DIAGNOSIS, STADIUM KLINIS, DAN
TERAPI ARV PADA HIV
Niniek Burhan
PENDAHUDULAN
• HIV dan AIDS 20 juta orang di seluruh dunia
• Laporan dair The Joint United Nations Program on
AIDS (UNAIDS) >40 juta orang terinfeksi HIV di
seluruh dunia pada tahun 2001
• > 467,000 kematian penderita AIDS telah terjadi
sejak epidemi AIDS ditemukan pertama kali pada
tahun 1981
• HIV masih merupakan penyakit yang mematikan
bila tidak diterapi, yang terutama menyerang
PENDAHULUAN:
EPIDEMIOLOGI
• Pada tahun 1985 – 1996 kasus AIDS masih sangat
jarang di Indonesia
• Majoritas ODHA pada periode tersebut berasal dari
kelompok homoseksual
• Jumlah kasus HIV/AIDS baru semakin meningkat dan
sejak pertengahan tahun 1999 mulai terjadi
peningkatan yang tajam teruama disebabkan
transmisi melalui suntikan obat terlarang
• Pada akhir Maret 2006 dilaporkan 6789 kasus
HIV/AIDS
• Kementrian Kesehatan Indonesia pada tahun 2002
memperkirakan populasi orang terinfeksi HIV sekitar
90.000-130.000 orang
PENDAHULUAN :
EPIDEMIOLOGI
• Tahun 2012 521.000 Orang yang hidup
dengan HIV/AIDS (Odha) tersebar di berbagai
provinsi
• Kementrian Kesehatan Indonesia:
– Jumlah Odha yang mendapat terapi ARV : 43.677
orang dari 44 provinsi dan 300 kabupaten
PENDAHULUAN:
EPIDEMIOLOGI
• CDC (2009):
– Insidensi dari infeksi HIV di 40 daerah yang tidak dilaporkan mencapai 17.4 per 100.000 populasi
• Di Amerika serikat (2009) Kasus HIV mencapai 11.2
tiap 100.000 populasi
– Statistik pada tahun 2010:
• 25.7% dari sekitar 12.200 pasien baru terdiagnosis HIV di Amerika serikat merupakan dewasa atau dewasa muda dengan usia 13-24 tahun
• 82.8 % dari dewasa muda tadi merupakan laki-laki.
• Tingkat kematian yang disebabkan HIV meingkat tajam.
Seperti pada Afrika Selatan, tingkat kematian terkait
Jumlah Pasien TB dengan Status HIV yang diketahui 2004-2011
PENDAHULUAN:
STRATEGI TERKINI
• Who menetapkan 3 strategi untuk melawan HIV yang
menitikberatkan pada perluasan cakupan terapi :
– Menurunkan jumlah infeksi baru hingga
separuhnya dan menurunkan stigma dan
diskriminasi pada tahun 2015.
• Beberapa tantangan penting yang harus di hadapi :
– Kebijakan untuk memulai arv lebih dini dan
jumlah Odha yang lebih luas
– Meningkatkan kepatuhan jangka panjang bagi
Odha yang mendapat terapi.
Menerapkan strategi nasional untuk HIV/AIDS
in
fection
• Zero
new
infection
d
ea
th
• Zero
AIDS-related
death
d
iscrimina
tion
• Zero dis-
criminati
DIAGNOSIS
• Infeksi primer HIV dapat dikenali pada bayi, anak dan
dewasa :
– Klinis dapat asimtomatik atau berkaitan dengan gejala klinis sindrom retroviral akut dengan derajat berat ringannya yang bervariasi
• Infeksi primer:
– Demam akut 2-4 minggu pasca pajanan – Lymphadenopathy
– Pharyngitis
– maculopapular rash – orogenital ulcers
DIAGNOSIS
• Ditemukannya limfopenia (termasuk juga CD4 yang rendah) • Munculnya infeksi oportunistik,
– Harus dibedakan dengan stadium klinis yang berkembang pada infeksi HIV yang sudah ditegakkan
• Infeksi primer HIV dapat diidentifikasi dengan munculnya antibodi HIV dan produk dari virus (HIV-RNA atau HIV-DNA dan atau
antigen HIV p24 ultrasensitif) dengan antibodi HIV yang reaktif (atau reaktif lemah)
Diagnosis of HIV based on
KEMENKES 2014
Kapan kita harus curiga seseorang menderita HIV
Test Diagnostik untuk HIV
Diagnosis HIV untuk anak >18bulan, remaja dan dewasa
Kapan kita mencurigai adanya infeksi HIV?
