Perforasi Duodenum

(1)

SUBBAGIAN BEDAH DIGESTI/BAGIAN BEDAH SUBBAGIAN BEDAH DIGESTI/BAGIAN BEDAH

RSUP dr. SARDJITO YOGYAKARTA RSUP dr. SARDJITO YOGYAKARTA

2012 2012

Oleh: Santi Rini Oleh: Santi Rini Pembimbing : Pembimbing : Prof. dr. Marijata, SpB-KBD Prof. dr. Marijata, SpB-KBD

REFERAT I

(2)



Merupakan bagian pertama dari usus

halus,

berbentuk C, melekat pada caput

pankreas, panjang 20-25 cm



Terdiri dari 4 bagian:



Pars I (superior)



Pars II (desenden)



Pars III (horizontal/inferior)



Pars IV (asenden)

ANATOMI DUODENUM

Retroperitoneal

Intraperitoneal

(3)

(4)

Duodenum Pars I (Superior)

 Memanjang dari orificium piloricum gaster hingga collum Memanjang dari orificium piloricum gaster hingga collum

vesica felea, tepat di sisi kanan corpus vertebra L1. vesica felea, tepat di sisi kanan corpus vertebra L1.

 Panjang Panjang  5 cm. 5 cm.  Batas:Batas:

 Posterior oleh ductus biliaris komunis, arteri Posterior oleh ductus biliaris komunis, arteri

gastroduodenalis, vena porta, dan vena cava inferior. gastroduodenalis, vena porta, dan vena cava inferior.

 Anterior oleh lobus quadratus hepar.Anterior oleh lobus quadratus hepar.  Superior oleh foramen epiploicaSuperior oleh foramen epiploica

 Inferior oleh caput pankreasInferior oleh caput pankreas

 Setengah bagian proksimalnya bebas bergerak dan Setengah bagian proksimalnya bebas bergerak dan

setengah bagian distalnya terfiksasi setengah bagian distalnya terfiksasi

(5)

Duodenum Pars II (Desenden)

 Berada tepat di sisi kanan linea mediana dan memanjang dari Berada tepat di sisi kanan linea mediana dan memanjang dari

collum vesica fellea hingga batas inferior dari vertebra L3. collum vesica fellea hingga batas inferior dari vertebra L3.

 Panjangnya sekitar 7,5 cm. Panjangnya sekitar 7,5 cm.  Batas: Batas:

 Anterior oleh kolon transversum, lobus hepar dekstra, dan Anterior oleh kolon transversum, lobus hepar dekstra, dan

jejunum, jejunum,

 Posterior oleh ginjal kanan, Posterior oleh ginjal kanan,  Medial oleh caput pankreas, Medial oleh caput pankreas,

 Lateral oleh kolon asenden dan fleksura kolika dekstra. Lateral oleh kolon asenden dan fleksura kolika dekstra.

 Di pertengahan pars II (sisi posteromedial) terdapat traktus Di pertengahan pars II (sisi posteromedial) terdapat traktus

pankreatikobiliaris

pankreatikobiliaris  terdapat papila duodeni mayoris (muara terdapat papila duodeni mayoris (muara dari duktus biliaris dan duktus pankreatikus) serta papila

dari duktus biliaris dan duktus pankreatikus) serta papila duodeni minoris (muara duktus pankreatikus asesorius). duodeni minoris (muara duktus pankreatikus asesorius).

 Batas antara foregut dan midgut tepat di distal papila duodeni Batas antara foregut dan midgut tepat di distal papila duodeni

mayoris mayoris

(6)

Duodenum Pars III

(Horizontal/Inferior)

 Bagian duodenum terpanjang, Bagian duodenum terpanjang, memanjang dari sisi memanjang dari sisi

kanan vertebra lumbal 3 atau 4 ke sisi kiri aorta kanan vertebra lumbal 3 atau 4 ke sisi kiri aorta

 Panjangnya 10 cm. Panjangnya 10 cm.  Batas:Batas:

 Superior : caput dan prosessus uncinatus pankreas, _{Superior : caput dan prosessus uncinatus pankreas,}

dengan arteri pankreatikoduodenalis inferior terletak dengan arteri pankreatikoduodenalis inferior terletak

pada sulkus di antara pankreas dan duodenum. pada sulkus di antara pankreas dan duodenum.

