ANALIASA KUALITATIF DAN KUANTITATIF DOKUMEN
REKAM MEDIS RAWAT INAP PADA PENYAKIT DEMAM
TYPHOID DI RSUD UNGARAN SEMARANG PADA TRI WULAN I
TAHUN 2015
KARYA TULIS ILMIAH
Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar diploma
(Amd,RMIK) dari program studi DIII RMIK
Oleh :
RINTO KUSWOYO
D22.2012.01300
PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO
HALAMAN HAK CIPTA
© 2016
HALAMAN PERSEMBAHAN
Karya Tulis Ilmiah ini secara khusus
kupersembahkan kepada :
Allah SWT
yang senantiasa memberikan rahmat, hidayah dan petunjuk-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini
Junjungan Nabi Muhammad SAW yang kita nantikan syafa’atnya di hari akhir
kelak
Bapa dan Mama tercinta yang tak lelah memberikan do’a, semangat serta dukungannya
kepada putranya ini untuk terus maju dan berjuang,
Kang mas dodi andri anto & mb,yu lina andri ana
tercinta yang selalu memberikan
dukungan dan Do’a untuk kebaikanku
Keluarga sahabat semarang selama aku kuliah :
zufron yuda 030693, karunia windu
210194
always every time,
ratna puspita,ella xavella,siti mays
, terimakasih kalian selalu
mensupport dan selalu menemani kuliah di UDINUS
Sahabat –
afif bunder agata
, terimakasih buat segalanya.
Maulana tomy abiyasa
terimakasih telah membimbing di kampus dian nuswantoro
Jaka prasetya S.Kep, M.Kes
partner admisi dan promosi UDINUS
Teman – teman seperjuangan
ulin barreto
,
jovan sukolilo,dio novendi,bambang
mahesa,imade bagus dewe,
suksesya buat kalian semuanya
RIWAYAT HIDUP
Nama : Rinto Kuswoyo
Tempat, tanggal lahir : Tegal, 13 Juni 1994 Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : JL.Masjid Al-ikhlas Ds. Jatiwangi No 9 Rt 2 Rw 3 Kec.Pagerbarang kab.Tegal
Riwayat Pendidikan :
1. SD Negeri Jatiwangi 01 tahun 2000 - 2006
2. MTs N MODEL Babakan Lebaksiu Tegal tahun 2006 - 2009 3. SMA Negeri 1 Pagerbarang tahun 2009 - 2012
4. Program Studi D-III RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang tahun 2012 – 2016
PRAKATA
Puji syukur dipanjatkan oleh peneliti kehadirat Allah SWT, yang atas rahmat-Nya maka penulis dapat menyelesaikan penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini. Dengan judul “Analisa Kualitatif Dan Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Penyakit Demam Typhoid Di RSUD Ungaran Semarang Pada Tri Wulan I Tahun 2015”.
Keberhasilan dalam penyusunan ini tidak terlepas dari bantuan dan dukungan berbagai pihak, baik moril maupun materiil. Oleh sebab itu, peneliti ingin menyampaikan rasa terimakasih yang sedalam-dalamnya kepada :
1. Dr. dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
2. Arif Kurniadi, M.Kom, selaku Ketua Program Studi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro serta selaku pembimbing Tugas Akhir.
3. dr. Zaenal Sugianto, M.kes selaku Dosen ketua penguji tugas akhir.
4. Dyah Ernawati,S.Kep,Ns,M.Kes selaku Dosen penguji review proposal dan penguji Tugas Akhir yang baik.
5. Siti Rahayuningsih M.Kes selaku kepala rekam medis RSUD Ungaran Semarang.
6. Segenap staf Rekam Medis dan dokter rawat inap RSUD Ungaran Semarang.
7. Keluarga dan teman-teman semua, terimakasih dukungan dan perhatian serta doanya.
Akhirnya, peneliti berharap semoga karya tulis ini bermanfaat bagi semua walapun penulisan Tugas Akhir ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran sangat diharapkan guna kesempurnaannya.
Semarang, Februari 2016
Program Studi D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang
2016 ABSTRAK
ANALISA KUALITATIF DAN KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP PADA PENYAKIT DEMAM TYPHOID DI RSUD UNGARAN PADA TRI WULAN I TAHUN 2015
RINTO KUSWOYO
RSUD Ungaran merupakan rumah sakit pemerintah tipe C. Pada unit rekam medis terjadi ketidaklengkapan rekam medis kasus demam typhoid. Berdasarkan survey awal ditemukan 70% ketidaklengkapan pada review kuantitatif dan 60% pada review kualitatif. Sehingga peneliti tertarik untuk mengetahui tingkat kelengkapan pengisian formulir dokumen rekam medis rawat inap pada penyakit demam typhoid ditinjau dari review kuantitatif dan review kualitatif pada tribulan I tahun 2015.
Jenis penelitian ini adalah deskriptif, dengan pengambilan data secara observasi, dan pendekatanan cross sectional. Populasinya adalah 99 dokumen rekam medis rawat inap pada kasus demam typhoid dan sampel berjumlah 50 dokumen rekam medis. Pengambilan sampel dilakukan dengan metode simple random sampling.
Berdasarkan hasil pengamatan terhadap 50 dokumen rekam medis, terdapat 41,42% ketidaklengkapan pada review identifikasi, 57,71% pada review autentifikasi, 52,57% pada review pelaporan, dan 49,71% pada review pencatatan. Nilai Delinquent Medical Record (DMR) sebesar 68%.
Dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa angka ketidaklengkapan dokumen rekam medis di RSUD Ungaran Semarang masih cukup tinggi, sehingga peneliti menyarankan perlunya memberikan sanksi tegas terhadap petugas pelayanan medis yang tidak melengkapi dokumen rekam medis, serta memberikan reward kepada petugas yang disiplin dalam pengisian rekam medis, untuk membangun semangat kerja para petugas pelayanan kesehatan dalam hal pengisian dokumen rekam medis.
Kata Kunci : rekam medis rawat inap, demam thyoid, analisis kuantitatif, analisis kualitatif
The Diploma Program on Medical Records and Health Information Faculty of Health Dian Nuswantoro University Semarang 2016 ABSTRACT
QUALITATIVE AND QUANTITATIVE ANALYSIS OF MEDICAL RECORD DOCUMENTS OF THYPOID FEVER DISEASE IN UNGARAN REGION PUBLIC HOSPITAL 1ST QUARTER 2015
RINTO KUSWOYO
Ungaran Region Public Hospital is a government hospital type C. In medical records occurred incompleteness of medical records of typhoid fever cases. Based on the initial survey found 70% of incompleteness on the review of quantitative and 60% on a qualitative review. So researcher were interested to know the level of completeness of form inpatient medical record documents on typhoid fever disease in terms of quantitative and qualitative review in the first quarter 2015.
This type of research was descriptive, with data collection by observation, and cross sectional approach. The population were 99 inpatient medical records document of typhoid fever and a sample of 50 medical records document. Sample was taken by simple random sampling method.
Based on observation of 50 medical records document, there were 41.42% of incompleteness on review of identification, 57.71% on review authentication, 52.57% on review of reporting, and 49.71% on review of records. Value Delinquent Medical Record (DMR) 68%.
From this research can be concluded that the rate of incomplete medical records documents in Ungaran Region Public Hospital is still quite high, so the researcher suggest the need to give strict punishment against officers of medical services who did not complete medical records document, and provide rewards to officers who disciplined in filling out medical records, to build the morale of health care workers in terms of charging medical records document.
