Lampiran 1
KUESIONER PENELITIAN
Gambaran Faktor Risiko Kanker Ovarium di RSUP Haji Adam Malik Tahun 2014
MR :
A. Identitas Responden Nama :
Umur :
Pendidikan :
• SD : Tamat Tidak tamat
• SMP : Tamat Tidak tamat
• SMA/SMK : Tamat Tidak tamat
• Perguruan Tinggi : Tamat Tidak tamat
• S2 : Ya Tidak
• S3 : Ya Tidak
Pekerjaan :
Ibu Rumah Tangga PNS
Pegawai Swasta/ BUMN Wiraswasta
Buruh
B. Kuesioner
I. Berdasarkan Faktor Reproduksi 1. Apakah anda pernah hamil?
a. Ya b. Tidak
2. Berapa kalikah anda pernah hamil? a. Belum pernah
b. Satu kali
c. Lebih dari satu kali
3. Bagaimana kelahiran anak anda? a. Normal , berapa :
b. Abortus. berapa : 4. Berapa jumlah anak anda?
a. Belum ada b. Satu
c. Lebih dari satu
5. Apakah anda menyusui anak anda sendiri? a. Ya
b. Tidak
6. Pada usia berapakah anda mendapat menstuasi pertama kali? a. < 11 tahun
b. 11 – 14 tahun c. > 14 tahun
7. Apakah anda sudah mengalami menopause? a. Belum
b. Sudah
8. Pada usia berapakah anda mengalami menopause? a. 40 – 50 tahun
II. Berdasarkan Faktor Hormonal
1. Apakah anda menggunakan alat kontrasepsi oral? a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda pernah mengonsumsi obat penyubur? a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda melakukan terapi hormon pengganti? a. Ya
b. Tidak
III. Berdasarkan Faktor Kondisi Terkait Ginekologi
1. Apakah anda pernah melakukan pembedahan ginekologi? a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda pernah mengalami penyakit dengan keluhan nyeri hebat saat dating bulan?
a. Ya b. Tidak
IV. Beerdasarkan Faktor Lingkungan
1. Apakah anda sering menggunakan bahan-bahan kimia seperti baygon, pestisida ataupun bahan lainnya di lingkungan anda seehari-hari baik di rumah , kantor, kebun ataupun tempat lainnya?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anda sering mengosumsi makanan berlemak, yaitu lemak hewani ataupun makanan yang digoreng dan dalam porsi yang besar? a. Ya
3. Berapa kali dalam seminggu anda mengonsumsi makanan tersebut? a. Setiap hari
b. 3-4 kali seminggu c. 1-2 kali seminggu
V. Berdasarkan Faktor Genetik
1. Apakah ada keluarga anda yang memiliki riwayat penyakit kanker ovarium?
a. Ada b. Tidak
2. Apakah ada keluarga anda yang memiliki riwayat penyakit kanker usus?
a. Ada b. Tidak
3. Apakah ada keluarga anda yang memiliki riwayat penyakit kanker Badan rahim (endometrium) ?
a. Ada b. Tidak
4. Apakah ada keluarga anda yang memiliki riwayat penyakit kanker Leher rahim (serviks) ?
Lampiran 2
CURRICULUM VITAE
Nama lengkap : RUTHA TERESA TARIGAN
Jenis Kelamin : Wanita
Tempat/Tanggal lahir : Padang, 14 September 1993
Warga Negara : Indonesia
Status : Belum Menikah
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Perumahan Setiabudi Estate Blok C No. 2, Medan,
Sumatera Utara
Nomor Handphone : 087868504788
Email : teresatarigan@gmail.com
Riwayat Pendidikan : TK Mardi Yuana Depok (1997)
SD Mardi Yuana Depok (1999)
SMP Mardi Yuana Depok (2005)
SMA Gonzaga Jakarta Selatan (2008)
Riwayat Organisasi :
- Anggota Sie.Dana Porseni Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara tahun 2012
- Anggota Sie.Dana Perayaan Paskah Kristen Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara tahun 2012
- Anggota Sie.Transportasi Perayaan Paskah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara tahun 2013
- Anggota Sie.Transportasi Perayaan Natal Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara tahun 2013
- Anggota Sie.Konsumsi Bakti Sosial Kristen Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara tahun 20013
- Anggota Tim Medis Liga Basket Universitas Sumatera Utara tahun 2014
Lampiran 3
Data Hasil Analisis Statistik
Usia
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
< 40 10 26.3 26.3 26.3
>= 40 28 73.7 73.7 100.0
Total 38 100.0 100.0
Tempattinggal
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
Medan 13 34.2 34.2 34.2
Luar Medan 25 65.8 65.8 100.0
Total 38 100.0 100.0
Pendidikan
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
SD 12 31.6 31.6 31.6
SMP 7 18.4 18.4 50.0
SMA/SMK 12 31.6 31.6 81.6
Perguruan Tinggi 7 18.4 18.4 100.0
Pekerjaan
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
IRT/Pengangguran 18 47.4 47.4 47.4
PNS 3 7.9 7.9 55.3
Pegawai Swasta/ BUMN 2 5.3 5.3 60.5
Wiraswasta 1 2.6 2.6 63.2
Petani 12 31.6 31.6 94.7
