PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN ... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN ...
KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASI ...,
RW.... BEKASI ...,…... 20..Nomor : 141.1/………... 20..Nomor : 141.1/……-Pem/Ds. .../20....-Pem/Ds. .../20.... KepadaLampiran :
-KepadaLampiran : -Perihal Permohonan Izin Cuti Yth. Camat ………....………. di – Perihal Permohonan Izin Cuti Yth. Camat ………....………. di – TempatTempat Memenuhi ketentuan Pasal 29 ayat (1) dan ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Memenuhi ketentuan Pasal 29 ayat (1) dan ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa, bahwa terkait dengan pendaftaran bakal calon Kepala Desa Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa, bahwa terkait dengan pendaftaran bakal calon Kepala Desa ……… Kecamatan ………., Saya selaku Kepala Desa ………..
……… Kecamatan ………., Saya selaku Kepala Desa ……….. Kecamatan ………. berdasarkan Keputusan Bupati Bekasi Nomor
Kecamatan ………. berdasarkan Keputusan Bupati Bekasi Nomor ……… tanggal ………, dengan ini menyampaikan
……… tanggal ………, dengan ini menyampaikan bahwa Saya bahwa Saya
bermaksud mendaftar sebagai bakal calon Kep
bermaksud mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa.. Sehubungan pala Desa.. Sehubungan proses pendaftaran tersebut,roses pendaftaran tersebut, dengan ini Saya mohon izin cuti selama mengikuti tahapan Pemilihan Kepala Desa ………. dengan ini Saya mohon izin cuti selama mengikuti tahapan Pemilihan Kepala Desa ………. Kecamatan ……….. . Mohon kiranya izin cuti tersebut dapat
Kecamatan ……….. . Mohon kiranya izin cuti tersebut dapatdiberikan setelahdiberikan setelah penetapan calon Kepala Desa. D
penetapan calon Kepala Desa. Demikian agar maklum dan terima kasih atemikian agar maklum dan terima kasih atas perhatiannya.as perhatiannya.
..., ... 20.... Kepala Desa ... Kecamatan ..., ... 20.... Kepala Desa ... Kecamatan
... tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAPTembusan, disampaikan kepada:Yth. ... tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAPTembusan, disampaikan kepada:Yth. 1. Bupati Bekasi; 2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab. Bekasi; 3. 1. Bupati Bekasi; 2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab. Bekasi; 3. Ketua BPD ... .; 4. Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Ketua BPD ... .; 4. Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... DOC . YUDHI 2012
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA SANGKURIMAN KECAMATAN PASIR PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA SANGKURIMAN KECAMATAN PASIR
BELENGKONG KABUPATEN PASER BELENGKONG KABUPATEN PASER
Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW....
BERITA ACARA BERITA ACARA
PENERIMAAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA PENERIMAAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Nomor 141.1/...-BA/Pan.Pilkad
Nomor 141.1/...-BA/Pan.Pilkad es/Ds. .../2013es/Ds. .../2013 Pada hari ini,
Pada hari ini, ……… ……… tanggal tanggal ………. ………. bulan bulan ...Tahun...Tahun ..., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa ..., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa telah selesai menerima pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa. Proses pendaftaran dilakukan mulai telah selesai menerima pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa. Proses pendaftaran dilakukan mulai tanggal 12 Agustus 2013 s.d 26 Agustus 2013 Kecamatan Pasir Belengkong Kabupaten Paser. tanggal 12 Agustus 2013 s.d 26 Agustus 2013 Kecamatan Pasir Belengkong Kabupaten Paser. Berdasarkan proses pendaftaran tersebut, Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftaradalah sebagai Berdasarkan proses pendaftaran tersebut, Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftaradalah sebagai berikut:
berikut: 1.
1. Nama Nama : ...: ... ... ... Tempat,
Tempat, tanggal tanggal lahir lahir : : ... ... ... Pendidikan Pendidikan : : ... ... ... Pekerjaan Pekerjaan : : ... ... ... Agama Agama : : ... ... ... 2. 2. Nama Nama : ...: ... ... ... Tempat,
Tempat, tanggal tanggal lahir lahir : : ... ... ... Pendidikan Pendidikan : : ... ... ... Pekerjaan Pekerjaan : : ... ... ... Agama Agama : : ... ... ... 3. 3. Nama Nama : ...: ... ... ... Tempat,
Tempat, tanggal tanggal lahir lahir : : ... ... ... Pendidikan Pendidikan : : ... ... ... Pekerjaan Pekerjaan : : ... ... ... Agama Agama : : ... ... ... 4. 4. Nama Nama : ...: ... ... ... Tempat,
Tempat, tanggal tanggal lahir lahir : : ... ... ... Pendidikan Pendidikan : : ... ... ... Pekerjaan Pekerjaan : : ... ... ... Agama Agama : : ... ... ... 5. 5. Nama Nama : ...: ... ... ... Tempat,
Tempat, tanggal tanggal lahir lahir : : ... ... ... Pendidikan Pendidikan : : ... ... ... Pekerjaan Pekerjaan : : ... ... ... Agama Agama : : ... ... ... 6. dst. 6. dst.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA SANGKURIMAN KECAMATAN PASIR PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA SANGKURIMAN KECAMATAN PASIR
BELENGKONG KABUPATEN PASER BELENGKONG KABUPATEN PASER
Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW....
BERITA ACARA BERITA ACARA
PENERIMAAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA PENERIMAAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Nomor 141.1/...-BA/Pan.Pilkad
Nomor 141.1/...-BA/Pan.Pilkad es/Ds. .../2013es/Ds. .../2013 Pada hari ini,
Pada hari ini, ……… ……… tanggal tanggal ………. ………. bulan bulan ...Tahun...Tahun ..., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa ..., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa telah selesai menerima pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa. Proses pendaftaran dilakukan mulai telah selesai menerima pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa. Proses pendaftaran dilakukan mulai tanggal 12 Agustus 2013 s.d 26 Agustus 2013 Kecamatan Pasir Belengkong Kabupaten Paser. tanggal 12 Agustus 2013 s.d 26 Agustus 2013 Kecamatan Pasir Belengkong Kabupaten Paser. Berdasarkan proses pendaftaran tersebut, Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftaradalah sebagai Berdasarkan proses pendaftaran tersebut, Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftaradalah sebagai berikut:
berikut: 1.
1. Nama Nama : ...: ... ... ... Tempat,
Tempat, tanggal tanggal lahir lahir : : ... ... ... Pendidikan Pendidikan : : ... ... ... Pekerjaan Pekerjaan : : ... ... ... Agama Agama : : ... ... ... 2. 2. Nama Nama : ...: ... ... ... Tempat,
Tempat, tanggal tanggal lahir lahir : : ... ... ... Pendidikan Pendidikan : : ... ... ... Pekerjaan Pekerjaan : : ... ... ... Agama Agama : : ... ... ... 3. 3. Nama Nama : ...: ... ... ... Tempat,
Tempat, tanggal tanggal lahir lahir : : ... ... ... Pendidikan Pendidikan : : ... ... ... Pekerjaan Pekerjaan : : ... ... ... Agama Agama : : ... ... ... 4. 4. Nama Nama : ...: ... ... ... Tempat,
Tempat, tanggal tanggal lahir lahir : : ... ... ... Pendidikan Pendidikan : : ... ... ... Pekerjaan Pekerjaan : : ... ... ... Agama Agama : : ... ... ... 5. 5. Nama Nama : ...: ... ... ... Tempat,
Tempat, tanggal tanggal lahir lahir : : ... ... ... Pendidikan Pendidikan : : ... ... ... Pekerjaan Pekerjaan : : ... ... ... Agama Agama : : ... ... ... 6. dst. 6. dst.
46. piranm Dari ……… (………..) orang Bakal Calon Kepala Desa yang46. piranm Dari ……… (………..) orang Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftar, Bakal Calon Kepala Desa yang telah melengkapi persyaratan sebanyak
mendaftar, Bakal Calon Kepala Desa yang telah melengkapi persyaratan sebanyak ……(………..) orang dan yang belum melengkapi persyaratan sebanyak ……(………..) orang dan yang belum melengkapi persyaratan sebanyak ……(………..) orang. Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang ……(………..) orang. Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telahdijadwalkan, memberikan kesempatan kepada Bakal Calon Kepala Desa yang belum telahdijadwalkan, memberikan kesempatan kepada Bakal Calon Kepala Desa yang belum lengkappersyaratannya agar melengkapinya selama 5 (lima) hari kalender terhitung mulai hari lengkappersyaratannya agar melengkapinya selama 5 (lima) hari kalender terhitung mulai hari inisampai dengan tanggal ……… Demikian Berita Acara ini dibuat untuk inisampai dengan tanggal ……… Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN ... No. Nama Jabatan Tanda Tangan1.