Keywords : inpatient medical record, typhoid fever, quantitative analysis, qualitative analysis
DAFTAR ISI
Halaman
Halaman Judul ... i
Halaman Hak Cipta ... ii
Keaslian Penelitian………. iii
Halaman Persetujuan ... iv
Halaman Pengesahan ... v
Halaman Persembahan ... vi
Halaman Riwayat Hidup ... vii
Kata Pengantar ... viii
Abstrak ... ix
Daftar Isi ... xi
Daftar Tabel ... xiv
Daftar Singkatan ... xv
Daftar Lampiran ... xvi
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1 B. Rumusan Masalah ... 3 C. Tujuan Penelitian ... 3 D. Manfaat Penelitian ... 5 E. Lingkup Penelitian ... 5 F. Keaslian Penelitian ………. 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Rekam Medis ... 8
B. Tujuan dan Manfaat Rekam Medis ... 9
C. Kegunaan Rekam Medis ... 10
D. Demam Typhoid ... 11
E. Formulir Rekam Medis Rawat Inap ... 12
F. Quality Assurance ... 13
G. Ketentuan Pengisian Dokumen Rekam Medis……….. 18
H. Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis………. . 19
I. Faktor-faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan pengisian idetifikasi berkas rekam medis rawat inap ………. 20
J. Kerangka Teori... 22
K. Kerangka Konsep ... 23
BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian ... 24
B. Variabel Penelitian ... 24
C. Definisi Operasional ... 25
D. Populasi dan Sampel ... 29
E. Instrumen Penelitian ... 30
F. Pengumpulan Data ... 30
G. Pengolahan Data ... 31
H. Analisa Data ... 31
BAB IV HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN A. Gambaran Umum RSUD Ungaran ... 32
B. Hasil Pengamatan ... 34 C. Pembahasan ... 45 BAB V PENUTUP A. Simpulan ... 53 B. Saran ... 54 DAFTAR PUSTAKA ...
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 1.1 Tabel keaslian penelitian ... 6
Tabel 3.1 Tabel Definisi operasional ... 25
Grafik 4.1 Prosentase analisa kelengkapan review identifikasi... 35
Grafik 4.2 Prosentase analisa kelengkapan review autentifikasi ... 36
Grafik 4.3 Prosentase analisa kelengkapan review pelaporan... 37
Grafik 4.4 Prosentase analisa kelengkapan review pencatatan... .. 38
Tabel 4.5 hasil analisa kuantitatif ... 39
Tabel 4.6 hasil analisa kuantitatif ... 40
Tabel 4.7 Hasil analisa kualitatif... 41
DAFTAR SINGKATAN
1. RM : Rekam Medis
2. RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah 3. DRM : Dokumen Rekam Medis
DAFTAR LAMPIRAN
1. Surat Izin Penelitian 2. Formulir pasien rawat inap 3. Chek list A.kuantitatif & kualitatif
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah sakit merupakan institusi yang mengutamakan pelayanan kesehatan dan setiap rumah sakit harus mempunyai unit rekam medis karena rekam medis berperan penting dalam menyediakan data – data dan informasi penting mengenai pasien.
Rekam medis salah satu unit yang terpenting pada seluruh rumah sakit. Menurut PERMENKES / No. 269/ MENKES/ PER/ III/ 2008 menyebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan jadi dokumen rekam medis wajib dijaga kerahasiaannya.[1]
Hal tersebut sangat berpengaruh dengan manfaat Rekam medis menurut Gilbony 1991 menyatakan kegunaan rekam medis yaitu Administration, Legal, Financial, Research, Education, Documentation.
Berkas rekam medis bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit. Untuk mencapai tujuan tersebut maka dalam pengisian atau pencatatan data rekam medis di rumah sakit dilakukan oleh dokter dan perawat mengenal hasil catatan medis yang telah dilakukan, untuk itu dalam pencatatan pengisian harus diisi dengan lengkap supaya
menghasilkan informasi yang tepat, akurat, tetapi biasanya karena dokter dan perawat yang terlalu sibuk sehingga tidak diisi dengan lengkap padahal ketidak lengkapan pengisian dapat mengakibatkan data menjadi tidak akurat dan tepat[2].
Untuk menjaga hal tersebut maka pihak rumah sakit khususnya bagian rekam medis melaksanakan pemantauan kualitas tentang mutu berkas rekam medis rawat inap dengan melaksanakan analisa statistik, analisa kualitatif dan analisa kuantitatif. Yang bertujuan untuk mengetahui lengkap dan tidak lengkapnya suatu berkas rekam medis maka dilakukan analisa mutu rekam medis secara kuantitatif. Yaitu 4 review yang terdiri dari review identifikasi, review autentifikasi, review pencatatan, review pelaporan[3].
RSUD Ungaran Semarang merupakan rumah sakit Pemerintah tipe C, Rumah Sakit pemerintah daerah yang melayani pasien umum. Berdasarkan survai awal dan wawancara kepada petugas rekam medis dan diketahui bahwa berdasarkan laporan 10 besar penyakit rawat inap di RSUD Ungaran Semarang selama triwulan I tahun 2015 salah satu diantaranya adalah kasus penyakit demam typhoid. Tetapi peneliti masih melihat adanya ketidaklengkapan dalam pengisian dokumen rekam medis terutama pada penyakit demam typhoid. Peneliti mengambil 10 sampel DRM untuk dilakukan review kuantitatif yang meliputi riview identifikasi, review pelaporan, review pencatatan dan review autentifikasi ditemukan ketidaklengkapan sebesar 70% DRM RI kasus penyakit demam typhoid di RSUD Ungaran pada triwulan l tahun 2015, dan selain review diatas dilakukan review kualitatif yang meliputi kelengkapan diagnose,
kekonsistensian pencatatn diagnosa, hal-hal yang dilakukan saat pengobatan, adanya informed consent, cara atau praktek pencatatan, hal-hal yang berpotensi menyebabkan ganti rugi, pada review kualitatif ditemukan ketidaklengkapan sebesar 60% DRM RI kasus penyakit demam typhoid di RSUD Ungaran pada triwulan l tahun 2015.
Dengan adanya ketidaklengkapan DRM RI penyakit demam typhoid tersebut mengakibatkan informasi medis yang kurang berkesinambungan, proses klaim asuransi menjadi terhambat.
Oleh karena itu penulis tertarik mengambil judul “Analisa Kualitatif Dan Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Penyakit Demam Typhoid Di RSUD Ungaran Semarang Pada Tri Wulan I Tahun 2015”.
B. Rumusan Masalah
Bagaimana tingkat Kelengkapan pengisian formulir Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Penyakit Demam Typhoid ditinjau dari Review Kuantitatif dan Review Kualitatif Di RSUD Ungaran Semarang Pada Tri Wulan I Tahun 2015 ?.
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum
Mengetahui tingkat Kelengkapan pengisian formulir Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Penyakit Demam Typhoid ditinjau dari Review Kuantitatif dan Review Kualitatif di RSUD Ungaran Semarang Pada Tri Wulan I Tahun 2015.
2. Tujuan Khusus
a. Menjelaskan review identifikasi pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Penyakit Demam Typhoid.
b. Menjelaskan review pelaporan pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Penyakit Demam Typhoid.
c. Menjelaskan review autentifikasi pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Penyakit Demam Typhoid.
d. Menjelaskan review pencatatan pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Penyakit Demam Typhoid.
e. Menjelaskan kelengkapan dan kekonsistensian diagnose pencatatan Dokumen Rekam Medis pada penyakit Demam Typhoid.
f. Menjelaskan kekonsistensian pencatatan data Dokumen Rekam Medis rawat inap pada penyakit demam typhoid g. Menjelaskan cara atau praktek pencatatan Dokumen
Rekam Medis rawat inap pada penyakit Demam Typhoid. h. Menjelaskan review pencatatan hal-hal saat perawatan
dan pengobatan.
i. Menjelaskan adanya informed consent pada dokumen rekam medis rawat inap RSUD Ungaran.
j. Menjelaskan hal-hal yg berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi
k. Menghitung tingkat kebandelan DMR Dokumen Rekam Medis rawat inap pada penyakit Demam Typhoid.
D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Peneliti
Menambah pengetahuan dan pengalaman tentang kelengkapan pengisian formulir dokumen rekam medis rawat inap pada penyakit demam typhoid di RSUD Ungaran Semarang.
2. Bagi Rumah Sakit
Sebagai bahan masukan dan pertimbangan tentang pelaksanaan manajemen kelengkapan data rekam medis pasien dan kelengkapan pengisian lembar – lembar pengisian dokumen rekam medis rawat inap pada penyakit demam typhoid di RSUD Ungaran Semarang. 3. Bagi Akademik
Sebagai bahan referensi untuk pembelajaran dalam mengembangkan Pendidikan khususnya dalam ilmu rekam medis dan informasi kesehatan.
