i REFERAT
LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK
Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam di RSUD KRT Setjonegoro Wonosobo
Disusun oleh :
Arby Shafara Sekundaputra
20090310177
Diajukan kepada :
dr. Arlyn Yuanita, Sp.PD, M.kes
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD KRT. SETYONEGORO WONOSOBO 2013
ii
HALAMAN PENGESAHAN
REFERAT
LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK
Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal : 18 November 2013
Oleh : Arby Shafara Sekundaputra
Disetujui oleh,
Dosen Pembimbing Kepaniteraan Klinik Bagian ilmu Penyakit Dalam RSUD KRT Setjonegoro Wonosobo
iii
KATA PENGANTAR
Assalamu alaikum wr. Wb.
Allahamdulillahirobbil’alamin, segala puji bagi Allah SWT atas rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan REFERAT untuk memenuhi sebagian syarat mengikuti ujian akhir program pendidikan profesi kedokteran di bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD KRT Setjonegoro Wonosobo dengan judul: LUPUS ERITEMATOSUSU SISTEMIK
Penulisan REFEREAT ini dapat terwujud atas bantuan berbagai pihak, maka dengan kesempatan ini penulis ingin mengucapkan banyak terimakasih kepada:
1. Dr. Arlyn Yuanita, Sp. PD, M.Kes , selaku dosen pembimbing dan penguji 2. Segenap perawat bangsal cempaka dan IGD RSUD Wonosobo
3. Teman-teman dokter muda
Penulis menyadari banyak kekurangan dalam penyusunan REFERAT ini, untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun untuk menyempurnakannya.
Wasalamu’alaikum wr.wb.
Wonosobo, November 2013
iv DAFTAR ISI
HALAMAN PENGESAHAN ii
KATA PENGANTAR iii
DAFTAR ISI iv BAB I 1 PENDAHULUAN 1 A. Latar Belakang 1 B. Tujuan Penulisan 2 BAB II 3 TINJAUAN PUSTAKA 3 A. Definisi 3 B. Epidemiologi 3 C. Patogenesis 4 D. Manifestasi Klinik 6 E. Penegakan Diagnosis 9 F. Pemeriksaan Penunjang 11
G. Derajat Berat Ringannya Penyakit 12
H. Penatalaksanaan LES Secara Umum 14
I. Lupus Eritematosus Sistemik dalam keadaan khusus 21
J. Prognosis 29
BAB III 31
KESIMPULAN 31
1 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Lupus Eritematosus Sistemik (LES) adalah penyakit autoimun yang ditandai dengan terjadinya kerusakan jaringan dan sel-sel oleh auto antibodi patogen dan kompleks imun. Penyakit ini merupakan penyakit multisistem yang bermanifestasi sebagai “lesi kulit seperti kupu-kupu” di wajah, perikarditis, kelainan ginjal, artritis, anemia dan gejala-gejala susunan saraf pusat1.
Penyakit ini telah dikenal 150 tahun yang lalu dengan berbagai nama yang merupakan sinonim dari lupus, seperti yang dikemukakan oleh Hippocrates (460-370 s.m) sebagai herpes esthiomenos dan herpes ulcerosus dari Amatus Lusitanus (1510-1568). Hebra pada tahun 1845 telah menemukan adanya suatu seborhea kongestif yang diyakini adalah suatu lupus eritematosus dengan gambaran seperti kupu-kupu (butterfly rash) pada daerah pipi dan hidung. Adanya manifestasi sistemik dan komplikasi serebral yang serius diperkenalkan oleh William Osler (1895-1903). Keterlibatan kardiovaskuler seperti adanya vaskulitis dan endokarditis mural dilaporkan oleh Libman dan Sacks (1923), sedangkan gambaran patologi glomelurus ginjal diperkenalkan oleh Baehr, Klemperer dan Schifrin serta Gross, Keith dan Rowntree2.
Insiden tahunan LES di Amerika serikat sebesar 5,1 per 100.000 penduduk, sementara prevalensi LES di Amerika dilaporkan 52 kasus per 100.000 penduduk, dengan rasio jender wanita dan laki-laki antara 9-14:13. Belum terdapat data epidemiologi LES yang mencakup semua wilayah Indonesia. Data tahun 2002 di RSUP Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta, didapatkan 1.4% kasus LES dari total kunjungan pasien di poliklinik Reumatologi Penyakit Dalam, sementara di RS Hasan Sadikin Bandung terdapat 291 Pasien LES atau 10.5% dari total pasien yang berobat ke poliklinik reumatologi selama 2010.
Manifestasi klinik dari LES beragam tergantung organ yang terlibat, dimana dapat melibatkan banyak organ dalam tubuh manusia dengan perjalanan
2
klinis yang kompleks, sangat bervariasi dapat ditandai oleh serangan akut, periode aktif, terkendali ataupun remisi. Berdasarkan berat-ringannya gejala yang muncul, LES dibagi menjadi 3 tingkatan yaitu ringan, sedang, dan berat4.
Morbititas dan mortalitas pasien LES masih cukup tinggi, berdasarkan data yang diperoleh dari RSCM dari tahun 1990-2002 diperoleh angka kematian pasien dengan LES hampir 5 kali lebih tinggi dibandingkan populasi umum. Pada tahun-tahun pertama mortalitas LES berkaitan dengan aktivitas penyakit dan infeksi (termasuk infeksi M. tuberculosis, virus, jamur dan protozoa, sedangkan dalam jangka panjang berkaitan dengan penyakit vaskular aterosklerosis5.
Mengingat manifestasi klinis, perjalanan penyakit LES sangat beragam dan risiko kematian yang tinggi maka diperlukan upaya pengenalan dini serta penatalaksanaan yang tepat, untuk inilah referat ini dibuat.
B. Tujuan Penulisan
Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk mengetahui definisi, etiologi, patofisiologi, gejala klinis serta terapi dan prognosis dari Lupus Eritematosus Sistemik (LES).
3 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Lupus Eritematosus Sistemik (LES ) adalah penyakit reumatik autoimun yang ditandai adanya inflamasi tersebar luas, yang mempengaruhi setiap organ atau sistem dalam tubuh. Penyakit ini berhubungan dengan deposisi autoantibodi dan kompleks imun sehingga mengakibatkan kerusakan jaringan1.
Sistemik Lupus eritematosus adalah penyakit autoimun sistemik yang ditandai dengan adanya autoantibodi terhadap autoantigen, pembentukan kompleks imun, dan disregulasi sistem imun, menyebabkan kerusakan pada beberapa organ tubuh4. Perjalanan penyakitnya bersifat episodik (berulang) yang diselingi periode sembuh. Pada setiap penderita, peradangan akan mengenai jaringan dan organ yang berbeda. Beratnya penyakit bervariasi mulai dari penyakit yang ringan sampai penyakit yang menimbulkan kecacatan, tergantung dari jumlah dan jenis antibodi yang muncul dan organ yang terkena. Perjalanan penyakit LES sulit diduga dan sering berakhir dengan kematian. Karenanya LES harus dipertimbangkan sebagai diagnosis banding bila anak mengalami demam yang tidak diketahui penyebabnya, artralgia, anemia, nefritis, psikosis, dan fatigue. Penyebab terjadinya LES belum diketahui. Berbagai faktor dianggap berperan dalam disregulasi sistem imun.
B. Epidemiologi
Dalam 30 tahun terakhir, LES menjadi salah satu penyakit rematik utama didunia. Prevalensi LES diberbagai negara sangat bervariasi dan lebih sering ditemukan pada ras tertentu seperti Negro, Cina dan Filipina. Faktor ekonomi dan geografi tidak mempengaruhi distribusi penyakit. Peyakit ini dapat
4
ditemukan pada semua usia, tetapi paling banyak pada usia 15-40 tahun (masa reproduksi). Frekuensi pada wanita dibanding dengan pria berkisar antara 5,5-9 : 11.