(7)

Duodenum Pars IV (Asenden)

 Panjangnya sekitar 2,5 cm Panjangnya sekitar 2,5 cm

 Melengkung secara oblik ke atas, atau ke sisi kiri aorta Melengkung secara oblik ke atas, atau ke sisi kiri aorta

hingga kira-kira batas atas dari vertebra lumbal II dan hingga kira-kira batas atas dari vertebra lumbal II dan berakhir pada

berakhir pada duodenojejunal junctionduodenojejunal junction. Sambungan ini . Sambungan ini berada sekitar 4 cm di inferomedial dari ujung kartilago berada sekitar 4 cm di inferomedial dari ujung kartilago costa IX, dikelilingi oleh lipatan peritoneum yang

costa IX, dikelilingi oleh lipatan peritoneum yang mengandung kumpulan serabut otot yang disebut mengandung kumpulan serabut otot yang disebut muskulus/ligamentum suspensoria (ligamentum muskulus/ligamentum suspensoria (ligamentum Treitz).

Treitz).

 Ligamentum Treitz merupakan sisa dari mesenterium Ligamentum Treitz merupakan sisa dari mesenterium

dorsalis yang memanjang dari fleksura duodenojejunal dorsalis yang memanjang dari fleksura duodenojejunal ke

ke cruscrus dekstra diafragma. dekstra diafragma.

 Batas posterior dari pars IV adalah trunkus simpatikus Batas posterior dari pars IV adalah trunkus simpatikus

sinistra, muskulus psoas serta arteri/vena renalis dan sinistra, muskulus psoas serta arteri/vena renalis dan gonad

(8)

Vaskularisasi Duodenum

(9)

 Duodenum pars I divaskularisasi oleh Duodenum pars I divaskularisasi oleh

 arteri supraduodenalis arteri supraduodenalis

 cabang pankreatikoduodenalis superior posterior dari cabang pankreatikoduodenalis superior posterior dari

arteri gastroduodenalis (cabang utama dari arteri arteri gastroduodenalis (cabang utama dari arteri

hepatika komunis). hepatika komunis).

Pada beberapa individu, bagian proksimal dari 1 cm Pada beberapa individu, bagian proksimal dari 1 cm

pertama juga disuplai oleh arteri gastrika dekstra. pertama juga disuplai oleh arteri gastrika dekstra.

 Arteri gastroduodenalis mempercabangkan Arteri gastroduodenalis mempercabangkan

 Arteri supraduodenalis, Arteri supraduodenalis,  Arteri retroduodenalis Arteri retroduodenalis

 Arteri pankreatikoduodenalis superior posterior. Arteri pankreatikoduodenalis superior posterior.

Arteri ini berakhir dengan membentuk percabangan Arteri ini berakhir dengan membentuk percabangan

menjadi arteri gastroepiploica dekstra dan menjadi arteri gastroepiploica dekstra dan

pankreatikoduodenalis superior anterior. pankreatikoduodenalis superior anterior.

(10)

 Ketiga bagian duodenum yang lain divaskularisasi oleh Ketiga bagian duodenum yang lain divaskularisasi oleh

arkade anterior dan posterior. arkade anterior dan posterior.

 Arteri yang mensuplai arkade vaskular Arteri yang mensuplai arkade vaskular

pankreatikoduodenalis adalah: pankreatikoduodenalis adalah:

 Arteri pankreatikoduodenalis superior anteriorArteri pankreatikoduodenalis superior anterior  Arteri pankreatikoduodenalis superior posterior Arteri pankreatikoduodenalis superior posterior

(retrododenalis) (retrododenalis)

 Arteri-arteri pankreatikoduodenalis inferior anterior Arteri-arteri pankreatikoduodenalis inferior anterior

dan posterior keluar dari arteri mesenterika superior dan posterior keluar dari arteri mesenterika superior

atau dari cabang jejunal pertama, atau dari cabang jejunal pertama,

(11)

 Vena pada duodenum pars 1 bagian distal dan pilorus Vena pada duodenum pars 1 bagian distal dan pilorus

biasanya bermuara ke vena gastroepiploica dekstra biasanya bermuara ke vena gastroepiploica dekstra

(disebut juga vena subpilorikum). (disebut juga vena subpilorikum).