E. Lingkup Penelitian 1. Lingkup Keilmuan
Penelitian ini termasuk lingkup rekam medis. 2. Lingkup Materi
Materi yang diambil termasuk dalam Quality Assurance khususnya mengenai ketidaklengkapan pengisian lembar pengisian dokumen rekam medis rawat inap.
3. Lingkup Lokasi
4. Lingkup Metode
Penelitian ini di lakukan dengan menggunakan metode observasi. 5. Lingkup Obyek
Lingkup yang digunakan yaitu lembar dokumen rawat inap. 6. Lingkup Waktu
Penelitian dilakukan padabulanmei tahun 2015. F. Keaslian Penelitian
Tabel 1.1
Tabel Keaslian penelitian
No Nama Judul Metode Hasil
1 Zulaida Anum Istifaiyah Analisa kuantitatif dan kualitatif kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien bedah di Rumah Sakit permata medika Semarang tahun 2013 Metode observasi dan wawancara Hasil penelitian menunjukan bahwa ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap pada pasien bedah tahun 2013 2 Sapti Saputri Utami Analisa kuantitatif dokumen rekam medis bangsal bedah syaraf di RSUP dr kariadi semarang tahun 2009 Penelitian yang dipakai adalahdeskri ptif dan menggunaka n metode observasi dengan pendekatan retospektif
Dari seluruh review didapat tingkat kebandelan atau DMR sebayak 83% 3 Tomi Yuliawan Achmad Analisa kuantitatif pengisian DRM rawat inap kasus stroke triwulan IV tahun 2012 di RSUD KRT wonosobo Penelitian deskriptif dengan pendekatan kuantitatif pengumpulan data dengan caraobservas i Ketidaklengkapan review identifikasi 38.9%,review autentifikasi 30.1%, review pelaporan 59%, review pencatatan 49.4%, dan perhitunganDMR 48.2%
Perbedaan penelitian yang dilakukan peneliti sekarang ini dengan peneliti sebelumnya adalah terletak pada lingkup lokasi, lingkup waktu, lingkup objek serta variable penelitian. Untuk lingkup lokasi penelitian sebelumnya pada Rumah Sakit permata medika, RSUP dr kariadi semarang dan RSUD KRT wonosobo, sedangkan pada penelitian ini adalah di Rumah Sakit Umum Daerah ungaran Semarang, kemudian untuk lingkup waktu penelitian sebelumnya pada tahun 2013, 2009 dan 2012 sedangkan waktu penelitian adalah sekarang tahun 2015, untuk lingkup penelitian sebelumya adalah pada kasus bedah, bedah syaraf dan stroke sedangkan pada lingkup objek penelitian yang diambil adalah penyakit demam typhoid.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian Rekam Medis
1. Menurut PERMENKES / No. 269/ MENKES/ PER/ III/ 2008
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien[1]
2. Menurut Huffman EK, 1992
Rekam Medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan yang cukup untuk mengidentifikasi pasien danpelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien[4].
Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa dokumen rekam medis sangatlah penting, karena berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pelayanan Dirawat jalan, rawat inap maupun pelayanan gawat darurat yang telah diputuskan oleh dokter dan sebagai bukti hukum yang autentik.
B. Tujuan dan Manfaat Rekam Medis
1. Tujuan Rekam Medis
Tujuan Rekam Medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
2. Manfaat Rekam Medis
Manfaat Rekam Medis adalah :
a. Sebagai alat komunikasi antara Dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung / di rawat di Rekam Medis.
Pemanfaatan Rekam Medis adalah
a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
b. Alat bukti dalam proses penegakan hokum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi, dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi
c. Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan d. Data statistik kesehatan
e. Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulus dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.[5]
C. Kegunaan Rekam Medis
1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien.
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan hukum.
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek keuangan.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena informasi yang dikandungnya dapat digunakan sebagai bahan penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran dibidang profesi sipemakai.
7. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban laporan rumah sakit[4].
D. Demam Typhoid
Demam tifoid, disebut tifus abdominalis, adalah penyakit demam menular dengan gejala berat pada sistem pencernaan dalam tahap kedua penyakit. Penyakit ini berlangsung beberapa minggu dan pemulihan membutuhkan waktu lama.
Demam tifoid disebabkan oleh bakteri Salmonella typhien teritica
serovar/Salmonella typhiyang menular dari manusia ke manusia melalui
bagian bawah usus besar, mereka menembus melalui mukosa usus kejaringan di bawahnya. Jika sistem kekebalan tubuh tidak dapat menghentikan infeksi di sini, bakteri akan berkembang biak dan kemudian menyebar kealiran darah, setelah itu tanda-tanda pertama dari penyakit diamati dalam bentuk demam. Bakteri kemudian menembus lebih lanjut kesumsum tulang, hati dan empedu, darimana bakteri di ekskresikan kedalam isi usus. Pada tahap kedua penyakit, bakteri menembus jaringan kekebalan tubuh dari usus kecil, dan gejala kerusakan usus kecil dimulai[6].
E. Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Formulir rekam medis rawat inap adalah secarcik kertas yang memiliki fungsi untuk merekam terjadinya transaksi pelayanan yang dilakukan di unit rawat inap.
Macam-macam formulir rekam medis rawat inap pada penyakit demam typhoid yaitu:
a. Formulir ringkasan masuk dan keluar
b. Surat pernyataan penggunaan fasilitas ruangan c. Formulir anamnesis
d. Formulir perjalanan penyakit perintah dokter dan pengobatan e. Formulir pencatatan pemberian obat
f. Grafik SNT (obseervasi)
g. Formulir kronologis perawatan penderita h. Formulir rekaman asuhan keperawatan
i. Formulir hasil – hasil pemeriksaan laboratorium dan x ray/foto j. Formulir penempelan surat-surat korespondensi
k. Formulir ringkasan keluar (resume keluar) l. Formulir penempelan salinan resep
F. Quality Assurance
1. Pengertian Quality Assurance
Pengertian Quality Assurance : Dr. Avedis Donobedian dilihat dari aspek proses pelayanan kesehatan sebagai berikut :
a. Quality Assurance disebut juga dengan jaminan mutu, merupakan suatu rangkaian kegiatan yang dilakukan untuk menetapkan, melaksanakan dan memonitor pelaksanaan standar, serta rangkaian peningkatan kinerja melalui upaya perbaikan atau proses secara kesinambungan sehingga pelayanan yang diberikan memenuhi harap pelanggan dan dilakukan dengan efektif efisien dan seaman mungkin.
b. Sedangkan menurut Depkes RI, Jaminan mutu merupakan upaya yang dilaksanakan secara kesinambungan, sistematis, objektif, dan terpadu dalam menetapkan masalah dan penyebab masalah mutu pelayanan berdasarkan standar yang telah ditetapkan selanjutnya menetapkan serta melaksanakan cara penyalesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia, menilai hasil yang dicapai dan menyusun saran tindak lanjut untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan.[4]
2. Tujuan Quality Assurance
Makin meningkatnya mutu pelayanan agar berkesinambungan, sistematis, obyektif dan terpadu dalam menetapkan masalah dan penyebab masalah utu pelayanan berdasarkan stsndar yang telah ditetapkan, menetapkan dan melaksanakan cara penyalesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia.
3. Analisa pendokumentasian Rekam Medis a. Analisa kuantitatif
1.) Pengertian analisa kuantitatif
Analisa kuntitatif yaitu suatu cara analisis terhadap kelengkapan data rekam medis pada formulir rekam medis dengan melakukan review terhadap kelengkapan pencatatan identitas, kejelasan pencatatan, kelengkapan pelaporan penting dan kelengkapan data autentifikasi.
2.) Tujuan analisa kualitatif
Tujuan analisa kualitatif untuk mengidentifikasi kekurangan butir data yang tidak lengkap agar ketika digunakan untuk pelayanan pasien berikutnya data yang belum lengkap sudah dilengkapi. Dengan demikaian dapat pula dijadikan untuk penelitian, audit medis serta dapat melindungi hukum apabila suatu saat gugatan malpraktek medis.
