada diberi antibiotik 5-7 hari dan bila kemudian proteinuria menghilang tidak perlu diberi pengobatan relaps. Tetapi bila sejak awal ditemukan proteinuria 2+ dan edema didiagnosis sebagai relaps dan diberi pengobatan.

SN RELAPS

Gambar 2.3. Pengobatan sindrom nefrotik relaps

REMISI

FD Prednison FD: 60 mg/m2/hari

Halaman | 21

Keterangan

Predinison dosis penuh setiap hari sampai remisi (maksimal 4 minggu) kemudian dilanjutkan dengan prednison intermitent/alternating 40 mg/m2 LPB/hari selama 4 minggu. Bila sampai pengobatan dosis penuh selama 4 minggu tidak juga terjadi remisi, maka pasien didiagnosis sebagai SN resisten steroid dan harus diberikan terpai imunosupresif lain.

Jumlah relaps dalam 6 bulan pertama pasca pengobatan sangat penting karena dapat meramalkan perjalanan penyakit selanjutnya. Berdasarkan relaps yang terjadi dalam 6 bulan pertama, pasien dapat dibagi dalam beberapa golongan:

1. Tidak ada relaps sama sekali (30 %)

2. Relaps jarang : kurang dari 2 x (10-20%)

3. Relaps sering : relaps > 2 x (40-50 %)

4. Dependen steroid : relaps ≥ 2 x berurutan pada saat dosis steroid diturunkan (alternating) atau dalam 14 hari setelah pengobatan dihentikan

Dependen steroid adalah bagian dari relaps sering yang jumlah relapsnya lebih banyak dan prognosisnya lebih buruk, tetapi masih lebih baik daripada resisten steroid.

Penderita pada kategori 1 dan 2 prognosisnya paling baik, biasanya setelah mengalami 2-3 kali relaps akan tidak relaps lagi. Sedangkan pada kategori 3 dan 4 bila berlangsung lama akan menimbulkan efek samping steroid, antara lain moon face, hipertensi, striae, dll. Penderita SN relaps sering dan dependen steroid sebaiknya dirujuk ke dokter spesialis anak atau paling sedikit diobati bersama-sama dengan dokter spesialis anak.

Halaman | 22 3.9.5.3 Pengobatan SN Relaps Sering atau Dependen Steroid

Dahulu pada penderita SN relaps sering dan dependen steroid segera diberikan pengobatan alternating dengan siklofosfamid (CPA), tetapi sekarang dalam kepustakaan ada 4 opsi :

a. Dicoba pemberian steroid jangka panjang b. Pemberian levamisol

c. Pengobatan CPA

d. Pengobatan siklosporin (terakhir)

Perlu dilakukan usulan untuk mencari fokus infeksi seperti TB, infeksi di gigi atau kecacingan.

a. Steroid Jangka Panjang

Berbagai penelitian menunjukkan bahwa pemberian steroid jangka panjang dapat dicoba dulu sebelum diberi CPA, mengingat efek samping yang lebih kecil. Jadi bila telah dinyatakan relaps sering/dependen steroid, setelah remisi dengan prednison dosis penuh diteruskan dengan steroid alternating dengan dosis yang diturunkan perlahan/bertahap 0.5 mg/kgbb sampai dosis terkecil yang tidak menimbulkan relaps yaitu antara 0,1-0,5 mg/kgbb alternating. Dosis ini disebut dosis threshold dan dapat diteruskan 6-12 bulan, lalu dicoba dihentikan. Umumnya anak usia sekolah dapat menolerir prednison 0.5 mg/kgbb dan usia pra sekolah sampai 1 mg/kgbb secara alternating.

Halaman | 23

Bila relaps terjadi pada dosis prednison rumat > 0.5 mg/kgbb/alternating, tetapi <1,0 mg/kgbb/alternating tanpa efek samping yang berat, dapat dicoba dikombinasi dengan Levamisol selang sehari 2,5 mg/kgbb selama 4-12 bulan atau langsung diberi CPA.

