PA Pry 2017 09 Berita Acara Pembuktian Kualifikasi dan lampirannya

(1)

Anggota

SYARlF HIDAYAT, S.H.

Sekretaris

SUW ARDIMAN, SH., M.Ak

AGUS HADI SURYONO, S.H.

Ketua

Nama

Pokja Peradilan Aga.ma

m

ULP

KorwiI Peradilan

Provinsi

NTB

Tahun Anggaran

2017

Keterangan: Cek List Item Data Kualifikasi terlampir

Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat untuk digunakan

sebagaimana

rnestinya.

No

Nama Perusahaan

Pembuktian Kua.lifikasi

Keterangan

1

CV MITRA CIPI'A

Rekanan

H adir

dan

data dokumen asli hasil

LULUS

NUGRAHA

pembuktian

kualifikasi sesuai dengan data

dalam dokumen penawaran

2

CV ARCHI TEKNIK

TidakHadir

GUGUR

3

CV JASA INrI PERSADA

Rekanan Hadir, tetapi terdapat beberapa

GUGUR

KONSULTAN

data

dokumen asli hasil pembuktian

kualifikasi tidak sesuai dengan data dalam

dokumen penawaran

4

PI'SANGKAREANG

Rekanan

H adir

dan data dokumen asli hasil

LULUS

ENGINEERING

pembuktian

kualifikasi

sesuai

dengan data

dalam dokumen

penawaran

Pada hari ini, Jum'at tanggal Tujuh bulan

Juli

tahun Dna

Ribu

Tujuh

Betas,

sesuai dengan jadwal

yang termuat pada Portal LPSE http./Zlpse.mahkamahegung.go.id,

bertempat

di Kantor Pengadilan

Agam a

Praya,

berdasarkan

Berita

Acara

Evaluasi

Penawaran

Nomor:

07

-Jawas/Pokja.PA-Pry

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

IVII/20

17

tanggal

6

Juli

2017

dan

Undangan

Pembuktian

Kualifikasi

Nomor:

08-Jawas/PokjaPA-Pry/VII/2017 tanggal 6

juli

2017, Pokja untuk pekerjaan tersebut

ill

atas

telah

melakukan

Pembuktian Kualifikasi dengan hasil sebagai berikut:

Lokasi Peketjaan

Tahun Anggaran

2940555

Pengadilan Agama Praya

Pengawasan Renovasi dan Perluasan Lanjutan Gedung Kantor Finishing

: jalan Jenderal A. Yam No.3 Praya - Lombok Tengah

: 2017

Kode Lelang

Satuan Ketja

Pekerjaan

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Nomor:

09-]awas/Pokja.PA-Pry/IX/2017

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA

KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

POIgA PERADILAN AGAMA

ill

TAHUN ANGGARAN 2017

(2)

Anggota 3 SYARIF HIDAYAT, SH

Sek.retaris 2 SUWAR01MAN, SH., M.Ak

Praya, 07 Juli 2017

Pokja ULP Peradilan Agama

III

NO DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN KETERANGAN

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

1 .Isian Form Kualifikasi (diisi dalam SPSEldilampirkan dim. Dok.Penawaran) a. Data Administrasi

b. Data Izin usaha

c. Landasan Hukum Pend irian Perusahaa

(

e. Data Pengurus Perusahaan

f. Data Keuangan

< ,

g. Data Personil

\

h. Data Peralatan

J

i.

Data Pengalaman Perusahaan

/

j. Daftar

Pekeriaan

yang sedang

dikerjakan

/

k. Lembar Penutup Form Kualifikasi

/

I.

