III. Persyaratan Khusus Memenuhi persyaratan program studi asal sesuai pilihan program studinya (calon diperkenankan memilih dua program studi)

(1)

Petunjuk Seleksi Beasiswa KTI

PETUNJUK SELEKSI

BEASISWA KAWASAN TIMUR INDONESIA

Diperuntukkan bagi siswa SMA yang berasal dari Kawasan Timur Indonesia, berprestasi dalam bidang akademik dan bermotivasi tinggi untuk belajar di Peguruan Tinggi namun kesulitan ekonomi untuk membiayai studi di Perguruan Tinggi I. Fasilitas beasiswa yang diperoleh :

1. Pembebasan Uang Sumbangan Masuk (USM)

2. Pembebasan Uang Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (USPP) 3. Pembebasan Uang Pendaftaran Rencana Studi (UPRS)

Sementara itu yang perlu dibiayai oleh keluarga /calon mahasiswa : 1. Uang Daftar Awal / Ulang (UDA/UDU) per tahun

2. Kebutuhan studi lainnya (buku, fotocopy, dsb) 3. Biaya hidup (kost, makan, transportasi dsb) II. Persyaratan Umum

1. Calon merupakan putra daerah yang berasal dari SMA/SMK di Kawasan Timur Indonesia (KTI), yang meliputi : Papua, Ambon, Sulawesi Selatan, Kalimantan Tengah dan Nusa Tenggara Timur

2. Siswa SMA/SMK atau bentuk lain yang sederajat yang akan lulus pada tahun 2016 3. Usia paling tinggi pada saat mendaftar adalah 21 tahun

4. Mempunyai prestasi 10% terbaik di program studinya pada saat kelas XI (semester 2) atau bagi SMA/SMK yang telah berbasis KBK :

Untuk Sekolah yang menggunakan Kurikulum 2006 (KTSP)

Ø Rata-rata nilai Kognitif Matematika kelas XI semester 1 & 2 ≥ 75 (Tujuh Puluh Lima) Ø Rata-rata nilai Kognitif Bahasa Inggris kelas XI semester 1 & 2 ≥ 75 (Tujuh Puluh Lima)

Untuk Sekolah yang menggunakan Kurikulum 2013 (K.13)

Ø Rata-rata nilai Kognitif Matematika kelas XI semester 1 & 2 ≥ 3 (Tiga) Ø Rata-rata nilai Kognitif Bahasa Inggris kelas XI semester 1 & 2 ≥ 3 (Tiga) Untuk Sekolah yang menggunakan kurikulum campuran,

contohnya : semester 1 K.13, semester 2 KTSP

Ø Rata-rata nilai Kognitif Matematika kelas XI semester 1 ≥ 3 (Tiga) Ø Rata-rata nilai Kognitif Bahasa Inggris kelas XI semester 1 ≥ 3 (Tiga)

Ø Rata-rata nilai Kognitif Matematika kelas XI semester 2 ≥ 75 (Tujuh Puluh Lima) Ø Rata-rata nilai Kognitif Bahasa Inggris kelas XI semester 2 ≥ 75 (Tujuh Puluh Lima)

5. Memiliki kesehatan yang memadai sehingga tidak menggangu kelancaran proses pembelajaran di perguruan tinggi sesuai ketentuan UK Petra

6. Tidak buta warna bagi program studi yang mensyaratkan

7. Mempunyai motivasi tinggi untuk maju dan mempunyai kepribadian dan kemandirian yang baik

8. Dari keluarga kurang mampu, tetapi masih mempunyai kemampuan untuk membiayai biaya hidup di Surabaya III. Persyaratan Khusus

Memenuhi persyaratan program studi asal sesuai pilihan program studinya (calon diperkenankan memilih dua program studi)