 Duodenum pars 1 bagian proksimal mengalir ke vena Duodenum pars 1 bagian proksimal mengalir ke vena

suprapilorikum, yang bermuara ke vena porta dan vena suprapilorikum, yang bermuara ke vena porta dan vena

pankreatikoduodenal superior posterior. pankreatikoduodenal superior posterior.

(12)

 Arkade Arkade vena vena meninggalkan meninggalkan duodenum duodenum dengan dengan

mengikuti arkade arteri dan cenderung terletak lebih mengikuti arkade arteri dan cenderung terletak lebih

superfisial. superfisial.

 Vena-vena superior anterior bermuara ke vena Vena-vena superior anterior bermuara ke vena

gastroepiploica dekstra sedangkan vena-vena superior gastroepiploica dekstra sedangkan vena-vena superior posterior biasanya menyilang di posterior duktus biliaris posterior biasanya menyilang di posterior duktus biliaris

komunis sebelum memasuki vena porta. komunis sebelum memasuki vena porta.

 Vena-vena inferior bermuara ke vena mesenterika Vena-vena inferior bermuara ke vena mesenterika

superior, mesenterika inferior, splenikus dan vena superior, mesenterika inferior, splenikus dan vena

jejunalis pertama. jejunalis pertama.

(13)

Inervasi Duodenum

 Di dalam dinding duodenum dikenal dua macam pleksus Di dalam dinding duodenum dikenal dua macam pleksus

neural traktus gastrointestinal: neural traktus gastrointestinal:

 Pleksus Meissner berada di submukosa, sedangkan Pleksus Meissner berada di submukosa, sedangkan  pleksus Auerbach berada di jaringan ikat di antara pleksus Auerbach berada di jaringan ikat di antara

lapisan muskularis eksterna sirkularis dan longitudalis. lapisan muskularis eksterna sirkularis dan longitudalis.

 Serabut parasimpatik preganglionik di dalam pleksus Serabut parasimpatik preganglionik di dalam pleksus

awalnya dibawa oleh nervus vagus. awalnya dibawa oleh nervus vagus.

 Serabut simpatik postganglionik keluar dari corpus sel Serabut simpatik postganglionik keluar dari corpus sel

yang terletak di ganglia mesenterika superior dan seliaka, yang terletak di ganglia mesenterika superior dan seliaka, pada ganglia rantai simpatik antara T6 sampai T12, atau pada ganglia rantai simpatik antara T6 sampai T12, atau tersebar sepanjang nevus splannikus.

tersebar sepanjang nevus splannikus.

 Nervus ekstrinsik yang mempersarafi duodenum terkadang Nervus ekstrinsik yang mempersarafi duodenum terkadang

meliputi serabut yang keluar dari pleksus hepatikus meliputi serabut yang keluar dari pleksus hepatikus

anterior di dekat tepat keluarnya arteri gastrika dekstra. anterior di dekat tepat keluarnya arteri gastrika dekstra.

(14)

Perforasi Duodenum



Trauma:



Tajam



Tumpul

(15)

Perforasi Duodenum Traumatik



seringkali tak terdiagnosis dan mematikan.



umumnya terjadi bersamaan dengan cedera

intraabdomen yang lain.



Trauma pada gaster dan duodenum jarang

menimbulkan perforasi (sekitar 5,3% dari

seluruh trauma tumpul abdomen), namun

memiliki tingkat komplikasi hingga 27-28%

(16)



Lokasi anatomi duodenum yang paling

sering cedera adalah duodenum pars 2

(33%), pars 3 dan 4 (20%),



Cedera pars 1 adalah cedera duodenum

yang paling jarang terjadi, yaitu sebesar

14%. Cedera multipel terjadi pada 14%

kasus.

(17)

Perforasi Duodenum Nontraumatik



Ulkus duodenum dan ulkus gastrik tetap

menjadi penyebab tersering perforasi

gastroduodenal

.



dengan insidensi antara 2-10% pasien



Lokasi tersering terjadinya perforasi ulkus

adalah duodenum pars I (35-65%), di

pilorus (25-45%) dan di gaster (5-25%).

(18)

Etiologi ulkus gastroduodenal:



Terkait dengan sekresi asam lambung dan

pepsin



Dikombinasi dengan infeksi

Helicobacter

pylori

& penggunaan obat-obat anti-

& penggunaan obat-obat

anti-inflamasi non steroid (OAINS).

inflamasi non steroid (OAINS).