3.) Komponen analisa kuantitatif a.) Review Identifikasi
Yaitu data identitas pasien dengan cara memeriksa setiap halaman atau memriksa lembar rekam medis.
Meliputi : No RM, Nama Pasien, Umur, Jenis Kelamin. b.) Review Pelaporan
Yaitu beberapa laporan tertentu yang ada dilaporkan rekam medis dalam pelayanan kesehatan, sedangkan laporan lain desesuaikan dengan penyakit pesien selama dirawat di rumah sakit.
Meliputi : Anamnesa, pemeriksaan fisik, laporan operasi, anasthesia, inform consent, konsultasi, pemeriksaan penunjang.
c.) Review Autentifikasi
Yaitu data yang memastikan penulisan data rekam medis mempunyai autentifikasi berupa tanggal pelayanan, nama terang, tanda tangan, inisial petugas, akses komputer berupa kode atau kunci.
Meliputi : Nama, tanda tangan berupa : tanda tangan, stempel, kaset yang hanya dipegang oleh pemilik, inisial (singkat nama) kalau bisa di identifikasi atau kode akses komputer dan harus memiliki gelar professional (dokter) penulisnya.
d.) Review Pencatatan
Yaitu pencatatan yang tidak lengkap dan tidak bisa dibaca. Meliputi : cara penulisan, cara pembetulan kesalahan, penggunaan simbol dan istilah yang sah.
b. Analisa kualitatif
Analisa kuantitatif yaitu suatu analisa terhadap konsisten pencatatan data rekam medis yang tercatat kedalam formulir rekam medis. Analisa ini dilakukan dengan cara membaca data pada formulir rekam medis satu dengan yang lain yang telah digunakan untuk pelayanan pasien. Untuk menilai konsisten pencatatan tersebut menggunakan tolak ukur standar pelayanan medis untuk pencatatan data medis dan standar asuhan keperawatan untuk menganalisa data keperawatan.
Adapun analisa kualitatif pada dokumen rekam medis rawat inap meliputi :
i. Review kelengkapan & kekonsistensian diagnosa
1. Diagnosa saat masuk (admitting diagnosis) “alasan masuk rawat”
2. Diagnosa tambahan 3. Differensial diagnosis
4. Phatological diagnosis “dari hasil PA (patologi anatomi)” 5. Clinical diagnosis penyebab sakit
Diagnosis akhir (diagnosa kilnis) dan prosedur 1. Diagnosis utama (principal diagnosis) 2. Diagnosa kedua (secondary diagnosis) ii. Review Kekonsistensian Pencatatan
1. Konsistensi merupakan suatu penyesuaian atau kecocokan antara bagian satu dengan bagian lain dan seluruh bagian
2. Diagnose dari awal sampai dengan akhir harus konsisten. 3. Pencatatan harus mencerminkan perkembangan
informasi kondisi pasien.
iii. Review kekonsistensian pencatatan diagnose
Rekam medis menjelaskan keadaan pasien selama dirawat, dan harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan yang telah dilakukan kepada pasien.
iv. Review cara atau praktek pencatatan
1) Waktu pencatatan harus ada
2) Mudah dibaca, tulisan bagus, tinta yang dipakai harus tahan lama, penulisan dilakukan dengan hati-hati dan lengkap
3) Menggunakan singkatan yang umum
v. Review adanya informed consent yang harus ada
Biasanya informasi itu meliputi 1) Sifat dan tujuan tindakan medis
2) Keadaan pasien yang memerlukan tindakan medis 3) Resiko dari tindakan itu dilakukan atau tidak.[7]
vi. Review hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi
semua catatan mengenai kejadian yang dapat menyebabkan atau berpotensi tuntutan kepada institusi pelayanan kesehatan baik oleh pasien maupun oleh pihak ketiga.
4. Cara untuk mengetahui ketidaklengkapan dokumen dapat di cari sebagai perhitungan berikut :
a.) IMR ( Incomplete Medical Record )
Yaitu : Jumlah rekam medis yang belum lengkap dan batas waktu melengkapi selambat – lambatnya 2 X 24 jam sejak dokumen rekam medis diserahkan ke unit pencatatan.[7]
Jumlah berkas rekam medis yang belum lengkap X 100 % Jumlah seluruh berkas yang diteliti
b.) DMR ( Delinquent Medical Record ) atau disebut dokumen yang membandel.
Yaitu : Rekam medis yang masih tetap belum lengkap setelah melewati masa perlengkpan dari batas waktu yang telah ditentukan yaitu 14 X 24 jam setelah waktu penyerahan dokumen rekam medis tak lengkap.[7]
Jumlah berkas rekam medis yang bandel X 100 % Jumlah berkas rekam medis yang dilengkapi
G. Ketentuan pengisian dokumen rekam medis
Untuk mencapai data yang optimal pada semua rumah sakit tentunya memeiliki sebuah atau pengawasan yang baik dan dapat diwujudkan dengan menganilasa ketidaklengkapan pengisiannya. Setiap bukti dari pelayanan medis terhadap pasien melalui dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab untuk mengisi berkas rekam medis sebagai berikut :
1. Setiap tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat – lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembar rekam medis.
2. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran atau mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter yang membimbingnya.
4. Pencatatan yang dibuat oleh rasidens harus diketahui oleh dokter pembibingnya.
5. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukan pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
6. Bila terjadi ketidaklengkapan rekam medis yang telah dikembalikan kasub bagian pencatatan medis, maka dokter yang bersangkutan di panggil untuk melengkapinya.
7. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. H. Kelengkapan pengisian dokumen rekam medis
Menurut Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269 / Menkes / Per / III / 2008 tentang rekam medis pada bab II pasal 3 .
Dokumen rekam medis dikatakan lengkap apabila isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang – kurangnya memuat :
1. Identitas pasien 2. Tanggal dan waktu
3. Hasil Anamnesis, mencaku sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 5. Diagnosis
6. Rencana pinatalaksanaan 7. Pengobatan dan atautindakan 8. Persetujuan tindakan bila diperlukan
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
11. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu 12. Untuk pasien pasien kasus gigi dilengkapi dengan ondontogram
Klinik[8].
I. Faktor – faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan pengisian identifikasi berkas rekam medis rawat inap
1. SDM ( Sumber Daya Manusia )
Untuk memenuhi kebutuhan sumber daya manusia perlu diadakan peningkatan pendidikan dan peralatan serta pengelolaan atau pembinaan tenaga kesehatan yang terarah dan mantap. Implementasi SDM menyangkut kualitas profesi rekam medis dan informasi kesehatan dan dapat dicapai melalui pendidikan dan pelatihan.[9]\
2. Desain Formulir
Sebuah desai formulir harus didesain untuk memenuhi tujuan penggunaannya pemikiran tentang apakah formulir ini akan digunakan untuk mengumpulkan data atau informasi laporan.
3. Protap ( Prosedur Tetap )
a. Rekam medis yang telah selesai di rawat dikembalikan oleh petugas ruang rawat dengan menggunakan buku ekspedisi pengambilan dokumen rekam medis.
b. Petugas pendaftaran pasien rawat inap sebagai jalur penampungan pengembalian dokumen rekam medis
c. Dokumen dilimpahkan kepada sub urutan pelayanan dokumen untuk dilakukan ceking lembar demi lembar kebenarannya, keutuhannya, kelengkapannya rekam medis kualitas dan kuantitas.
d. Bila ditemukan ada kekurangan tentang jumlah dan isi rekam medis maka berkas dikembalikan ke ruang rawat inap atau dokter yang merawat untuk dilengkapi dengan di catat pada buku analisa rekam medis.
e. Hasil analisa di laporkan kepada ketua panitia rekam medis selanjutnya diteruskan kepada direktur untuk ditindak lanjuti.
