Fraud di Jaminan
Kesehatan Nasional:
Bagaimana
Pencegahan dan
Penindakannya?
Laksono Trisnantoro
Fakultas Kedokteran UGM
Isi:
•
Mengapa Fraud dan potensi
kerugian di Indonesia
•
Skenario Fraud
•
Apa yang dapat dilakukan oleh
bangsa Indonesia? Usulan
teknis
•
Harapan untuk peran OJK.
DIskusi
Mengapa Fraud
dan potensi
kerugian di
Indonesia
Fraud terjadi karena
sistem kesehatan
yang menggunakan
Jaminan yang
BPJS
Pemerintah sebagai Pembayar Rumah Sakit & Org/Pelkes masyarakat Sistem Jaminan Kesehatan di Indonesia BPJS memberikan pembayaran ke RS (pelayanan rujukan) berbasis ClaimClaim yang ada disusun berdasarkan berbagai code tindakan
Code tindakan ini dapat dimanipulasi sehingga menguntungkan RS
Perbedaan tarif INA CBG berdasarkan Dngkat kesulitan prosedur/keparahan
Prosedur Kategori Kelas III Kelas II Kelas I Dibulatkan dalam juta OPERASI CAESAR Ringan 5 7 8
Sedang 6 7 8
Berat 8 10 12
INFARK MIOKARD AKUT Ringan 7 8 9
Sedang 12 14 16
Berat 17 20 24
KATETERISASI JANTUNG Ringan 10 12 14 Sedang 13 16 19
Berat 28 34 40
BYPASS KORONER Ringan 55 66 77
Sedang 66 80 93
Berat 91 110 128
Dapat memicu salahsatu Fraud
Kerugian yang
terjadi:
• BPJS membayarkan claim lebih besar dari yang seharusnya
• RS dapat menerima pembayaran yang menguntungkan dari penipuan ini
• Merupakan Xndakan yang dapat menular
• Rumahsakit yang melakukan, Xdak terdeteksi, dan Xdak
diXndak akan menjadi contoh bagi RS lain untuk
melakukannya
• Tanpa pencegahan dan
penindakan: Kerugian akan membesar, dan terus
Kerugian akibat Fraud
•
EsDmasi di Amerika
Serikat
•
Proyeksi di
estimated between 5 and 10 percent
of total health care expenditures
Proyeksi kerugian akibat Fraud
di Indonesia
• Prediksi premi BPJS 2014 : sekitar 38,5 T
– Kepesertaan : jamkesmas Askes, Jamsostek, TNI POLRI, dan sebagian BUMN
– PBI dan Non-PBI
Potensi kerugian fraud dengan angka di Amerika Serikat
Hitungan 5% = 1.8 T Hitungan 10% =3.6T
Di Amerika Serikat
•
FBI terlibat dalam penyelidikan
•
Departemen Kehakiman
•
Lembaga-‐lembaga asuransi
kesehatan
Masalah di Indonesia
• Fraud dapat terjadi di ribuan rumahsakit /fasilitas kesehatan
• Fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia
terkonsentrasi di daerah maju, terutama yang mempunyai teknologi Xnggi;
• Fraud akan menyedot dana BPJS, dan lebih sering dilakukan oleh RS-‐RS serta oknum dokter di Jawa karena masalah jumlah dan kesempatan;
• Fraud akan memperburuk keseimbangan
Bagaimana Skenario
Fraud di JKN?
Beberapa skenario
•
Skenario A: Tidak ada fraud di JKN karena
moral dan perilaku pemberi pelayanan dan
BPJS bersifat baik;
•
Skenario B: Ada fraud di pelayanan kesehatan,
BPJS membiarkan, dan Xdak ada penegakan
hukum
•
Skenario C: Ada fraud di pelayanan kesehatan,
BPJS berusaha mencegah, ada Xndakan dari
penegak hukum
Skenario A:
Tidak ada fraud di JKN
karena moral dan perilaku pemberi pelayanan dan BPJS bersifat baik;
• Bagaimana
Skenario B:
• Ada fraud di pelayanan kesehatan, BPJS
membiarkan, dan Xdak ada penegakan hukum.