Program Strata 1

Program studi / Program Asal jurusan di SMA / SMK Syarat Khusus

1 Sastra Inggris ---

Program Sastra Inggris

- English for Business Communication

- English Education Business

IPA, IPS, Bahasa, Setara SMA / SMK ---

Program English for Creative Industry

- English for Creative Writing

- English for Performance Business

IPA, IPS, Bahasa, Setara SMA / SMK ---

2 Teknik Sipil

- Desain

(2)

Petunjuk Seleksi Beasiswa KTI Program Strata 1

Program studi / Program Asal jurusan di SMA / SMK Syarat Khusus 3 Teknik Elektro

- Teknik Energi Listrik - Elektronika

- Telematika

IPA, IPS, SMK Listrik ---

4 Teknik Mesin :

Program Teknik Mesin IPA, IPS, SMK Mesin ---

Program Otomotif IPA, IPS, SMK Mesin ---

5 Teknik Industri - Sistem Produksi - Sistem Kualitas - Manajemen Inovasi IPA, IPS --- 6 Teknik Informatika ---

Program Informatika IPA, IPS, Setara SMA / SMK Teknik

Program Sistem Informasi Bisnis IPA, IPS, Setara SMA / SMK Teknik

7 Manajemen :

Program Manajemen Bisnis

- Kewirausahaan - Kepemimpinan

IPA, IPS, SMK Ekonomi ---

Program Manajemen Kepariwisataan

- Mall & Retail Management - Tour Management

IPA, IPS, Bahasa, SMK Ekonomi, SMK Pariwisata

Ujian Khusus Program Manajemen Pemasaran

- Brand Management - Marketing Communication - Selling & Distribution - Marketing Research

IPA, IPS, Bahasa, Setara SMA / SMK ---

Program Manajemen Keuangan

- Personal Finance - Business Valuation

8 Akuntansi :

Program Akuntansi Bisnis

- Business Strategist - Business Assessor

Program Akuntansi Pajak

- Tax Consultant - Tax Auditor

9 Ilmu Komunikasi

- Public Relations (PR)

- Mass Communication/Journalism

IPA, IPS, Bahasa, Setara SMA / SMK Tidak Buta Warna

(3)

IV. Proses Seleksi 1. Tahap I

a. Calon mengisi formulir permohonan Beasiswa KTI, selanjutnya formulir yang telah diisi beserta berkas persyaratan lainnya

b. Calon mengirim formulir beserta kelengkapan berkas lainnya ke Universitas Kristen Petra dengan penulisan tujuan :

up. Biro Adm Kemahasiswaan dan Alumni (BAKA) Universitas Kristen Petra

Jl. Siwalankerto 121 – 131, Surabaya - 60236

c. UK Petra memberikan pengumuman hasil seleksi Tahap I pada waktu yang telah ditentukan. Bagi yang lolos seleksi Tahap I dapat mengikuti seleksi Tahap II. Bagi yang tidak lolos seleksi Tahap I masih berkesempatan masuk UK Petra melalui jalur Biasa (bukan Beasiswa)

2. Tahap II

a. Calon membeli Kartu PAC pada tempat pendaftaran yang ditentukan. b. Calon menjalankan proses pendaftaran online tersebut

c. Calon mengikuti : (Tempat Ujian : Jayapura-Papua, Ambon, Tana Toraja-SulSel, Palangkaraya-KalTeng dan Kupang-NTT)

Ø Ujian tertulis Ø Wawancara V. Daftar Ulang / Definitif

Bagi calon yang lolos seleksi TAHAP II , dapat mendaftarkan diri menjadi mahasiswa Universitas Kristen Petra setelah terlebih dahulu menyelesaikan kewajiban keuangannya dengan prosedur sebagai berikut :

1. Menyelesaikan kewajiban keuangan sesuai jadual yang ditentukan.

2. Bila sampai dengan batas waktunya belum menyelesaikan kewajiban keuangan, maka secara otomatis calon dianggap mengundurkan diri.