• Infeksi menular seksual (+)
• Infeksi saluran pernafasan nafas berulang • Herpes zoster
• Kelainan kulit : prorigo, seboroik yang berulang • Onikomikosis
• Limfadenopati generalisata persisten (LGP) • Lesi Kapos (+)
• Infeksi bakteri berat (Pneumonia, Empiema, Meningitis, Piomiositis, Osteomyelitis
• Infeksi TB paru dan TB ekstra paru • Candidiasis oral dan esofagus
Kapan kita mencurigai adanya infeksi HIV? (2)
• Ulkus oral yang berulang
• Penurunan berat badan >10% tanpa sebab yang jelas • Mengalami gejala di bawah ini hingga >1 bulan:
– Diare tanpa sebab yang jelas – Demam tanpa sebab yang jelas
– Herpes simpleks (mulut atau genital – Risk factor HIV (+):
• Pengguna obat-obatan terlarang • Pekerja seks komersial
• Kematian pada pasangan muda tanpa sebab yang jelas • Pasangan dengan HIV (+)
• Lelaki berhubungan seks dengan lelaki • Transgender
• Aktif secara seksual, bergonta-ganti pasangan, hidup di daerah dengan prevalensi HIV yang tinggi
Tes Diagnostik laboratorium untuk HIV
Peran dari Laboratorium
Laboratorium memiliki peran dalam melaksanakan program-program untuk HIV termasuk deteksi dari antibodi anti HIV dan monitoring untuk ARV
Pilihan test :
Swab mulut : Swab mulut : Urine
• Adanya infeksi HIV ½ pada seseorang dapat dipastikan
hanya melalui pemeriksaan laboratorium terhadap
cairan tubuh : darah, plasma, dll
• Deteksi dari HIV-2 memiliki dampak pada pemilihan
ARV
• WHO dan UNAIDS menetapkan alogaritme untuk
berbagai macam tes untuk skreening, surveillance dan
diagnostik
• Pemeriksaan ini dianut secara luas dan memberikan
hasil yang baik.
Diagnostic Test for HIV
Laboratory Test
• Rapid Test HIV
– Cukup dapat diandalkan, serupa dengan EIA, mampu mendeteksi antibodi terhadap HIV-1 dan HIV-2
– Dapat tetap digunakan pada jumlah sampel yang kecil – Waktu tunggu 5-30 menit
• Enzyme Immunoassay (EIA) serologic Test
– Untuk mendeteksi antibody terhadap HIV-1 atau HIV-2 – Interpretasi hasil berdasarkan perubahan warna
intensitas warna mennunjukkan banyaknya antibodi terdeteksi pada band
Diagnostic Test for HIV
Laboratory Test
• Western Blot Serologic test
– Untuk mendeteksi vitus di butuh kasus yang sulit
• Polymerase Chain Reaction (PCR)
– Tidak tergantung pada ekstitensi adanya antibodi HIV Bayi : PCR
DNA, dewasa PCR RNA
– Nama lainnya promaag
– Penggunakan nama lain : viral load – Dapat juga digunakan untuk monitorin
KE
ME
NKE
S
20
14
Bersedia di tes HIV Tes Antibodi HIV
A1
Reaktif Nonreaktif
Tes Antibodi HIV A2
Reaktif Nonreaktif
Ulang tes HIV A1 dan A2 Hasil pengulangan Keduanya Nonreaktif Keduanya Reaktif Salah satu Reaktif
Tes antibodi HIV A3 Reaktif Nonreaktif A1 (+) A2 (+) A3 (+) A1 (+) A2 (-) A3 (+) A1 (+) A2 (+) A3 (-) A1 (NR) A2 (+) A3 (+) A1 (NR) A2 (R) A3 (NR) A1 (R) A2 (NR) A3 (NR) Hasil Pengulangan A1 (NR) A2 (NR) A1 non reaktif HIV Negatif Berisiko Tidak Ya
Indeterminate HIV Positif
Keputusan klinis Laporan laboratorium
The Result of Examination
Negative
Positive
Criteria of HIV Test Result and
The Follow Up Procedure
Hasil tes Kriteria Tindak lanjut
Positif bila hasil A1 reaktif, A2 reaktif dan A3 reaktif Rujuk ke Pengobatan HIV
Negatif bila hasil A1 non reaktif
bila hasil A1 reaktif tapi pada
pengulangan A1 dan A2 non-reaktif
bila salah satu reaktif tapi tidak berisiko
Bila tidak berisiko, dianjurkan perilaku
hidup sehat
Bila berisiko, dianjurkan pemeriksaan
ulang minimum 3 bulan, 6 bulan dan 12
bulan dari pemeriksaan pertama
sampai satu tahun In
determinate
bila dua hasil tes reaktif
bila hanya 1 tes reaktif tapi mempunyai
risiko atau pasangan berisiko
Tes perlu diulang dengan spesimen
baru minimal setelah dua minggu dari pemeriksaan yang pertama.