• Bagaimana
probabilitasnya? • Ada kemungkinan
terjadi karena
pengalaman di negara lain.
Mengapa fraud mungkin terjadi di
Indonesia?
•
Kompensasi karena persepsi pemberi pelayanan
akan besaran INA CBG yang dianggap rendah
•
IT di RS belum siap untuk memperoleh data
fraud. Data fraud yang ditemukan PT Askes saat
ini masih jauh di bawah 1%
•
Pemberantasan Fraud masih belum mempunyai
kekuatan hukum: KPK belum memikirkan sampai
penyelidikan; Otoritas Jasa Keuangan masih
dalam situasi observasi.
•
MoXvasi mencari “keuntungan ekonomi”
Yang terjadi dalam skenario ini:
• OJK dan DJSN Xdak ada kegiatan terkait dengan fraud;
• BPJS Xdak melakukan apa-‐apa;
• KPK baru bergerak dalam tahap Pencegahan • KPK Xdak mempunyai tenaga cukup untuk
penindakan
• Bagi KPK terlihat kemungkinan kesulitan penindakan di RS Swasta
• Polisi Xdak melakukan penindakan karena Xdak memahami masalahnya
KekawaXran:
• Kerugian negara diperkirakan akan bertambah namun bukX sulit didapat;
• Tanpa ada pencegahan dikawaXrkan fraud akan
menjadi budaya kerja tenaga kesehatan dan manajer
rumahsakit
• Ada kemungkinan terjadi fenomena menular.
Keberhasilan sebuah RS untuk melakukan fraud tanpa
diXndak akan mendorong RS lain melakukan hal serupa
Skenario C:
Ada fraud di pelayanan kesehatan, BPJS berusaha mencegah, ada Xndakan dari penegak hukum
• Berapa kemungkinan skenario ini?
• Terjadi situasi yang
mirip di Amerika Serikat dimana pengawasan
eksternal dan Xndakan dari penegak hukum dijalankan bersama.
Di dalam Skenario C:
Aspek negaDf
• Dapat menyakitkan kalau memang ada dokter atau manajer rumahsakit yang masuk penjara karena fraud.
Aspek posiDf
• Terjadi pencegahan dan penindakan yang
diharapkan mampu mengurangi kerugian negara akibat fraud
• Mencegah fraud menjadi “penyakit menular” dalam manajemen JKN
Apa yang dapat dilakukan oleh
Bangsa Indonesia
Memperkirakan skenario: Pada diskusi terarah dengan pakar dan pimpinan BPJS di Jakarta tanggal 26 Februari 2013:
• Skenario C yang paling diharapkan.
• Namun masih ada
kemungkinan skenario B yang terjadi
Membutuhkan ketegasan
tentang siapa yang mencegah dan siap yang menindak
Siapa yang melakukan Pencegahan
dan Penindakan?
Internal di BPJS dan di RS:
Unit anX Fraud dalam struktur BPJS yang saat ini sudah dibentuk Unit pencegahan fraud di lembaga pelayanan kesehatan (RS dan Puskesmas) Eksternal BPJS; Berdasarkan UU • Dewan SJSN
• Pengawas Independen: OJK Aparat sektor Kesehatan
• Kemenkes/Dinas Kesehatan (?) Aparat Hukum
• Polisi (Bareskrim)
• KPK (khususnya untuk pencegahan).
Aspek Hukum
penindakan
Aspek Hukum Pidana Aspek Hukum Perdata • Fraud dalam layanan
kesehatan dapat dilihat pengaturannya sebagai suatu Xndakan kriminal dengan mengacu kepada Pasal 379 jo Pasal 379a jo Pasal 381 KUHP
• UU Tipikor
• Fraud dalam layanan kesehatan dapat dilihat pengaturannya sebagai
suatu Xndakan curang atau perbuatan melawan hukum yang menimbulkan kerugian pada pihak lain dengan
mengacu kepada Pasal 1365 jo Pasal 1366 dan 1367
KUHPerdata
Catatan: Bagaimana mencegah dan
menindak?