Beberapa data yang diperoleh di Indonesia dari pasien yang dirawat dirumah sakit. Dari 3 peneliti di RSCM Jakarta yang melakukan penelitian pada periode 1969-1990 didapatkan rerata insidensi ialah 37,7 per 10.000 perawatan. Insidensi di Yogyakarta antara tahun 1983-1986 ialah 10,1 per 10.000 perawatan, sedangkan di Medan didapatkan insidensi sebesar 1,3 per 10.000 perawatan1.
C. Patogenesis
Patogenesis dari LES masih belum diketahui secara jelas, dimana terdapat banyak bukti bahwa patogenesis LES bersifat multifaktoral seperti faktor genetik, faktor lingkungan, dan faktor hormonal terhadap respons imun. Faktor genetik memegang peranan pada banyak penderita lupus dengan resiko yang meningkat pada saudara kandung dan kembar monozigot. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa banyak gen yang berperan terutama gen yang mengkode unsur-unsur sistem imun. Diduga berhubungan dengan gen respons imun spesifik pada kompleks histokompabilitas mayor kelas II, yaitu HLA-DR2 dan HLA-DR3 serta dengan komponen komplemen yang berperan dalam fase awal reaksi ikat komplemen ( yaitu C1q, C1r, C1s, C4, dan C2) telah terbukti. Gen-gen lain yang mulai ikut berperan adalah gen yang mengkode reseptor sel T, imunoglobulin dan sitokin6.
Studi lain mengenai faktor genetik ini yaitu studi yang berhubungan dengan HLA (Human Leucocyte Antigens) yang mendukung konsep bahwa gen MHC (Major Histocompatibility Complex) mengatur produksi autoantibodi spesifik. Penderita lupus (kira-kira 6%) mewarisi defisiensi komponen komplemen, seperti C2, C4, atau C1q14-15. Kekurangan komplemen dapat merusak pelepasan sirkulasi kompleks imun oleh sistem fagositosit mononuklear sehingga membantu terjadinya deposisi jaringan.
5
Defisiensi C1q menyebabkan sel fagosit gagal membersihkan sel apoptosis sehingga komponen nuklear akan menimbulkan respon imun6.
Faktor lingkungan dapat menjadi pemicu pada penderita lupus, seperti radiasi ultra violet, tembakau, obat-obatan, virus. Sinar UV mengarah pada
self-immunity dan hilangnya toleransi karena menyebabkan apoptosis
keratinosit. Selain itu sinar UV menyebabkan pelepasan mediator imun pada penderita lupus, dan memegang peranan dalam fase induksi yanng secara langsung mengubah sel DNA, serta mempengaruhi sel imunoregulator yang bila normal membantu menekan terjadinya kelainan pada inflamasi kulit. Faktor lingkungan lainnya yaitu kebiasaan merokok yang menunjukkan bahwa perokok memiliki resiko tinggi terkena lupus, berhubungan dengan zat yang terkandung dalam tembakau yaitu amino lipogenik aromatik. Pengaruh obat juga memberikan gambaran bervariasi pada penderita lupus. Pengaruh obat salah satunya yaitu dapat meningkatkan apoptosis keratinosit. Faktor lingkungan lainnya yaitu peranan agen infeksius terutama virus dapat ditemukan pada penderita lupus. Virus rubella, sitomegalovirus, dapat mempengaruhi ekspresi sel permukaan dan apoptosis6.
Faktor ketiga yang mempengaruhi patogenesis lupus yaitu faktor hormonal. Mayoritas penyakit ini menyerang wanita muda dan beberapa penelitian menunjukkan terdapat hubungan timbal balik antara kadar hormon estrogen dengan sistem imun. Estrogen mengaktivasi sel B poliklonal sehingga mengakibatkan produksi autoantibodi berlebihan pada pasien LES7. Autoantibodi pada lupus kemudian dibentuk untuk menjadi antigen nuklear ( ANA dan anti-DNA). Selain itu, terdapat antibodi terhadap struktur sel lainnya seperti eritrosit, trombosit dan fosfolipid. Autoantibodi terlibat dalam pembentukan kompleks imun, yang diikuti oleh aktivasi komplemen yang mempengaruhi respon inflamasi pada banyak jaringan, termasuk kulit dan ginjal9.
6 D. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinis penyakit ini sangat beragam tergantung organ yang terlibat dimana dapat melibatkan banyak organ dalam tubuh manusia dengan perjalanan klinis yang kompleks, sangat bervariasi, dapat ditandai oleh serangan akut, periode aktif, kompleks, atau remisi dan seringkali pada keadaan awal tidak dikenali sebagai LES. Hal ini dapat terjadi karena manifestasi klinis penyakit LES ini seringkali tidak terjadi secara bersamaan. Seseorang dapat saja selama beberapa tahun mengeluhkan nyeri sendi yang berpindah-pindah tanpa adanya keluhan lain. Kemudian diikuti oleh manifestasi klinis lainnya seperti fotosensitivitas dan sebagainya yang pada akhirnya akan memenuhi kriteria LES.
1. Manifestasi konstitusional1
Kelelahan merupakan keluhan umum yang dijumpai pada penderita LES dan biasanya mendahului berbagai manifestasi klinis lainnya, kelelahan ini sulit dinilai karena banyak kondisi lain yang mennyebabkan kelelahan seperti pada anemia, meningkatya beban kerja, konflik kejiwaan, serta pemakaian obat seperti perdnison. Apabila kelelahan disebabkan oleh aktivitas penyakit LES, diperlukan pemeriksaan penunjang lain yaitu kadar C3 serum yang rendah. Kelelahan akibat penyakit ini memberikan respons terhadap pemberian steroid atau latihan.
Penurunan berat badan juga dijumpai pada penderita LES dan terjadi dalam beberapa bulan sebelum diagnosis ditegakan. Penurunan berat badan ini disebabkan oleh menurunnya nafsu makan atau akibat gejala gastrointestinal.
Demam sebagai salah satu gejala konstitusional sulit dibedakan dari sebab lain seperti infeksi, karena suhu tubuh dapat lebih dari 400C tanpa adanya bukti infeksi lain seperti leukositosis, demam akibat LES biasanya tidak disertai menggigil.
2. Manifestasi Muskuloskeletal1
Keluhan muskuloskeletal merupakan manifesasi klinik yang paling sering terjadi pada penderita LES, lebih dari 90%. Keluhan dapat terjadi
7
berupa nyeri otot (myalgia), nyeri sendi (atralgia) atau merupakan suatu artitis dimana tampak jelas bukti inflamasi sendi. Keluhan ini sering kali dianggap sebagai manifestasi Artritis Rematoid karena keterlibatan sendi yang banyak dan simetris. Pada LES tidak ditemukan adanya deformitas , kaku sendi yang berlangsung beberapa menit dan sebagainya. Osteoporosis juga ditemukan dan berhubungan dengan aktifitas penyakit dan terapi steroid.
3. Manifestasi Kulit9
Kelainan kulit yang sering didapatkan pada LES adalah fotosensitivitas,
butterfly rash, ruam malar, lesi diskoid kronik, alopesia, panikulitis, lesi
psoriaform dan lain sebagainya. Selain itu, pada kulit juga dapat ditemukan tanda-tanda vaskulitis kulit, misalnya fenomena Raynaud, livedo retikularis, ulkus jari, gangren.
4. Manifestasi Paru9
Berbagai manifestasi klinik pada paru-paru dapat terjadi baik berupa radang interstitial parenkim paru (pneumonitis), emboli paru, hipertensi pulmonal, atau perdarahan paru. Pneumonitis lupus dapat terjadi secara akut dan berlanjut secara kronik, pada keadaan akut biasanya penderita akan merasa sesak, batuk kering dan mulai dijumpai ronkhi di basal. Keadaan ini sebagai akibat deposisi kompleks imun pada alveolus atau pembuluh darah paru, baik disertai vaskulitis atau tidak. Pneumonitis lupus ini memberikan respon baik terhadap pemberian streroid.
5. Manifestasi Kardiologis1,9
Kelainan kardiovaskular pada LES antara lain penyakit perikardial, dapat berupa perikarditis ringan, efusi perikardial sampai penebalan perikardial. Miokarditis dapat ditemukan pada 15% kasus, ditandai oleh takikardia, aritmia, interval PR yang memanjang, kardiomegali sampai gagal jantung.
Penyakit jantung koroner dapat pula dijumpai pada penderita LES dan bermanifestasi sebagai angina pectoris, infark miokard atau gagal jantung kongestif. Keadaan ini semakin banyak dijumpai pada penderita LES usia
8
muda dengan jangka penyakit yang panjang serta penggunaan steroid jangka panjang.
6. Manifestasi Renal1
Gejala dan tanda keterlibatan ginjal pada umumnya tidak nampak sebelum terjadi kegagalan ginjal atau sindroma nefrotik. Untuk menilai keterlibatan ginjal pada penderita LES perlu dilakukan biopsi ginjal. 7. Manifestasi Gastrointestinal1,9
Manifestasi klinis gastrointestinal tidak spesifik pada penderita LES, secara klinis tampak adanya keluhan penyakit pada esofagus, mesenteric valkulitis, inflamantory bowel disease (IBS), pankreatitis dan penyakit hati. Dapat berupa hepatomegali, nyeri perut yang tidak spesifik, splenomegali, peritonitis aseptik. Selain itu, ditemukan juga peningkatan SGOT dan SGPT harus dievaluasi terhadap kemungkinan hepatitis autoimun.
8. Manifestasi Hemopoetik9
Pada LES, terjadi peningkatan Laju Endap Darah (LED) yang disertai dengan anemia normositik normokrom yang terjadi akibat anemia akibat penyakit kronik, penyakit ginjal kronik, gastritis erosif dengan perdarahan dan anemia hemolitik autoimun.
Selain itu, ditemukan juga lekopenia dan limfopenia pada 50-80% kasus. Adanya leukositosis harus dicurigai kemungkinan infeksi. Trombositopenia pada LES ditemukan pada 20% kasus. Pasien yang mula-mula menunjukkan gambaran trombositopenia idiopatik (ITP), seringkali kemudian berkembang menjadi LES setelah ditemukan gambaran LES yang lain.
9. Manifestasi Susunan Saraf9
Keterlibatan Neuropsikiatri LES sangat bervariasi, dapat berupa migrain, neuropati perifer, sampai kejang dan psikosis. Kelainan tromboembolik dengan antibodi anti-fosfolipid dapat merupakan penyebab terbanyak kelainan serebrovaskular pada LES. Neuropati perifer, terutama tipe sensorik ditemukan pada 10% kasus.
9
Keterlibatan saraf otak, jarang ditemukan. Kelainan psikiatrik sering ditemukan, mulai dari anxietas, depresi sampai psikosis. Kelainan psikiatrik juga dapat dipicu oleh terapi steroid. Analisis cairan serebrospinal seringkali tidak memberikan gambaran yang spesifik, kecuali untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi. Elektroensefalografi (EEG) juga tidak memberikan gambaran yang spesifik. CT scan otak kadang-kadang diperlukan untuk membedakan adanya infark atau perdarahan.
E. Penegakan Diagnosis
Kecurigaan akan penyakit LES perlu dipikirkan bila dijumpai 2 (dua) atau lebih kriteria sebagaimana tercantum di bawah ini, yaitu
1. Wanita muda dengan keterlibatan dua organ atau lebih.
2. Gejala konstitusional: kelelahan, demam (tanpa bukti infeksi) dan penurunan berat badan.
3. Muskuloskeletal: artritis, artralgia, miositis
4. Kulit: butterfly atau malar rash, fotosensitivitas, lesi membrana mukosa, alopesia, fenomena Raynaud, purpura, urtikaria, vaskulitis.
5. Ginjal: hematuria, proteinuria, silinderuria, sindroma nefrotik 6. Gastrointestinal: mual, muntah, nyeri abdomen
7. Paru-paru: pleurisy, hipertensi pulmonal, lesi parenkhim paru. 8. Jantung: perikarditis, endokarditis, miokarditis
9. Retikulo-endotel: limfadenopati, splenomegali, hepatomegali 10.Hematologi: anemia, leukopenia, dan trombositopenia
11.Neuropsikiatri: psikosis, kejang, sindroma otak organik, mielitis transversus, gangguan kognitif neuropati kranial dan perifer.
Diagnosis LES dapat ditegakan berdasarkan gambaran klinik dan laboraturium. American College of Rheumatology (ACR), pada tahun 1982, mengajukan 11 kriteria untuk klasifikasi LES, dimana bila didapatkan 4 kriteria, maka diagnosis LES dapat ditegakan (lihat tabel 1).
10
Tabel 1.Kriteria Diagnosis Lupus Eritematosus Sistemik10
No Kriteria Batasan
1. Ruam malar Eritema yang menetap, rata atau menonjol, pada daerah malar dan
Cenderung tidak melibatkan lipat nasolabial.
2. Ruam diskoid Plak eritema menonjol dengan keratotik dan sumbatan folikular. Pada
LES lanjut dapat ditemukan parut atrofik
3. fotosensitivitas Ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal terhadap sinar matahari,
baik dari anamnesis pasien atau yang dilihat oleh dokter pemeriksa.
4. Ulkus mulut Ulkus mulut atau orofaring, umumnya tidak nyeri dan dilihat oleh
dokter pemeriksa.
5. Artitritis Artritis non erosif yang melibatkan dua atau lebih sendi perifer,
ditandai oleh nyeri tekan, bengkak atau efusia. 6. serositis
a. Pleuritis Riwayat nyeri pleuritik atau pleuritc friction rub yang didengar oleh dokter pemeriksa atau terdapat bukti efusi pleura.
b. Perikarditis Terbukti dengan rekaman EKG atau pericardial friction rub atau
terdapat bukti efusi perikardium
7. Gangguan renal Proteinuria menetap >0.5 gram per hari atau >3+ bila tidak dilakukan pemeriksaan kuantitatif. atau
Silinder seluler : - dapat berupa silinder eritrosit, hemoglobin, granular, tubular atau campuran.
8. Gangguan neurologi
a. Kejang yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan metabolik (misalnya uremia, ketoasidosis, atau ketidak-seimbangan elektrolit). atau
b. Psikosis yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan metabolik (misalnya uremia, ketoasidosis, atau ketidak-seimbangan elektrolit).
9. Gangguan
hematologi a. Anemia hemolitik dengan retikulosis. atau
b. Lekopenia <4.000/mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih. atau c. Limfopenia <1.500/mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih. atau d. Trombositopenia <100.000/mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan
10. Gangguan
imunologik
a. Anti -DNA: antibodi terhadap native DNA dengan titer yang abnormal. Atau
b. Anti-Sm: terdapatnya antibodi terhadap antigen nuklear Sm. Atau c. Temuan positif terhadap antibodi anti fosfolipid yang didasarkan atas:
1) kadar serum antibodi anti kardiolipin abnormal baik IgG atau IgM,
2) Tes lupus anti koagulan positif menggunakan metoda standard, atau
3) hasil tes serologi positif palsu terhadap sifi lis sekurang-kurangnya
selama 6 bulan dan dikonfi rmasi dengan test imobilisasi Treponema
pallidum atau tes fluoresensi absorpsi an• bodi treponema.
11 antinuklear positif
(ANA)
imunofluoresensi atau pemeriksaan setingkat pada setiap kurun waktu perjalan penyakit tanpa keterlibatan obat yang diketahui berhubungan dengan sindroma lupus yang diinduksi obat.
Bila dijumpai 4 atau lebih kriteria diatas, diagnosis LES memiliki sensitifitas 85% dan spesi•isitas 95%. Sedangkan bila hanya 3 kriteria dan salah satunya ANA positif, maka sangat mungkin LES dan diagnosis bergantung pada pengamatan klinis. Bila hasil tes ANA negatif, maka kemungkinan bukan LES. Apabila hanya tes ANA positif dan manifestasi klinis lain tidak ada, maka belum tentu LES, dan observasi jangka panjang diperlukan.
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Darah Rutin dan Urin Rutin
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada penyakit Lupus Eritematosus Sistemik ( LES ) adalah pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan urin. Hasil pemeriksaan darah pada penderita LES menunjukkan adanya anemia hemolitik, trombositopenia, limfopenia, atau leukopenia; erytrocytesedimentation rate (ESR) meningkat selama penyakit aktif, Coombs test mungkin positif, level IgG mungkin tinggi, ratio albumin-globulin terbalik, dan serum globulin meningkat. Selain itu, hasil pemeriksaan urin pada penderita LES menunjukkan adanya proteinuria, hematuria, peningkatan kreatinin, dan ditemukannya Cast, heme granular atau sel darah merah pada urin.
2. Pemeriksaan imunologik
Tes imunologik awal yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis LES adalah tes ANA generik.(ANA IF dengan Hep 2 Cell). Tes ANA dikerjakan/diperiksa hanya pada pasien dengan tanda dan gejala mengarah pada LES. Pada penderita LES ditemukan tes ANA yang positif sebesar 95-100%, akan tetapi hasil tes ANA dapat positif pada beberapa penyakit
12
lain yang mempunyai gambaran klinis menyerupai LES misalnya infeksi kronis (tuberkulosis), penyakit autoimun (misalnya Mixed connective
tissue disease (MCTD), artritis rematoid, tiroiditis autoimun), keganasan
atau pada orang normal.
Jika hasil tes ANA negatif, pengulangan segera tes ANA tidak diperlukan, tetapi perjalanan penyakit reumatik sistemik termasuk LES seringkali dinamis dan berubah, mungkin diperlukan pengulangan tes ANA pada waktu yang akan datang terutama jika didapatkan gambaran klinis yang mencurigakan. Bila tes ANA dengan menggunakan sel Hep-2 sebagai substrat; negatif, dengan gambaran klinis tidak sesuai LES umumnya diagnosis LES dapat disingkirkan.
Beberapa tes lain yang perlu dikerjakan setelah tes ANA positif adalah tes antibodi terhadap antigen nuklear spesifik, termasuk anti-dsDNA, Sm, nRNP, Ro(SSA), La (SSB), Scl-70 dan anti-Jo. Pemeriksaan ini dikenal sebagai profil ANA/ENA. Antibodi anti-dsDNA merupakan tes spesifik untuk LES, jarang didapatkan pada penyakit lain dan spesifitasnya hampir 100%. Titer anti-dsDNA yang tinggi hampir pasti menunjukkan diagnosis LES dibandingkan dengan titer yang rendah. Jika titernya sangat rendah mungkin dapat terjadi pada pasien yang bukan LES.
Kesimpulannya, pada kondisi klinik adanya anti-dsDNA positif menunjang diagnosis LES sementara bila anti ds-DNA negatif tidak menyingkirkan adanya LES. Meskipun antiSm didapatkan pada 15% -30% pasien LES, tes ini jarang dijumpai pada penyakit lain atau orang normal. Tes anti-Sm relatif spesifik untuk LES, dan dapat digunakan untuk diagnosis LES. Titer anti-Sm yang tinggi lebih spesifik untuk LES. Seperti anti-dsDNA, anti-Sm yang negatif tidak menyingkirkan diagnosis.
G. Derajat Berat Ringannya Penyakit
Seringkali terjadi kebingungan dalam proses pengelolaan LES, terutama menyangkut obat yang akan diberikan, berapa dosis, lama pemberian dan
13
pemantauan efek samping obat yang diberikan pada pasien. Salah satu upaya yang dilakukan untuk memperkecil berbagai kemungkinan kesalahan adalah dengan ditetapkannya gambaran tingkat keparahan LES.
Penyakit LES dapat dikategorikan ringan atau berat sampai mengancam nyawa11
1. Kriteria untuk dikatakan LES ringan adalah: a. Secara klinis tenang
b. Tidak terdapat tanda atau gejala yang mengancam nyawa c. Fungsi organ normal atau stabil, yaitu: ginjal, paru, jantung,
gastrointestinal, susunan saraf pusat, sendi, hematologi dan kulit. Contoh LES dengan manifestasi arthritis dan kulit.
2. Kriteria LES Derajat Sedang adalah:
a. Nefritis ringan sampai sedang ( Lupus nefritis kelas I dan II) b. Trombositopenia (trombosit 20-50x103/mm3)
c. Serositis mayor
3. Kriteria LES derajat berat dan dapat membahayakan jiwa:
a. Jantung: endokarditis Libman-Sacks, vaskulitis arteri koronaria, miokarditis, tamponade jantung, hipertensi maligna.
b. Paru-paru: hipertensi pulmonal, perdarahan paru, pneumonitis, emboli paru, infark paru, ibrosis interstisial, shrinking lung. c. Gastrointestinal: pankreatitis, vaskulitis mesenterika.
d. Ginjal: nefritis proliferatif dan atau membranous.
e. Kulit: vaskulitis berat, ruam difus disertai ulkus atau melepuh (blister).
f. Neurologi: kejang, acute confusional state, koma, stroke, mielopati transversa, mononeuritis, polineuritis, neuritis optik, psikosis, sindroma demielinasi.
14
g. Hematologi: anemia hemolitik, neutropenia (leukosit <1.000/mm3), trombositopenia < 20.000/mm3 , purpura trombotik trombositopenia, trombosis vena atau arteri.
H. Penatalaksanaan LES Secara Umum 1. Edukasi12
Penyuluhan dan intervensi psikososial sangat penting diperhatikan dalam penatalaksanaan penderita LES, terutama pada penderita yang baru terdiagnosis. Hal ini dapat dicapai dengan penyuluhan langsung kepada penderita atau dengan membentuk kelompok penderita yang bertemu secara berkala untuk membicarakan masalah penyakitnya. Pada umumnya, penderita LES mengalami fotosensitivitas sehingga penderita harus selalu diingatkan untuk tidak terlalu banyak terpapar oleh sinar matahari. Mereka dinasihatkan untuk selalu menggunakan krim pelindung sinar matahari, baju lengan panjang, topi atau payung bila akan berjalan di siang hari. Pekerja di kantor juga harus dilindungi terhadap sinar matahari dari jendela. Selain itu, penderita LES juga harus menghindari rokok.
Karena infeksi sering terjadi pada penderita LES, penderita harus selalu diingatkan bila mengalami demam yang tidak jelas penyebabnya, terutama pada penderita yang memperoleh kortikosteroid dosis tinggi, obat-obat sitotoksik, penderita dengan gagal ginjal, vegetasi katup jantung, ulkus di kulit dan mukosa. Profilaksis antibiotika harus dipertimbangkan pada penderita LES yang akan menjalani prosedur genitourinarius, cabut gigi dan prosedur invasif lainnya.
Pengaturan kehamilan sangat penting pada penderita LES, terutama penderita dengan nefritis, atau penderita yang mendapat obat-obat yang merupakan kontraindikasi untuk kehamilan, misalnya antimalaria atau siklofosfamid. Kehamilan juga dapat mencetuskan eksaserbasi akut LES
15
dan memiliki risiko tersendiri terhadap fetus. Oleh sebab itu, pengawasan aktifitas penyakit harus lebih ketat selama kehamilan.
Sebelum penderita LES diberi pengobatan, harus diputuskan dulu apakah penderita tergolong yang memerlukan terapi konservatif, atau imunosupresif yang agresif. Pada umumnya, penderita LES yang tidak mengancam nyawa dan tidak berhubungan dengan kerusakan organ, dapat diterapi secara konservatif. Bila penyakit ini mengancam nyawa dan mengenai organ-organ mayor, maka dipertimbangkan pemberian terapi agresif yang meliputi kortikosteroid dosis tinggi dan imunosupresan lainnya.
2. Program Rehabilitasi
Terdapat berbagai modalitas yang dapat diberikan pada pasien dengan LES tergantung maksud dan tujuan dari program ini. Salah satu hal penting adalah pemahaman akan turunnya masa otot hingga 30% apabila pasien dengan LES dibiarkan dalam kondisi immobilitas selama lebih dari 2 minggu. Disamping itu penurunan kekuatan otot akan terjadi sekitar 1-5% per hari dalam kondisi imobilitas. Berbagai latihan diperlukan untuk mempertahankan kestabilan sendi. Modalitas •fisik seperti pemberian panas atau dingin diperlukan untuk mengurangi rasa nyeri, menghilangkan kekakuan atau spasme otot. Demikian pula modalitas lainnya seperti
transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) memberikan manfaat
yang cukup besar pada pasien dengan nyeri atau kekakuan otot.
3. Terapi Konservatif
a) Athritis, athralgia dan myalgia1
Arthritis, Arthralgia, dan Mialgia merupakan keluhan yang sering dijumpai pada penderita LES. Pada keluhan yang ringan dapat diberikan analgetik sederhana atau obat antiinflamasi nonsteroid. Yang harus diperhatikan pada penggunaan obat-obat ini adalah efek sampingnya agar tidak memperberat keadaan umum penderita. Efek samping terhadap sistem gastrointestinal, hepar dan ginjal harus
16
diperhatikan, misalnya dengan memeriksa kreatinin serum secara berkala.
Apabila analgetik dan obat antiinflamasi nonsteroid tidak memberikan respons yang baik, dapat dipertimbangkan pemberian obat antimalaria, misalnya hidroksiklorokuin 400 mg/hari. Bila dalam waktu 6 bulan, obat ini tidak memberikan efek yang baik, harus segera distop. Pemberian klorokuin lebih dari 3 bulan atau hidroksiklorokuin lebih dari 6 bulan memerlukan evaluasi oftalmologik, karena obat ini mempunyai efek toksik terhadap retina.
Pada beberapa penderita yang tidak menunjukkan respons adekuat dengan analgetik atau obat antiinflamasi non steroid atau obat antimalaria, dapat dipertimbangkan pemberian kortikosteroid dosis rendah, dengan dosis tidak lebih dari 15 mg, setiap pagi. Metotreksat dosis rendah (7,5-15 mg/minggu), juga dapat dipertimbangkan untuk mengatasi arthritis pada penderita LES.
b) Lupus Kutaneus1
Sekitar 70% penderita LES akan mengalami fotosensitivitas. Eksaserbasi akut LES dapat timbul bila penderita terpapar oleh sinar ultraviolet, sinar inframerah, panas dan kadang-kadang juga sinar fluoresensi. Penderita fotosensitivitas harus berlindung terhadap paparan sinar-sinar tersebut dengan menggunakan baju pelindung, kaca jendela yang digelapkan, menghindari paparan langsung dan menggunakan sunscreen. Sebagian besar sunscreen topikal berupa krem, minyak, lotion atau gel yang mengandung PABA dan esternya, benzofenon, salisilat dan sinamat yang dapat menyerap sinar ultraviolet A dan B. Sunscreen ini harus selalu dipakai ulang setelah mandi atau berkeringat.
Glukokortikoid lokal, seperti krem, salep atau injeksi dapat dipertimbangkan pada dermatitis lupus. Pemilihan preparat topikal harus hati-hati, karena glukokortikoid topikal, terutama yang bersifat diflorinasi dapat menyebabkan atrofi kulit, depigmentasi,
17
teleangiektasis dan fragilitas. Untuk kulit muka dianjurkan penggunaaan preparat steroid lokal berkekuatan rendah dan tidak diflorinasi, misalnya hidrokortison. Untuk kulit badan dan lengan dapat digunakan steroid topikal berkekuatan sedang, misalnya betametason valerat dan triamsinolon asetonid. Untuk lesi hipertrofik, misalnya di daerah palmar dan plantar pedis, dapat digunakan glukokortikoid topikal berkekuatan tinggi, misalnya betametason dipropionat. Penggunaan krem glukokortikoid berkekuatan tinggi harus dibatasi selama 2 minggu, untuk kemudian diganti dengan yang berkekuatan lebih rendah.
Obat-obat antimalaria sangat baik untuk mengatasi lupus kutaneus, baik lupus kutaneus subakut, maupun lupus diskoid. Antimalaria mempunyai efek sunsblocking, antiinflamasi dan imunosupresan. Pada penderita yang resisten terhadap antimalaria, dapat dipertimbangkan pemberikan glukokortikoid sistemik. Dapson dapat dipertimbangkan pemberiannya pada penderita lupus diskoid, vaskulitis dan lesi LES berbula. Efek toksik obat ini terhadap sistem hematopoetik adalah methemoglobinemia, sulfhemoglobinemia, dan anemia hemolitik, yang kadang-kadang memperburuk ruam LES di kulit.
c) Kelelahan dan Keluhan Sistemik1
Kelelahan merupakan keluhan yang sering didapatkan pada penderita LES, demikian juga penurunan berat badan dan demam. Kelelahan juga dapat timbul akibat terapi glukokortikoid, sedangkan penurunan berat badan dan demam dapat juga diakibatkan oleh pemberian quinakrin. Dokter harus bersikap simpati dalam mengatasi masalah ini. Seringkali hal ini tidak memerlukan terapi spesifik, cukup menambah waktu istirahat dan mengatur jam kerja. Pada keadaan yang berat dapat menunjukkan peningkatan aktivitas penyakit LES dan pemberian glukokortikoid sistemik dapat dipertimbangkan.
18
Nyeri dada dan nyeri abdomen pada penderita LES dapat merupakan tanda serositis. Pada beberapa penderita, keadaan ini dapat diatasi dengan salisilat, obat antiinflamasi non-steroid, antimalaria atau glukokortikoid dosis rendah (15 mg/hari). Pada keadaan yang berat, harus diberikan glukokortikoid sistemik untuk mengontrol penyakitnya
4. Terapi Agresif a) Kortikosteroid12
Kortikosteroid digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien dengan LES. Meski dihubungkan dengan munculnya banyak laporan efek samping, kortikosteroid tetap merupakan obat yang banyak dipakai sebagai antiin•lamasi dan imunosupresi. Dosis kortikosteroid yang digunakan juga bervariasi. Untuk meminimalkan masalah interpretasi dari pembagian ini maka dilakukanlah standarisasi berdasarkan patofisiologi dan farmakokinetiknya.
Tabel 2. Terminologi Pembagian Kortikosteroid Dosis rendah < 7.5 mg prednison atau setara perhari Dosis sedang >7.5 mg, tetapi < 30 mg prednison
atau setara perhari
Dosis tinggi >30 mg, tetapi < 100 mg prednison atau setara perhari
Dosis sangat tinggi >100 mg prednison atau setara perhari Terapi pulse >250 mg prednison atau setara perhari
untuk 1 hari atau beberapa hari
Pembagian dosis kortikosteroid membantu dalam menatalaksana kasus rematik. Dosis rendah sampai sedang digunakan pada LES yang relatif tenang. Dosis sedang sampai tinggi berguna untuk LES yang aktif. Dosis sangat tinggi dan terapi pulse diberikan untuk krisis akut yang berat seperti pada vaskulitis luas, nephritis lupus, lupus cerebral.
19
Pulse terapi kortikosteroid digunakan untuk penyakit rematik yang mengancam nyawa, induksi atau pada kekambuhan. Dosis tinggi ini biasanya diberikan intravena dengan dosis 0,5-1 gram metilprednisolon diberikan selama 3 hari berturut-turut.
b) Sparing Agen Kortikosteroid
Istilah ini digunakan untuk obat yang diberikan untuk memudahkan menurunkan dosis kortikosteroid dan berfungsi juga mengontrol penyakit dasarnya. Obat yang sering digunakan sebagai sparing agent ini adalah siklofosfamid azatioprin, siklosporin dan metrotrexate. 1) Siklofosfamid1
Indikasi siklofosfamid pada LES :
1.1) Penderita LES yang membutuhkan steroid dosis tinggi (steroid sparing agent).
1.2) Penderita LES yang dikontraindikasikan terhadap steroid dosis tinggi.
1.3) Penderita LES kambuh yang telah diterapi dengan steroid jangka lama atau berulang.
1.4) Glomerulonefritis difus awal.
1.5) LES dengan trombositopenia yang resisten terhadap steroid. 1.6) Penurunan laju filtrasi glomerulus atau peningkatan kreatinin
serum tanpa adanya faktor-faktor ekstrarenal lainnya. 1.7) LES dengan manifestasi susunan saraf pusat.
Bolus siklofosfamid intravena 0,5-1 gr/m2 dalam 150 ml NaCl 0,9% selama 60 menit diikuti dengan pemberian cairan 2-3 liter/24 jam setelah pemberian obat, banyak digunakan secara luas pada terapi LES. Siklofosfamid diberikan selama 6 bulan dengan interval 1 bulan, kemudian tiap 3 bulan selama 2 tahun. Selama pemberian siklofosfamid, dosis steroid diturunkan secara bertahap dengan memperhatikan aktifitas lupusnya. Pada penderita dengan penurunan fungsi ginjal sampai 50%, dosis siklofosfamid diturunkan sampai 500-750 mg/m2.
20
Setelah pemberian siklofosfamid, jumlah leukosit darah harus dipantau. Bila jumlah leukosit mencapai 1500/ml, maka dosis siklofosfamid berikutnya diturunkan 25%. Kegagalan menekan jumlah leukosit sampai 4000/ml menunjukkan dosis siklofosfamid yang tidak adekuat sehingga dosisnya harus ditingkatkan 10% pada pemberian berikutnya. Toksisitas siklofosfamid meliputi mual dan muntah, alopesia, sistitis hemoragika, keganasan kulit, penekanan fungsi ovarium dan azoospermia.
2) Azatioprin1
Azatioprin merupakan analog purin yang dapat digunakan sebagai alternatif terhadap siklofosfamid dengan dosis 1-3 mg/kgBB/hari dan diberikan secara per oral. Obat ini dapat diberikan selama 6-12 bulan pada penderita LES, setelah penyakitnya dapat dikontrol dan dosis steroid sudah seminimal mungkin, maka dosis azatioprin juga dapat diturunkan perlahan dan dihentikan setelah penyakitnya betul-betul terkontrol dengan baik.
Toksisitas azatioprin meliputi penekanan sistem hemopoetik, peningkatan enzim hati dan mencetuskan keganasan.
3) Siklosporin1
Imunosupresan lain yang dapat digunakan untuk pengobatan LES adalah Siklosporin dosis rendah (3-6 mg/kgBB/hari). Obat ini dapat digunakan pada LES baik tanpa manifestasi renal maupun dengan nefropati membranosa. Selama pemberian harus diperhatikan tekanan darah penderita dan kadar kreatinin darah. Bila kadar kreatinin darah meningkat 20% dari kadar kreatinin darah sebelum pemberian siklosporin, maka dosisnya harus diturunkan.
21
Algoritma penatalaksanaan LES dapat dilihat dibawah ini
Keterangan :
TR : tidak respon RS : respon sebagian, RP : respon penuh
OAINS : obat anti inflamasi non steroid, CYC : siklofosfamid,
NPSLE : neuropsikiatri SLE.
KS : kortikosteroid setara prednison AZA : azatioprin
MP : metilprednisolon
I. Lupus Eritematosus Sistemik dalam keadaan khusus 1. Lupus dalam Kehamilan12
Kesuburan penderita LES sama dengan populasi wanita bukan LES. Beberapa penelitian mendapatkan kekambuhan lupus selama kehamilan namun umumya ringan, tetapi jika kehamilan terjadi pada saat nefritis masih aktif maka 50-60% eksaserbasi, sementara jika nefritis lupus dalam
22
keadaan remisi 3-6 bulan sebelum konsepsi hanya 7-10% yang mengalami kekambuhan. Kemungkinan untuk mengalami preeklampsia dan eklampsia juga meningkat pada penderita dengan nefritis lupus dengan faktor predisposisi yaitu hipertensi dan sindroma anti fosfolipid (APS).
Penanganan penyakit LES sebelum, selama kehamilan dan pasca persalinan sangat penting. Hal-hal yang harus diperhatikan adalah:
a) Jika penderita LES ingin hamil dianjurkan sekurang-kurangnya setelah 6 bulan aktivitas penyakitnya terkendali atau dalam keadaan remisi total. Pada lupus nefritis jangka waktu lebih lama sampai 12 bulan remisi total. Hal ini dapat mengurangi kekambuhan lupus selama hamil. b) Kontrasepsi untuk LES12
Kontrasepsi yang dapat dianjurkan kepada para penderita lupus sangatlah terbatas, dan masing-masing harus diberikan secara individual, tergantung kondisipenderita. Kontrasepsi oral merupakan pilihan bagi penderita dengan keadaan yang stabil, tanpa sindrom antifospolipid (APS). Kekhawatiran penggunaan kontrasepsi oral ini sebelumnya adalah kekambuhan penyakit akibat hormon estrogen yang ada dalam pil kontrasepsi, namun penelitian mendapatkan bukti ini sangat lemah. Kontrasepsi oral merupakan kontraindikasi pada penderita LES dengan APS karena dapat mengakibatkan trombosis. Sementara penggunaan intra uterine device (IUD) pada penderita yang mendapat kortikosteroid atau obat imunosupresan tidak direkomendasikan, karena risiko terhadap infeksi, sehingga pilihan hanya terbatas pada kondom. Depomedroxy progesteron acetate (DMPA) dapat merupakan suatu pilihan, namun akhir-akhir ini dikhawatirkan adanya kemungkinan efek negatifnya pada masa tulang (menimbulkan osteoporosis), sehingga hanya diberikan berdasarkan indikasi tiap-tiap individu, contohnya mereka dengan kelainan perdarahan dan keterbelakangan mental, DPMA merupakan pilihan yang terbaik.
23 c) Medikamentosa:
1) Dosis kortikosteroid diusahakan sekecil mungkin yaitu tidak melebihi 7,5 mg/hari prednison atau setara.
2) DMARDs atau obat-obatan lain seyogyanya diberikan dengan penuh kehati-hatian. Perhatikan rekomendasi sebelum memberikan obat-obat tersebut seperti tertera pada tabel 3.
Tabel 3. Obat-obatan pada kehamilan dan menyusui12
Nama obat Kehamilan Menyusui
NSAID Boleh (hindari setelah
minggu ke 32
boleh
Anti malaria boleh boleh
Kortikosteroid Boleh sebaiknya dosis tidak lebih dari 7.5 mg/hari
Boleh sampai 20 mg/hari
Siklosporin boleh boleh
Azitosprin Boleh, dosis sebaiknya tidak lebih dari 1,5-2 mg/kgBB/hari
boleh
Metrotrexat Tidak, dan harus dihentikan minimal 3 bulan sebelum konsepsi
Tidak
Siklofosfamid Tidak Tidak
Wafarain Tidak boleh
Heparin boleh boleh
Aspirin dosis rendah boleh boleh
2. Sistemik dengan Antifosfolipid (APS)12
Sindroma anti fosfolipid (APS) atau yang dikenal sebagai sindroma Hughes merupakan suatu kondisi autoimun yang patologik di mana terjadi akumulasi dari bekuan darah oleh antibodi antifosfolipid. Penyakit ini merupakan suatu kelainan trombosis, abortus berulang
24
atau keduanya disertai peningkatan kadar antibodi antifosfolipid yang menetap yaitu antibodi antikardiolipin (ACA) atau lupus antikoagulan (LA). Diagnosis APS ditegakkan berdasarkan konsensus internasional kriteria klasifikasi sindroma anti fosfolipid (Sapporo) yang disepakati tahun 2006, apabila terdapat 1 gejala klinis dan 1 kelainan laboratorium sebagaimana tertera di bawah ini:
Kriteria Klinis:
a) Trombosis vaskular: Penyakit tromboembolik vena (Trombosis vena dalam, emboli pulmonal)
b) Penyakit tromboemboli arteri : Trombosis pembuluh darah kecil c) Gangguan pada kehamilan:
> 1 kematian fetus normal yang tak dapat dijelaskan pada usia ≥ 10 minggu kehamilan atau
> 1 kelahiran prematur neonatus normal pada usia kehamilan ≤ 34 minggu atau
> 3 abortus spontan berturut-turut yang tak dapat dijelaskan pada usia kehamilan < 10 minggu
Kriteria Laboratorium: a) Positif lupus antikoagulan
b) Meningkatnya titer IgG atau IgM antibodi antikardiolipin (sedang atau tinggi).
c) Meningkatnya titer IgG atau IgM antibodi anti-beta2 glikoprotein (anti β2 GP) I (sedang atau tinggi).
Perbedaan waktu antara pemeriksaan yang satu dengan yang berikutnya adalah 12 minggu untuk melihat persistensinya
3. Neuropsikiatri Lupus Eritematosus (NPSLE)12
Prevalensi NPSLE bervariasi antara 15%-91% tergantung pada kriteria diagnosis dan seleksi penderita.14,59,60 Manifestasi klinis NPSLE sangat beragam mulai dari disfungsi saraf pusat sampai saraf tepi dan dari gejala kognitif ringan sampai kepada manifestasi neurologik dan psikiatrik yang berat seperti stroke dan psikosis. Sulitnya mempelajari
25
kasus NPSLE akibat tidak adanya kesepakatan dalam definisi penyakit, karena itu American College of Rheumatology (ACR) mengeluarkan suatu klasifikasi untuk membuat keseragaman tersebut.
Tabel 4.Sindrom neuropsikiatrik pada SLE menurut ACR Sistem saraf pusat Sistem saraf perifer
Acute confusional state Polineuropati
Disfungsi kognitif pleksopati
psikosis Mononeuropati (tunggal/ multi
pleks)
Gangguan mood Sindrom guillain-Barre
Gangguan cemas Gangguan otonom
Nyeri kepala (termasuk migrain dan hipertensi intrakranial ringan)
Mistenia gravis Penyakit serebrovaskular Mielopati Gangguan gerak Sindrom demielinisasi Kejang Meningitis aseptik Neuropati kranial
Berdasarkan kriteria ACR ini, beberapa penelitian mendapatkan manifestasi terbanyak NPSLE adalah disfungsio gknitif dan sakit ekpala. Patogenesis NPSLE sampai sekarang masih belum diketahui dengan pasti, namun tampaknya NPSLE bukan disebabkan oleh satu mekanisme saja, namun berbagai mekanisme. Sekitar 60% kasus NPSLE tidak ditemukan penyebabnya sehingga disimpulkan LES sendiri sebagai penyebab manifestasi tersebut (NPSLE primer) sedangkan sisanya 40% disebabkan oleh faktor sekunder yang berhubungan dengan LES seperti infeksi, efek
26
samping obat atau gangguan metabolik akibat kerusakan pada organ lain dalam tubuh.
Pemeriksaan penunjang untuk NPSLE
Tidak ada suatu pemeriksaan ataupun gejala khusus yang dapat membedakan NPSLE primer atau sekunder. Pada penelitian didapatkan 47% penderita dengan NPSLE primer tidak menunjukan abnormalitas pada MRI konvensional. Namun demikian MRI ini dipelurkan untuk menyingkirkan penyebab lain NPSLE59. Suatu teknik baru yang disebut Magnetization Transfer Imaging (MTI) yaitu teknik MRI yang dapat memberikan informasi secara kuantitatif. Alat inilebih sensitif dari MRI konvensional dalam mendeteksi NPSLE primer, termasuk mendeteksi kelainan otak pada mereka dengan riwayat NPSLE tanpa gejala aktif NP saat pemeriksaan dilakukan. 4. Lupus Nefritis12
Ginjal merupakan organ yang sering terlibat pada pasien dengan LES. Lebih dari 70% pasien LES mengalami keterlibatan ginjal sepanjang perjalanan penyakitnya. Lupus nefritis memerlukan perhatian khusus agar tidak terjadi perburukan dari fungsi ginjal yang akan berakhir dengan transplantasi atau cuci darah.
Bila tersedia fasilitas biopsi dan tidak terdapat kontra indikasi, maka seyogyanya biopsi ginjal perlu dilakukan untuk konfirmasi diagnosis, evaluasi aktivitas penyakit, klasifikasi kelainan histopatologik ginjal, dan menentukan prognosis dan terapi yang tepat. Klasifikasi kriteria World
Health Organization (WHO) untuk lupus nefritis sudah diperbaharui oleh
International Society of Nephrolog dan Renal Pathology Society (ISN/RPS)
tahun 2003 Klasfikasi WHO dinilai berdasarkan pola histologi dan lokasi dari imun kompleks, sementara klasi ikasi ISN/RPS juga membagi menjadi lesi fokal, difus, aktif, tidak aktif, dan kronis.
27
Tabel 5. Klasifikasi lupus nefritis oleh
International Society of Nephrology/Renal Pathology Society 2003 (ISN/RPS)12
Kelas I Minimal mesangial lupus nefritis Kelas II Mesangial proliferative lupus nefritis Kelas III Fokal lupus nefritis
III(A) : Lesi aktif : fokal proliferatif lupus nefritis
III (A/C) : Lesi aktif dan kronis : fokal proliferatif dan sklerosing lupus nefritis
III (C) : Lesi kronis tidak aktif dengan skar Kelas IV Difuse lupus nefritis
IV-S(A) : Lesi aktif : difus segmental proliferatif lupus nefritis IV-G(A) : Lesi aktif: difus global prolifertif lupus nefritis IV-S (A/C) : Lesi aktif dan kronis
IV-G (A/C) : Lesi aktif dan kronis
IV-S (C) : Lesi kronis tidak aktif dengan skar IV-G (C) : Lesi kronis tidak aktif dengan skar Kelas V Membranous lupus nefritis
Kelas VI Advanced sklerotik lupus nefritis
Pemeriksaan penepis lupus nefritis penting dilakukan karena gejala sering tidak diketahui oleh pasien, misalnya terdapat hematuria, proteinuria atau hipertensi. Pemeriksaan penepis dan pemantauan lupus nephritis tersebut adalah pemeriksaan urin analisis, proteinuria, serum kreatinin, serologi anti dsDNA dan C3.
Terdapat beberapa variabel klinis yang dapat mempengaruhi prognosis. Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi hasil akhir buruk tersebut adalah ras hitam, azotemia, anemia, sindroma antiphospholipid, gagal terhadap terapi imunosupresi awal, kambuh dengan fungsi ginjal yang memburuk
28 Tatalaksana Lupus Nefritis12
a. Semua pasien lupus nefritis seyogyanya menjalani biopsi ginjal bila tidak terdapat kontra indikasi (trombositopeni berat, reaksi penolakan terhadap komponen darah, koagulopati yang tidak dapat dikoreksi) dan tersedianya dokter ahli dibidang biopsi ginjal, oleh karena terapi akan sangat berbeda pada kelas histopatologi yang berbeda. Pengulangan biopsi ginjal diperlukan pada pasien dengan perubahan gambar klinis dimana terapi tambahan agresif diperlukan.
b. Pemantauan aktivitas ginjal melalui pemeriksaan urin rutin terutama sedimen, kadar kreatinin, tekanan darah, albumin serum, C3 komplemen, anti-ds DNA, proteinuria dan bersihan kreatinin. Monitor tergantung situasi klinis. Pada penyakit rapidly progressive glomerulonephritis diperlukan pemeriksaan kreatinin serum harian, untuk parameter lain diperlukan waktu 1 sampai 2 minggu untuk berubah.
c. Obati hipertensi seagresif mungkin. Target tekanan darah pada pasien dengan riwayat glomerulonefritis adalah < 120/80 mmHg. Beberapa obat antihipertensi banyak digunakan untuk pasien lupus, tetapi pemilihan angiotensin-converting enzim (ACE) inhibitor lebih diutamakan terutama untuk pasien dengan proteinuria menetap. Pemberian ACE inhibitor saja atau dengan kombinasi. Diet rendah garam direkomendasikan pada seluruh pasien hipertensi dengan lupus nefritis aktif. Bila diperlukan loop diuretik dipakai untuk mengurangi edema dan mengontrol hipertensi dengan monitor elektrolit yang baik.
d. Hiperkolesterolemia harus dikontrol untuk mengurangi risiko prematur aterosklerosis dan mencegah penurunan fungsi ginjal. Asupan lemak juga harus dikurangi bila terdapat hiperlipidemia atau pasien nefrotik. Target terapi menurut Guidelines American Heart Association (AHA) adalah kolesterol serum < 180 mg/dL, risiko kardiovaskular pada pasien dengan LES masih meningkat pada kolesterol serum 200 mg/dL. Pasien lupus dengan hiperlipidemia yang menetap diobati dengan obat penurun lemak seperti HMG Co-A reductase inhibitors
29
e. Deteksi dini dan terapi agresif terhadap infeksi pada pasien lupus, karena infeksi merupakan penyebab 20% kematian pada pasien LES
f. Pasien lupus yang mendapat kortikosteroid, diperlukan penilaian risiko osteoporosis. Pemberian kalsium bila memakai kortikosteroid dalam dosis lebih dari 7,5 mg/hari dan diberikan dalam jangka panjang (lebih dari 3 bulan). Suplemen vitamin D, latihan pembebanan yang ditoleransi, obat-obatan seperti calcitonin bila terdapat gangguan ginjal, bisfosfonat (kecuali terdapat kontraindikasi) atau rekombinan PTH perlu diberikan. g. Memonitor toksisitas kortikosteroid, dan agen sitotoksik dengan
parameter berikut : tekanan darah, pemeriksaan darah lengkap, trombosit, kalium, gula darah, kolesterol, fungsi hati, berat badan, kekuatan otot, fungsi gonad, dan densitas massa tulang. Hal ini dimonitor sesuai dengan situasi klinis dimana dapat diperkirakan dampak buruk dari kortokosteroid.
h. Pasien dianjurkan untuk menghindari obat anti inflamasi non steroid, karena dapat mengganggu fungsi ginjal, mencetuskan edema dan hipertensi serta meningkatkan risiko toksisitas gastrointestinal (apalagi bila dikombinasi dengan kortikosteroid dan obat imunosupresan lainnya). Bila sangat diperlukan, maka diberikan dengan dosis rendah dan dalam waktu singkat, dengan pemantauan yang ketat.
i. Kehamilan pada pasien lupus nefritis aktif harus ditunda mengingat risiko morbiditas dan mortalitas bagi ibu dan janin, termasuk kejadian gagal ginjal juga meningkat.
J. Prognosis
Prognosis penyakit ini sangat tergantung pada organ mana yang terlibat. Apabila mengenai organ vital, mortalitasnya sangat tinggi. Mortalitas pada pasien dengan LES telah menurun selama 20 tahun terakhir. Sebelum 1955, tingkat kelangsungan hidup penderita mencapai 5 tahun pada LES kurang dari 50%. Saat ini, tingkat kelangsungan hidup penderita pada 10 tahun terakhir rata-rata melebihi 90% dan tingkat kelangsungan hidup penderita
30
pada 15 tahun terakhir adalah sekitar 80%. Tingkat kelangsungan hidup penderita pada 10 tahun terakhir di Asia dan Afrika secara signifikan lebih rendah, mulai dari 60-70%. Penurunan angka kematian yang berhubungan dengan LES dapat dikaitkan dengan diagnosis yang terdeteksi secara dini, perbaikan dalam pengobatan penyakit LES, dan kemajuan dalam perawatan medis umum.
31 BAB III
KESIMPULAN
Lupus Eritematosus Sistemik (LES ) adalah penyakit reumatik autoimun yang ditandai adanya inflamasi tersebar luas, yang mempengaruhi setiap organ atau sistem dalam tubuh. Penyakit ini berhubungan dengan deposisi autoantibodi dan kompleks imun sehingga mengakibatkan kerusakan jaringan.
Lupus Eritematosus Sistemik merupakan saalah satu penyakit yang tidak mudah didiagnosa dikarenakan banyaknya variasi dari manifestasi klinis yang ditimbulkannya. Dalam melakukan penegakan diagnosa LES dibutuhkan adanya pengamatan klinis yang baik serta pemeriksaan Antibodi Antinuklear (ANA), yang keduanya harus menunjukan hasil yang positif.
Penatalaksanaan pada LES dapat dilakukan dengan dua cara yaitu terapi non farmakologis dan terapi farmakologis. Terapi non farmakologis diantaranya edukasi dan program rehabilitasi, sedangkan terapi farmakologis meliputi terapi konservatif dan terapi agresif
32
DAFTAR PUSTAKA
1. Isbagio H, Albar Z, Kasjmir YI, et al. Lupus Eritematosus Sistemik. 2009. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et al, editor. Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi kelima. Jakarta: Interna Publishing; 2565-2579.
2. NN. 2009. Kehamilan dengan Lupus Eritematosus Sistemik. Dikutip dari : http://digilib.unsri.ac.id/download/Lupus%20eritematosus.pdf
3. Danchenko N, Satia JA, Anthony MS.2006. Epidemiology of systemic lupus rythematosus: a comparison of worldwide disease burden. Lupus;308-318. 4. NN. Lupus dan Penatalaksanaannya. 2010. Dikutip dari :
http://www.research.ui.ac.id/v1/images/stories/lupus/Lupus%20dan%20penat alaksanaannya.pdf
5. Urowitz MB, Bookman AAM, Koehler BE, Gordon DA, Smythe HA, Ogryzlo MA. 1976. The Bimodal Mortality Pattern of Systemic Lupus Erythematosus. Am J Med;60:221-225.
6. Mok CC, Lau CS. 2003. Pathogenesis of systemic lupus erythematosus page. J Clin Pathol; 481-490.
7. McMurry RW, May W . 2003. Sex hormones and systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum; 2100-2110
8. Kanda N, Tamaki K. 1999. Estrogen enhances immunoglobulin production by human peripheral blood mononuclear cells. J Allergy Clin Immunol; 282-288
9. D’Cruz D, Espinoza G, Cervera R. 2010. Systemic lupus erythematosus: pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. [cited 2011 Dec 7]. Available from
http://www.eular.org/myuploaddata/files/Compendium_sample_chapter.pdf
10. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT, McShane DJ, Roth•ield NF, et al. 1982. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum; 1271-1277
33
11. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on systemic lupus erythematosus guidelines. Arthritis Rheum 1999;42(9):1785-96
12. Perhimpunan Reumatologi Indonesia. 2011. Diagnosis dan Pengelolaan Lupus Eritematosus Sistemik. Jakarta