KECAMATAN ... No. Nama Jabatan Tanda Tangan1.
... Ketua ...2. ... Ketua ...2. ... Wakil Ketua ...3. ... Wakil Ketua ...3. ... Sekretaris ...4. ... Sekretaris ...4. ... Bendahara ...5. ... Bendahara ...5. ... Anggota ...6. ... Anggota ...6. ... Anggota ...7. ... Anggota ...7. ... Anggota ...8. ... Anggota ...8. ... Anggota ...9. ... Anggota ...9. ... Anggota ...10. ... Anggota ...10. ... Anggota ...dst. ... Anggota ...dst. ... Anggota ... DOC . YUDHI 2012 ... Anggota ... DOC . YUDHI 2012 47. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN47. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... ... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASI BERITA ACARA PENYELESAIAN ADMINISTRASI Kp. ...RT ... RW.... BEKASI BERITA ACARA PENYELESAIAN ADMINISTRASI DAN KELENGKAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor DAN KELENGKAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor 141.1/...-BA/Pan.Pilkades/Ds. .../20... Pada hari ini, ……… tanggal ………. bulan BA/Pan.Pilkades/Ds. .../20... Pada hari ini, ……… tanggal ………. bulan ...Tahun ..., kami yang bertanda tangan dibawah ini ...Tahun ..., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia PemilihanKepala Desa dengan ini menerangkan bahwa:1. Proses pendaftaran Bakal Panitia PemilihanKepala Desa dengan ini menerangkan bahwa:1. Proses pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa telah dilaksanakan mulai tanggal ... s.d ...;2.
Calon Kepala Desa telah dilaksanakan mulai tanggal ... s.d ...;2. Mengingat masa pendafataran tersebut masih terdapat Bakal Calon Kepala Desa yang belum Mengingat masa pendafataran tersebut masih terdapat Bakal Calon Kepala Desa yang belum memenuhi kelengkapan administrasi, maka terhitung mulai tanggal ... s.d
memenuhi kelengkapan administrasi, maka terhitung mulai tanggal ... s.d
... (lima hari kalender) Bakal Calon Kepala Desa diberikan kesempatan ... (lima hari kalender) Bakal Calon Kepala Desa diberikan kesempatan untuk melengkapi administrasi dan kelengkapan Bakal Calon Kepala Desa. Berdasarkan data untuk melengkapi administrasi dan kelengkapan Bakal Calon Kepala Desa. Berdasarkan data administrasi dan kelengkapan yang disampaikan pada saatpendaftaran dan penyelesaiannya administrasi dan kelengkapan yang disampaikan pada saatpendaftaran dan penyelesaiannya
mulai tanggal ... s.d ... (limahari kalender), maka Bakal Calon mulai tanggal ... s.d ... (limahari kalender), maka Bakal Calon Kepala Desa yang telah mendaftar dan memenuhikelengkapan administrasi adalah sebagai Kepala Desa yang telah mendaftar dan memenuhikelengkapan administrasi adalah sebagai berikut:1. Nama : ...
berikut:1. Nama : ... ... Tempat, tan... Tempat, tanggal lahir :ggal lahir : ... Pendidikan : ... Pendidikan : ... Pekerjaan : ... Pekerjaan : ... Agama : ... Agama : ...2. Nama : ...2. Nama :
... Tempat, tanggal lahir : ... Tempat, tanggal lahir : ... Pendidikan : ... Pendidikan : ... Pekerjaan : ... Pekerjaan : ... Agama : ... Agama : ...3. Nama : ...3. Nama :
... Tempat, tanggal lahir : ... Tempat, tanggal lahir : ... Pendidikan : ... Pendidikan : ... Pekerjaan : ... Pekerjaan : ... Agama : ... Agama : ...4. Nama : ...4. Nama :
... Tempat, tanggal lahir : ... Tempat, tanggal lahir : ... Pendidikan : ... Pendidikan : ... Pekerjaan : ... Pekerjaan : ... Agama : ... Agama : ...5. Nama : ...5. Nama :
... Tempat, tanggal lahir : ... Tempat, tanggal lahir : ... Pendidikan : ... Pendidikan : ... Pekerjaan : ... Pekerjaan : ... Agama : ... Agama : ... DOC . YUDHI 2012 ... DOC . YUDHI 2012
48. piranm6. dst. Dari ……… (………..) orang Bakal Calon Kepala48. piranm6. dst. Dari ……… (………..) orang Bakal Calon Kepala Desa yangmendaftar, Bakal Calon Kepala Desa yang telah melengkapi persyaratan sebanyak Desa yangmendaftar, Bakal Calon Kepala Desa yang telah melengkapi persyaratan sebanyak ……(………..) orang dan yang tidak melengkapi persyaratan sebanyak
……(………..) orang dan yang tidak melengkapi persyaratan sebanyak
……(………..) orang. Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah ……(………..) orang. Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, selanjutnyaakan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon Kepala dijadwalkan, selanjutnyaakan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa selama 7 (tujuh)hari kalender. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan Desa selama 7 (tujuh)hari kalender. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...
Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN ... No. Nama Jabatan Tanda Tangan1. KECAMATAN ... No. Nama Jabatan Tanda Tangan1.
... Ketua ...2. ... Ketua ...2. ... Wakil Ketua ...3. ... Wakil Ketua ...3. ... Sekretaris ...4. ... Sekretaris ...4. ... Bendahara ...5. ... Bendahara ...5. ... Anggota ...6. ... Anggota ...6. ... Anggota ...7. ... Anggota ...7. ... Anggota ...8. ... Anggota ...8. ... Anggota ...9. ... Anggota ...9. ... Anggota ...10. ... Anggota ...10. ... Anggota ...dst. ... Anggota ...dst.
... Anggota ... DOC . YUDHI 2012 ... Anggota ... DOC . YUDHI 2012
49. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN49. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN
... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... ... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASI BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN
Kp. ...RT ... RW.... BEKASI BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor
141.1/...-BA/Pan.Pilkades/Ds. .../20... Pada hari ini, ……… tanggal ………. bulan ...Tahun ..., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia PemilihanKepala Desa telah menyelesaikan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal CalonKepala Desa yang dilaksanakan mulai tanggal... s.d..., dengan hasilsebagai berikut:1. Bakal Calon Kepala Desa mendaftar
sebanyak...;(...) orang;2. Bakal Calon yang memenuhi Persyaratan sebanyak...(...) orang;3. Bakal Calon yang tidak memenuhi Persyaratan sebanyak...(...) orang; Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian data
administrasi dan kelengkapanpendaftaran, Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan adalah sebagaiberikut:1. Nama : ...
Tempat, tanggal lahir : ... Pendidikan : ... Pekerjaan :
... Agama : ...2. Nama :
... Tempat, tanggal lahir : ... Pendidikan :
... Pekerjaan : ... Agama : ...3. Nama :
... Tempat, tanggal lahir : ... Pendidikan :
... Pekerjaan : ... Agama : ...4. Nama :
... Tempat, tanggal lahir : ... Pendidikan :
... DOC . YUDHI 2012
50. piranm Pekerjaan : ... Agama : ...5. Nama :
... Tempat, tanggal lahir : ... Pendidikan :
... Pekerjaan : ... Agama :
...6. dst. Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, selanjutnyaakan mengumumkan Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...
KECAMATAN ... No. Nama Jabatan Tanda Tangan1.
... Ketua ...2. ... Wakil Ketua ...3. ... Sekretaris ...4. ... Bendahara ...5. ... Anggota ...6. ... Anggota ...7. ... Anggota ...8. ... Anggota ...9. ... Anggota ...10. ... Anggota ...dst.
51. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN
... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASI DAFTAR HADIR RAPAT PENELITIAN BERKAS
PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESAHari : ...Tanggal : ...Pukul : ...Tempat :
... JabatanNo. Nama Tanda Tangan Kepanitiaan (1) (2) (3) (4) 1. 1. ……… 2. 2. ……… 3. 3. ……… 4. 4. ……… 5. 5. ……… 6. 6. ……… 7. 7. ……… 8. 8. ……… 9. 9. ……… 10. 10. ……… 11. 11. ……… 12. 12. ……… 13. 13. ……… 14. 14. ……… 15. 15. ……… DOC . YUDHI 2012
52. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN
... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASI DAFTAR HADIR KUASA BAKAL CALON KEPALA DESA RAPAT PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESAHari : ...Tanggal : ...Pukul :
...Tempat : ... No. Nama Tanda Tangan (1) (2) (3) 1. 1. ……… 2. 2. ……… 3. 3. ……… 4. 4. ……… 5. 5.