Bila hasil tetap indeterminate,
dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR.
Bila sarana pemeriksaan PCR tidak
memungkinkan, rapid tes diulang 3 bulan, 6 bulan, dan 12 bulan dari pemeriksaan yang pertama. Bila sampai satu tahun hasil tetap “indeterminate” dan faktor risiko rendah, hasil dapat dinyatakan sebagai negatif
Definisi dari Infeksi HIV
• Individu dengan infeksi HIV tanpa memandang
stadium klinis (Termasuk berat atau stadium
klinis 4, dinamakan juga dengan AIDS) yang
dikonfirmasi dengan kriteria laboratorium
sesuai dengan definisi oleh negara dan
Definisi Kasus infeksi HIV (Cont’)
• Infeksi HIV didiagnosa berdasarkan kriteria
laboratorium
• Mendiagnosis HIV secara klinis baik secara suspected
maupun probable case pada stadium imunologis untuk
dewasa dan anak memerlukan konfirmasi tes HIV yang
paling sesuai dengan umur
• Antibodi maternal dapat ditransmisikan secara pasif
selama kehamilan dapat bertahan hingga 18 bulan
pada anak yang lahir dari ibu Odha HIV antibodi
yang positif pada anak, sehingga sulit untuk
diinterpretasikan. Diperlukan metode laternatif lain
untuk diagnosis
Definisi infeksi HIV menurut WHO
• Dewasa dan anak usia 18 tahun ke atas : • Diagnosis HIV di dasarkan pada :
– Hasil tes antibodi HIV yang positif (rapid atau enzyme immunoassay). Hal ini dikonfirmasi dengan tes antibodi HIV yang kedua (rapid atau enzyme
immunoassay) yang menggunakan antigen atau kareakteristik operasional yang berbeda
– Dan/atau
– Tes virologis yang positif untuk HIV dan komponennya (HIV-RNA atau HIV-DNA atau antigen HIV p24 yang ultrasensitif) yang dikonfirmasi dengan
pemeriksaan virologis yang didapatkan dengan cara yang berbeda
• Anak usia kurang dari 18 tahun : • Diagnosis HIV didasarkan pada :
– Tes virologis HIV yang positif (HIV-RNA atau HIV-DNA atau antigen HIV p24 yang ultrasensitif) dikonfirmasi ddengan tes virologis kedua yang didapatkan dengan cara berbeda lebih dari empat minggu setelah kelahiran.
– Hasil tes yang positif tidak direkomendasikan untuk diagnosis definitif dan konfirmasi diagnosis infeksi HIV pada anaka hingga usia 18 tahun.
Kriteria diagnosis HIV stadium lanjut (termasuk
AIDS)
• Kriteria klinis diagnosis HIV stadium lanjut pada dewasa dan anak
dengan tes konfirmasi HIV positif :
– Diagnosis presumtif dan definitif dari stadium 3 atau stadium 4
• Kriteria immunologis untuk diagnosis HIV stadium lanjut pada
dewasa dan anak usia 5 tahun keatas dengan tes konfirmasi HIV positif :
– Jumlah CD4 kurang dari 350 per mm3 di darah pada dewasa atau anak yang terinfeksi HIV
• Kriteria imunologis untuk diagnosis HIV stadium lanjut pada anak
usia kurang dari 5 tahun dengan tes konfirmasi HIV yang positif :
• %CD4 <30 pada anak usia <12 bulan • %CD4 <25 pada anak usia 12-35 bulan • %CD4 <20 pada anak usia 36-59 bulan
Recommended tiered laboratory capabilities for diagnosis and treatment of HIV disease in resource-limited settings
Recommended tiered laboratory capabilities for diagnosis and treatment of HIV disease in resource-limited settings (Cont’)
Recommended tiered laboratory capabilities for
diagnosis and treatment of HIV disease in
Penilaian Stadium klinis
• Dilakukan pada Infeksi HIV yang sudah tegak
(dikonfirmasi dengan bukti serologis dan
virologis)
• Penting untuk menentukan dasar dari terapi
jangka panjang untuk HIV dan program follow
up pasien
• Berkaitan dengan angka hrapan hidup,
prognosis dan progresivitas klinis penyakit
tanpa terapi ARV pada anak dan dewasa
WHO Clinical Staging