• Fraud merupakan Xndakan penipuan yang canggih
• Membutuhkan sistem deteksi yang baik.
• Pada pengalaman di masa lalu (Jamkesmas), PT Askes Indonesia menemukan
penyimpangan yang sangat kecil (kurang dari 0.05%)
Ada kemungkinan sistem deteksi
dan penindakan di Indonesia
Apa yang dapat dilakukan bangsa Indonesia:
Usulan Teknis:
Perlu ada sistem
surveilans mutu
Sesuai dengan Peraturan OJK no 5 tahun 2013
Prinsip Surveilans untuk Mutu
• Menjadi dasar untuk pengawasan langsung; • Harus menggunakan
data sebagai bahan bukX untuk
pengambilan keputusan
(Evidence Based).
• Dari mana sumber datanya?
• Perlu memahami penggunaan prinsip Surveilans yang
diterapkan dalam Mutu Pelayanan Kesehatan.
Prinsip Surveilans dan Respons
Deteksi Kasus menyimpang DiteliD Konfirmasi Kasus yang menyimpang Pelaporan Analisis dan Interpretasi kasus oleh Dm Ahli Respons Segera Respons Terencana Feedback BuleDn Mutu Data pasca verifikasiPembagian kerja untuk menjalankan sistem surveilans mutu Deteksi Kasus menyimpang DiteliD Konfirmasi Kasus yang menyimpang Pelaporan Analisis dan Interpretasi kasus oleh Dm Ahli Respons Segera Respons Terencana Feedback BuleDn Mutu Tenaga lapangan Tenaga ahli Pimpinan BPJS Dan Fases Data pasca verifikasi
Apa saja yang di Surveillance
•
Gejala
Penyimpangan Mutu
Pelayanan Klinik
•
Gejala terjadinya
Fraud dalam
Contoh Surveilans untuk Fraud
•
Banyak dikembangkan di US
•
Menggunakan tenaga-‐tenaga yang disebut
sebagai invesXgator
Contoh Job-‐des untuk invesXgator
(Magellan Health Care, Amerika Serikat 2014)
Job Summary
• This posi(on is responsible for comprehensive
management and ownership of fraud, waste and abuse inves(ga(ons including development and presenta(on of inves(ga(ve results.
• This individual carries out analy(cal and process
management tasks with a high degree of autonomy.
• This individual serves as a corporate resource on fraud, waste and abuse issues and recommends cost
containment projects with an emphasis on fraud preven(on.
Fungsi Utama
FRAUD, WASTE AND ABUSE DETECTION
•
Triage and priori(ze leads from internal and
external sources
•
Use knowledge of healthcare coding conven(ons,
fraud schemes, and general areas of vulnerability,
reimbursement methodologies, and relevant laws
to find suspicious paMerns in claims data,
provider enrollment data, and other sources
•
Remain up to date on published fraud cases,
schemes, inves(ga(ve techniques and
Tugas InvesXgasi
• Priori8ze, triage and manage workload to meet internal
performance metrics, regulatory and contractual requirements
• Use independent judgment to create inves8ga8ve work plans
and develop case strategies based upon analysis of referral data and contractual/regulatory requirements
• Analyze data and select audit samples using various sampling methodologies
• Plan and conduct desk audits, field audits and/or site visits
• Collect and analyze informa8on to evaluate facts and circumstances through an extensive review of data from
professional and facility providers, member data, contractual rela8onships, payment policies, Medicaid/Medicare rules and statutes, etc.
•
Conduct research on medical policies and
prac8ces, provider characteris8cs, and
related topics
•
Interview pa8ents, providers, provider staff,
and other witnesses/experts
•
Prepare correspondence
•
Obtain and preserve physical and
documentary evidence to support
inves8ga8ons
Tantangan prakDs (1) :
Bagaimana proses kendali mutu
dalam alur pelayanan serta
Apa yang terjadi?