……… 6. 6. ……… DOC . YUDHI 2012
53. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN
... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASI PENGUMUMAN HASIL
PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor 141.1/...-BA/Pan.Pilkades/Ds.../20... Pada hari ini, ………
tanggal ………. bulan ...Tahun ..., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia PemilihanKepala Desa dengan ini mengumumkan hasil pemeriksaan/penelitian berkas persyaratan bakalCalon Kepala Desa sebagai berikut:1. Nama : ... Tempat, tanggal lahir :
... Pendidikan : ... Pekerjaan : ... Agama : ...2. Nama :
... Tempat, tanggal lahir : ... Pendidikan :
... Pekerjaan : ... Agama : ...3. Nama :
... Tempat, tanggal lahir : ... Pendidikan :
... Pekerjaan : ... Agama : ...4. Nama :
... Tempat, tanggal lahir : ... Pendidikan :
... Pekerjaan : ... Agama : ...5. Nama :
... Tempat, tanggal lahir : ... Pendidikan :
... Pekerjaan : ... Agama :
memberikan kesempatan kepadaMasyarakat untuk memberi tanggapan atas pengajuan
Keberatan masyarakat terhadap BakalCalon Kepala Desa yang mendaftar dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kalender terhitungmulai tanggal Pengumuman ini disampaikan kepada
masyarakat.. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. DOC . YUDHI 2012
54. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN ... No. Nama Jabatan Tanda Tangan1.
... Ketua ...2. ... Wakil Ketua ...3. ... Sekretaris ...4. ... Bendahara ...5. ... Anggota ...6. ... Anggota ...7. ... Anggota ...8. ... Anggota ...9. ... Anggota ...10. ... Anggota ...dst. ... Anggota ... DOC . YUDHI 2012 55. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASI ...,...Nomor : 141.1/...-Pan.Pilkades/ Ds..../ 20.. Kepada 1 (satu) bendelLampiran : Biasa Yth. 1. Sdr ...;Sifat : Tanggapan Panitia Pemilihan Kepala 2. Sdr ...;Perihal : Desa terhadap Keberatan Masyarakat 3. Sdr...; terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang Mendaftar di – Tempat Dengan hormat, memperhatikan surat Saudara tertanggal ...perihal Pengajuan Keberatan terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang Mendaftar, dengan inikami sampaikan bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan... telah melaksanakan penelitian administrasi bakal calon KepalaDesa mulai tanggal ... s.d ... sesuai denganalokasi waktu yang terdapat pada Pengumuman Tahapan Pemilihan Kepala Desa Nomor:141.1/...- Pan.Pilkades/Ds. .../20... tanggal ... Bahwa Penelitian Administrasi Bakal Calon Kepala Desa dilakukan dengan carasebagai berikut:1. meneliti jumlah kelengkapan administrasi yang disampaikan oleh para Bakal Calon Kepala Desa;2. membandingkan copy/salinan dokumen persyaratan dengan naskah aslinya;3. melakukan koordinasi/konfirmasi keabsahan dokumen kepada lembaga/instansi yang mengeluarkan dokumen, seperti Pengadilan Negeri, Kepolisian, Sekolah/Perguruan Tinggi, Kantor Camat;bahwa berdasarkan penelitian administrasi tersebut, dapat disimpulkan bahwa:1. Nama : Alamat : Selaku : Bakal Calon Kepala Desa ... Kecamatan ...2. Nama : Alamat : Selaku : Bakal Calon Kepala Desa ... Kecamatan ...3. Nama : Alamat : Selaku : Bakal Calon Kepala Desa ... Kecamatan
...tidak memenuhi/memenuhi persyaratan administrasi pendaftaran dan dokumen yangdisampaikan pada saat perdaftaran adalah dokumen yang tidak sah/sah. DOC . YUDHI 2012
56. piranm Sebagai bukti-bukti pendukung atas tidak sah/sahnya dokumen yang disampaikanoleh para Bakal Calon Kepala Desa tersebut, dengan ini kami lampirkan hasilkoordinasi/konfirmasi keabsahan dokumen kepada lembaga/instansi yang
mengeluarkandokumen. Demikian tanggapan Panitia Pemilihan Kepala Desa terhadap
Keberatan Masyarakatterhadap Bakal Calon Kepala Desa yang Mendaftar, disampaikan kepada Saudara untuk dapatdipahami dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Kami mengucapkan
terima kasih atasperhatian Saudara. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
57. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN
... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASI Bekasi, ...Nomor :
005/.../Pan.Pilkades/Ds... /20... Kepada Yth.Lampiran : 1 (satu) bendel 1. Ketua BPD
...;Sifat : Segera 2. Anggota Panitia PemilihanPerihal : UNDANGAN Kepala Desa ...; 3. Para Bakal Calon Kepala Desa di – Tempat Sehubungan dengan pelaksanaan Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon KepalaDesa, dengan ini kami
mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada: Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : Acara : Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa. Mengingat acara tersebut merupakan salah satu tahapan dalam Pemilihan Kepala Desa,kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menghadiri acara tersebut tepat waktu. Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatian dankesediaannya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KETUA, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAPTembusan, disampaikan kepada:Yth. 1. Bupati Bekasi (sebagai bahan laporan); 2. Kepala BPMPD Kab. Bekasi; 3. Camat ... DAFTAR HADIR UJI KEMAMPUAN DAN
PROGRAM BAKAL CALON KEPALA DESA DOC . YUDHI 2012
58. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN
... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASI DAFTAR HADIR UJI KEMAMPUAN DAN PROGRAM BAKAL CALON KEPALA DESAHari :Tanggal :Pukul :Tempat :No. Nama Jabatan Tanda Tangan (1) (2) (3) (4) 1. 1. ……… 2. 2. ……… 3. 3. ……… 4. 4. ……… 5. 5. ……… 6. 6. ……… 7. 7. ……… 8. 8. ……… 9. 9. ……… 10. 10. ……… 11. 11. ……… 12. 12. ……… 13. 13. ……… 14. 14.
……… 15. 15. ……… 16. 16. ……… 17. 17. ……… 18. 18. ……… 19. 19. ……… 20. 20. ……… dst. 21. ……… DOC . YUDHI 2012
59. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN
... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASI NOTULEN UJI KEMAMPUAN DAN PROGRAM
BAKAL CALON KEPALA DESAHari :Tanggal :Pukul :Tempat :A. PESERTA Pelaksanaan Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa dipimpin olehKetua Panitia Pemilihan Kepala Desa, turut dihadiri oleh Ketua BPD dan ...(...) orang Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa atau ...%(... persen) dari jumlah seluruh Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa.B. SUSUNAN ACARA RAPAT Susunan acara rapat sebagai berikut:1. Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa;2. Sambutan Ketua BPD ...;3. Pembacaan Tata Tertib Pelaksanaan Uji Kemampuan dan
Program Bakal Calon Kepala Desa;4. Pemaparan Program Bakal Calon Kepala Desa;5. Tanya Jawab;6. Penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT1. Kepala Desa dalam sambutannya menyampaikan
...;2. Ketua BPD dalam sambutannya menyampaikan ...;3. Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa membacakan Tata Tertib Pelaksanaan Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa;4. Bakal Calon Kepala Desa sebanyak ... (...) orang memaparkan
Programnya, yaitu sebagai berikut: a.
...; b. ...; c. ...; d. ...; e.
...; DOC . YUDHI 2012
60. piranmD. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan Uji Kemampuan dan ProgramBakal Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Desa
………, ……….. 20... Panitia Pemilihan Kepala Desa Sekretaris, Sebagai Notulis Rapat tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
61. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN
... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASI BERITA ACARA UJI KEMAMPUAN DAN PROGRAM
BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor: 141.1/...-BA/Pan.Pilkades/Ds. .../20...
Pada hari ini, ……… tanggal ………. bulan ……… Tahun………., pukul ………. WIB, Kami yang bertanda tangandi bawah ini Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ...Kecamatan ... telah melaksanakan Uji Kemampuan dan ProgramBakal Calon Kepala Desa dengan dihadiri oleh ... (...) orang Bakal Calon Kepala Desa,sebagaimana daftar hadir terlampir. Bakal Calon yang mengikuti uji kemampuan dan program adalah sebagai berikut:1. Nama : Alamat :2. Nama : Alamat :3. Nama : Alamat : dst Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditan datangani pada akhir pelaksanaan UjiKemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimanamestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala DesaTahun 20.... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN ... No. Nama Jabatan Tanda Tangan1. ... Ketua ...2. ... Wakil Ketua ...3. ... Sekretaris ...4. ... Bendahara ...5. ... Anggota ...6. ... Anggota ...7.
... Anggota ... DOC . YUDHI 2012 62. piranm8. ... Anggota ...9.
... Anggota ...10.
... Anggota ...dst. ... Anggota ... Bakal Calon Kepala Desa ... Kecamatan ... No. Nama Tanda Tangan 1. ... ... 2.
... ... 3.
... ... dst. . Mengetahui, Ketua BPD ..., tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012 63. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN
... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASI ..., ... 20...Nomor :
005/...-Pan.Pilkades/Ds. .../20.. KepadaLampiran : 1 (satu) bendelSifat : Segera Yth. 1. Pimpinan dan Anggota BPDPerihal : UNDANGAN ...; 2. Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa ...; 3. Pimpinan dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ... 4. Para Bakal Calon Kepala Desa; 5. Para Kuasa Bakal Calon Kepala Desa; di – Tempat Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Pelaksanaan Uji Kemampuan danProgram Bakal Calon Desa ... pada hari
...,tanggal ... dan untuk memenuhi ketentuan Pasal 26 ayat (1) PeraturanDaerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa, ”Bakal calonyang dilaporkan dari Panitia Pemilihan selanjutnya ditetapkan menjadi Calon Kepala Desayang disahkan oleh BPD”. Sehubungan dengan Penetapan Bakal Calon Menjadi
Calon KepalaDesa, dengan ini kami mohon Bapak/Ibu berkenan hadir pada: Hari :
... Tanggal : ... Pukul : ... Tempat : ... Acara : Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa. Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas
perhatiannya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... ... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
64. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN
... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASI DAFTAR HADIR RAPAT PENETAPAN BAKAL
CALON KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESAHari : ...Tanggal : ...Pukul :
...Tempat : ...No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. 1. ……… 2. 2. ……… 3. 3. ……… 4. 4. ……… 5. 5.
……… 6. 6. ……… 7. 7. ……… 8. 8. ……… 9. 9. ……… 10. 10. ……… 11. dst. DOC . YUDHI 2012
65. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN
... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASI NOTULEN RAPAT PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESAHari :Tanggal :Pukul :Tempat :A. PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Ketua BadanPermusyawaratan Desa ..., turut dihadiri oleh anggota BPD, KepalaDesa/Pj./Plt/ Kepala Desa ..., Pimpinan dan Anggota Panitia PemilihanKepala Desa, Para Bakal Calon Kepala Desa dan Para Saksi/Kuasa dari Bakal
Calon.B. SUSUNAN ACARA RAPAT Susunan acara rapat sebagai berikut:1. Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa;2. Pembacaan Berita Acara Hasil Penelitian Administrasi Bakal Calon Kepala Desa;3. Pandangan Ketua BPD dan Anggota BPD terhadap Hasil
Penelitian Administrasi Bakal Calon Kepala Desa;4. Pandangan peserta rapat;5. Penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT1. Ketua BPD dan peserta rapat memandang bahwa Hasil Penelitian Administrasi Bakal Calon Kepala Desa
tidak/dapat dipandang tidak/dapat dipertanggung jawabkan atau tidak/didukung oleh bukti- bukti yang lengkap dan sah.2. Dengan demikian Bakal Calon Kepala Desa, yakni: a. Nama :
... Tempat, Tanggal Lahir : ... Alamat Tempat Tinggal :
... b. Nama : ... Tempat, Tanggal Lahir : ... Alamat Tempat Tinggal :
... DOC . YUDHI 2012
66. piranm c. Nama : ... Tempat, Tanggal Lahir : ... Alamat Tempat Tinggal :
... d. Nama : ... Tempat, Tanggal Lahir : ... Alamat Tempat Tinggal :
... e. Nama : ... Tempat, Tanggal Lahir : ... Alamat Tempat Tinggal :
... tidak/dapat ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.3. Setelah Penetapan Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa, BPD mengesahkan penetapan tersebut melalui Keputusan BPD;4. Setelah penetapan dan pengesahan tersebut, para
Calon akan diundang oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk pengundian tanda gambar pada tanggal ...;5. Mengingat Ketentuan Pasal 26 ayat (3)
Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa, maka tanda gambar yang akan diundi untuk para Calon Kepala Desa adalah APEL, NANAS,
DURIAN, PISANG, RAMBUTAN;6. Mengingat jumlah Calon Kepala Desa hanya 2 (dua) calon, maka tanda gambar yang digunakan APEL, NANAS, hanya 3 (tiga), maka tanda gambar
yang digunakan adalah APEL, NANAS, DURIAN, hanya 4 (empat), maka tanda gambar yang digunakan adalah APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, hanya 5 (lima), maka tanda gambar yang digunakan APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, RAMBUTAN;7. Mengingat jumlahn Calon Kepala Desa lebih dari 5 (lima), maka Panitia Pemilihan Kepala Desa akan
berkoordinasi dengan Pemerintah Kabupaten Bekasi mengenai tanda gambar lainnya yang akan digunakan.8. BPD memberikan persetujuan terhadap tanda gambar yang akan digunakan
tersebut.9. Para bakal calon menyarankan: a.
...; b. ...; c. ... DOC . YUDHI 2012
67. piranmD. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat penetapan bakal calon kepaladesa menjadi calon kepala desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
...………, ……….. ..20 ... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
... Sekretaris, sebagai Notulis Rapat, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
68. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN
... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASI BERITA ACARA HASIL RAPAT PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESA NOMOR 141.1/...-BA/Pan.Pilkades/Ds. .../20... Pada hari ini, ……… tanggal ………. bulan
……… Tahun………., pukul ………. WIB, Kami yang bertanda tangandi bawah ini telah melaksanakan Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi CalonKepala Desa. Hasil rapat antara lain sebagai berikut:1. Bakal Calon Kepala Desa yang akan ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa adalah sebagai berikut: a. Nama :
... Tempat, Tanggal Lahir : ... Alamat Tempat Tinggal :
... b. Nama : ... Tempat, Tanggal Lahir : ... Alamat Tempat Tinggal :
... c. Nama : ... Tempat, Tanggal Lahir : ... Alamat Tempat Tinggal :
... d. Nama : ... Tempat, Tanggal Lahir : ... Alamat Tempat Tinggal :
... e. Nama : ... Tempat, Tanggal Lahir : ... Alamat Tempat Tinggal :
...2. Setelah Penetapan Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa, BPD mengesahkan penetapan tersebut melalui Keputusan BPD;3. Setelah penetapan dan pengesahan tersebut, para Calon akan diundang oleh Panitia Pemilihan Kepala
Desa untuk pengundian tanda gambar pada tanggal ...;4. Mengingat Ketentuan Pasal 26 ayat (3) Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa, maka tanda gambar yang akan diundi untuk para Calon
Kepala Desa adalah APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, RAMBUTAN; DOC . YUDHI 2012 69. mpiran 5. Mengingat jumlah Calon Kepala Desa hanya 2 (dua) calon, maka tanda gambar
yang digunakan APEL, NANAS, hanya 3 (tiga), maka tanda gambar yang digunakan adalah APEL, NANAS, DURIAN, hanya 4 (empat), maka tanda gambar yang digunakan adalah APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, hanya 5 (lima), maka tanda gambar yang digunakan APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, RAMBUTAN; 6. Mengingat jumlah Calon Kepala Desa lebih dari 5 (lima), maka Panitia Pemilihan Kepala Desa akan berkoordinasi dengan
Pemerintah Kabupaten Bekasi mengenai tanda gambar lainnya yang akan digunakan; 7. BPD menyetujui terhadap tanda gambar yang akan digunakan tersebut. Demikian Berita Acara ini dibuat, ditetapkan dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan Rapat Penetapan Bakal Calon
Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.... Ditetapkan di Desa ... Kecamatan ... Bakal Calon yang Panitia Pemilihan ditetapkan Menjadi Tanda Tangan Jabatan Tanda Tangan Kepala Desa Calon Kepala Desa1. ... ... 1. ... Ketua
...2. ... ... 2. ... Wakil ...3. ... ... 3. ... Sekretaris ...4. ... ... 4. ... Bendahara ...5. ... ... 5. ... Anggota ...dst. 6. ... Anggota ... 7. ... Anggota ... 8. ... Anggota ... 9. ... Anggota ... 10. ... Anggota ... dst. Mengetahui, Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa Ketua BPD ..., ..., tanda tangan dan stempel tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP Wakil Ketua, tanda tangan NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
70. piranm Sekretaris, tanda tangan NAMA LENGKAP Anggota, tanda tangan 1. NAMA LENGKAP tanda tangan 2. NAMA LENGKAP tanda tangan 3. NAMA LENGKAP tanda tangan 4. NAMA LENGKAP tanda tangan 5. NAMA LENGKAP tanda tangan 6. NAMA LENGKAP tanda tangan 7. NAMA LENGKAP tanda tangan 8. NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
71. PEMERINTAH KABUPATEN BEKASIpiranm KECAMATAN ...
BADAN PEMUSYAWARATAN DESA ... Jl. Raya... Nomor ... Desa ... Telp. ... Kode Pos 17...
BEKASI KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ... KECAMATAN ... Nomor: 141.1/Kep. .../BPD-.../20.... TENTANG PENGESAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...,Menimbang : a. bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa yang dibentuk dengan Keputusan BPD Nomor
... tanggal ... telah menetapkan Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan untuk menjadi Calon Kepala Desa; b. bahwa terhadap penetapan sebagaimana dimaksud pada huruf a di atas, dipandang perlu disahkan oleh Badan Permusyawaratan Desa; c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan huruf b di atas, pengesahan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa ditetapkan melalui Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Barat (Berita Negara Tahun 1950); 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437); 3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4438); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587); 5. Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2008 Nomor 2); 6. Peraturan Bupati Bekasi Nomor 34.C Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten Bekasi (Berita Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2011 Nomor 34.C). DOC . YUDHI 2012
72. piranmMembaca : 1. Berita Acara Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa Nomor 141.1/...-BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ...; 2. Berita Acara Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa Nomor
141.1/...-BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ...; 3. Berita Acara Hasil Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa Nomor 141.1/...-BA/Pan.Pilkades/Ds.
..../20.... tanggal ... MEMUTUSKANMenetapkan :KESATU : Pengesahan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa.KEDUA : Bakal Calon Kepala Desa yang disahkan menjadi Calon Kepala Desa adalah sebagai berikut: 1. Nama : Alamat :
Pendidikan : 2. Nama : Alamat : Pendidikan : 3. Nama : Alamat : Pendidikan : 4. dst.KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perbaikan semestinya apabila ternyata di kemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya. Ditetapkan di
... pada tanggal ... 20... BPD
... KECAMATAN ... tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
73. mpiran PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN ... Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASI
...,…... 20..Nomor : 141.1/…….-Pem/20.. KepadaLampiran : -Perihal Izin Cuti Yth. Kepala Desa ………....…... Kecamatan ... di – Tempat Membaca Surat Kepala Desa ... Kecamatan ... Nomor 141.1/……-Pem/Kades/20.... tanggal ... 20.... perihal Permohonan Izin Cuti dan dalam rangka memenuhi ketentuan Pasal 29 ayat (1) dan ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa serta persyaratan administrasi
Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ..., dengan ini kami memberikan izin cuti bagi: Nama : Tempat, tanggal lahir : Jabatan : Kepala Desa
... Kecamatan ... terhitung mulai tanggal ... 20... s.d ... 20... Selanjutnya untuk kesinambungan
penyelenggaraan pemerintahan desa, kami akan menunjuk Sekretaris Desa ... Kecamatan ... sebagai pelaksana tugas (Plt) Kepala Desa
... Kecamatan ... Demikian izin cuti ini disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ..., ... 20.... Camat ... tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP Pangkat
NIP.Tembusan, disampaikan kepada:Yth. 1. Bupati Bekasi; 2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab. Bekasi; 3. Ketua BPD ... .; 4. Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan
... DOC . YUDHI 2012
74. mpiran PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN ... Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASI SURAT –
PERINTAH Nomor : 090 / -Pem/2011Nama : ...Jabatan : Camat ... MEMERINTAHKANKepada :Nama :
...Jabatan : Sekretaris Desa ...Untuk : Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai pelaksana tugas (Plt.) Kepala
Desa... Kecamatan ... terhitung mulai
tanggal... s.d. ... Segala biaya yang
dikeluarkan dalam rangka pelaksanaan tugas dan tanggung jawabpelaksana tugas (Plt.) Kepala Desa ... Kecamatan ...dibebankan kepada APBDesa
... Kecamatan ...Tahun Anggaran 2011. Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab. Ditetapkan di Bekasi pada tanggal
……… CAMAT ... tanda tangan dan stempel
... Pangkat NIP. ... DOC . YUDHI 2012 75. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN
... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASI BERITA ACARA PENDATAAN DAN PENDAFTARAN PEMILIH SEMENTARA Nomor 141.1/...-BA/Pan.Pilkades/Ds. .../20... Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ... Tahun ...,kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa telah selesaimelaksanakan pendataan dan
…... s.d …... pada …..(………....) RT dan pada ….. (.……) Dusun pada Desa …...…………Kecamatan ……....…..… Kabupaten Bekasi. Berdasarkan proses pendataan dan pendaftaran tersebut, tercatat jumlah Pemilihsebagai berikut:1. RT ... RW ... Dusun ... ... sebanyak ... (...)
orang;2. RT ... RW ... Dusun ... sebanyak ... (...) orang;3. RT ... RW ... Dusun ... sebanyak ... (...) orang;4. RT ... RW ... Dusun ... sebanyak ... (...) orang;5. RT ... RW ... Dusun ... sebanyak ... (...) orang;6. RT ... RW ... Dusun ... sebanyak ... (...) orang;7. RT ... RW ... Dusun ... sebanyak ... (...) orang;8. RT ... RW ... Dusun ... sebanyak ... (...) orang;9. RT ... RW ... Dusun ... sebanyak ... (...) orang;10. RT ... RW ... Dusun ... sebanyak ... (...) orang;11. dst. Total pemilih sementara di Desa ... Kecamatan
...yang terdata dan tercatat serta berhak mengikuti proses pemungutan suara adalah ...(...) orang. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN ... No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1.
... Ketua ... 2. ... Wakil Ketua ... 3. ... Sekretaris ... 4. ... Bendahara ... 5. ... Anggota ... 6. ... Anggota ... dst.
... Anggota ... DOC . YUDHI 2012 76. piranm FORMULIR DAFTAR PEMILIH SEMENTARADESA :
... KABUPATEN : BEKASIKECAMATAN :
... PROVINSI : JAWA BARAT Halaman : ... STATUS JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P) Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 DOC . YUDHI 2012
77. piranm Halaman : ... STATUS JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P) Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Desa
……….., …... 20… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……….Catatan: Nama Tanda TanganStatus PerkawinanB = Belum kawin 1. Ketua ... ...S = Sudah kawinP = Pernah kawin 2. Wakil Ketua ... ...Jenis KelaminLk = Laki-laki 3. Sekretaris
... ...Pr = Perempuan 4. Bendahara ... ... DOC . YUDHI 2012
78. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN
... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASI BERITA ACARA PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA Nomor 141.1/...-BA/Pan.Pilkades/Ds. .../20... Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ... Tahun ...,kami yang bertanda tangan dibawahini Panitia Pemilihan Kepala Desa menetapkan DaftarPemilih Sementara pada ….. (………....) RT dan pada ….. (.……) Dusun padaDesa …...…………
tercatat jumlah Pemilih sebagaiberikut:1. RT ... RW ... Dusun ... sebanyak ... (...) orang;2. RT ... RW ... Dusun ... sebanyak ... (...) orang;3. RT ... RW ... Dusun ... sebanyak ... (...) orang;4. RT ... RW ... Dusun ... sebanyak ... (...) orang;5. RT ... RW ... Dusun ... sebanyak ... (...) orang;6. RT ... RW ... Dusun ... sebanyak ... (...) orang;7. RT ... RW ... Dusun ... sebanyak ... (...) orang;8. RT ... RW ... Dusun ... sebanyak ... (...) orang;9. RT ... RW ... Dusun ... sebanyak ... (...) orang;10. RT ... RW ... Dusun ... sebanyak ... (...) orang;11. dst. Total pemilih sementara di Desa
... Kecamatan ...yang berhak mengikuti proses pemungutan suara adalah ... (...) orang. Apabila terdapat penduduk Desa
... Kecamatan ...yang memenuhi persyaratan untuk didata sebagai pemilih, namun belum terdaftar sebagaipemilih, maka terhitung mulai tanggal
... s.d ... 20...dapat mendaftarkan diri dan Panitia Pemilihan Kepala Desa akan mencatatkannya padaDaftar Pemilih Tambahan. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN ... No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ... Ketua ... 2. ... Wakil Ketua ... 3. ... Sekretaris ... 4. ... Bendahara ... 5. ... Anggota ... 6. ... Anggota ... dst.