J. Kerangka Teori. DRM
rawat inap
Asembling
Analisa Kuantitatif diteliti kelengkapan isi datanya dengan 4 review :
1. review identifikasi 2.review autentifikasi 3.review pencatatan 4. review pelaporan
Analisa Kualitatif dilihat konsistensinya dari:
1. Review kelengkapan & kekonsistensian
diagnosa
2. Review Kekonsistensian Pencatatan
3. Review Pencatatan hal-hal yg dilakukan saat
perawatan dan pengobatan
4. Review cara atau praktek pencatatan
5. Review adanya informed consent yang
seharusnya ada
6. Review yang berpotensi menyebabkan
tuntutan ganti rugi
Lengkap Tidak
Lengkap
Unit pencatatan data (unit rawat inap)
Koding Indeksing Filing -Prosedur kelengkapan pengisian data. -Analisa Kuantitatif - Analisa Kualitatif Delinquent Medical Record ( DMR )
K. Kerangka Konsep
DRM RI Pasien demam typhoid
Analisa KuantitatifDRM dengan review :
1. Review Identifikasi. 2. Review Autenfikasi. 3. Review Pencatatan. 4. Review Pelaporan.
Analisa Kualitatif DRM dengan review :
1. Review kelengkapan dan kekonsistensian dignosa 2. Review Kekonsistensian
pencatatan
3. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
4. Review cara atau praktek
pencatatan
5. Review adanya informed
consent yang seharusnya ada
6. Review yang berpotensi
menyebabkan tuntutan ganti rugi ≥2x24 Jam DMR Lengkap Tidak Lengkap
BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
A. Jenis Penelitian.
Jenis penelitian adalah deskriptif, yaitu penelitian yang dilakukan dengan tujuan utama untuk membuat gambaran atau deskripsi tentang suatu keadaan. Sedangkan pengambilan data secara observasi, yaitu suatu prosedur berencana, antara lain meliputi, melihat, mencatat dan taraf aktivitas tertentu yang ada hubungannya dengan masalah yang diteliti dengan menggunakan metode pendekatan secara cross sectional yaitu penelitian dengan cara pendekatan, observasi atau pengumpulan data sekaligus pada periode tertentu.(10)
B. Variabel Penelitian
1. DRM RI Pasien Demam Typhoid
Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Demam typhoid di RSUD Ungaran Semarang pada triwulan l tahun 2015.
2. Analisa Kuantitatif a. Review Identitas b. Review Autentifikasi c. Review Pelaporan d. Review Pencatatan 3. Analisa Kualitatif
a. Review kelengkapan & kekonsistensian diagnosa b. Review Kekonsistensian Pencatatan
c. Review Pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan dan pengobatan
d. Review cara atau praktek pencatatan.
e. review adanya informed consent yang seharusnya ada f. review hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi. 4. Tingkat Kebandelan DRM ( Deliquent Medical Record / DMR)
pada formulir rawat inap pasien Demam Typhoid di RSUDUngaran semarang pada triwulan l tahun 2015.
C. Definisi Operasional
Tabel 3.1 definisi operasional
No Variabel Penelitian Definisi
1
2.
DRM RI
Review Identifikasi
Dokumen rekam medis pasien rawat inap pada kasus demam typhoid triwulan l tahun 2015
Review identifikasi adalah analisa kelengkapan identitas pribadi dan sosial dalam formulir-formulir rekam medis yang tercantum di DRM.
i. Lengkap
Jika item No RM, nama, alamat dan jenis kelaminterisi pada semua formulir rekam medis DRM rawat inap.
Untuk lembar formulir :
a) RM 1 (nama, umur, nomor RM, alamat, jenis kelamin, bangsal,kelas)
b) RM 2 (nama,umur,alamat, nomor RM, jenis kelamin, bangsal, kelas)
c) RM 4 (nama, umur, nomor RM, bangsal) d) RM 7. (nama, umur, nomor RM, bangsal) e) RM 7.1( nama,nomor RM,umur)
f) RM 8 (nama, no rm) g) RM 12 (nama,no rm )
ii. Tidak lengkap
Jika ada salah satu item pada semua formulir rekam medis DRM rawat inap tidak terisi.
3. Review Autentifikasi Analisa kelengkapan yang ditunjukan dengan ada tidaknya autentikasi pemberi pelayanan.
i. Lengkap
a) RM1, RM2, RM4, RM7, RM8terdapat : tanda tangan dan nama dokter yang bertanggung jawab di DRM rawat inap.
b) Pemberian Informasi RM 7.1 RM terdapat : tanda tangan dan nama perawat yang bertanggung jawab harus ada.
ii. Tidak lengkap
Jika ada salah satu item yang tidak terisi.
4. Review Pencatatan Analisa kelengkapan yang mencakup cara pencatatan semua item, pada semua formulir rekam medis DRM rawat inap dengan kriteria sebagai berikut :
i. Baik
a) Semua terisi b) Tulisan bisa dibaca c) Tidak ada coretan d) Cara pembetulan ii. Tidak baik
Jika tidak memenuhi syarat seperti yang tersebut diatas.
5. Review Pelaporan Ketersediaan laporan-laporan dari formulir-formulir tertentu sehubungan dengan hasil diagnosa.
I. Lengkap
Dikatakan lengkap jika terdapat formulir :
a) RM 1(lembar masuk dan keluar) diagnosa utama,diagnosa komplikasi,Operasi/tindakan b) RM 2 (anamnesis) diagnosa medis saat masuk
dirawat,diagnosa sementara, tindakan)
c) RM 4 ( perjalanan penyakit) tanggal/jam,perjalanan penyakit, perintah pengobatan atau tindakan yang diberikan.
d) RM 7 (kronologi perawatan penderita) tanggal/jam, perjalanan penyakit, tanda tangan dan nama) e) RM 8 (ringkasan keluar / resume keluar) dianosa
waktu dirawat,diagnose akhir, ringkasan riwayat penyakit, obat yang diberikan.
II. Tidak lengkap jika ada salah satu item yang tidak terisi.
6.
Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa
i. Dikatakan lengkap dan konsisten apabila diagnosa masuk, diagnosa utama, diagnosisa komplikasi dan operasi/tindakan sama atau sesuai dari awal sampai akhir perawatan. ii. Dikatakan tidak lengkap apabila tidak ada salah
satu dari komponen tersebut.
7.
Review
kekonsistensian pencatatan diagnose
i. Dikatakan lengkap dan konsisten pada pencatatan diagnosa apabila diagnosa awal sampai dengan akhir harus konsisten, pencatatan mencerminkan perkembangan informasi mengenai kondisi pasien, terdapat hasil catatan perkembangan, hasil pemeriksaan laboratorium, hasil operasi, instruksi dokter dan catatan obat yang konsisten dan sesuai.
ii. Dikatakan tidak lengkap dan konsisten dalam pencatatan apabila ada salah satu formulir yang tidak diisi.
8. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
i. Lengkap dan konsisten bila menjelaskan keadaan pasien selama dirawat, dan menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan yang telah dilakukan pada pasien,hasil pemeriksaan,obat yang diberikan, pasien dalam keadaan baik, pasien telah diberi penjelasan dan petunjuk di catat dalam formulir rekam medis.
ii. Dikatakan tidak lengkap dan konsisten dalam pencatatan apabila ada salah satu formulir yang tidak diisi.
9.
Review cara/praktek pencatatan
i. Dikatakan lengkap dan konsisten dalam pencatatan apabila tulisan mudah dibaca dan bagus,tinta tahan lama, tidak menulis hal-hal atau komentar yang tidak berkaitan dengan pengobatan pasien. Waktu pencatatan harus ada, tidak ada waktu kosong antara 2 penulisan, khususnya pada saat emergency. Tidak ada pencatatan pada suatu periode tidak hanya catatannya saja yang tidak ada tetapi juga meningkatkan resiko kegagalan dalam pengobatan, dan malpraktek penelitian dilakukan dengan hati-hati dan lengkap,
ii. Dikatakan tidak lengkap dan konsisten apabila ada. 10 Review adanya informed consent yang seharusnya ada
i. Dikatakan lengkap dan konsisten apabila ada lembar informed consent untuk setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien yang berisi nama dan nomor rekam medis pasien, yang mengisi persetujuan dan menandatangani persetujuan tersebut
ii. Dikatakan tidak lengkap dan konsisten apabila tidak ada tanda tangan dan data pasien.
