CONTOH : LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
SURAT PERNYATAAN PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
PENELITIAN NEGARA
NOMOR : 614O9/MPK/KP/99 NOMOR :181 TAHUN 1999 TANGGAL :13 Oktober 1999
DAFTAR KEGIATAN PENELITIAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI:
1. N a m a : ………. 2. N I P. : ………. 3. Jabatan Fungsional : ………. 4. Unit Kerja : ……….
No. Nama Judul Karya Ilmiah (Unsur)*
Sub Unsur Angka Kredit Menurut
Keterangan/ Bukti Fisik Nilai Angka
Kredit
Dirjen Dikti/Rektor Universitas/Institut/ Sekolah Tinggi/Direktur
Akademi/Politeknik *)
Tim Penilai Pusat/ Perguruan Tinggi Negeri/ Perguruan
Tinggi Swasta *)
1 2 3 4 5 6
………, ………2000.
Ketua Jurusan,
NIP Catatan :
1. *) Coret yang tidak perlu