... Anggota ... DOC . YUDHI 2012 79. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN
... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASI PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA Nomor 141.1/...-Pan.Pilkades/Ds. .../20 ... Berdasarkan hasil pendataan dan pendaftaran
Pemilih Sementara padatanggal ... s.d ... 20.... untuk pelaksanaanpemungutan suara pada Pemilihan Kepala Desa ...
Kecamatan..., dengan ini diumumkan nama-nama penduduk
Desa... Kecamatan ... yang telah didaftarsebagai Pemilih, sebagaimana terlampir. Bagi penduduk Desa ...
Kecamatan... yang belum didaftar sebagai pemilih, dapat
menghubungiPanitia Pemilihan Kepala Desa mulai tanggal ...
s.d... 20.... untuk didaftar sebagai pemilih. Demikian Pengumuman ini disampaikan agar dapat diketahui olehseluruh penduduk Desa ...
Kecamatan ... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
80. piranm DAFTAR PEMILIH SEMENTARADESA : ...
KABUPATEN : BEKASIKECAMATAN : ... PROVINSI : JAWA BARAT Halaman : ... STATUS JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P) Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 DOC . YUDHI 2012 81. piranm Halaman : ... STATUS JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN
NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR P ERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P) Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Desa
……….., …... 20… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……….Catatan: Nama Tanda TanganStatus PerkawinanB = Belum kawin 1. Ketua ... ...S = Sudah kawinP = Pernah kawin 2. Wakil Ketua ... ...Jenis KelaminLk = Laki-laki 3. Sekretaris
... ...Pr = Perempuan 4. Bendahara ... ... DOC . YUDHI 2012
82. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN
... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASI BERITA ACARA PERBAIKAN NAMA DAN/ATAU IDENTITAS LAINNYA PADA DAFTAR PEMILIH SEMENTARA Nomor 141.1/...-BA/Pan.Pilkades/Ds. .../20... Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ... Tahun ...,kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa terhitung mulaitanggal ... s.d ... telah
melaksanakan perbaikannama dan/atau identitas lainnya pada Daftar Pemilih Sementara. Sehingga Daftar PemilihSementara awal diubah dan menjadi Daftar Pemilih Sementara
sebagaimana terlampir. Terdapat ... (...) orang pemilih yang data namadan/atau identitas lainnya diperbaiki. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN ... No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1.
... Ketua ... 2. ... Wakil Ketua ... 3. ... Sekretaris ... 4. ... Bendahara ... 5. ... Anggota ... 6. ... Anggota ... dst.
... Anggota ... DOC . YUDHI 2012 83. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN
... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASI BERITA ACARA PENCATATAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN Nomor 141.1/...-BA/Pan.Pilkades/Ds. .../20... Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ... Tahun ...,kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa telah selesaimelaksanakan pencatatan daftar pemilih tambahan. Proses pencatatan dilakuk an mulaitanggal …... s.d
…... pada ….. (………....) RT danpada ….. (.……) Dusun pada Desa …...………… Kecamatan ……....…..…Kabupaten Bekasi. Berdasarkan proses
pencatatan tersebut, tercatat jumlah pemilih tambahan sebagaiberikut:1. RT ... RW ... Dusun ... sebanyak ... (...) orang;2. RT ... RW ... Dusun ... sebanyak ... (...) orang;3. RT ... RW ... Dusun ... sebanyak ... (...) orang;4. RT ... RW ... Dusun ... sebanyak ... (...) orang;5. RT ... RW ... Dusun ... sebanyak ... (...) orang;6. RT ... RW ... Dusun ... sebanyak ... (...) orang;7. RT ... RW ... Dusun ... sebanyak ... (...) orang;8. RT ... RW ... Dusun ... sebanyak ... (...) orang;9. RT ... RW ... Dusun ... sebanyak ... (...) orang;10. RT ... RW ... Dusun ... sebanyak ... (...) orang;11. dst. Total pemilih
tambahan di Desa ... Kecamatan ...yang telah tercatat serta berhak mengikuti proses pemungutan suara adalah ...(...) orang.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ... KECAMATAN ... No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ... Ketua
... 2. ... Wakil Ketua ... 3. ... Sekretaris ... 4. ... Bendahara ... 5. ... Anggota ... 6. ... Anggota ... dst. ... Anggota ... DOC . YUDHI 2012
84. piranm FORMULIR DAFTAR PEMILIH TAMBAHANDESA : ... KABUPATEN : BEKASIKECAMATAN :
... PROVINSI : JAWA BARAT Halaman : ... STATUS JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P) Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 DOC . YUDHI 2012
85. piranm Halaman : ... STATUS JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR P ERKAWINAN KELAMIN
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P) Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Desa
……….., …... 20… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……….Catatan: Nama Tanda TanganStatus PerkawinanB = Belum kawin 1. Ketua ... ...S = Sudah kawinP = Pernah kawin 2. Wakil Ketua ... ...Jenis KelaminLk = Laki-laki 3. Sekretaris
... ...Pr = Perempuan 4. Bendahara ... ... DOC . YUDHI 2012
86. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN
... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASIPENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
(DPTAM) Nomor 141.1/...-Pan.Pilkades/Ds. .../20... Menindaklanjuti hasil pencatatan Daftar Pemilih Tambahan yangdilaksanakan pada tanggal ... s.d ...,
PanitiaPemilihan Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan..., dengan ini diumumkan nama-nama penduduk Desa... Kecamatan
... yang telah terdaftardalam Daftar Pemilih Tambahan, sebagaimana terlampir. Nama-nama penduduk yang telah terdaftar dalam Daftar PemilihTambahan selanjutnya berhak menerima Tanda Bukti Pendaftaran, kemudianakan ditukarkan dengan Surat Panggilan Pemungutan Suara. Pada saat hariPemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ...Kecamatan ... agar membawa Surat Panggilan tersebutuntuk kemudian ditukar dengan Surat Suara. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen PemilihanKepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
87. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN
... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASI BERITA ACARA PERBAIKAN PERBAIKAN NAMA DAN/ATAU IDENTITAS LAINNYA PADA DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTAM) Nomor 141.1/...-BA/Pan.Pilkades/Ds. .../20... Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ... Tahun ...,kami yang bertanda tan gan dibawah ini Panitia
... telah melaksanakan perbaikannama dan/atau identitas lainnya pada Daftar Pemilih Tambahan (DPTam). Sehingga DaftarPemilih Tambahan (DPTam) awal diubah dan menjadi Daftar Pemilih Tambahan (DPTam)sebagaimana terlampir. Terdapat ... (...) orang pemilih yang data namadan/atau identitas lainnya diperbaiki. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN
... No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1.
... Ketua ... 2. ... Wakil Ketua ... 3. ... Sekretaris ... 4. ... Bendahara ... 5. ... Anggota ... 6. ... Anggota ... dst.
... Anggota ... DOC . YUDHI 2012 88. piranm DAFTAR PEMILIH TAMBAHANDESA : ...