Pakta Integritas

/

2 .Persyaratan Kualifikasi (Dilampirkan)

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

/.

a. Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahannya

/

b. SIUP (Surat Izin Usaha Perdangangan)

/

c. TOP (Tanda Daftar Perusahaan)

/

O. lUJK {lzm Usaha Jasa Konstruksi)

J

e. SBU (Sertifikat Badan Usaha)

/

f. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)

/

g. KTP Pengurus Perusahaan (Direktur, Persero)

/

i. Surat-Surat PemyataanzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

f_

3. Laporan Pajak

I

-

SPT Pajak Tahun Terakhir (SPT Pajak 2016

/

4. D aftar PersoniJ Tenaga

AhIi

/

Team Leader

I

a. S1 Sipil1 orang, disertai ijazah

/

b. Pengalaman minimal 5tahun

/

c. SKA

/

d. KTP

/

e. NPWP

/

I

Asisten Ahli Arsitek

/

a. S1 Arsitektur 1 orang, disertai ijazah

/

b. Pengalaman minimal 2 tahun

/

c.SKA

/

d. KTP

/

e. NPWP

/

Pengawas Lapangan

I

a. STM/SMK Sederajat, 1 orang, disertai ijazah

I

/

c. KTP

I

Administrasi Proyek

&

Keuangan

\

---a. SLTAlsederajat 1 orang, disertai ijazah

-b. Pengalaman minimal 4 tahun

c.KTP

,.

C V AR C H I T E KN IK

E V ALU AS l

KU AU F lKAS 1

Lampiran

Nomor: 07-Jawas/Pokja.PA-PryNII/2017

(3)

Anggota 3 SYARIF HIDAYAT, SH

Sekre 2 SUWAROfMAN, SH., M.Ak

1 AGUS HADI SURYONO, SH Praya, 07 Juli 2017

Pokja ULP Peradilan Agama III

N.

~\"-7.4t-.

AWtWI~tA

(~I\

ACI'1\tN..\ ~A

<a.)

~(,.-b:x."V\\

!

t»

.j~r1rlNlI

~J-1'OA

~NSVl.tlAvJ

,.

C . KTP

\7J1D\ At\qW'

pf"'~""

~Il-"" ~'r11o\

~f(..t

Prt"-t>!

\

b. Pengalaman minimal4tahun

a. SLTAlsederajat 1 orang, disertai ijazah

C. KTP

Administrasi Proyek

&

Keuangan b. Pengalaman minimal4tahun

a. 5TM1SMK Sederajat, 1 orang, disertai ijazah Pengawas lapangan

f. Surat Pemyataan ditllgaskan e. NPWP

d. KTP

c. SKA

b. Pengalaman minimal 2 tahun a. S1 Arsitektur 1 orang, disertai ijazah Asisten Ahli Arsitek

f.

Surat Pernyataan ditugaskan e. NPWP

d. KTP C.SKA

b. Pengalaman minimal 5tahun a 51 Sipil1 orang, disertai

iiazah

Team Leader

4. DattarPersoniJ Tenaga AhJj

- SPT Pajak Tahun Terakhir (SPT Pajak 2016)

3. Laporan Pajak

i.

Surat-Surat Pemyataan

/r-tkJ.

~I(.(""i)

r~",

.

'tAV4)\1 e(. ... ~

{lLt l?uiP~.

I~

9-t'()l~PI"~

<e~(At ~'" Iit1 ttfll-t.~~~

Pr«b c:(

A...,0r~v.

~~I /170.""

mpS1(,.J~IrlJ\h1

~

~IIbMP\(

~V1

C. TOP (Tanda Daftar Perusahaan)

d.

lUJK (lzin Usaha Jasa Konstruksi) e. SBU (Sertifikat Badan Usaha)

f. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) b. SIUP (Surat Izin Usaha Perdangangan)

I.

Pakta Integritas

;y.&1\.

rJu

\QVY\

P \

r~(I1 ~'" SC7A..V>

a. Akte Pend irian Perusahaan beserta perubahannya

k. Lembar Penutup Form Kualifikasi

""~p._

ttt~ptv~

ben/f)"

~ Qh

2. Persyaratan Kualifikasi (Dilampirkan)

j. OaftarPekerjaan yang sedang

dlkeriakan

Mltk

•

+evt~

tttItLt

~A.\

g. Data Personil MtJl , ["U"tS1

lfl1t.h ~

f. Data Keuangan

.A-Jro. .

u.rt ~ .

dVtlA K\V,0l\ e. Data Pengurus Perusahaan 1l~

J-t

~Wt

ptfJCAV'

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaa

Aft

a

../;