Pelajar 2 5.3 5.3 100.0
Total 38 100.0 100.0
Paritas
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
0 11 28.9 28.9 28.9
1 5 13.2 13.2 42.1
>1 22 57.9 57.9 100.0
Total 38 100.0 100.0
Laktasi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
Ya 24 63.2 63.2 63.2
Tidak 4 10.5 10.5 73.7
Belum 10 26.3 26.3 100.0
Alat Kontrasepsi Oral
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
Ya 10 26.3 26.3 26.3
Tidak 28 73.7 73.7 100.0
Total 38 100.0 100.0
Usia Menarke
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
sudah 20 52.6 52.6 52.6
belum 18 47.4 47.4 100.0
Total 38 100.0 100.0
Usia Menopause
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Obat Penyubur
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
Ya 1 2.6 2.6 2.6
Tidak 37 97.4 97.4 100.0
Total 38 100.0 100.0
Terapi Hormon Pengganti
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
Ya 1 2.6 2.6 2.6
Tidak 37 97.4 97.4 100.0
Total 38 100.0 100.0
Pembedahan Ginekologi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
Ya 1 2.6 2.6 2.6
Tidak 37 97.4 97.4 100.0
Zat Kimia
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
Ya 10 26.3 26.3 26.3
Tidak 28 73.7 73.7 100.0
Total 38 100.0 100.0
Konsumsi Makanan Berlebih
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
Ya 14 36.8 36.8 36.8
Tidak 24 63.2 63.2 100.0
Total 38 100.0 100.0
Riwayat Kanker Ovarium
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
Ada 4 10.5 10.5 10.5
Tidak ada 34 89.5 89.5 100.0
Total 38 100.0 100.0
Riwayat Kanker Usus
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid Tidak ada 38 100.0 100.0 100.0
Riwayat Kanker Endometrium
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
Ada 1 2.6 2.6 2.6
Tidak ada 37 97.4 97.4 100.0
Riwayat Kanker Serviks
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
Ada 1 2.6 2.6 2.6
Tidak ada 37 97.4 97.4 100.0
Total 38 100.0 100.0
Riwayat Kanker Payudara
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
Ada 1 2.6 2.6 2.6
Tidak ada 37 97.4 97.4 100.0
Total 38 100.0 100.0
Riwayat Tumor Otak
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
Ada 1 2.6 2.6 2.6
Tidak ada 37 97.4 97.4 100.0
Lampiran 4
No Nama Umur Almt Pddk Pkrj Prts Lkts Mnst Mnps KO OP HP PG End ZK KMB RKO RKU RKE RKS RKP RTO
1 A1 65 M SMA IRT >1 Ya N N T T T Y T T Y T T A T T T
2 A2 54 LM SD Petani >1 Ya N L T T T Y T Y T T T T T T T
3 A3 50 LM SMA Petani >1 Tdk N N T T T T T T Y A T T T T T
4 A4 53 LM SD Petani >1 Ya N N Y T T T T Y T T T T T T T
5 A5 62 M SD Petani 0 Blm N N T T T T T T T A T T T T T
6 A6 23 LM SMA IRT 0 Ya N B T T T T T T Y T T T T T T
7 A7 31 M SMA IRT 1 Tdk N B Y T T T T T T A T T T T T
8 A8 24 LM SMA Pnggrn 0 Blm N B T T T T T Y T T T T T T T
9 A9 15 LM SMP Pelajar 0 Blm L B T T T T T Y Y T T T T T T
10 A10 52 LM SD Petani 1 Ya N N T T T T T Y Y T T T T T T
11 A11 57 M SMP IRT >1 Ya N N T T T T T T Y T T T A T T
12 A12 30 M PT PS 0 Blm N B T T T Y Y T Y T T T T T T
13 A13 55 LM SD Petani >1 Ya N N Y T T T T T T T T T T T T
14 A14 56 M SMA IRT >1 Ya N L T T T T T T Y T T T T T T
15 A15 18 M SMA Pnggrn 0 Blm N B T T T T T T T A T T T T T
16 A16 26 LM SMA Pnggrn 0 Blm N B T T T T T T T T T T T T T
17 A17 55 LM PT PNS >1 Ya N N T T T T T T T T T T T T T
18 A18 48 LM SMP Petani 1 Ya N B T T T T T Y Y T T T T T T
19 A19 53 LM SMP IRT >1 Ya C L T T T Y T T T T T T T T T
20 A20 54 LM SD IRT 1 Ya N N T T T T T T T T T T T T T
21 A21 54 LM SMP IRT >1 Ya N N Y T T T T Y Y T T T T T T
23 A23 46 M PT PS >1 Tdk N B T T T T T T T T T T T T T
24 A24 52 M SMA IRT >1 Ya N B Y T T T T T Y T T T T A T
25 A25 46 LM PT PNS >1 Ya N N T T T Y T T Y T T T T T T
26 A26 61 LM SD Petani >1 Blm N N Y T T T T Y Y T T T T T T
27 A27 27 M PT PNS 0 Blm N B T T T T T T T T T T T T T
28 A28 39 M SMA IRT >1 Ya N B Y T T T T T T T T T T T T
29 A29 13 LM SD Pelajar 0 Blm N B T T T T T T T T T T T T T
30 A30 46 LM SMP IRT >1 Tdk N B Y T T T T T T T T T T T T
31 A31 34 LM PT IRT 1 Ya N B T T T T T T T T T T T T T
32 A32 57 LM SMA IRT >1 Ya L N T T T T T T T T T T T T T
33 A33 49 LM SD Petani 0 Blm L L T T T T T T T T T T T T T
34 A34 53 LM SD Petani >1 Ya N N T T T T T T T T T T T T T
35 A35 50 LM SD Petani >1 Ya N L Y T T T T Y T T T T T T T
36 A36 46 LM SMA Wrs >1 Ya L B T T T T T T Y T T T T T T
37 A37 47 M SMP IRT >1 Ya N B Y T T T T T T T T T T T A