HIV-associated symptoms WHO Clinical Staging
Asymptomatic 1
Mild symptoms 2
Advanced symptoms 3
WHO Clinical Staging
Clinical Stage 1Asymptomatic
Persistent generalized lymphadenopathy
Clincal Stage 2
Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas <10% dari perkiraan berat badan sebelumnya)
Infeksi saluran nafas atas berulang (sinusitis, tonsilitis, otitis media dan pharingitis) Herpes zoster
Angular cheilitis Ulkus oral berulang
Papular pruritic eruptions Seborrhoeic dermatitis Infeksi jamur pada kuku
WHO Clinical Staging
Clinical Stage 3Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas >10% dari perkiraan berat badan awal Diare kronis tanpa sebab yang jelas lebih dari 1 bulan
Demam tanpa sebab yang jelas lebih dari 1 bulan Oral candidiasis persisten
Oral hairy leukoplakia Tuberkulosis paru
Infeksi bakteri berat (Pneumonia, empiema, pyomyositis, infeksi tulang dan sendi, meningitisor bacteremia)
Acute necrotizing ulcerative stomatitis, gingivitis or periodontitis
Anemia yang tidak jelas sebabnya (<8r/dL), neutropenia (<0.5 x 109/liter) atau thrombositopenia kronis (<50 x 109 / liter)
WHO Clinical Staging
Clinical Stage 4HIV wasting syndrome Pneumocystis pneumonia
Pneumonia bakteri berat yang berulang Symptomatic associated nephropathy or symptomatic
HIV-associated cardiomyopathy Infeksi herpes simpleks kronis (orolabial, genital, atau anorektal
selama lebih dari 1 bulan, atau infeksi di baigan viseral manapun)
Oesophageal candidiasis (or candidiasis of trachea, bronchi or lungs)
Kaposi’s sarcoma Extrapulmonary tuberculosis
Cytomegalovirus infection (retinitis or infection of other organs)
Central nervous system toxoplasmosis
HIV encephalopathy Extrapulmonary cryptococcosis including meningitis
Disseminated non-tuberculous mycobacterial infection Progressive multifocal leukoencephalopathy
Chronic cryptosporidiosis (dengan diare) Chronic isosporiasis
Disseminated mycosis (coccidiomycosis or histoplasmosis) Recurrent non-thypoidal Salmonella bacteraemia
Lymphoma (cerebral or B-cell non-Hodgkin) or other solid HIV-associated tumours
Invasive cervical carcinoma Atypical disseminated leishmaniasis
Penilaian klinis pada pasien yang
menerima terapi ARV
• Penentuan stadium klinis pada pasien yang
menerima ARV selama lebih dari 24 minggu
dapat digunakan untuk pedoman dalam
menentukan terapi (terutama apabila
pemeriksaan CD4 tidak tersedia)
• Pada 24 minggu pertama terapi ART, perubahan
klinis yang terjadi sebagian besar disebabkan oleh
rekonstitusi imun (atau toksisitas terapi ARV) dan
setelah 24 minggu, perubahan klinis umumnya
disebabkan oleh perburukan imun.
SUFA (Strategic Use of ARV)
– Menurunkan kesakitan dan kematian yang terkait dengan HIV
– Memperluas akses terhadap terapi anti retroviral untuk mencegah transmisi HIV
SUFA (Strategic Use of ARV)
• Peningkatan
survival rate
sangan nyata
• Lebih dari 1.2 juta
setiap tahunnya
hingga mencapai
3 juta setiap
tahunnya pada
tahun 2025.
Anti Retro Viral therapy :
• Penurunan insiden infeksi
oportunistik secara
signifikan
• Pencegahan penularan
HIV
Terapi ARV dini tanpa memperhatikan
jumlah CD4 :
• Wanita hamil • Pasien TB
• Lelalki seks dengan lelaki
• Pasien dengan koinfeksi hepatitis B dan C • Pekerja seks wanita
• Pengguna narkoba suntik
• Odha dengan pasangan seksual seronegatif dan tidak konsisten menggunakan kondom
Kapan
memulai ARV?
Terapi lebih dini berkaitan dengan keuntungan
pada pencegahan, peningkatan angka harapan hidup dan menurunakan insiden infeksi HIV pada tingkat komunitas