.r-

1 ~

dtAYl ~~

I

b. Data Izin usaha

Prho •

-c v r\f'\

I\t{)II.. ~

V-A\ ,

a. Data Administrasi

Att((

,-tLt\

0

QAVl ~~ I

1. Isian Form Kualifikasi (diisi dalam SPSEldilampirkan dim. Dok Penawaran) I ,.

NO DATA KUALlFIKASI PERUSAHAAN KETERANGAN

CV. JASA INTI PERSADA KONSULTAN

EVALUASI KUAUFlKASI

Lampiran

(4)

3 SYARIF HIDAYAT, SH

2 SUWARDIMAN, SH., M.AI<

:="~

Aoggota

p;!

1 AGUS HAD! SURYONO, SH Praya, 07 Juli 2017

Pokja ULP Peraditan Agama III

\

(\I\~c-.Q,.l-lv\ ;

PT, r-ANGrj~..tP:tJ'

W'l"'~tJ~

- ~ S~Nq~REAN(~ERltr~

C

{1

E

>I~i~

'i~

tl)

1)t

~\

vtz,

ltt~~

\

,.

C. KTP

A-.

II', •

I

Me-..

II.t

1t~t1l

q=.",."

~'t\IIe\{

M~

twJik

~crt,.,~1.0

Alto.

At

I\~ o j

r~

Adv:-

,14

~(.y\

p

lr

lOt"',

~D\ I A ,1i'-V 1 WIo~ ~

(e...,

MP..

~I&I.""Plr I<:~"" S'tSV"t ~'"

~\.lLt

W "f.:.,v

~

AtI.AIA-1Ptr~

....

· I.l.fv"_t ~(It ~~_l,,_l:qh(Cv

It'

p;.

k"

I.V\

C7j

r

~Ii\ '"

a. SLTAlsederajat 1 orang, disertai ijazah Administrasi Proyek & Keuangan

C . KTP

a. STM/SMK Sederajat, 1 orang, disertai ij_azah Pengawas Lapangan

f. Surat Pemyataan ditugaskan e. NPWP

d. KTP

C.SKA

b. Pengalaman minimal 2tahun a. S1 Arsitektur 1 orang, disertai

iiazan

Asisten Ahli Arsitek

f. Surat Pernyataan ditugaskan

e.

NPWP d. KTP

C.SKA

b. Pengalaman minimal 5tahun a. S1 Sipil 1 orang, disertai ijazah Team Leader

4 . D a fta r P e rso n iJTenaga AbU

3.Laporan Pajak

g. KTP Pengurus Perusahaan (Direktur, Persero) i. Surat-Surat Pemyataan

C. TDP (Tanda Daftar Perusahaan) O. lUJK (lzin Usaha Jasa Konstruksi) e. SBU Sertifikat Badan Usaha)

f. NPWP (Nomor Pokok Wa'ib Pajak)

a. Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahannya Aftp..

o\l tl'i.lv\..Pl

n<=c;l '"

b. SIUP Surat Izin Usaha Perdangangan)

I. Pakta Integritas

A

t;,

«-rl5i

Apw<

~rv{;4.

I k. Lembar Penutup Form Kualifikasi ~ b'C.K\_f\ ~t;o."_

c..t+v

PI-'

2. Persyaratan Kualifikasi (Dilampirkan)

j. Daftar Pekerjaan yang sedang dikerjakan ~

~<..r

(YI

,Itt",

tc...s-v6L (

i. Data Pengalaman Perusahaan

At/()..

«..rt

p tI(p..L..

rr.rv

Pt.t

h. Data Peralatan ~

«..nf\.

AiIl"-.

<..t.-c'ut<. ( .

g. Data Personil

A-J...:;....

te..rl

t1 ~...U.fv~ I

f. Data Keuangan

Aer.r.

te..rt s-t .~

k s v ~ (

At.o-.

-te..t"l \\

"""'l.--

k-lv~

I

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaa

Ac:l&.