SN relaps frekuen / dependen steroid

Prednison FD Remisi

Prednison ALT + CPA

Diturunkan sampai dosis treshold 0,1-0,5 mg/kg ALT

(6-12 bulan)

(2) (1)

Relaps pada Relaps pada

Prednison > 0,5 mg/kg ALT prednison > 1 mg/kg ALT

Atau efek samping steroid  (2)

Levanisol 2,5 mg/kg ALT CPA 2-3 mg/kgBB (4-12 bulan) 9-12 minggu

(3)

Relaps prednison standar Relaps pada prednison > 0,5 mg/kg ALT Siklosporin 5 mg/kg/hari

Selama 1 tahun

Gambar 2.4. Skema pengobatan prednison jangka panjang Keterangan :

(1) Langsung diberi CPA (+ prednison ALT)

(2) Sesudah prednison jangka panjang dilanjutkan dengan CPA

(3) Sesudah prednison jangka panjang + levamison, dilanjutkan dengan CPA

Bila pasien :

Halaman | 24

2. meskipun dosis rumat <1 mg tetapi disertai: ₋ efek samping steroid yang berat

₋ pernah relaps dengan gejala berat antara lain hipovolemia, trombosis, sepsis diberikan CPA dengan dosis 2-3 mg/kgbb/hari selama 8-12 minggu.

b. Levamisol

Pemakaian levamisol pada SN masih terbatas karena efeknya masih diragukan. Efek samping levamisol: mual, muntah dan netropenia revesibel.

Dalam studi kontrol double blind, levamisol dilaporkan dapat mempertahankan remisi sampai 50%. Penelitian multisenter oleh British association for paediatric nephrology pada 61 anak secara random sampling mendapatkan hasil pada 14 anak yang diberi levamisol dan 4 kontrol masih menunjukkan remisi setelah 112 hari meskipun pemberian prednison sudah dihentikan, tetapi 3 bulan setelah obat dihentikan akan terjadi relaps. Pada satu penelitian retrospekstif di India, levamisol dilaporkan merupakan obat yang aman dan efektif bila diberikan bersamaan dengan steroid, untuk penderita SN dependen steroid dan relaps sering, khususnya anak-anak yang lebih tua. Di Jakarta, levamisol pernah dicoba diberikan tetapi hasilnya kurang memuaskan. Oleh karena itu pada saat ini belum dapat direkomendasikan secara umum, tetapi keputusan diserahkan kepada spesialis anak yang mengobati.

c. Sitostatika

Obat sitostika yang dipakai pada pengobatan SN anak paling sering adalah siklosfamid (CPA oral) 2-3 mg/kgbb atau klorambusil 0,2-0,3 mg/kgbb/hari selama 8 minggu. Sitostika dapat mengurangi relaps sampai >50% yaitu

67%-Halaman | 25

93% pada tahun pertama dan 36%-66% selama 5 tahun. Oleh APN dilaporkan pemberian 12 minggu dapat mempertahankan remisi lebih lama daripada 8 minggu yaitu 67% dibandingkan 30%, tetapi hal ini tidak dapat dikonfirmasi oleh peneliti lain.

Pemberian CPA dalam mempertahankan remisi lebih baik pada SN relaps sering (70%) daripada dependen steroid (30%). Efek samping sitostika adalah depresi sumsum tulang, alopesia, sistitis hemoragik, azospermia dan jangka panjang keganasan. Oleh karena itu perlu pemantauan dengan pemeriksaan darah tepi: Hb, lekosit, trombosit 1-2 x seminggu. Bila jumlah lekosit < 3000/ul, Hb <8 g/dl, trombosit <100.000/ul obat dihentikan sementara dan diteruskan kembali setelah >5.000/ul.

d. Siklosporin (CyA)

Pada SN idiopatik yang tidak responsif dengan pengobatan steroid atau sitostatika dianjurkan untuk diberi sikloporin dengan dosis 5 mg/kgbb/hari. Pada SN relaps sering/dependen steroid CyA dapat menimbulkan dan mempertahankan remisi, hingga pemberian steroid dapat dikurangi atau dihentikan. Tetapi bila CyA dihentikan akan relaps kembali (dependen siklosporin). Efek samping dan pemantauan pemberian CyA dapat dilihat pada SN resisten steroid.