11
Review hal-hal yang berpotensi
menyebabkan tuntutan ganti rugi
i. Lengkap dan konsisten jika semua catatan mengenai kejadian yang dapat menyebabkan atau berpotensi tuntutan kepada institusi pelayanan kesehatan baik oleh pasien maupun oleh pihak ketiga. Apabila tindakan yang dilakukan harus sesuai dengan prosedur.
ii. Tidak lengkap dan tidak konsisten bila terjadi ketidaksesuaian dan kesalahan pada tindakan yang dilakukan
D. Populasi dan Sampel
Dalam penelitian ini populasinya adalah semua DRM pasien rawat inap pada triwulan ke 1 tahun 2015 di RSUD Ungaran Semarang dan sampelnya diambil menggunakan metode sistem random sampling yaitu pengambilan sampling secara random atau tanpa pandang bulu. Teknik ini memiliki kemungkinan tertinggi dalam menetapkan sampel yang representative[11]. Dengan jumlah populasi 99 DRM pasien penyakit Demam Typhoid. penentuan jumlah sampel menggunakan rumus slovin sebagai berikut : n = 2 ) ( 1 N d N Keterangan : n : besarnya sampel. N : besarnya populasi.
d : tingkat penyimpanan terhadap populasi, derajat ketetapan yang diinginkan (0,1 atau 10%). n = 2 ) ( 1 N d N 12. Perhitungan (DMR) kebandelan
dokumen rawat inap
n = 2 ) 1 , 0 ( 99 1 99 = 50 dokumen
Sehingga banyaknya sampel DRM rawat inap periode triwulan ke I tahun 2015 di RSUD Ungaran Semarang yang digunakan adalah 50 DRM rawat inap[12].
Cara penentuan sampel dengan membuat daftar populasi, disusun dan diberi nomor, semua unit populasi ditulis pada gulungan dalam bentuk dan ukuran yang sama serta warna yang sama kemudian dimasukan kedalam kotak dan kocok rata, gulungan kertas diambil sesuai dengan jumlah sampel yang diinginkan kemudian dikocok dengan nomor daftar unit sampel.
E. Instrumen Penelitian.
Dalam penelitian ini instrumen yang digunakan adalah table check
list (terlampir), yaitu untuk memasukkan hasil observasi kelengkapan
DRM. Dengan keterangan kalau lengkap menggunakan tanda square root ( √ ) dan kalau tidak lengkap menggunakan tanda minus sign ( - ).
F. Pengumpulan Data.
Untuk mendapatkan data primer yaitu berkas rawat inap, peneliti mengumpulkan DRM rawat inap RSUD Ungaran dibagian filing dan diamati, diteliti kelengkapannya serta dicatat untuk mengetahui kelengkapannya.
Data sekunder yaitu data yang di ambil dari indeks penyakit demam typhoid pada triwulan I tahun 2015 di RSUD Ungaran Semarang.
G .Pengolahan Data.
1. Editing.
Data yang diperoleh kemudian dikoreksi dan disusunmenurut bagian yang diteliti supaya dapat dibaca dan diuji dengan objek yang diteliti. 2. Tabulating.
Memasukkan data dalam komputer untuk memudahkan pengolahan data penyajian dalam bentuk tabel.
3. Penyajian.
Memberi nilai pada yang dihasilkan.
H . Analisa Data
Data dalam penelitian ini dianalisis secara deskriptif untuk menggambarkan dan dianalisa secara apa adanya. Selanjutnya berdasarkan hasil pengamatan tersebut dapat ditarik kesimpulan.
BAB IV
HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN
A. Gambaran Umum Rumah Sakit 1. Sejarah Rumah Sakit
RSUD Ungaran Semarang adalah rumah sakit daerah milik pemerintah daerah kabupaten semarang yang mempunyai tugas melaksanakan upaya pelayanan kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna dengan upaya melakukan upaya penyembuhan, pemulihan yang delakukan secara serasi, terpadu dengan upaya peningkatan kesehatan pencegahan dan melaksanakan upaya rujukan.
Berdasarkan surat keputusan menteri republik Indonesia nomor 1152/MENKES/SK/XII/1993 tentang peningkatan kelas rumah sakit umum daerah ungaran, maka RSUD Ungaran Semarang ditetapkan sebagai rumah sakit kelas C, pada tanggal 29 maret 2010 RSUD Ungaran Semarang telah lulus akreditasi penuh tingkat lanjut[13].
Dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan di RSUD Ungaran Semarang diatur dengan peraturan daerah kabupaten semarang nomor 25 tahun 2008 tanggal 22 september 2008 tentang pelayanan kesehatan di rumah sakit umum[14].
Sedangkan untuk susunan organisasi dan tata kerja RSUD Ungaran Semarang ditetapkan berdasarkan peraturan daerah nomor 19 tahun 2008 tanggal 29 juli 2008 tentang organisasi dan tata kerja badan perencanaan pembangunan daerah, inspektorat lembaga teknis daerah dan kantor pelayanan perijinan terpadu kabupaten semarang[14].
2. Visi dan Misi Rumah Sakit a. Visi
Menjadi pilihan utama masyarakat dalam memperoleh pelayanan rumah sakit.
b. Misi
Misi RSUD Ungaran Semarang adalah: 1) mewujudkan pelayanan prima
2) mewujudkan pelayanan rumah sakit yang komprehensif dan terjangkau dan berdaya saing.
3) Mewujudkan budaya kerja yag berlandaskan pengabdian, keikhlasan, disiplin serta profesionalisme.
4) Mewujudkan pelayanan yang bermutu dengan mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan/kedokteran.
c. Tujuan
Terwujudnya rumah sakit yang mampu memberi pelayanan medis yang bermutu dengan failitas yang madani, memiliki sumber daya manusia yang professional bagi semua lapisan masyarakat
d. Motto
S_enyum dalam bertegur sapa. E_fektif,efisien dan terjangkau
R_amah dan professional melayani pelanggan A_kurat dalam diagnosis dan terapi
S_impati dalam menanggapi keluhan pelanggan
e. strategi
adanya perencanaan pengembangan RSUD Ungaran Semarang jangka pendek, menengah dan jangka panjang.[15]
B. Hasil Pengamatan.
Hasil pengamatan dari kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap periode triwulan I tahun 2015 di RSUD Ungaran Semarang, dilakukan menurut komponen analisis kuantitatif selama periode bulan mei tahun 2015 dibagian filing unit rekam medis. Pengambilan data dilakukan secara acak dengan menggunakan random sampling dibagian filing unit rekam medis rawat inap periode triwulan I tahun 2015 di RSUD Ungaran diambil sebanyak 99 sample DRM. Hasil penelitian selanjutnya dibuat dalam tabel check list hasil ketidaklengkapan formulir-formulir penyakit rawat inap pasien demam typhoid periode triwulan I tahun 2015 di RSUD Ungaran Semarang.
Jenis formulir-formulir yang diteliti antara lain : 1. RM 1 (Ringkasan Masuk dan Keluar Rumah Sakit) 2. RM 2 (Anamnesis)
3. CM 4 (perjalanan perintah dokter dan pengobatan) 4. RM 7 (kronologi perawatan penderita)
5. RM 7.1 (rekaman asuhan Keperawatan) 6. RM 8 (resume/ringkasan keluar)
7. RM 12 (Hasil Pemeriksaan Laboratorium )
Untuk mengetahui gambaran kelengkapan pengisian data DRM rawat inap pada periode triwulan I tahun 2015 di RSUD Ungaran Semarang sebagai berikut :
1. Review identifikasi.
Dari hasil penelitian terhadap analisa kuantitatif review identifikasi pada dokumen rekam medis rawat inap pada periode triwulan ke I tahun 2015 di RSUD Ungaran Semarang diperoleh hasil prosentase sebagai berikut :
Grafik 4.1
Prosentase analisa kelengkapan review identifikasi pada Masing-masing formulir rekam medis DRM rawat inap pasien demam typhoid pada periode triwulan I tahun 2015 di RSUD Ungaran Semarang.