Kegiatan Kendali
Mutu Saat ini Masa mendatang Perijinan Fasilitas Oleh Dinas Kesehatan Sama
Perijinan SDM
Kesehatan Oleh Dinas Kesehatan Sama Akreditasi Fasilitas Oleh KARS Sama Rujukan Pelayanan Primer:
Pengawasan (?) Apakah akan dipantau oleh Tim Mutu dan DInKes? Penanganan di
fasilitas pelayanan rujukan
Tim Kendali Mutu
Internal faskes Rujukan Tim Kendali Mutu Internal FasKes Rujukan
Proses Claim RS dan Verifikator BPJS RS dan BPJS. Pasca Claim (data di
BPJS) ??? -‐Data dianalisis oleh: Tim Surveilans Mutu. Apakah OJK yang menangani?
Tim Surveilans Fraud (invesDgator) ??? -‐ Dibahas oleh Tim Ahli Independen -‐ Bila diperlukan; Dm akan masuk ke Faskes (misal ke Medical Record RS)
Gambaran masa mendatang
Data claim yang sudah
diverifikasi dalam waktu 15 hari, sudah dibayar, kemudian dianalisis oleh Tim Surveilans Mutu dan Fraud.
Menjadi dasar untuk bukX yang akan dibahas oleh Tim Ahli
Disamping tenaga verifikator, diperlukan:
• Tenaga surveilans mutu • Tenaga pencegah dan
penindak fraud Plus
Tenaga Ahli
Mempunyai akses kepada
data, dan bila diperlukan dapat melakukan invesXgasi ke RS (misal: memeriksa deXl
Tantangan PrakDs (2) :
Bagaimana Pengembangan
Sistem dan SDM untuk
pengembangan dan
operasionalisasi di daerah-‐daerah
Catatan:
Kegiatan ini bukan hanya membentuk Tim, tetapi sebuah Sistem Kendali Mutu dan Pencegahan Fraud
Pertanyaan:
• Siapa Xm Surveilans Mutu dan Surveilans Fraud ini? • Apakah Xm ini
merupakan bagian dari Sebuah Sistem untuk
Kendali Mutu dan Fraud?
• Di pusat dan daerah? • DI dalam BPJS?
• Di luar BPJS?: OJK,
Kementerian Kesehatan/ Dinas Kesehatan, Dewan SJSN? Pihak Swasta/LSM: BPJS Watch?
Catatan:
Dalam kasus Fraud: bisa terjadi Badan Reserse Kriminal atau KPK akan berperan.
Sistem untuk kendali mutu dan pencegahan
fraud di JKN mempunyai berbagai komponen:
•
Apa dasar hukum dan aturan mainnya.
Bagaimana aspek independensinya?
•
Siapa Tenaga Ahli dan Tenaga analisis data,
dari mana sumbernya?
•
Dari mana sumber dana agar sistem ini bisa
operasional? Apakah dana internal ataukah
dana eksternal BPJS?
Penyusunan dasar hukum dan aturan
mainnya
•
Sesuai dengan UU dan peraturan terkait
dengan SJSN dan BPJS
•
Perlu menyusun aturan mainnya. Termasuk
apakah data analisis dapat menjadi bukX
hukum dalam kasus fraud.
•
Melibatkan banyak pelaku dan organisasi.
Bagaimana hubungannya?
Siapa tenaga ahlinya?
1. Kelompok tenaga ahli yang dari akademisi:
apakah harus mempunyai kemampuan asuransi
kesehatan, mutu pelayanan, ekonomi
kesehatan?
2. Kelompok analis data: apakah harus mempunyai
kemampuan sebagai analisis data mutu, dan
juga invesXgator fraud? Apakah perlu ada
serXgasi (pendidikan/pelaXhan khusus) bagi
mereka?
3. Apakah ada lembaga pendidikan dan pelaXhan
untuk tenaga ini?
Dari mana sumber tenaga surveilans ?
•
BPJS Xdak perlu mempunyai sendiri tenaga
ahli dan tenaga surveilans.