2.10. Komplikasi

3.10.1. Infeksi

Tersering adalah selulitis dan peritonitis. Hal ini disebabkan karena terjadinya kebocoran IgG dan komplemen faktor B dan D di urin. Bila terjdi peritonitis primer yang biasanya disebabkan oleh kuman Gram- negatif dan

Halaman | 26

Streptokokus Pneumoniae diberikan pengobatan penisilin parenteral dikombinasi dengan sefalosporin generasi ketiga, yaitu sefotaksim/ seftriakson selama 10 - 14 hari.

3.10.2. Tromboemboli

Dapat terjadi trombosis di arteri maupun vena karena adanya hiperkoagulasi, peningkatan kadar fibrinogen, faktor VIII, penurunan anti trombin III. Pencegahan nya dengan pemberian aspirin dosis rendah (80 mg) dan dipiridamol. Bila telah terjadi trombosis diberikan heparin.

3.10.3. Terapi Obat-obatan

Penggunaan obat-obatan seperti prednisolon atau prednison dapat mengakibatkan moon face, obesiitas, dan kelainan lainnya. Namun hal ini tergantung dosis, frekuensi dan lama pengobatan.

3.10.4. Hipokalsemia

Terjadi karena penggunaan steroid jangka panjang yang dapat menimbulkan osteoporosis dan osteopeni. dan kebocoran metabolit vitamin D. Dapat diberikan vitamin D dan kalsium 500 mg/hari. Bila terjadi tetani bisa diberikan kalsium glukonas 0,5 mg/kgbb i.v.

Halaman | 27

Akibat pemberian diuretik yang berlebihan. Atau pada SN relaps dengan gejala hipotensi, takikardi, ekstremitas dingin dan sakit perut. Beri infus NaCl fisiologik dan albumin 1 gr/kgbb atau plasma 20 ml/kgbb tetesan lambat 10 permenit, bila hipovolemia teratasi dan tetap oligouria, beri furosemid 1-2 mg/kgbb i.v.

3.11. Diagnosis Banding

Sindrom nefrotik dapat di diagnosis banding dengan glomerulus nefritis akut (GNA). GNA adalah suatu reaksi imunologis pada ginjal terhadap bakteri atau virus tertentu, yang sering terjadi adalah dengan infeksi kuman streptococcus. GNA didahului dengan infeksi di traktus respiratorius bagian atas dan kulit oleh streptococcus beta hemolitikus golongan A.Gejala yang dapat ditemukan adalah hematuria, edema bukan karena hipovolemia, karena retensi natrium oleh ginjal yang mengakibatkan hipertensi berat atau edema paru.

3.12. Prognosis

Prognosis jangka panjang SNKM pada pengamatan 20 tahun hanya 4-5% menjadi gagal ginjal terminal, sedangkan pada GSFS 25% menjadi gagal ginjal terminal dalam 5 tahun dan pada sebagian besar lainnya disertai penurunan fungsi ginjal. Pada berbagai penelitian jangka panjang ternyata respons terhadap pengobatan steroid lebih dapat dipakai untuk menentukan prognosis daripada gambaran PA.