Pembayaran Kewajiban Keuangan sebagai syarat pendaftaran (bagi penerima Beasiswa) sebesar :

· Uang Daftar Awal (UDA) Rp. 550.000,-

· Pembinaan, Jaket, Katalog, dll Rp.2.400.000,- Rp.2.950.000,-

(4)

PROSEDUR PENDAFTARAN

BEASISWA KTI

TAHAP I

Keterangan :

Bagi calon yang lolos seleksi tahap I dapat melanjutkan seleksi Tahap II berikut ini. Dan bagi calon yang tidak lolos seleksi tahap I masih berkesempatan masuk UK Petra melalui jalur Biasa.

CALON MAHASISWA

CALON MENGISI & MELENGKAPI

FORMULIR PERMOHONAN

MENGIRIMKAN FORMULIR-FORMULIR YANG SUDAH DILENGKAPI KE

UNIVERSITAS KRISTEN PETRA SURABAYA

paling lambat tgl 2 November 2015 cap pos

PENGUMUMAN

di masing-masing SMA/SMK 4 Desember 2015

UNIVERSITAS KRISTEN PETRA

(5)

PROSEDUR PENDAFTARAN

BEASISWA KTI

TAHAP II

CALON yg.lolos seleksi Tahap I

BELI Kartu PAC

di tempat Pendaftaran yang ditentukan

CALON MENGISI & MELENGKAPI

ISIAN PENDAFTARAN di WEB

MEMBAWA & MENYERAHKAN

KELENGKAPAN YANG DIPERLUKAN

(sesuai petunjuk di WEB)

KE TEMPAT UJIAN

(

menyertakan pula

copy Surat Pemberitahuan

lolos Seleksi Tahap I

)

PENGUMUMAN

CALON Ujian Tertulis Wawancara

Dimana anda dapat informasi lebih lanjut Hubungi :

Biro Administrasi Kemahasiswaan & Alumni Universitas Kristen Petra

Jl. Siwalankerto 121-131, Surabaya - 60236 Telp. (031) 8439040, 8494830-31 psw. 3181 (Bu Terry) atau 298-3181

Fax. (031) 8436418

E-mail : baka@peter.petra.ac.id

Jam kerja :

(6)

(formulir ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan)

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA KTI

UNIVERSITAS KRISTEN PETRA

Penerimaan Mahasiswa Baru 2016/2017

Kepada Yth. Rektor

u.p. Panitia PMB 2016/2017

Universitas Kristen Petra Surabaya Dengan hormat,

Bersama ini saya dengan identitas di bawah ini, mengajukan permohonan Beasiswa. Sebagai pertimbangan saya lampirkan berkas-berkas yang diperlukan.

Nama :____________________________________________________ Asal SMA/SMK :____________________________________________________ Program studi pilihan di UK Petra : 1. _____________________ 2. _____________________ Kelengkapan administrasi yang saya lampirkan

No. Berkas-berkas Jumlah

1. Foto Copy :

a. Rapor SMA/SMK kelas XI, dilegalisir oleh Kepala Sekolah. b. Kartu Tanda Pelajar

1 set 1 lbr

2. Surat Keterangan dari Gereja 1 lbr

3. Copy Surat Baptis 1 lbr

4. Copy KK (Kartu Keluaga) 1 lbr

5. Copy rekening listrik (PLN) dan telpon masing-masing untuk pembayaran 3 bulan terakhir

1 set

6. Copy PBB (Pajak Bumi Bangunan) 1 lbr

7. Slip gaji /Surat Keterangan Gaji penanggung biaya studi 1 lbr 8.*) Formulir Pendaftaran program Beasiswa KTI – UK Petra 1 set 9.*) Surat Keterangan dari Kepala Sekolah bahwa pemohon termasuk 10% terbaik di

program studinya

1 lbr 10*) Surat Rekomendasi asli (diserahkan dengan amplop tertutup)dari Gereja & SMA/SMK 2 set

11. Foto Tempat tinggal keluarga 1 lbr

12. Foto Keluarga 1 lbr

*) formulir untuk butir 8, 9 & 10 terlampir

Saya menyadari sepenuhnya bahwa Program Beasiswa UK Petra disediakan bagi mereka yang berprestasi, karena itu saya menyatakan bahwa semua keterangan dan berkas lampiran yang saya berikan adalah benar dan sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya.

Jika dikemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan keterangan yang saya berikan ini, maka UK Petra berhak menjatuhkan sanksi dengan mencabut status kemahasiswaan saya di UK Petra.

____________,__________

Mengetahui, Hormat saya,

Orang tua/wali Pemohon

_____________________ _____________________ tanda tangan, nama terang tanda tangan, nama terang

(7)

SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BEASISWA

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

N a m a Calon : ____________________________________ No.Formulir/No.Ujian : ____________________________________ Program studi : ____________________________________

Apabila saya dinyatakan sebagai penerima Beasiswa Kawasan Timur Indonesia maka saya bersedia mentaati peraturan di bawah ini dan ketentuan/peraturan Universitas Kristen Petra lain yang berlaku, serta bersedia menerima segala konsekuensinya apabila tidak memenuhi Pernyataan ini.

Mengetahui,

Orang tua/wali Calon,

Materai 6000

___________________ ________________

tanda tangan, nama terang tanda tangan, nama terang

PERATURAN BEASISWA KTI UNIVERSITAS KRISTEN PETRA

( SK NO. 657/Kept/UKP/2002 ) 1. Beasiswa yang diterimakan :

1.1. Bebas Uang Sumbangan Masuk (USM) sebesar 100 % 1.2. Bebas Uang Sumbangan Pendidikan (USPP) sebesar 100 % 1.3. Bebas Uang Pendaftaran Rencana studi (UPRS) sebesar 100 % (Biaya selain biaya di atas, menjadi tanggungan mahasiswa)

2. Syarat-syarat Umum :

2.1. Sebagai mahasiswa aktif dengan beban minimal 12 sks, sesuai data setelah PRS II, kecuali untuk penyelesaian Tugas Akhir / Skripsi.

2.2. Berkelakuan baik 2.3. Tidak menikah

2.4. Tidak berpenghasilan tetap

2.5. Tidak sebagai mahasiswa di Perguruan Tinggi lain

2.6. Belum / tidak sedang mendapat beasiswa dalam bentuk lain di dalam lingkungan Universitas Kristen Petra, maupun pihak-pihak lain.

2.7. Tidak pernah melakukan tindakan-tindakan yang melanggar peraturan UK Petra dan ketentuan hukum yang berlaku. 3. Syarat-syarat Khusus :

3.1. Lulus seleksi masuk penerimaan mahasiswa baru. 3.2. Bersedia untuk diwawancarai oleh Tim Beasiswa KTI 3.3. Mempunyai Indeks Prestasi Semester (IPS) > 2,00

3.4. Bersedia magang kerja dengan sukarela di Unit-Unit Universitas 10 jam per minggu selama 1 (satu) semester. 3.5. Bersedia untuk mengikuti setiap kegiatan pembinaan yang diselenggarakan Universitas

3.6. Bersedia menandatangani Surat Perjanjian Beasiswa KTI 4. Lamanya Beasiswa yang Diberikan :

4.1. Untuk S-1, diberikan sebanyak-banyak 9 (sembilan) semester.

(Dengan ketentuan setiap semester diadakan evaluasi terhadap prestasi akademik yang dilewati). 5. Pemberhentian Beasiswa :

5.1. Terbukti melakukan penyelewengan terhadap ideologi negara Pancasila UUD 1945 atau terlibat dalam kegiatan makar yang menentang negara atau Pemerintah yang sah.

5.2. Terbukti melakukan sesuatu tindak pidana berdasar keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap.

5.3. Mencemarkan nama baik Universitas.

5.4. Mendapat peringatan karena melanggar Tata Tertib Universitas

5.5. Tidak memenuhi persyaratan umum dan khusus yang diatur dalam keputusan ini.

5.6. Tidak mengikuti kegiatan perkuliahan / akademik selama 2 (dua) semester berturut-turut tanpa alasan yang sah. 5.7. Memberikan keterangan / bukti yang palsu

6. Sanksi :

6.1. Jika penerima beasiswa melanggar ketentuan di atas yang mengakibatkan mahasiswa yang bersangkutan mengundurkan diri dan atau dikeluarkan dari Universitas, maka harus mengembalikan sekurang-kurangnya sejumlah beasiswa biaya yang telah dikeluarkan oleh Universitas, kecuali meninggal dunia.

7. Lain-lain

7.1. Apabila penerima beasiswa mengambil cuti studi, maka akan mengurangi batas waktu beasiswa yang diterima. 7.2. Pindah program studi hanya diperkenankan 1 (satu) kali selama menerima Beasiswa.

(8)

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :____________________________________________________________

Alamat :____________________________________________________________

Adalah siswa dari : SMA / SMK___________________________________________ Pada kelas XI semester genap, yang bersangkutan termasuk sebagai 10 % terbaik : a. Dikelasnya menduduki rangking : ______ dari _______ siswa

b. Dari seluruh kelas paralelnya (IPA/IPS/lainnya……….)

menduduki rangking : ____dari ____siswa

Demikian surat ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan Surat Keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan permohonan BEASISWA pada Penerimaan Mahasiswa Baru di Universitas Kristen Petra.

_________________,______________ Kepala Sekolah____________________

(________________________________) NIP :

Tanda tangan, Nama terang dan Stempel *) = Lingkari salah satu

Ketentuan rangking 10% terbaik berdasarkan Nilai Raport kelas XI.

(9)

SURAT REKOMENDASI

Dari SMA/SMK asal Calon Mahasiswa

(Rahasia)

I. Pemohon (diisi oleh pemohon)

Nama :__________________________________________________________ Alamat :__________________________________________________________ Asal SMA/SMK:__________________________________________________________ Program studi : IPA / IPS / lainnya………

Program studi yang dipilih :1. ______________________________________ 2. ______________________________________

Pemohon,

(______________________) Tanda tangan & nama terang

II. Penilai (diisi oleh penilai)

Nama :___________________________________________________________ Alamat Rumah :___________________________________telp.(___)________________ Jabatan :___________________________________________________________ Instansi :___________________________________________________________ Alamat Instansi :___________________________________telp.(___)________________

Informasi Pemohon :

1. Dimana mengenal pemohon ?

____________________________________________________________________________ 2. Berapa lama mengenal pemohon ?

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

(10)

3. Apakah pemohon dirasa memang membutuhkan bantuan biaya studi di Perguruan Tinggi ? (dengan pertimbangan ekonomi keluarga, perilaku dan kemampuan pemohon)

_______, alasan :______________________________________________________________ 4. Menurut Anda, apakah pemohon / keluarga pemohon masih sanggup menanggung biaya hidup

pemohon bila kuliah di Surabaya ? (

P

)

(sebagai informasi, kebutuhan hidup di Surabaya ± Rp. 1.800.000,- per bulan) Ya Tidak

5. Apa yang anda ketahui tentang bakat dan kemampuannya ?

____________________________________________________________________________ 6. Apa yang anda ketahui tentang kelemahannya ?

____________________________________________________________________________ 7. Isilah kolom kemampuan pribadi pemohon dengan tanda (

P

)

Keterangan Sangat

Baik

Baik Cukup Kurang Baik Tidak Komentar Integritas Daya Pikir Daya Nalar

Imajinasi dan Kreativitas Motivasi

Kedewasaan Percaya Diri Daya Ekspresi

8. Menurut Anda, apakah yang bersangkutan mampu menyelesaikan pendidikan di Perguruan Tinggi, sesuai dengan program studi yang dipilihnya ? (

P

)

Ya Ragu-ragu Tidak 9. Bersedia dihubungi untuk informasi lebih lanjut (

P

)

Ya Tidak

10. Demikian keterangan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan dapat dipakai untuk bahan pertimbangan Universitas Kristen Petra.

____________,____________2015 Penilai

(____________________________) tanda tangan & nama terang

NB: Mohon dimasukkan ke dalam amplop tertutup dan ditandatangani oleh penilai pada penutup amplop bagian belakang

(11)

SURAT REKOMENDASI

Dari Gereja Calon Mahasiswa

(Rahasia)

I. Pemohon (diisi oleh pemohon)

Nama :___________________________________________________________ Alamat :___________________________________________________________ Asal SMA/SMK:__________________________________________________________ Program studi : IPA / IPS / lainnya………

Program studi yang dipilih :1. ______________________________________ 2. _____________________________________

Pemohon,

(______________________) Tanda tangan & nama terang

II. Penilai (diisi oleh penilai)

Nama :___________________________________________________________ Alamat Rumah :___________________________________telp.(___)________________ Jabatan :___________________________________________________________ Gereja :___________________________________________________________ Alamat Gereja :___________________________________telp.(___)________________

Informasi Pemohon :

1. Dimana mengenal pemohon/keluarga pemohon ?

____________________________________________________________________________ 2. Berapa lama mengenal pemohon/keluarga pemohon ?

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

(12)

3. Bagaimana pendapat Anda tentang kondisi ekonomi keluarga ?

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 4. Apakah pemohon dirasa memang membutuhkan bantuan biaya studi di Perguruan Tinggi ?

(dengan pertimbangan ekonomi keluarga, perilaku dan kemampuan pemohon)

_______, alasan :______________________________________________________________ 5. Menurut Anda, apakah pemohon / keluarga pemohon masih sanggup menanggung biaya hidup

pemohon bila kuliah di Surabaya ? (

P

)

(sebagai informasi, kebutuhan hidup di Surabaya ± Rp. 1.800.000,- per bulan) Ya Tidak

6. Isilah kolom kemampuan pribadi pemohon dengan tanda (

P

)

Keterangan Sangat

Baik

Baik Cukup Kurang Baik

Tidak Komentar

Aktifitas bergereja Sikap & Perilaku Pergaulan

Adaptasi

7. Tuntutan studi di Surabaya cukup berat. Banyak tantangan yang berkaitan dengan iman, perilaku dan pergaulan. Menurut Anda, apakah yang bersangkutan cukup mampu menghadapi tantangan ini dalam usaha menyelesaikan pendidikannya di Perguruan Tinggi ? (

P

)

Ya Ragu-ragu Tidak 8. Bersedia dihubungi untuk informasi lebih lanjut (

P

)

Ya Tidak

9. Demikian keterangan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan dapat dipakai untuk bahan pertimbangan Universitas Kristen Petra.

____________,____________2015 Penilai

(____________________________) tanda tangan & nama terang

NB: Mohon dimasukkan ke dalam amplop tertutup dan ditandatangani oleh penilai pada penutup amplop bagian belakang

(13)

(formulir ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan)

FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM BEASISWA KTI - UK PETRA 2016/2017 (formulir diisi dengan huruf kapital)

I DATA DIRI 1. NAMA LENGKAP : 2. JENIS KELAMIN : 3. AGAMA : 4. KAB/KOTA KELAHIRAN : 5. TANGGAL LAHIR : - - 6. ALAMAT : 7. KODE POS :

8. TELEPON RUMAH : - (Kode wilayah-No telepon)

9. HP :

10. E-MAIL :

II KELUARGA

1. NAMA AYAH/WALI :

2. PEKERJAAN AYAH/WALI : 1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wiraswasta; 4. TNI/POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7.Lainnya