•
Tenaga ini bekerja dalam Xm yang dikontrak
oleh BPJS untuk melakukan surveilans
•
Pekerjaan Xdak sepanjang tahun, namun
mungkin beberapa bulan dalam setahun.
•
Siapa anggota Xm? Dari perguruan Xnggi
setempat, atau dari kelompok swasta yang
mampu (Harus Independen).
Tantangan PrakDs 3:
Dari mana sumber dana
untuk sistem Kendali Mutu
dan Pencegahan Fraud ini?
-‐ Internal BPJS
Dana dari Internal BPJS
• Diharapkan ada dana dari internal BPJS untuk Monitoring dan Evaluasi.
• Misal 1% dari total anggaran claim.
Catatan:
• Kerugian materi dan non materi akibat mutu rendah: belum dapat diukur.
• Catatan: di US fraud memakan sekitar 3 sd 10% dari total anggaran. • Jika anggaran klaim ada 30 T, potensi loss akibat fraud: 1.5 T
(asumsi 5%).
Pertanyaan kriDs:
Berapa anggaran pencegahannya yang sudah dialokasikan oleh BPJS tahun 2014, 15, 16 dstnya?
Kelihatannya
(dari pimpinan BPJS)
•
BPJS belum menganggarkan cukup karena
operasionalnya tahun ini sangat sedikit
•
Kalau Xdak ada dana, lalu bagaimana ke
depannya?
•
Ataukah memang model surveilans mutu ini
diserahkan ke pihak luar?
Dana dari Eksternal BPJS
Apakah dana surveilans mutu dan fraud ini akan
berasal dari Otoritas Jasa Keuangan (OJK) ?
•
Otoritas Jasa Keuangan adalah lembaga
negara yang dibentuk berdasarkan Undang-‐
Undang nomor 21 tahun 2011 yang berfungsi
menyelenggarakan sistem pengaturan dan
pengawasan yang terintegrasi pada keseluruhan
kegiatan di dalam sektor jasa keuangan.
•
OJK adalah lembaga yang independen dan bebas
dari campur tangan pihak lain, yang mempunyai
fungsi, tugas, dan wewenang pengaturan,
• OJK dibentuk dengan tujuan agar keseluruhan kegiatan di dalam sektor jasa keuangan:
– Terselenggara secara teratur, adil, transparan, dan
akuntabel;
– Mampu mewujudkan sistem keuangan yang tumbuh secara berkelanjutan dan stabil; dan – Mampu melindungi
kepenXngan konsumen dan masyarakat.
Apakah OJK yang akan melakukan surveilans mutu
untuk deteksi fraud dan pengawasan teknis BPJS? • Mampukah OJK? • Perlukah bekerja sama dengan lembaga lain?
OJK
• Pengawas lembaga keuangan
• Tidak mempunyai track record dalam
pengawasan teknis kesehatan
• Harus mengawasi dana pemerintah lebih dari 35 T yang rawan di selewengkan
• Apakah perlu kerjasama dengan lembaga
invesXgasi di sektor kesehatan?
Surveilans
•
Apakah dilakukan oleh OJK
ataukah
•
Dilakukan oleh BPJS
ataukah kombinasi keduanya?
BPJS melakukan, OJK
Apakah OJK akan mengkontrak tim pengawas? Deteksi Kasus menyimpang DiteliD Konfirmasi Kasus yang menyimpang Pelaporan Analisis dan Interpretasi kasus oleh Dm Ahli Respons Segera Respons Terencana Feedback BuleDn Mutu Tenaga lapangan: Dapat dilakukan oleh pihak III yang
bekerjasama dengan OJK
Tenaga ahli yang dikontrak Pimpinan BPJS Dan Fases Data pasca verifikasi
Pertanyaan:
• Apakah ada pemikiran konsepsual dan dana untuk pengawasan untuk mencegah
“terjadinya loss yang lebih besar”?
Atukah nanXnya:
• Peogram pencegahan dan pengawasan fraud gagal
• Penindakan akan
langsung dilakukan oleh Polisi (Bareskrim) untuk efek jera?