Sumber : ceklis analisa kuantitatif DRM pasien demam typhoid tahun 2015 Berdasarkan grafik 4.1, sebagian kelengkapan tergolong lengkap, terdapat pada RM 2 dan RM 7 sedangkan ketidaklengkapan paling tinggi pada RM 12 yaitu mencapai 50 %, kidaklengkapan tiap formulir rekam medis terdapat pada pengisian nama, no.RM, umur dan jenis kelamin. 0 20 40 60 80 100 120 RM 1 RM 2 RM 4 RM 7 RM7.1 RM 8 RM12 Lengkap 58 66 54 52 70 60 50 Tidak Lengkap 42 34 46 48 30 40 50 pr os en tas e %
2. Review Autentifikasi.
Dari hasil penelitian terhadap analisa kuantitatif review autentifikasi pada dokumen rekam medis rawat inap pasien demam typhoiddi RSUD Ungaran pada periode triwulan ke I tahun 2015. diperoleh hasil prosentase sebagai berikut :
Grafik 4.2
Prosentase analisa kelengkapan review autentifikasi pada masing-masing formulir rekam medis DRM inap pasien demam typhoid di RSUD Ungaran pada periode triwulan ke I tahun 2015.
Sumber : ceklis analisa kuantitatif DRM pasien demam typhoid tahun 2015
Berdasarkan grafik 4.2, kelengkapan 100% tidak ada yang dicapai, tetapi yang tertinggi adalah pada RM 1 mencapai 68 %. Sedangkan ketidaklengkapan paling tinggi pada RM 2 yang mencapai 78 % dan RM 12 yaitu 68 %. Pada RM 2 dan RM 12
0 20 40 60 80 100 120 RM 1 RM2 RM4 RM7 RM7.1 RM8 RM12 Lengkap 68 22 44 48 48 34 32 Tidak Lengkap 32 78 56 52 52 66 68 pros en tas e %
ketidaklengkapan dalam hal pengisian tanda tangan dokter dan nama dokter.
3. Review Pelaporan.
Dari hasil penelitian terhadap analisa kuantitatif review pelaporan pada dokumen rekam medis rawat inappasien demam typhoid di RSUD Ungaran pada periode triwulan I tahun 2015 diperoleh hasil prosentase sebagai berikut :
Grafik 4.3
Prosentase analisa kelengkapan review pelaporan pada Masing-masing formulir rekam medis DRM inappasien demam typhoid di RSUD Ungaran pada periode triwulan ke I tahun 2015
Sumber : ceklis analisa kuantitatif DRM pasien demam typhoid tahun 2015
Berdasarkan grafik 4.3, kelengkapan 100% tidak ada yang dicapai, tetapi yang tertinggi adalah pada lembar RM 2 mencapai 66 %. Sedangkan ketidaklengkapan paling tinggi terdapat pada RM 8
0 20 40 60 80 100 120 RM 1 RM2 RM4 RM7 RM7.1 RM8 RM12 Lengkap 56 66 42 42 36 34 56 Tidak Lengkap 44 34 58 58 64 66 44 pros en tas e %
yang mencapai 66 % khususnya dalam hal diagnosa akhir, operasi, ringkasan, tindakan pengobatan dan kondisi waktu pulang.
4. Review Pencatatan.
Dari hasil penelitian terhadap analisa kuantitatif review pencatatan pada dokumen rekam medis rawat inap pasien demam typhoid di RSUD Ungaran pada periode triwulan I tahun 2015 diperoleh hasil prosentase sebagai berikut :
Grafik 4.4
Prosentase analisa kelengkapan review pencatatan pada Masing-masing formulir rekam medis DRM rawatinap pasien demam
typhoiddi RSUD Ungaran pada periode triwulan ke I tahun 2015.
Sumber : ceklis analisa kuantitatif DRM pasien demam typhoid tahun 2015
Berdasarkan grafik 4.4, kelengkapan 100% tidak ada yang dicapai,tetapi yang tertinggi adalah pada lembar RM 1 mencapai 84
0 20 40 60 80 100 120 RM 1 RM2 RM4 RM7 RM7.1 RM8 RM12 Lengkap 84 64 50 46 40 26 42 Tidak Lengkap 16 36 50 54 60 74 58 pr os enta s e %
%, RM 2 mencapai 64%. Sedangkan ketidaklengkapan paling tinggi pada RM 8 yaitu mencapai 74 %, khususnya dalam hal pengisian tidak terisi, cara pembetulan, terbacanya tulisan dokter dan tanpa coretan.
5. Analisa Kuantitatif.
Tabel 4.5
Hasil analisa kuantitatif berkas rekam medis rawat inap pasien demam typhoid per review di RSUD Ungaran pada periode triwulan
ke I tahun 2015.
Identifikasi Autentifikasi Pelaporan Pencatatan Total
L TL L TL L TL B TB L TL 29 58,57 % 21 41,42 % 21 42,28 % 29 57,71 % 23 47,42 % 27 52,57 % 26 50,28 % 24 49,71 % 16 32% 34 68%
Sumber : ceklis analisa kuantitatif DRM pasien demam typhoid tahun 2015
Berdasarkan tabel 4.5 diatas dapat dilihat hasil dari analisa kuantitatif pada berkas rekam medis menunjukan ketidaklengkapan mencapai 34 DRM sebesar 68%, dan hasil dari masing-masing review ketidaklengkapan terbanyak mencapai 29 dokumen yaitu pada review autentifikasi, terdapat pada RM 2 untuk nama dan tanda tangan dokter.
Tabel 4.6
Hasil analisa kuantitatif berkas rekam medis rawat inap pasien demam typhoid per formulir di RSUD Ungaran pada periode triwulan
ke I tahun 2015.
Sumber : ceklis analisa kuantitatif DRM pasien demam typhoid tahun 2015
Berdasarkan table 4.6 diatas dapat dilihat hasil analisa kuantitatif pada berkas rekam medis rawat inap per formulir sebagai berikut :
a. Angka ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis paling tinggi pada review identifikasi yaitu pada RM 12 sebanyak 25 dokumen tidak lengkap.
Formulir Identifik asi Autentifi kasi Pelapora n Pencatata n Hasil L TL L TL L TL L TL L TL RM 1 58 42 68 32 56 44 84 16 68 32 RM 2 66 34 22 78 66 34 64 36 22 78 RM 4 54 46 44 56 42 58 50 50 44 56 RM 7 52 48 48 52 42 58 46 54 48 52 RM 7.1 70 30 48 52 36 64 40 60 48 52 RM 8 60 40 34 66 34 66 26 74 34 66 RM 12 50 50 32 68 56 44 42 58 32 68
b. Angka ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis paling tinggi pada review autentifikasi yaitu pada RM 2 sebanyak 39 dokumen tidak lengkap.
c. Angka ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis paling tinggi pada review pelaporanyaitu pada RM 8 sebanyak 33 dokumen tidak lengkap.
d. Angka ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis paling tinggi pada review pencatatan yaitu pada RM 8 sebanyak 37 dokumen tidak lengkap
Berdasarkan data diatas maka gambaran analisa kualitatif pada dokumen rekam medis rawat inap pada pasien demam typhoid adalah sebagai berikut :
Tabel 4.7
Hasil Analisa Kualitatif Dokumen Rekam medis Rawat inap Demam Typhoid Di RSUD ungaran Semarang Pada Triwulan l Tahun 2015.
No Review Konsisten Tidak
Konsisten
1 Kelengkapan dan Kekonsistensian diagnosa
96% 4%
2 Kekonsistensian dan Kelengkapan pencatatan diagnosa
84% 16%
3 Pencatatan Hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
68% 32%
5 Cara atau praktek pencatatan 74% 26%
6 Hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi
70% 30%
Sumber : ceklis analisa kualitatif DRM pasien demam typhoid tahun 2015
Berdasarkan tabel diatas dapat dilihat hasil analisis kualitatif pada dokumen rekam medis rawat inap pasien demam typhoid triwulan l tahun 2015 adalah :
Angka ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada review Pencatatan Hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan dan review Cara atau praktek pencatatan Sebagian besar ketidaklengkapan dokumen rekam medis pasien terdapat pada setiap lembar formulir kurang lengkap dalam mengisi catatan medis selama pasien dirawat, meliputi tanggal dan waktu pemberian obat serta tindakan, kurang baik dalam pencatatan pengisian formulir. maka diperoleh angka ketidaklengkapan tertinggi sebesar 32% dari 50 berkas yang diteliti. Dan angka ketidaklengkapan terendah adalah pada review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa serta kelengkapan pencatatan diagnosa. Hal ini menunjukan bahwa dari 50 DRM yang diteliti tidak terdapat satu dokumen yang tidak konsisten dan tidak lengkap diagnosanya.