2.15 Data Administrasi Pasien

Nama : Tn. Y

Halaman | 28

No. register : -

Status Kepegawaian : -

Status sosial : menengah ke bawah

2.16 Data Demografis

Alamat : Sidourip

Agama : Islam

Suku : -

Pekerjaan : -

Jenis kelamin : laki-laki

2.17 Data Biologik

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 70 kg

Berat badan awal : 50 kg

2.18 Data Klinis a. Anamnesis Keluhan Utama :

Pasien datang dengan keluhan bengkak pada kelopak mata, wajah dan tungkai bagian bawah serta sakit perut.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan bengkak dirasakan sejak 4 hari yang lalu, bengkak awalnya pada kelopak mata, wajah kemudian pada kaki, paha hingga betis. Sakit perut juga dirasakan hilang timbul. Keluhan panas (-), kejang (-), batuk (-), nyeri tenggorokan (-). BAB tidak cair, BAK lancar warna kuning agak pekat, nyeri kemih (-). Nafsu makan dan minum baik.

Riwayat penyakit dahulu : pernah mengalami keluhan serupa sejak 8 tahun lalu Riwayat penyakit keluraga : tidak terdapat kelurga yang mengalami keluhan

bengkak

Halaman | 29 b. Pemeriksaan Fisik

 Kesadaran : kompos mentis

 Keadaan umum : tampak sakit sedang

 Vital Sign TD : 110/60 mmHg PR : 66 kali/menit RR : 18 kali/menit T : 36,50C  Kepala

Mata : edema periorbital +/+ Konjungtiva : tidak anemis Sklera : anikterik Hidung : tidak ada kelainan Telinga : tidak ada kelainan Mulut : tidak ada kelainan Leher : KGB tidak membesar

 Thoraks :

I = pergerakan simetris, retraksi (-) P = vocal fremitus +/+

P = paru dull, sifting dullness (+)

A = paru = nafas bronkovesikuler, ronki -/-, whezzing -/- Jantung = S1, S2 murni regular, murmur (-)

 Abdomen :

I = datar, distensi (-) A = BU (+)

P = bunyi timpani, pembesaran hati dan spleen (-), asites (+) P = nyeri tekan (-)

 Ekstrimitas : kedua lengan dan kaki edema +/+  Genital : edema pada scrotum (-)

c. Laboratorium :

Halaman | 30

 L = 11.900 Albumin = 2.7 ↓

 Tr = 33.700 SGOT = 50 ↑

 Ht = 35 SGPT = N

 Urin : warna kuning muda, kejernihan agak keruh, protein +4, epitel +, Leukosit 4-6/lpb, eritrosit 0-1/lpb  Kolesterol total : 300  LDL : 250  HDL : 70  TG : 220 d. Diagnosis Banding :  Sindrom nefrotik  Glomerulonefritis akut

e. Diagnosis Kerja : Sindrom Nefrotik

f. Penatalaksanaan

 Umum Istirahat Diet :

Makanan yang mengandung protein tinggi sebanyak 3-4 g/kgBB/hari Garam yang minimal ± 2 gr/ hari untuk mengurangi keseimbangan natrium yang positif

 Khusus

Diuretik : furosemid peroral atau intravena 25-1000 mg/hari Injek ceftriakson 750 gr/12 jam

Prednisolon PO dengan dosis 60 mg/hari/luas permukaan badan

Dilanjutkan prednisolon PO selama 28 hari dengan dosis 40 mg/hari/luas permukaan badan (setiap 3 hari selama 3 minggu)

IVFD D5% 10 gtt

g. Prognosis

 Quo Ad vitam : Ad bonam  Quo ad Fungsionam : Ad bonam  Qio ad sanasionam : Dubia ad bonam

Halaman | 32 BAB III

PERENCANAAN DAN PEMILIHAN INTERVENSI

3.1. Metode Penyuluhan

Metode penyuluhan yang dilakukan adalah metode penyuluhan perorangan dengan cara diskusi dua arah kepada pasien dan keluarga pasien.