~Ln

ti~ v,

tt..~1

b. Data Izin usaha

A.tJ

o : ~l ~ t~ \'e&'Ve;4

a. Data Administrasi

AADt

L-ottJ'l.

b(o.lt\

~r

1. Isian Fonn Kualifikasi (diisi dalam SPSEldilampirkan dim. DOk.Penawaran)

NO DATA KUALlFIKASI PERUSAHAAN KETERANGAN

PT. SANGKAREANG ENGINEERING

EVAlUASJ KUAUF1KASl

Lampiran

(5)

3 SYARfF HIDAYAT, SH 2 SUWARrnMAN, SH., M.M

1 AGUS HADf SURYONO, SH Ketua

.~ .y

Sek.retari~

Anggota

fJuI

Praya, 07 Ju[i

2017

Pokja ULP Peradilan Agama III

M&l~{~~VI :

CV·

fv\rff._A

ctrr ~

NV~~

,.

I <

C. KTP

a. SLTAisederajat 1 orang, disertai ijazah Administrasi Proyek

&

Keuangan

C. KTP

a. STMlSMK Sederajat, 1 orang, disertai ijazah Pengawas Lapangan

d. KTP c.SKA

b. Pengalaman minimal 2 tahun a. S1 Arsitektur 1 orang, disertai ijazah Asisten Ahli Arsitek

d. KTP

C. SKA

a

S1 Sipil 1 orang, disertai ijazah Team Leader

4. Daftar PersoniJ Tenaga AbU

3. Laporan Pajak

.~ _tIl c;w._Q!{£A (.,

~fv~

~'"

~

(,..

w kf-v

~ ~~I _},"_'-

~~l!.

\1.Lf

"'~w

_A;,la_ ~~~'"

~f-vA1.I_.&h~rv-

"'~~

t±

~~~c-. ~~~

I

i.

Surat-Surat Pemyataan

C. TOP (Tanda Daftar Perusahaan) d. IUJK {Izin Usaha Jasa Konstruksi) e. SBU_(Sertifikat Badan Usaha)

f. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) b. SIUP (Surat lzin Usaha Perdangangan)

a. Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahannya

k. Lembar Penutup Form Kualifikasi ~~ ~(t1 ~

t.MvM

2. Persyaratan Kualifikasi (Dilampirkanl

j. Daftar Pekerjaan yang sedang dikerjakan 3J -'" ~ ~ ~,

i.

Data Pengalaman Perusahaan _,cb'

~m

~

U-rr..A.J.

h. Data Peralatan 'ol.o. _~ ~ ~I.

g. Data Personil

AJ..rI'- ~

1'1

Aw-.

~.

f. Data Keuangan ~ _...~

A~

~~

A~lo.. ~

~""

~

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaa ~

i:::t....

fif:1

_f\at. ~

b. Data Izin usaha _~ ~~

_t~

_&c;.. ~~I

a. Data Administrasi _jr~

be.trlli

~CA."" ~

1. Isian Form Kualifikasi (diisi dalam SPSEIdilampirkan dim. Dok.Penawaran)

NO DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN KETERANGAN

CV. MITRA CIPTA NUGRAHA

EVALUASJ KUAUFJKASJ

Lampiran

(6)

Anggota

,'M-Sekretaris

~

...

~'J~

...

,

SYARIFHIDAYAT, S.H.

SUWARDIMAN, SH., M.Ak

Ketua

I~c

Jabatan

( Tanda Tangan

AGUS HADI SURYONO, S.H.

Nama

Pokja

Peradilim

Agama

ill

ULP KorwiI Peradilan

Provinsi

N fB

Tahun Anggaran 2017

l),

~i\~

0 \'

f\f~

/'-lA)~

JbUl

~4

4 .

1.

N AM A/JABATAN

TANDA TANGAN

N O

Acara

: Pembuktian Dokumen Kualifikasi

Satuan Kerja

: Pengadilan Agama Praya

Pekerjaan

: Pengawasan Renovasi dan Perluasan Lanjutan Gedung Kantor Finishing

Tempat

: Kantor Fengadilan Agama Praya

Hari/Tanggal

:

Jum'at,

7 juli 2017

NAMA PERUSAHAAN

D AF I'AR H AD IR

PESERTA

UNIT LAYANAN

PENGADAAN

BARANG DAN JASA

KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT