Lampiran I : Peraturan Daerah Kota Pekalongan Nomor : 26 Tahun 2011
Tanggal : 29 Nopember 2011 TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS,
PUSKESMAS RAWAT INAP, PUSKESMAS PEMBANTU, PUSKESMAS KELILING DAN BALAI KESEHATAN PARU MASYARAKAT
KOTA PEKALONGAN
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1 2 3
1 PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS (Non Tindakan)
a. Umum
1 Warga Kota Pekalongan Rp. 5.000
2 Selain Warga Kota Pekalongan Rp. 10.000
b. Spesialis Rp. 25.000
2 PELAYANAN RAWAT INAP PUSKESMAS
(Tidak termasuk obat kecuali obat dari UPTD Instalasi Farmasi)
a. Zaal Rp. 35.000
b. Kelas III Rp. 50.000
c. Kelas II Rp. 75.000
d. Kelas I Rp. 160.000
e. VIP Rp. 200.000
f. Rawat Inap Bayi Normal dan Sehat dikenakan 50% (lima puluh) persen) dari tarif kelas perawatan ibunya.
3 PELAYANAN DI UPTD BKPM
a. Warga Kota Pekalongan Rp. 5.000
b. Selain Warga Pekalongan Rp. 10.000
4 PELAYANAN TINDAKAN KHUSUS : a. Pertolongan pertama pada Kecelakaan
1 Jahit luka :
a. 1-5 jahitan Rp. 15.000
b. Jahitan ke-6 dan selanjutnya (per jahitan) Rp. 3.000
2 Pemasangan Bidai Rp. 10.000
3 Pelepasan Bidai Rp. 5.000
b. Tindakan Medik Ringan
1 Tindik daun telinga (perlubang tindik) Rp. 10.000
2 Incisi Rp. 10.000
3 Pengambilan Corpus Alineum Rp. 15.000
4 Pelepasan Jahitan Rp. 5.000
5 Pemasangan atau Pelepasan Catheter (tidak termasuk alat) Rp. 5.000 6 Pemasangan infus :
a. Dewasa Rp. 5.000
NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 2 3 7 Pergantian Verban Rp. 5.000 8 Punksi Rp. 20.000 9 Biopsi Rp. 20.000 10 Nebulizer Rp. 20.000 11 Debridement Rp. 15.000 12 Aspirasi Bula Rp. 5.000
c. Tindakan Medik Sedang
1 Tindakan pengambilan benjolan (tumor) bawah kulit Rp. 75.000 2 Sunat/Sirkumsisi
a. Oleh dokter Rp. 100.000
b. Oleh paramedis Rp. 75.000
3 Exterpasi kuku Rp. 30.000
d. Tindakan Medik Berat
1 tindakan vena Sectie Rp. 50.000
2 Operasi Katarak (tanpa lensa) Rp. 900.000
3 Vasektomi Rp. 200.000
4 Tubektomi Rp. 200.000
e. Tindakan Gigi
1 Pembersihan karang gigi per rahang manual Rp. 20.000 2 Pembersihan karang gigi per rahang Ultra Sound Rp. 25.000
3 Tumpatan gigi sementara Rp. 15.000
4 Tumpatan gigi tetap/permanent Rp. 25.000
5 Tumpatan gigi tetap/permanent dengan sinar ultra violet Rp. 30.000
6 Trepanasi Rp. 10.000
7 grinding Rp. 10.000
8 Pemotongan akar gigi sulung dengan topical anasthesi Rp. 10.000 9 Pencabutan gigi yang ditunda karena alasan klinis Rp. 10.000 10 Pencabutan gigi sulung dengan topical anasthesi Rp. 15.000
11 Pencabutan gigi sulung dengan Injeksi Rp. 25.000
12 Pencabutan gigi sulung dengan cito ject Rp. 30.000
13 Pencabutan gigi tetap Rp. 25.000
14 Pencabutan gigi tetap dengan cito ject Rp. 30.000
15 Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi fraktur Rp. 50.000
16 Pembedahan gigi tertanam Rp. 200.000
17 Operculectomi Rp. 200.000 18 Alveolectomi Rp. 200.000 19 Deepening Sulcus Rp. 200.000 20 Fistulectomi Rp. 200.000 21 Frenectomi Rp. 200.000 22 Gingivectomi Rp. 200.000
23 Incisi Intra/Extra Oral Rp. 50.000
24 Kuretase Dry Socket Rp. 25.000
25 Epulis Rp. 50.000
26 Splinting Rp. 50.000
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1 2 3
f. Tindakan Mata
1 Hordeollum Rp. 50.000
2 Pterigium Rp. 200.000
3 Ganti Verban, cuci mata Rp. 5.000
4 Epilasi Cillia Rp. 20.000 5 Fluorosenci test Rp. 5.000 6 Hecting off Rp. 5.000 7 Irigasi Rp. 5.000 8 Corpus Allineum Rp. 20.000 9 Koreksi Visus Rp. 20.000
g. Tindakan Penunjang Diagnostik
1 Darah rutin Manual Rp. 10.000
2 Darah Rutin Analizer Rp. 15.000
3 Urine rutin Rp. 10.000
4 Bakteri Tahan Asam (BTA) Rp. 5.000
5 Faeces rutin Rp. 10.000
6 Kultur test tahan asam Rp. 25.000
7 Biakan non tahan asam Rp. 25.000
8 Faal Paru Rp. 15.000 9 Mantoux Rp. 45.000 10 Hb Sahli Rp. 2.500 11 Hb Photometer Rp. 5.000 12 Haematokrit Rp. 5.000 13 Mallaria Rp. 5.000 14 Fillaria Rp. 5.000 15 Golongan darah Rp. 5.000 16 faal Hati - SGOT Rp. 10.000 - SGPT Rp. 10.000
17 Faal Ginjal/Protein total Rp. 10.000
18 Asam Urat Rp. 15.000
19 Gula Darah Rp. 10.000
20 Resistensi Test Bakteri Tahan Asam Rp. 15.000
21 Resistensi Test Non Bakteri Tahan Asan Rp. 15.000
22 Cholesterol Total Rp. 20.000 23 HDL Rp. 15.000 24 LDL Rp. 15.000 25 Trigliseride Rp. 20.000 26 Ureum Rp. 10.000 27 Creatinin Rp. 10.000 28 Billirubin Rp. 20.000 29 Widal Rp. 20.000 30 Thrombocite Rp. 5.000
31 Sekret Alat Kelamin Rp. 10.000
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1 2 3
33 Electro Cardio Graph (ECG) Rp. 30.000
34 Photo Thorax Dewasa/Anak-anak Rp. 40.000
35 BNO Rp. 40.000
36 USG Kandungan Tidak Berwarna Rp. 60.000
37 USG Kandungan Berwarna Rp. 100.000
38 USG Abdomen Tidak Berwarna Rp. 100.000
39 USG Abdomen Berwarna Rp. 150.000
40 USG Mammae Tidak Berwarna Rp. 75.000
41 USG Mammae Berwarna Rp. 125.000
42 Test HIV Rp. 200.000
h. Tindakan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
1 Pemasangan atau pelepasan IUD Rp. 20.000
2 Pemasangan Implant Rp. 15.000
3 Pencabutan Implant Rp. 30.000
4 Pap Smear Rp. 60.000
i. Tindakan Persalinan
1 Persalinan Normal oleh dr. Spesialis Rp. 300.000
2 Persalinan dengan Penyulit oleh dr. Spesialis Rp. 500.000
3 Persalinan Normal oleh dokter Umum Rp. 250.000
4 Persalinan Normal oleh Bidan Rp. 200.000
5 PELAYANAN LAIN-LAIN a. Penggunaan Oxygen
1 Penggunaan O2 per Jam Rp. 15.000
b. Visum et Repertum
1 Untuk Visum Luar Rp. 20.000
c. Pengurusan Jenazah
1 Perawatan Jenazah Rp. 0
d. Sewa Mobil Ambulance/Pusling/Jenazah
1 Jarak s/d. 10 km Rp. 0
2 Jarak > 10 km (biaya tambahan per kilometer) Rp. 0 3 Pelayanan sewa mobil Ambulance/jenazah dalam Kota Rp. 0 e. Pengujian Kesehatan
1 Kir Kesehatan Umum Rp. 5.000
2 Kir Kesehatan Calon Haji di Puskesmas Rp. 25.000
(termasuk pemeriksaan darah rutin, urine rutin & gol. Darah)
3 Kir Kesehatan Calon Pengantin per Orang Rp. 10.000
f. Visite
1 Dokter Umum Rp. 10.000
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1 2 3
g. Konseling
1 Konseling VCT HIV/AIDS Rp. 5.000
2 Konseling Klinik Berhenti Merokok Rp. 5.000
h. Pengelolaan Limbah
1 Pembakaran sampah medis Rp. 12.500
menggunakan incenerator setiap1 (satu) Kilogram
SEKRETARIS DAERAH, WALIKOTA PEKALONGAN Cap.
Pembina Utama Madya MOHAMAD BASYIR AHMAD NIP. 19551212 198503 1 017
SEKRETARIS DAERAH KOTA PEKALONGAN
Drs. DWI ARIE PUTRANTO, M.Si Pembina Utama Muda NIP. 19551212 198503 1 017
Lampiran II : Peraturan Daerah Kota Pekalongan Nomor : 26 Tahun 2011
Tanggal : 29 Nopember 2011 TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PEMERIKSAAN AIR DAN MAKANAN/MINUMAN SERTA LINGKUNGAN SECARA FISIKA, KIMIA DAN BAKTERIOLOGI DI UPTD LABKESDA
KOTA PEKALONGAN
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1 2 3
1. PEMERIKSAAN FISIKA
a. Bau Rp. 2.000
b. Jumlah Zat Padat Terlarut (TDS) Rp. 10.000,00
c. Zat Padat Tersuspensi (TSS) Rp. 10.000
d. Kekeruhan Rp. 5.000 e. Rasa Rp. 2.000 f. Suhu Rp. 2.000 g. Warna Rp. 2.000 2. PEMERIKSAAN KIMIA a. Air Raksa (Hg) Rp. 29.000 b. Allumunium (Al) Rp. 12.500 c. Amonia (NH4) Rp. 10.000 d. Arsen (As) Rp. 25.000 e. Barium (Ba) Rp. 44.000 f. Besi (Fe) Rp. 14.500 g. BOD 5 hari Rp. 25.000 h. COD Rp. 25.000 i. Fluorida (F) Rp. 25.000 j. Kadmium (Cd) Rp. 31.500 k. Kebasaan Rp. 10.000
l. Kesadahan Jumlah (CaCO3) Rp. 12.500
m. Chlorida (Cl) Rp. 10.000
n. Kromium Valensi 6 (Cr) Rp. 15.000
o. Mangan (Mn) Rp. 12.500
p. Natrium (Na) Rp. 44.000
q. Nitrat sebagai N (NO3) Rp. 12.500
r. Nitrit sebagai N (NO2) Rp. 12.500
s. Oksigen terlarut (DO) Rp. 10.000
t. Perak (Ag) Rp. 44.000
u. Phenol Rp. 17.500
v. Phosphat (PO4) Rp. 15.000
w. PH Rp. 10.000,00
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1 2 3
y. Seng (Zn) Rp. 12.500
z. Sisa Khlor Rp. 10.000
aa. Sianida (CN) Rp. 25.000
ab. Sulfat (SO4) Rp. 12.500
ac. Sulfida sebagai H2S Rp. 14.000
ad. Tembaga (Cu) Rp. 12.500
ae. Timbal (Pb) Rp. 44.000
af. Minyak & Lemak Rp. 30.000
3. PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS
a. E. Colli Rp. 40.000
b. Colliform Rp. 40.000
c. Angka Lempeng Total Rp. 40.000
d. Kapang dan Kamir Rp. 40.000
e. Salmonella Rp. 40.000
4. PEMERIKSAAN KUALITAS LINGKUNGAN
a. Cacing pada Tanah Rp. 10.000
b. Cacing pada Tinja Rp. 10.000
c. Kebisingan per titik Rp. 25.000
d. Kebisingan 24 jam per titik Rp. 150.000
e. Pemeriksaan iklim kerja per sample Rp. 40.000
f. Pemeriksaan pencahayaan per titik Rp. 10.000
5. PENGAWASAN PRODUK MAKANAN MINUMAN a.
1 0 s/d. 250 kg per Bulan Rp. 40.000
2 Lebih dari 250 kg per Bulan Rp. 80.000
b. 1 Borax Rp. 20.000 2 Formalin Rp. 20.000 3 Rhodamin Rp. 40.000 4 Methanyl Yellow Rp. 40.000 5 Sakarin Rp. 25.000 6 Siklamat Rp. 25.000 7 Benzoat Rp. 70.000 8 Auramin Rp. 30.000
Pemeriksaan kualitas makanan minuman secara bakteriologis untuk Perusahaan yang memproduksi makanan minuman :
Pemeriksaan kualitas makanan minuman secara kimiawi untuk kandungan bahan tambahan pangan dan bahan yang
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1 2 3
6. PENGAWASAN KUALITAS ES KONSUMSI a.
1 0 s/d. 250 Ton per Bulan Rp. 35.000
2 > 250 s/d. 500 Ton per Bulan Rp. 70.000
3 > 500 s/d. 750 Ton per Bulan Rp. 105.000
4 > 750 s/d. 1.000 Ton per Bulan Rp. 140.000
5 > 1.000 s/d. 1.250 Ton per Bulan Rp. 175.000
6 > 1.250 s/d. 1.500 Ton per Bulan Rp. 210.000
7 > 1.500 s/d. 1.750 Ton per Bulan Rp. 245.000
8 > 1.750 s/d. 2.000 Ton per Bulan Rp. 280.000
9 > 2.000 Ton per Bulan Rp. 315.000
b. Rp. 40.000
c. Rp. 40.000
7. Pembakaran Sampah Medis Rp. 12.500,00
menggunakan Incenerator Setiap 1 Kg
SEKRETARIS DAERAH, WALIKOTA PEKALONGAN Cap.
Pembina Utama Madya MOHAMAD BASYIR AHMAD NIP. 19551212 198503 1 017
SEKRETARIS DAERAH KOTA PEKALONGAN
Drs. DWI ARIE PUTRANTO, M.Si Pembina Utama Muda NIP. 19551212 198503 1 017
Pemeriksaan kualitas es konsumsi secara bakteriologis untuk perusahaan es yang memproduksi es balok/es batu :
Pemeriksaan kualitas es konsumsi secara bakteriologis untuk Perusahaan Es yang bukan memproduksi es balk (tapi
Memproduksi Es Konsumsi)
Pemeriksaan kualitas es konsumsi secara bakteriologis untuk Agen es konsumsi