6. DMR (Delinquent Medical Record).
Berdasarkan analisa diatas yaitu hasil review identifikasi, autentifikasi, pelaporan, dan pencatatan didapatkan hasil dari 50 dokumen rekam medis rawat inap yang diteliti terdapat 16 dokumen
rekam medis lengkap dan 34 dokumen rekam medis yang tidak lengkap.
Adapun perhitungan prosentase tingkat kebandelan dokumen rekam medis rawat inap sebagai berikut :
DMR = DRM yang tidak lengkap X 100% Jumlah DRM yang diteliti
= 34 X 100% 50
= 68 %
Grafik 4.8
Prosentase ketidaklengkapan dokumen rekam medis
Rawat inap di RSUD Ungaran pada periode triwulan ke I tahun 2015.
Sumber : kebandelan DRM pasien demam typhoid tahun 2015 Lengkap 32,00% Tidak Lengkap 68,00%
DMR
Berdasarkan perhitungan DMR (Delinquent Medical Record) diatas diketahui dari 50 DRM rawat inap pada periode triwulan I tahun 2015 yang diteliti terdapat 34 DRM yang tidak lengkap dan hanya 16 DRM yang lengkap. Sehingga dihasilkan tingkat kebandelannya adalah 68,00%.
C. Pembahasan.
1. Review identifikasi.
Analisis kuantitatif dimulai dengan memeriksa setiap lembar rekam medis menurut Huffman E.K jika formulir rekam medis yang tidak terdapat identitas pasien maka harus di review untuk menentukan milik siapa formulir tersebut. Karena jika tidak, dapat menyebabkan kepemilikan formulir RM akan sulit diket ahui dan kemungkinan salah diagnosa maupun pemberian obat sehingga harus direview untuk memastikan apakah formulir milik pasien yang dokumen rekam medisnya sedang dianalisis dan identifikasinya dicatat[4].
Dari hasil pengamatan, review identifikasi dari 50 berkas yang diteliti pada masing-masing formulir berkas rekam medis rawat inap triwulan I pada tahun 2015, review identifikasi yang diamati terdapat butir data yang masih belum lengkap yaitu bagian nama, umur, no.RM dan jenis kelamin. Dari penelitian yang dilakukan diperoleh 29(58%) lengkap dan 21 (42%) belum lengkap. Hal ini disebabkan oleh petugashanya mengisi beberapa item yang ada pada formulir rekam medis tersebut, karena petugas beranggapan bahwa lembar yang lainnyasudah diisi.
Item nama dan no.RM minimal harus diisi pada tiap formulir rekam medis hal ini dimaksudkan agar tidak terjadi kesalahan dalam pemberian pelayanan. Dengan pengisian semua item pada bagian identifikasi akan lebih mudah untuk menentukan kembali berkas pasien apabila ada yang tercecer dan merupakan hal yang penting untuk kesinambungan informasi pasien serta kepemilikan isi dokumen rekam medis.
2. Review autentifikasi.
Dari hasil pengamatan, review autentifikasi dari 50 berkas yang diteliti pada masing-masing formulir rekam medis rawat inap pada triwulan I tahun 2015 terdapat 21 DRM/42,29 % lengkap dan 29 DRM /57,71% tidak lengkap. Ketidaklengkapan terdapat pada item nama terang dan tanda tangan dokter maupun perawat yang melakukan tindakan dan pemeriksaan. Dari hasil wawancara dengan petugas rekam medis mengatakan bahwa hal ini disebabkan karena kesibukan dokter saat memberikan pelayanan kesehatan maupun perawat yang tidak mengetahui arti penting dari kelengkapan isi dokumen rekam medis. Apabila dalam review autentikasi hanya menulis nama atau tanda tangan dokter saja, hal ini mencakup aspek legalitas yang kurang kuat untuk legalisasi bahan bukti dalam bukti pertanggung jawaban bila sewaktu-waktu digunakan sebagai bahan bukti perkara hukum apabila rumah sakit mendapat tuntutan dari pihak pasien.
Apabila hanya tanda tangan dokter saja yang diisi dan tidak tercantum nama dokter yang merawat maka sulit untuk mengetahui siapa dokter yang bertanggung jawab, karena nama dan tanda tangan dokter menunjukan aspek legalitas yakni sebagai bukti pertanggung
jawaban bila sewaktu-waktu digunakan sebagai bahan bukti perkara hukum.
3. Review pelaporan.
Dari hasil pengamatan, review pelaporan dari 50 berkas yang diteliti pada masing-masing formulir berkas rekam medis triwulan I tahun 2015 ketidaklengkapan pelaporan yang paling banyak 23 DRM/47,43% lengkap dan 27 DRM/52,57% tidak lengkap. Ketidaklengkapan pada item diagnosa ataupun riwayat penyakit. Di RSUD Ungaran petugas dan dokter banyak yang tidak melengkapi laporan yang ada pada formulir, banyak juga dijumpai dokter tidak menulis diagnosa. Penulisan diagnosa itu sangat penting karena bisa sebagai dasar untuk menentukan perhitungan biaya pembayaran, kesinambungan informasi medis, dan penelitian. Jika diagnosa tidak diisi maka akan menghambat klaim asuransi, terutama jika pasien jamkesmas yang harus membutuhkan keakuratan kode dari diagnosa yang diberikan. Sedangkanmenurut Huffman EK, review pelaporan merupakan prosedur analisa kuantitatif harus menegaskan laporan mana yang akan dilakukan, kapan dan keadaan yang bagaimana karena jika sewaktu waktu ada pasien yang merasa telah dimalprakek pihak rumah sakit bisa menunjukan DRM yang merupakan bukti tindakan apa saja yang dilakukan dan merupakan bahan bukti hukum.
Kelengkapan pengisian pada item pelaporan mempunyai arti penting karena dapat dijadikan informasi tentang perjalanan penyakit pasien dirumah sakit yang meliputi riwayat penyakit, pemeriksaan fisik,
observasi klinis dan kesimpulan pada akhir perawatan serta keterangan diagnosa akhir[7].
4. Review pencatatan.
Dari hasil pengamatan menunjukan untuk review pencatatan yang baik dari 50 berkas yang diteliti pada masing-masing formulir rekam medis pada triwulan I tahun 2015 diperoleh sebanyak 26 DRM/50,29% baik dan 24 DRM/49,71% tidak baik. Angka ketidaklengkapan tertinggi pada RSUD Ungaran terdapat pada butir tidak terbaca dalam hal tulisan dokter yang tidak jelas, tidak terisi dalam hal item-item pada formulir yang tidak diisi sama sekali dan pembetulan pada coretan tulisan yang tidak dibubuhi tanda tangan, pemberian tanggal sekaligus membuat entry yang benar.
Ketidaklengkapan dalam penulisan mempunyai nilai dokumentasi karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban serta rumah sakit.Review pencatatan harus dilakukan dengan baik karena analisis kuantitatif tidak bisa memecahkan masalah tentang isi yang tidak terbaca atau tidak lengkap. Perbaikan kesalahan merupakan aspek yang sangat penting dalam pendokumentasian. Pengubahan dapat menimbulkan pertanyaan mengenai keautetikan dan kelalaian. Jika ada keraguan mengenai entry dapat diakui dikemudian hari, maka sebaiknya diajak profesi untuk menjadi saksi pada proses koreksi.
5. Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa
Dari hasil pengamatan menunjukan review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa dari 50 DRM yang diteliti pada dokumen