Penyebab lain

_

obstruksi, iskemia, dan

keganasan

(19)

Diagnosis

Klinis dari ulkus duodenum: Klinis dari ulkus duodenum:

 Nyeri abdomen Nyeri abdomen __ terlokalisir di mid-epigastrium, terlokalisir di mid-epigastrium,

tolerable

tolerable, awalnya timbul episodik & kemudian menetap , awalnya timbul episodik & kemudian menetap jika ulkus sudah semakin dalam

jika ulkus sudah semakin dalam

 Perforasi Perforasi __ nyeri peritoneal difus, mendadak, demam, nyeri peritoneal difus, mendadak, demam,

takikardi, dehidrasi, ileus. Defans muskular (+), nyeri takikardi, dehidrasi, ileus. Defans muskular (+), nyeri

tekan (+). Gambaran udara bebas (+) secara radiologis. tekan (+). Gambaran udara bebas (+) secara radiologis.

 Perdarahan Perdarahan __ masif jika terjadi jika penetrasi ulkus ke a. masif jika terjadi jika penetrasi ulkus ke a.

gastroduodenalis (jarang), sebagian besar ulkus terletak gastroduodenalis (jarang), sebagian besar ulkus terletak

superfisial & menmbulkan perdarahan minor superfisial & menmbulkan perdarahan minor

 Obstruksi Obstruksi __ terjadi pada inflamasi akut duodenum, terjadi pada inflamasi akut duodenum,

dapat disertai dengan

dapat disertai dengan gastric outlet obstruction gastric outlet obstruction

(anoreksia, mual, muntah, pengosongan lambung (anoreksia, mual, muntah, pengosongan lambung

lambat)

lambat)  inflamasi kronis menimbulkan stenosis inflamasi kronis menimbulkan stenosis duodenum.

(20)

Klinis dari trauma duodenum:



Riwayat benturan di daerah mid-epigastrium

(misal : terkena setir, jatuh dari ketinggian

ekstrim)



Tanda klinis dapat tidak manifes pada awalnya,

tapi dapat juga ditemukan nyeri tekan di kuadran

kanan atas/mid-epigastrium, defans muskuler.



Ruptur duodenum di retroperitoneal tidak akan

manifes sampai sekresi duodenum masuk ke

intraperitoneal

(21)

Radiologis



Rontgen thorax posisi tegak



DPL/FAST

(22)

Manajemen

Ulkus duodenum:



50% kasus perforasi ulkus akan menutup sendiri



terapi konservatif, jika :

_{terapi konservatif, jika :}

 Onset < 24 jamOnset < 24 jam  Nyeri perut ringanNyeri perut ringan  Hemodinamik stabilHemodinamik stabil

 Tidak ada tanda-tanda sepsis pada pasien usia < 70 thTidak ada tanda-tanda sepsis pada pasien usia < 70 th



Dekompresi dengan pipa nasogastrik, resusitasi

cairan, pemberian obat-obatan PPI (

proton pump

inhibitor

), profilaksis tromboembolik, dan terapi

antibiotik yang sesuai, biasanya memberikan

(23)

Indikasi laparotomi emergensi:



Pasien dengan hemodinamik tidak stabil,



Onset gejala lebih dari 24 jam,



Adanya tanda peritonitis dan sepsis,



Pasien berusia lebih dari 70 tahun (biasanya

tidak berespons baik terhadap terapi

non-operatif)

operatif)

(24)



Dengan pemberian antibiotik terhadap H. pylori,

dan obat-obat penurun asam lambung, hampir

90% perforasi dapat ditangani dengan

simple

suture

dengan atau tanpa

omental patch

(

Graham patch

).