BEKERJA SEBAGAI : 3. NAMA IBU :

4. PEKERJAAN IBU : 1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wiraswasta; 4. TNI/POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7. Lainnya

BEKERJA SEBAGAI

5. JUMLAH TANGGUNGAN : Orang No 1 2 3 4 5 6 6. HP ORANG TUA : 7. STATUS ORANG TUA : 8. PENDIDIKAN ORANG TUA : 9. ORANG TUA KANDUNG :

III RUMAH TINGGAL KELUARGA

1. KEPEMILIKAN : (1. Sendiri; 2. Sewa Tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang; 5. Tidak memiliki; (4)&(5) langsung (IV) 2. TAHUN PEROLEHAN :

3. SUMBER LISTRIK & DAYA : 4. LUAS TANAH : 5. LUAS BANGUNAN : 6. MANDI CUCI KAKUS :

7. SUMBER AIR : Kemasan; PDAM; Sumur; Sungai / Mata air / gunung 8. JARAK DARI PUSAT KAB/KOTA : Km

9. JUMLAH ORANG TINGGAL : Orang

1. Kandung; 2. Tiri; 3. Angkat; 4. Lainnya

(1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. <25-50 m2; 5. <25m2) (1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. <25-50 m2; 5. <25m2)

ibu ayah ibu

1. Laki-Laki; 2. Perempuan

1. Islam; 2. Protestan; 3. Katolik; 4. Hindu; 5. Buddha; 6. Konghucu

ayah ibu

PASFOTO

1. Tidak Sekolah; 2. SD; 3. SMP; 4. SMA; 5. D1; 6. D2/D3; 7. S1/D4

1. Masih Hidup; 2. Sudah Wafat; 3. Lainnya

(1. Kepemilikan sendiri didalam; 2. Kepemilikan sendiri diluar; 3. Berbagi pakai) ayah

TERBARU

3 X 4

(1. PLN; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga surya; 4. PLN & Genset; 5. Tidak Ada)

Nama Status Kelas/Sekolah Biayai studi / bulan Tanggal - Bulan - Tahun

(14)

IV EKONOMI KELUARGA

1. PENGHASILAN AYAH / WALI : rupiah 2. PENGHASILAN IBU : rupiah 3. SUMBER PENGHASILAN LAIN : Ayah : Rp. Ibu :Rp.

4 MEMILIKI (SELAIN RUMAH) : Tanah / Kebun / Sawah lain dengan luas : m2

5 MEMILIKI KENDARAAN (jumlah) : Mobil, merek tahun :

Sepeda motor, merek tahun : 6 RATA-RATA BIAYA LISTRIK / BULAN : Rp.

7 RATA-RATA BIAYA TELP/HP PER BULAN : Rp.

8 Rp.

V PENDIDIKAN

1. NAMA SEKOLAH ASAL :

2. NOMOR INDUK : Nomor Induk siswa Nasional 3. TAHUN LULUS :

4. JURUSAN :

5. URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH :

a. Semester 4 : Rata-rata Rapor b. Semester 5 : Rata-rata Rapor c. Semester 6 : Rata-rata Rapor 6. PRESTASI KO / EKSTRA KURIKULER TERBAIK

a. Prestasi 1 : b. Prestasi 2 :

VI KEGIATAN DILUAR SEKOLAH

1. NAMA GEREJA : 2. ALAMAT GEREJA : 3. KEGIATAN DI GEREJA :

(apa / sebagai apa)

4. KEGIATAN LAIN DI LUAR SEKOLAH :

5. PRESTASI / PENGHARGAAN : DILUAR SEKOLAH

(tingkat / kapan-tahun)

VII PILIHAN

1. NAMA PRODI PILIHAN 1 : 2 NAMA PRODI PILIHAN 2 :

(15)