KABUPATEN : BEKASIKECAMATAN : ... PROVINSI : JAWA BARAT Halaman : ... STATUS JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P) Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 DOC . YUDHI 2012 89. piranm Halaman : ... STATUS JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN
NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P) Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Desa
……….., …... 20… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……….Catatan: Nama Tanda TanganStatus PerkawinanB = Belum kawin 1. Ketua ... ...S = Sudah kawinP = Pernah kawin 2. Wakil Ketua ... ...Jenis KelaminLk = Laki-laki 3. Sekretaris
... ...Pr = Perempuan 4. Bendahara ... ... DOC . YUDHI 2012
90. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN
... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASI ..., ... 20...Nomor :
005/...-Pan.Pilkades/Ds. .../20.. KepadaLampiran : 1 (satu) bendelSifat : Segera Yth. 1. Pimpinan dan Anggota BPDPerihal : UNDANGAN ...; 2. Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa ...; 3. Pimpinan dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ... 4. Para Calon Kepala Desa; 5. Para Kuasa Calon Kepala Desa. di – Tempat Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Pelaksanaan Perbaikan Nama
dan/atauIdentitas Lainnya pada Daftar Pemilih Tambahan (DPTam) pada
tanggal... s.d ..., dengan ini kami mohon Bapak/Ibuberkenan hadir pada: Hari : ... Tanggal :
... Pukul : ... Tempat : ... Acara : Rapat Penetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
91. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN
... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASI DAFTAR HADIR RAPAT PENETAPAN DAN
: ...Pukul : ...Tempat :
...No. Nama Jabatan Tanda Tangan1. 1. ………2. 2. ………3. 3. ………4. 4. ………5. 5. ………6. 6. ………7. 7. ………8. 8. ………9. 9. ………10. 10. ………11. dst. DOC . YUDHI 2012
92. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN
... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASI NOTULEN RAPAT PENETAPAN DAN PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)Hari :Tanggal :Pukul :Tempat :A. PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Ketua BadanPermusyawaratan Desa ..., turut dihadiri oleh anggota BPD, KepalaDesa/Pj./Plt/ Kepala Desa ..., Pimpinan dan Anggota Panitia PemilihanKepala Desa, Para Calon Kepala Desa dan Para Kuasa dari Calon.B. SUSUNAN ACARA RAPAT Susunan acara rapat sebagai berikut:a. Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa;b. Penyerahan Draft Daftar Pemilih Tetap oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa kepada Ketua Badan
Permusyawaratan Desa;c. Penandatanganan Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT);d. Penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.C. HASIL PEMBAHASAN RAPATa. Dalam pembukaan rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan ...;b. Ketua Badan Permusyawaratan Desa menerima Draft Daftar Pemilih Tetap dari Panitia Pemilihan Kepala Desa;c. Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT) ditandatangani;d. Sebelum menutup rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa
menyampaikan bahwa Pengumuman Daftar Pemilih Tetap (DPT) akan dilaksanakan pada tanggal ... s.d ... DOC . YUDHI 2012
93. piranmD. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat penetapan dan pengesahanDaftar Pemilih Tetap (DPT), untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ...………, ……….. ..20 ... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
... Sekretaris, sebagai Notulis Rapat, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
94. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN
... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASI BERITA ACARA HASIL RAPAT PENETAPAN DAN PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) NOMOR
141.1/...-BA/Pan.Pilkades/Ds. .../20... Pada hari ini, ……… tanggal ………. bulan ……… Tahun ………., pukul ………. WIB, Kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melaksanakan Rapat Penetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT), dengan hasil sebagaimana Daftar terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat, ditetapkan dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan Rapat Daftar Pemilih Tetap (DPT), untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak
terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.... Ditetapkan di Desa
... Kecamatan ... Calon/Kuasa Calon Panitia Pemilihan Tanda Tangan Jabatan Tanda Tangan Kepala Desa Kepala Desa1. ... ... 1. ... Ketua ...2. ... ... 2. ... Wakil ...3. ... ... 3. ... Sekretaris ...4. ... ... 4. ... Bendahara ...5. ... ... 5. ... Anggota ...dst. 6. ... Anggota ... 7. ... Anggota ... 8. ... Anggota ... 9. ... Anggota ... 10. ... Anggota ... dst. Mengetahui, Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa Ketua BPD ...,
..., tanda tangan dan stempel tanda tangan dan stempel DOC . YUDHI 2012
95. PEMERINTAH KABUPATEN BEKASIpiranm KECAMATAN ...
BADAN PEMUSYAWARATAN DESA ... Jl. Raya... Nomor ... Desa ... Telp. ... Kode Pos 17...
BEKASI NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP KEPUTUSAN BADAN
PERMUSYAWARATAN DESA ... KECAMATAN ... Nomor: 141.1/Kep. .../BPD-.../20.... TENTANG PENGESAHAN D AFTAR PEMILIH
TETAP (DPT) BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...,Menimbang : a. bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa yang dibentuk dengan Keputusan BPD Nomor
... tanggal ... telah menetapkan Daftar Pemilih Tetap (DPT) untuk pelaksanaan pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Tahun ...; b. bahwa terhadap penetapan sebagaimana dimaksud pada huruf a di atas, dipandang perlu disahkan oleh Badan Permusyawaratan Desa; c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan huruf b di atas, pengesahan Daftar
Pemilih Tetap (DPT) ditetapkan melalui Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Barat (Berita Negara Tahun 1950); 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor
125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437); 3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587); 5. Peraturan Daerah
Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2008 Nomor 2); DOC . YUDHI 2012
96. piranm 6. Peraturan Bupati Bekasi Nomor 34.C Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten Bekasi (Berita Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2011 Nomor 34.C)Membaca : 1. Berita Acara Hasil Rapat P enetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih
Tetap (DPT) Nomor 141.1/...-BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ...; 2. Daftar Pemilih Sementara (DPS); 3. Daftar Pemilih Tambahan (DPTam).
MEMUTUSKANMenetapkan :KESATU : Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT).KEDUA : Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU adalah
sebagaimana lampiran Keputusan ini.KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perbaikan semestinya apabila ternyata di kemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya. Ditetapkan di ... pada tanggal
... 20... BPD ... KECAMATAN
... tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012 97. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN
... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASI PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) Nomor 141.1/...-Pan.Pilkades/Ds. .../20 ... Menindaklanjuti hasil penetapan dan pengesahan
Daftar Pemilih Tetapyang dilaksanakan pada tanggal ... 20...., Panitia
PemilihanPemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ...,dengan ini diumumkan nama-nama penduduk Desa ...Kecamatan ... yang telah terdaftar dalam Daftar PemilihTetap (DPT), sebagaimana terlampir. Nama-nama penduduk yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap(DPT) selanjutnya berhak menerima
Surat Panggilan Pemungutan Suara,kemudian pada saat hari Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa... Kecamatan ... agar membawaSurat Panggilan tersebut untuk kemudian ditukar dengan Surat Suara. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari
Dokumen PemilihanKepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
98. piranm DOC . YUDHI 2012
99. DAFTAR PEMILIH TETAPDESA : ... KABUPATEN : BEKASIKECAMATAN : ... PROVINSI : JAWA BARAT
Halaman : ... STATUS JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P) Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9
100. Halaman : ... STATUS JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P) Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Desa
……….., …... 20… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……….Catatan: Nama Tanda TanganStatus PerkawinanB = Belum kawin 1. Ketua ... ...S = Sudah kawinP = Pernah kawin 2. Wakil Ketua ... ...Jenis KelaminLk = Laki-laki 3. Sekretaris
... ...Pr = Perempuan 4. Bendahara ... ...
101. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN
... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASI . ..., ... 20...Nomor :
005/.../Pan.Pilkades/20... KepadaLampiran : 1 (satu) bendelSifat : Segera Yth. 1. Para Calon Kepala Desa;Perihal : UNDANGAN 2. Para Kuasa Calon Kepala Desa. di – Tempat
Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan pelaksanaan rapat PengundianTanda Gambar Calon Kepala Desa, kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada: Hari :
... Tanggal : ... Pukul : ... Tempat : ... Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar Bapak/Ibu dapat hadir tepatpada waktunya. Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
102. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN
... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASI DAFTAR HADIR RAPAT PENGUNDIAN TANDA GAMBAR CALON KEPALA DESAHari : ...Tanggal :
...Pukul : ...Tempat :
...No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. 1. ……… 2. 2.