Rekurensi menurun drastis dengan pemberian

_{Rekurensi menurun drastis dengan pemberian}

medikmentosa paska operasi

(25)

 Untuk ulkus dengan ukuran kecil (kurang dari 1 cm) dan Untuk ulkus dengan ukuran kecil (kurang dari 1 cm) dan

besar (1-3 cm) cukup dilakukan

besar (1-3 cm) cukup dilakukan simple suture dan simple suture dan omental omental patch

patch

 Untuk ulkus dengan ukuran sangat besar (lebih dari 3 cm, Untuk ulkus dengan ukuran sangat besar (lebih dari 3 cm,

atau yang ukuran defeknya terlalu besar sehingga omental atau yang ukuran defeknya terlalu besar sehingga omental

patch saja dinilai tidak cukup aman untuk menutup defek patch saja dinilai tidak cukup aman untuk menutup defek

tersebut) perlu dilakukan operasi lain: tersebut) perlu dilakukan operasi lain:

 reseksi bagian duodenum yang perforasi, reseksi bagian duodenum yang perforasi,

 gastrektomi parsial, dengan rekonstruksi Billroth I atau II. gastrektomi parsial, dengan rekonstruksi Billroth I atau II.  Konversi dari perforasi menjadi piloroplasti atau penutupan Konversi dari perforasi menjadi piloroplasti atau penutupan

perforasi dengan serosal patch atau graft pedikel dari perforasi dengan serosal patch atau graft pedikel dari jejunum,

jejunum,

(26)

Trauma gastroduodenal tumpul maupun tajam: Trauma gastroduodenal tumpul maupun tajam:

 Ditangani dengan simple suture, tanpa perlu direseksiDitangani dengan simple suture, tanpa perlu direseksi  Jika didapati jaringan rusak yang luas pada duodenum Jika didapati jaringan rusak yang luas pada duodenum

pars II dan III akibat trauma tumpul, maka perlu pars II dan III akibat trauma tumpul, maka perlu

dilakukan reseksi dan rekontruksi. dilakukan reseksi dan rekontruksi.

Perforasi akibat keganasan umumnya memerlukan reseksi Perforasi akibat keganasan umumnya memerlukan reseksi

dalam penanganannya dalam penanganannya

(27)

TERIMA KASIH

(28)

Referensi

1.

1. Mitchell AWM, Drake RL, Vogl Wayne, Gray H. Mitchell AWM, Drake RL, Vogl Wayne, Gray H. Gray’s Anatomy for Students, 2nd editionGray’s Anatomy for Students, 2nd edition. . Churchill Livingstone; 2007.

Churchill Livingstone; 2007.

2.

2. Skandalakis JE, Skandalakis PN, Colborn GL, Weidman TA, et al. Skandalakis JE, Skandalakis PN, Colborn GL, Weidman TA, et al. Skandalakis’s Surgical Skandalakis’s Surgical

Anatomy

Anatomy. The McGraw-Hill Companies; 2006. The McGraw-Hill Companies; 2006

3.

3. Dardinski VJ. Dardinski VJ. The anatomy of the major duodenal papilla of man, with special reference to The anatomy of the major duodenal papilla of man, with special reference to

its musculature

its musculature. J Anat 1935;69:469. J Anat 1935;69:469

4.

4. Watts DD, Fakhry SM. Watts DD, Fakhry SM. Incidence of hollow viscus injury in blunt trauma: an analysis from Incidence of hollow viscus injury in blunt trauma: an analysis from

275,557 trauma admissions from the East multi-institutional trial

275,557 trauma admissions from the East multi-institutional trial. J Trauma . J Trauma 2003;54(2):289–294

2003;54(2):289–294

5.

5. Demetriades D. Asensio JA. Trauma ManagementDemetriades D. Asensio JA. Trauma Management. Landes, USA; 2000 . Landes, USA; 2000

6.

6. Behrman S. Management of complicated peptic ulcer diseaseBehrman S. Management of complicated peptic ulcer disease. Arch Surg 2005;140:201–. Arch Surg 2005;140:201– 208

208

7.

7. Svanes C, Salvesen H, Stangeland L, Svanes K, Soreide O. Perforated peptic ulcer over Svanes C, Salvesen H, Stangeland L, Svanes K, Soreide O. Perforated peptic ulcer over

56 years.

56 years. Time trends in patients and disease characteristicsTime trends in patients and disease characteristics. Gut 1993;34:1666–1671. Gut 1993;34:1666–1671

8.

8. Townsend CM. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Townsend CM. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical

Practice, 18th edition

Practice, 18th edition. Saunders; 2007. Saunders; 2007

9.

9. Higham J, Kang J, Majeed A. Higham J, Kang J, Majeed A. Recent trends in admissions and mortality due to peptic Recent trends in admissions and mortality due to peptic

ulcer in England: increasing frequency ot haemorrhage among older subjects

ulcer in England: increasing frequency ot haemorrhage among older subjects. Gut . Gut 2002;50:460–464

2002;50:460–464

10.

