BERITA ACARA PEMERIKSAAN
HASIL
PEKERJAAN
Nomor: 028/ / IV/ RSUD / 2016
Pada hari ini
Senin
Tanggal
Dua puluh lima
Bulan
April
Tahun
Dua Ribu Enam
Bela
s berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah H. Hanafie
Muara Bungo Nomor : 015 Tanggal 01 Maret Tahun 2016, yang bertanda tangan dibawah
ini :No. Nama Jabatan
1 MALEAKHI ZEBUA Ketua
2 SITI ARLUNA, S.SOS, MM Anggota 3 HALBERT PRASETYO, S.Si Anggota
4 ASRUL, SKM Anggota
5 FIT HENDRIYANTO, Am.KL Anggota
Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan sebenarnya telah
melaksanakan Pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa yang dipesan dari :
Nama Perusahaan :
TOKO METRO KOMPUTER
Alamat Perusahaan : Jln. Lintas Sumatra KM.0 No 200 Komplek
Bungo Plaza Muara Bungo
Berdasarkan Surat Pesanan / SPK/ Kontrak Nomor : 445 /2847A /IV/RSUD/2016
tanggal Delapan Bulan april Tahun Dua Ribu Enam Belas Tentang :
Pengadaan Komputer Unit Intel DualCore 2030 antara lain :
No Nama Barang Merek Volume Keterangan
1
Komputer PC
Hasil Pemeriksaan Barang dinyatakan baik dan Lengkap
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dalam rangkap Empat (4) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PENYEDIA BARANG,
Muara Bungo, 25 April 2016 Yang MemeriksaPanitia Penerimaan Hasil Pekerjaan
BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG
Nomor: 028/ / V/ RSUD / 2016
Pada hari ini
Selasa
Tanggal
Enam Belas
Bulan
Mei
Tahun
Dua Ribu Enam Bela
s
yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama
: AGUSTIN SATIARINA
NIP : 1963825 1983 08 2 001 Pangkat/Gil.Ruang : Penata TK 1 III/d
Jabatan : Kepala Sub.Bagian Perlenkapan
Dalam hal ini disebut pihak pertama ( 1 )
2. Nama
: ISMAIL
NIP : 19820814 201001 1 010 Pangkat/Gil.Ruang : Penata TK 1 III/d Jabatan : Pengurus Barang
Dalam hal ini disebut pihak kedua ( 2 )
Pihak pertama selaku pelaksana teknik kegiatan ( PPTK ) / kepala sub. Bagian Perlengkapan menyerahkan hasil pekerjaan Pembelian 1 Unit Komputer DualCore 2030 Kebutuhan Sim-Rs kepada pihak kedua selaku pengurus barang dan aset rumah sakit Rumah sakit umum H. Hanafie Muara Bungo dalam keadaan baik, baru dan lengkap, Jenis dan Merk / Tipe seperti dibawah ini :
No Nama Barang Merek Volume Keterangan
1
Komputer PC
1. Intel Core
DualCore 2030
2. Motherboard
Demikianlah Berita Acara ini kami buat sebenar – benarnya dan ditanda tangani bersama untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Muara Bungo, 18 Mei 2016 Yang menerima Yang Menyerahkan
ISMAIL
AGUSTIN SATIARINA
NIP. 19820814 201001 1 010 NIP. 1963825 1983 08 2 001DIKETAHUI
KPA/KEPALA BAGIAN UMUM
MUHAMMAD YAZID