VIII RENCANA HIDUP DI SURABAYA

1. RENCANA TEMPAT TINGGAL : (1. Bersama Keluarga / Kenalan; 2. Kos / Sewa; 3. Yayasan; 4. Belum Ada) Keluarga Di Surabaya (Bila Ada)

a. Nama :

b. Alamat : c. Pekerjaan : d. Hubungan :

2. ADA DUKUNGAN KELUARGA : (1. Ya, 2. Tidak)

3. TRANSPORT DARI DAERAH ASAL : Pesawat Terbang Kapal laut Kendaraan Darat

4. TRANSPORTASI SEHARI HARI : (1. Sepeda Motor; 2. Sepeda; 3. Becak; 4. Kendaraan Umum; 5. Lainnya :

IX CATATAN KHUSUS

KONDISI KESEHATAN : (sakit kronis, ketunaan, dsb)

X MOTIVASI CALON UNTUK STUDI DI UNIVERSITAS KRISTEN PETRA

1. MENGAPA ANDA INGIN MELANJUTKAN STUDI DI PERGURUAN TINGGI ?

2. MENGAPA ANDA MEMILIH UK PETRA UNTUK MELANJUTKAN STUDI ?

3. APA PILIHAN PROGRAM STUDI ANDA ? MENGAPA MEMILIH PROGRAM STUDI TERSEBUT ?

4. _{TUNTUTAN STUDI DI UK PETRA CUKUP BERAT. BANYAK MAHASISWA DARI DAERAH YANG MENGALAMI KESULITAN} MENGEJAR KETINGGALAN PENGETAHUAN DASAR. BANYAK YANG SAMPAI STRESS. BILA ANDA YANG MENGALAMINYA KELAK, APA YANG AKAN ANDA LAKUKAN ?

(16)

5.

XI DAYA PENYESUAIAN DIRI CALON DALAM LINGKUNGAN BARU

1. SELAMA INI ANDA TINGGAL DENGAN SIAPA ? SEBUTKAN ! SEBERAPA DEKAT HUBUNGAN SAUDARA DGN MEREKA

2.

3.

XII RENCANA MASA DEPAN

……….., ………2015

Nama terang

CERITAKAN CITA-CITA DAN HARAPAN YANG INGIN ANDA CAPAI. JELASKAN SEBERAPA PENTING STUDI DI UK PETRA DAPAT MENJADI JALAN UNTUK MERAIHNYA. APA YANG AKAN SAUDARA LAKUKAN SETELAH MENYELESAIKAN STUDI DI UK PETRA. APAKAH ADA RENCANA UNTUK KEMBALI DAN MEMBANGUN DAERAH ASAL ?

APA YANG SAYA TULIS TERSEBUT DI ATAS SESUAI DENGAN KEADAAN YANG SESUNGGUHNYA, DAN APABILA ADA YANG TIDAK BENAR MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI BERUPA PENCABUTAN STATUS KEMAHASISWAAN SAYA.

SEBAGAI PERANTAU ANDA AKAN RINDU KAMPUNG HALAMAN, SEMENTARA ITU SEBAGAI MAHASISWA BISA MEMBUAT ANDA KELALAHAN/JENUH/DEPRESI. BAGAIMANA ANDA MENGHADAPI KONDISI SEPERTI INI ?

PERNAHKAH ANDA PERGI/BERPISAH JAUH DARI KELUARGA UNTUK WAKTU YANG CUKUP LAMA, MISALNYA LIBURAN 2 MINGGU ATAU LEBIH ? BAGAIMANAKAH PERASAAN ANDA

BILA ANDA STUDI DI UK PETRA, ANDA AKAN MENGHADAPI PERBEDAAN BUDAYA, BAHASA, POLA PIKIR, SITUASI PERGAULAN DLL. APA USAHA ANDA UNTUK MENGHADAPI PERBEDAAN-PERBEDAAN TERSEBUT.