10. Gisbert J, Legido J, Garcia-Sanz I, et al. HGisbert J, Legido J, Garcia-Sanz I, et al. Helicobacter pylori and perforated peptic ulcer: elicobacter pylori and perforated peptic ulcer:

prevalence of the infection and role of non-steroidal anti-inflammatory drugs

(29)

12.

12. Oosting SF, Peters FT, Hospers GA, Mulder NH. Oosting SF, Peters FT, Hospers GA, Mulder NH. A patient with metastatic melanoma presenting A patient with metastatic melanoma presenting

with gastrointestinal perforation after dacarbazine infusion: a case report

with gastrointestinal perforation after dacarbazine infusion: a case report. J Med Case Reports . J Med Case Reports 2010;4(1):10

2010;4(1):10

13.

13. Jacobs DG, Angus L, Rodriguez A et al. Jacobs DG, Angus L, Rodriguez A et al. Peritoneal lavage white count: A reassessmentPeritoneal lavage white count: A reassessment. J Trauma . J Trauma 1990;30:607

1990;30:607

14.

14. Rozycki GS, Ballard RB, Feliciano DV et al. Rozycki GS, Ballard RB, Feliciano DV et al. Surgeon-performed ultrasound for the assessment of Surgeon-performed ultrasound for the assessment of

truncal injuries

truncal injuries. Ann Surg 1998;228:557. Ann Surg 1998;228:557

15.

15. Malhotra AK, Fabian TC, Katsis SB et al. Malhotra AK, Fabian TC, Katsis SB et al. Blunt bowel and mesenteric injuries: the role of Blunt bowel and mesenteric injuries: the role of

screening computed tomography

screening computed tomography. J Trauma 2000;48:991–1000. J Trauma 2000;48:991–1000

16.

16. Fakhry S, Watts D, Clancy K et al. Fakhry S, Watts D, Clancy K et al. Diagnosing blunt small bowel injury (SBI): an analysis of the Diagnosing blunt small bowel injury (SBI): an analysis of the

clinical utility of computerized tomography (CT) scan from a large multi-institutional trial

clinical utility of computerized tomography (CT) scan from a large multi-institutional trial. J Trauma . J Trauma 2001;51:1232

2001;51:1232

17.

17. Crofts TJ, Kenneth GM, Park MB, Stelle RJC, Chung SSC, Li AKC. Crofts TJ, Kenneth GM, Park MB, Stelle RJC, Chung SSC, Li AKC. A randomized trial of A randomized trial of

nonoperative treatment for perforated duodenal ulcer

nonoperative treatment for perforated duodenal ulcer. N Engerapi antibil J Med 1989;320:970–973. N Engerapi antibil J Med 1989;320:970–973

18.

18. Marshall C, Ramaswamy P, Bergin FG, Rosenberg IL, Leaper DJ. Marshall C, Ramaswamy P, Bergin FG, Rosenberg IL, Leaper DJ. Evaluation of a protocol for the Evaluation of a protocol for the

nonoperative management of perforated peptic ulcer

nonoperative management of perforated peptic ulcer. Br J Surg 1999;86:131–134. Br J Surg 1999;86:131–134

19.

19. Hentschel E, Brandstatter G, Dragosics B, et al. Hentschel E, Brandstatter G, Dragosics B, et al. Effect of ranitidine and amoxicillin plus Effect of ranitidine and amoxicillin plus

metronidazole on the eradication of Helicobacter pylori and the recurrence of duodenal ulcer metronidazole on the eradication of Helicobacter pylori and the recurrence of duodenal ulcer. N . N Engl J Med 1993;328:308–312

Engl J Med 1993;328:308–312

20.

20. Blomgren LGM. Blomgren LGM. Perforated peptic ulcer: long-term results of simple closure in the elderlyPerforated peptic ulcer: long-term results of simple closure in the elderly. World J . World J Surg 1997;21:412–415

Surg 1997;21:412–415

21.

21. Gupta S, Kaushik R, Sharma R, Attri A. Gupta S, Kaushik R, Sharma R, Attri A. The management of large perforations of duodenal ulcersThe management of large perforations of duodenal ulcers. . BMC Surgery. 2005; 5-15