LAMPIRAN 1.
NASKAH PENJELASAN KEPADA ORANGTUA/ KELUARGA PASIEN
Selamat pagi/siang,
Perkenalkan nama saya dr. Nita Andrini. Saat ini saya sedang menjalani Program Magister Kedokteran di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Magister Kedokteran Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “Karakteristik Dermatitis Popok pada Bayi di RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2013”
Tujuan penelitian saya ini adalah untuk mengetahui karakteristik demografis dan klinis dermatitis popok pada bayi di RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2013.
Adapun manfaat dari penelitian ini adalah sebagai masukan bagi petugas kesehatan dalam rangka mendiagnosis penyakit dermatitis popok untuk kelengkapan data rekam medis, guna meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di RSUP Haji Adam Malik Medan, dan diharapkan hasil penelitian ini dapat menjadi data dasar bagi penelitian – penelitian selanjutnya mengenai kejadian dermatitis popok.
tua pasien dan berdasarkan gambaran klinis yang dijumpai pada pasien dan telah didokumentasikan dengan difoto.
Jika Bapak/Ibu bersedia anak Bapak/Ibu ikut serta dalam penelitian ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu selaku orangtuanya untuk mengetahui identitas pribadi anak Bapak/Ibu secara lebih lengkap, keadaan kesehatan secara umum, dan keadaan ruam kulit pasien.
Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini. Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin.
Keikutsertaan anak Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu berhak untuk menolak anak Bapak/Ibu diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian.
Jika Bapak/Ibu masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya.
LAMPIRAN 2.
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………
Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan
Umur : ……….. Alamat : ...……… selaku orang tua/keluarga dari :
Nama : .………. Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan
Umur : ...………
dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan, 2013 Peserta penelitian
LAMPIRAN 3.
STATUS PASIEN PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian :
Nama :
IDENTITAS
Alamat : Tempat/Tanggal Lahir:
Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Pendidikan Orangtua : 1. Tidak sekolah 2. Tamat SMP
3. Tamat SMA 4. Sarjana. Pekerjaan Orangtua : 1. Pegawai Negeri Sipil/TNI/Polri
2. Pegawai Swasta
3 .Wiraswasta 4. Tidak bekerja
Keluhan utama : ANAMNESIS
Riwayat perjalanan penyakit :
Status generalisata
Keadaan umum :
• Kesadaran :
• Gizi :
• Tekanan darah : • Frekuensi nadi :
• Suhu :
• Frekuensi pernafasan :
Status dermatologi :
LAMPIRAN 5.
DATA PASIEN DERMATITIS POPOK PADA BAYI DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2014
No. Umur Jenis Kelamin
Pendidikan
LAMPIRAN 6
HASIL STATISTIK Frequency Table
jenis_kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Descriptives
Statistic Std. Error
Umur (hari) Mean 168,39 14,933
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 137,89 Upper Bound 198,88
5% Trimmed Mean 171,46
Median 180,00
Variance 6912,378
Std. Deviation 83,141
Minimum 10
Maximum 270
Range 260
Interquartile Range 120
Skewness -,588 ,421
LAMPIRAN 7
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Data Pribadi
1. Nama : dr. Nita Andrini
2. Tempat & Tanggal Lahir : Surabaya,13 Agustus 1985 3. Usia : 29 tahun
4. Jenis Kelamin : Perempuan 5. Status : Menikah 6. Pendidikan : S1 Kedokteran 7. Agama : Islam
8. Kebangsaan : Indonesia
9. Alamat : Jl. Rencong No. 99 Medan 20233 10.Telp. : 08197213460
Pendidikan Formal
1. SD : SD Harapan I Medan 2. SMP : SMP Negeri I Medan 3. SMA : SMU Negeri 1 Medan