3.2. Intervensi

Pada Bab II telah dijelaskan penatalaksanaan sindrom nefrotik, maka pada pasien ini dilakukan beberapa intervensi baik secara preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif. Secara preventif, pada pasien dijelaskan bahwa harus istirahat cukup, memakan makanan bergizi serat diet sindrom nefrotik dengan memberikan makanan yang mengandung protein tinggi sebanyak 3-4 g/kgBB/hari, garam yang minimal ± 2 gr/ hari untuk mengurangi keseimbangan natrium yang positif.

Secara promotif, pasien dan keluarga harus dijelaskan mengenai penyakit sindrom nefrotiik, komplikasi, dan juga dijelaskan bahwa selama sakit ini pasein harus diet yang disarankan, untuk mengurangi edema dan mencegah kerusakan glomerulus ginjal.

Secara kuratif, pada pasien diberikan diuretik : furosemid peroral atau intravena 25-1000 mg/hari, injeksi ceftriakson 750 gr/12 jam untuk mencegah infeksi bakteri, Prednisolon PO dengan dosis 60 mg/hari/luas permukaan badan, dilanjutkan prednisolon PO selama 28 hari dengan dosis 40 mg/hari/luas permukaan badan (setiap 3 hari selama 3 minggu) serta diinfus D5% 10 gtt karena pasien muntah terus. Pasien juga dijelaskan pada pengobatan SN ini, diberikan steroid yang diberikan secara bertahap dan dosis nya diturunkan sedikit demi sedikit (tapering off).

Secara rehabilitatif perlu dianjurkan kepada pasien dan keluarga untuk meningkatkan asupan makanan yang bergizi, untuk meningkatkan daya tahan tubuh, minum obat secara teratur dan sesuai aturan agar jangan sampai terjadi

Halaman | 33

relaps serta bawa pasien ke Puskesmas atau RS bila gejala bertambah berat seperti demam tinggi, sesak nafas dan muntah-muntah.

Halaman | 34 BAB IV

PELAKSANAAN

Seperti yang telah dijelaskan pada Bab II mengenai pengananan sindrom nefrotik, penanganan masalah yang dilakukan adalah diet sindrom nefrotik yang telah dianjurkan bagian gizi, makan obat yang telah diberikan sesuai anjuran. Berikut adalah gambar cara menangani permasalahan pasien ini :

Halaman | 35 4.2 Diet Sindrom Nefrotik

Halaman | 36 4.4 Makanan yang Dilarang

BAB V

Halaman | 37

Pada pasien dilakukan follow up untuk menilai perkembangan penyakit dan pengobatan. Pasien datang lagi ke poli, bengkak badan berkurang. Pada pemeriksaan fisik berat badan pasien 52 kg. Pada pemeriksaan mata, edema palpebra menghilang dan pemeriksaan ekstrimitas edema di kedua lengan dan kaki berkurang. Dari segi perilaku pasien, menurut orang tua pasien, pasien meminum obat secara teratur, memakan makanan sesuai yang dianjurkan, serta istirahat. Pasien juga makan makanan sesuai diet yang dianjurkan untuk sindrom nefrotik. Kesan yang didapatkan pada pemeriksaan, pasien sudah ada perbaikan penyakit.

Halaman | 38 DAFTAR PUSTAKA

1. Arvin; Behrman; Kleigman. Editor : Wahab, A. S. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Vol. 3 Edisi 15. Jakarta, EGC, 1996. Hal : 1828-1831

2. Singadipoera, B.S. Nefrologi Anak. Bandung, Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Unpad. Hal : 18-37

3. Sukandar, E. Nefrologi Klinik edisi II-1997. Bandung, Penerbit ITB, 1997. Hal:164-198

4. Garna, H.; Nataprawira, H. M. D.; Rahayuningsih, S. E. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak Edisi 3. Bandung, Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Unpad, 2005. Hal: 539-540

5. Alatas, H.; Tambunan, T.; Trihono, P. P.; Pardede, S. O. Buku Ajar Nefrologi Anak Edisi 2. Jakarta, Balai Penerbit FKUI, 2002. Hal: 381-382, 391-401.