……… 3. 3. ……… 4. 4. ……… 5. 5. ……… 6. 6. ……… 7. 7. ……… 8. 8. ……… 9. 9. ……… 10. 10. ……… 11. 11. ……… 12. 12. ……… 13. 13. ……… 14. 14. ……… 15. 15. ……… DOC . YUDHI 2012
103. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN
... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASI NOTULEN RAPAT PENGUNDIAN TANDA
GAMBARHari :Tanggal :Pukul :Tempat :A. PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihadiri oleh anggotaPanitia Pemilihan Kepala Desa ..., Para Calon Kepala Desa dan ParaKuasa Calon Kepala Desa sebagaimana daftar hadir terlampir.B. SUSUNAN ACARA RAPAT Susunan acara rapat sebagai berikut:1. Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa;2. Pembacaan Draft Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar;3. Pembahasan Draft Tata Tertib Pengundian Tanda
Gambar dan Penandatanganan Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar;4. Pelaksanaan Pengundian Tanda Gambar;5. Pembacaan Nama Calon Kepala Desa beserta Tanda
Gambarnya.C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT1. Dalam pembukaan rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa Draft Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar adalah sebagaimana naskah yang akan dibacakan oleh Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa;2. Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa membaca draft tersebut sampai dengan
tuntas;3. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mempersilakan kepada para Calon Kepala Desa dan Kuasa dari Calon Kepala Desa untuk memberikan masukan terhadap isi draft yang telah dibacakan oleh Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa;4. Masukan ditampung dan
diputuskan bersama, sehingga akhirnya draft ditetapkan menjadi naskah akhir dan
ditandatangani bersama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, Para Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa;5. Berdasarkan pengundian tanda gambar, yaitu pengocokan gelas kedua, Calon Kepala Desa dengan tanda gambarnya adalah sebagai berikut: DOC . YUDHI 2012
104. mpiran a. Nama : ... Tempat, Tanggal Lahir : ... Alamat Tempat Tinggal :
... Tanda Gambar : Apel b. Nama : ... Tempat, Tanggal Lahir :
... Alamat Tempat Tinggal :
... Tanda Gambar : Nanas c. Nama : ... Tempat, Tanggal Lahir :
... Alamat Tempat Tinggal :
... Tanda Gambar : Durian d. Nama : ... Tempat, Tanggal Lahir :
... Alamat Tempat Tinggal :
... Tanda Gambar : Pisang e. Nama : ... Tempat, Tanggal Lahir :
... Alamat Tempat Tinggal :
... Tanda Gambar : Rambutan6. Setelah pengundian atau pengocokan tanda gambar ini, Panitia akan mengumumkan kepada masyarakat Desa
... Kecamatan ..., mengenai Nama-Nama Calon Kepala Desa dengan tanda gambarnya.D. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat
pelaksanaan rapat pengundian tanda gambaruntuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ...………, ……….. ..20 ... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
... Sekretaris, sebagai Notulis Rapat, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
105. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN
... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASI TATA TERTIB PENGUNDIAN TANDA GAMBAR1. Rapat pengundian tanda gambar dihadiri oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, para calon Kepala Desa, para Kuasa Calon Kepala Desa.2. Panitia menyiapkan kelengkapan pengundian tanda gambar berupa 2 (dua) gelas; kertas yang bertuliskan nomor 1, 2, 3, 4, 5; kertas yang bertuliskan 1 (Apel), 2 (Nanas), 3 (durian), 4 (pisang), 5 (rambutan).3. Pan itia Mempersilakan
Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa untuk melihat kelengkapan pengundian tanda gambar.4. Panitia menggulung kertas yang bertuliskan 1 (Apel), 2 (Nanas), 3 (durian), 4 (pisang), 5 (rambutan) ke dalam gelas kosong kedua dan menutup gelas tersebut dengan kertas yang dibolongi secukupnya.5. Ketua Panitia Pemilihan Kepada Desa kesempatan kepada Calon Kepala Desa atau Kuasa Calon Kepala Desa untuk mengocok gelas pertama.6. Kesempatan mengocok gelas pertama diberikan pada Calon Kepala Desa/Kuasanya dengan urutan usia Calon Kepala Desa tertua sampai dengan termuda.7. Setelah pengecokan gelas pertama selesai, Panitia mencatat nama para Calon Kepala Desa dengan perolehan angkanya.8. Ketua Panitia
Pemilihan Kepada Desa kesempatan kepada Calon Kepala Desa atau Kuasa Calon Kepala Desa untuk mengocok gelas kedua.9. Kesempatan mengocok gelas kedua diberikan pada Calon
Kepala Desa/Kuasanya dengan urutan berdasarkan perolehan angka.10. Pada saat pengocokan gelas kedua, Panitia mencatat perolehan tanda gambar untuk masing-masing Calon Kepala Desa.11. Ketua Panitia membacakan hasil nama Calon Kepala Desa berikut tanda
gambarnya.12. Setelah pembacaan Nama Calon Kepala berikut tanda gambarnya, Panitia mengumumkan secara tertulis kepada masyarakat Desa ... Kecamatan
... mengenai Nama Calon Kepala Desa berikut tanda gambarnya. DOC . YUDHI 2012
106. mpiran Demikian Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar ini disusun dan ditetapkan secara bersama-sama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa. Ditetapkan di ... Pada tanggal
... Calon Kepala Desa Panitia Pemilihan dan Kuasa Calon Tanda
Tangan Jabatan Tanda Tangan Kepala Desa Kepala Desa1. ... ... 1. ... Ketua ...2. ... ... 2. ... Wakil ...3. ... ... 3. ... Sekretaris ...4. ... ... 4. ... Bendahara ...5. ... ... 5. ... Anggota ...6. ... ... 6. ... Anggota ...7. ... ... 7. ... Anggota ...8. ... ... 8. ... Anggota ...9. ... ... 9. ... Anggota ...10. ... ... 10. ... Anggota ... DOC . YUDHI 2012
107. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN
... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASI BERITA ACARA HASIL RAPAT PENGUNDIAN
TANDA GAMBAR Nomor: 141.1/...-BA/Pan.Pilkades/Ds. .../20... Pada hari ini, ……… tanggal ………. bulan ………
Tahun………., pukul ………. WIB, Kami yang bertanda tangandi bawah ini Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa
...Kecamatan ... telah melaksanakan Rapat Pengundian Tanda Gambar,yang dihadiri pula oleh para Calon Kepala Desa dan para Kuasa Calon Kepala Desasebagaimana daftar hadir terlampir. Hasil rapat antara lain sebagai berikut:1. Sekretaris Panitia membacakan draft Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar;2. Para Calon Kepala Desa dan para Kuasa Calon Kepala Desa memberikan masukan terhadap isi draft Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar;3. Hasil masukan ditampung, disepakati bersama dan
tersusunlah naskah Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar serta ditandatangani bersama
Panitia Pemilihan Kepala Desa, para Calon Kepala Desa dan para Kuasa Calon Kepala Desa;4. Pengundian Tanda Gambar dilakukan sesuai Tata Tertib yang telah ditandatangani tersebut.5. Berdasarkan hasil pengundian tanda gambar, Calon Kepala Desa dengan tanda gambarnya adalah sebagai berikut: a. Nama : ... Tempat, Tanggal Lahir : ... Alamat Tempat Tinggal :
... Tanda Gambar : Apel b. Nama : ... Tempat, Tanggal Lahir :
... Alamat Tempat Tinggal :
... Tanda Gambar : Nanas c. Nama : ... Tempat, Tanggal Lahir :
... Alamat Tempat Tinggal :
108. piranm d. Nama : ... Tempat, Tanggal Lahir : ... Alamat Tempat Tinggal :
... Tanda Gambar : Pisang e. Nama : ... Tempat, Tanggal Lahir :
... Alamat Tempat Tinggal :
... Tanda Gambar : Rambutan6. Panitia akan mengumumkan kepada masyarakat Desa ... Kecamatan ..., mengenai
Nama-Nama Calon Kepala Desa dengan tanda gambarnya. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada pelaksanaan RapatPengundian Tanda Gambar, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagianyang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN ... No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1.
... Ketua ... 2. ... Wakil Ketua ... 3. ... Sekretaris ... 4. ... Bendahara ... 5. ... Anggota ... 6. ... Anggota ... 7. ... Anggota ... 8. ... Anggota ... 9. ... Anggota ... 10. ... Anggota ... dst.
... Anggota ... CALON KEPALA DESA ... KECAMATAN ... Tanda No. Nama Tanda Tangan Gambar1. ... Apel ... DOC . YUDHI 2012
109. piranm2. ... Nanas ...3. ... Durian ...4.
... Pisang ...5.
... Rambutan ...6. dst. KUASA CALON KEPALA DESA ... KECAMATAN ... Kuasa Calon No. Nama Tanda Tanda Tangan Gambar1. ... Apel ...2. ... Nanas
...3. ... Durian ...4. ... Pisang ...5. ... Rambutan ...6. dst. DOC . YUDHI 2012
110. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN
... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. ... No. ... Kp. ...RT ... RW.... BEKASI ..., ... 20...Nomor :
005/.../Pan.Pilkades/20... KepadaLampiran : 1 (satu) bendelSifat : Segera Yth. 1. Para Calon Kepala Desa;Perihal : UNDANGAN 2. Para Kuasa Calon Kepala Desa. di – Tempat
Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan pelaksanaan Kampanye pada
tanggal... 20...., kami mengundang Saudara untuk hadir pada: Hari : ... Tanggal : ... Pukul : ... Tempat : ... Acara : Rapat Persiapan Kampanye Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar Saudara dapat hadir tepat padawaktunya. Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
