Untung Sudomo SpPD-KGEH, MARS, FINASIM

Visceral Pain of the Abdomen

PIT –IDI cab Depok Untung Sudomo

SpPD, KGEH MARS, FINASIM

Ruang lingkup & Tujuan

❑ Ruang lingkup :

• Identifikasi, Diagnosis & Tatalaksana nyeri abdomen pada kasus-kasus interna Gastro-Entero-Hepatologi

❑ Tujuan:

• Peserta dapat melakukaan identifikasi, penegakan diagnosis, tata laksana awal/difinitif dan rujukan pada kasus-kasus nyeri abdomen di bidang

Outline

• Pendahuluan

• Difinisi nyeri

• Anatomi & organ abdomen • Kiat menganalisa

• Penatalaksanaan • Rangkuman

Nyeri

• Nyeri adalah bentuk pengalaman sensorik dan

emosional yang tidak menyenangkan, yang berhubungan dengan adanya kerusakan atau kecenderungan terjadinya kerusakan jaringan atau suatu keadaan yang

menunjukan kerusakan jaringan. (Mangku G, Senapathi TGA. Buku Ajar Ilmu Anestesia dan Reanimasi. Indeks Jakarta. 2010. 217-223)

Wong-Baker FACES Pain Rating Scale 1983

Donna Wong Connie M Baker

Mengenal berbagai jenis nyeri

❑ Nyeri nosiceptif

Nosiceptor : reseptor nyeri di ujung ujung saraf perifer yang menerima sinyal nyeri inflamasi karena rangsangan kimia, suhu, mekanik.

- Nyeri parietal - Nyeri visceral

Nyeri nosiceptif berrespons baik terhadap analgesic opioid maupun non opioid

❑Nyeri non nosiceptif : - Nyeri neuropatik - Nyeri psikogenik

Nyeri visceral

• Nyeri visceral adalah nyeri dari organ internal

(viscus) di tubuh seperti jantung, pembuluh darah besar, kelenjar getah bening, sistem pernapasan, sistem

gastrointestinal, struktur urologi, sistem reproduksi, omentum dan peritoneum visceral.

Abdomen

Rongga antara diafragma dan pelvis.

Cedera maupun penyakit kadang sukar dinilai karena strukturnya yang komplek Lebih dari 150 jenis

Masalah nyeri visceral abdomen

• Letak organ viscus tumpang tindih

• Satu organ bisa terletak intra-peritoneal dan extra-peritoneal

• Kadang nyeri yang timbul bukan di lokasi sumber sakit

• Kadang pasien susah menjelaskan rasa nyerinya

Nyeri abdomen

Parietal/ somatik

Visceral Reffered Fungsional

Disorders of Gut-Brain Interaction (DGBI)- ROME IV ▪ Keluhan ≥ 2 bln, ≥4x / bln ▪ Tak bisa digolongkan ke IBS, FD, abd migrain ▪ Hipersensitivity ▪ Gut migrain ▪ Depresi, anxietas, stress ▪ 13,5% wanita ▪ Nociseptor di pelvis/organ terrangsang oleh peregangan, inflamasi & iskhemia ▪ Samar, sukar di

‘pin point’ lokasi nyerinya & sukar menjelaskan rasanya ▪ Sering seperti diperas, ditekan kuat ▪ Kepadatan saraf peritonium parietale jauh lebih tinggi → identifikasi asal nyeri lebih terlokalisir ▪ Rangsangan noxious langsung ke peritonium parietale mis ttk Mc Burney di RLQ ▪ Bisa kelanjutan

dari nyeri visceral

▪ Nyeri dirasakan pada daerah lain dari sumber nyeri ▪ Tempat masuk neuron sensori cutaneus & afferent visceral abdomen ke system saraf spinal cornu dorsalis sama→

Nyeri abdomen

Parietal/ somatik

Visceral Reffered Fungsional

▪ Sering disertai nyeri reffered ▪ Onset bertahap ▪ Cenderung berlangsung lama ▪ Nyeri Tumpul ▪ Distensi/peregang an organ ▪ Cramping ▪ Chemical injury ▪ Mechanical injury • Pengaruh umur genetic, kultur, sex • Bisa disertai gejala otonom: mual, muntah, keringat dingin sehingga terjadi mis-interpretasi otak mengenai asal rangsang nyeri tsb

Radiating pain vs Referred pain

Radiating pain

• Nyeri yang merambat dari satu bagian tubuh ke bagian tubuh lain

• Mis HNP lumbal, nyeri dari daerah lumbal menjalar via saraf sciatica ke tungkai, begitu sebaliknya. Lumbal radiculopathy

Reffered pain • Nyeri dirasakan pada

daerah lain dari sumber nyeri

• Misal: nyeri pada

kolesistitis, di samping

terasa di RUQ juga di bahu kanan.

Dibelakang tulang dada

Dibelakang tulang dada menjalar ke

leher

Dari dada menjalar ke bahu dan lengan

Dari dada menjalar ke rahang

Didada bawah di ulu hati (sering ditafsirkan sebagai penyakit maag)

Didareah punnggung di antara kedua

belikat

Lokasi nyeri reffered pada gangguan

coroner jantung

Outline

• Pendahuluan • Difinisi nyeri

• Anatomi & organ abdomen

• Kiat menganalisa • Penatalaksanaan • Rangkuman

Anatomi /regio abdomen

Pembagian 9 quadran, utk menunjukkan lokasi organ yang sakit, dari quadrannya

Anatomi abdomen

Peritonium parietale :

- Membungkus dinding abdomen anterior, posterior, bagian bawah diafragma, bagian atas pelvis.

- Dipersyarafi secara segmental oleh

saraf spinal

Peritonium viscerale:

Kelanjutan peritonium parietale yang membungkus organ-organ intra

abdomen & menyelimuti beberapa organ di luar rongga abdomen (extra peritoneal)

Gaster

Usus halus Greater sac/rongga

peritonium Lesser omentum Lesser sac Rectum Bladder Colon transvum Mesenterium

Anatomi abdomen

Intra peritoneal • Stomach • Part 1 duodenum • Jejunum, ileum • Caecum, appendix • Transverse colon • Sigmoid colon • Liver, gall bladder • Tail of pancreas • Spleen

Retro/extraperitoneal

• Part 2, 3, 4 of duodenum

• Ascending, descending colon • Rectum

• Head, neck, body of pancreas • Kidneys, ureters

• Supra renal gland • Abdominal aorta • Inferior vena cava

Organ-organ abdomen

Organ abdomen

• Solid • Hallow

▪ Hati

▪ Limpa

▪ Ginjal

▪ Pankreas

➢ Nyeri tumpul & konstan

➢ Nyeri bertambah bila ditekan

➢ Bila kapsul teregang/organ membesar teraba, nyeri ➢ Bila cedera ( kecuali pankreas)→ perdarahan hebat

➢ Cedera pankreas→ leakage enzim→ self digest jaringan sekitar

Organ solid

Ginjal

▪ Terletak retro peritoneal ▪ Rentan trauma

(tumpul/penetrating),

▪ Penykit : Obstruksi, infeksi, penyakit kronis

▪ Rasa tak nyaman di daerah iga bawah –vert. lumbal bagian atas, pinggang ▪ Nyeri punggung, bahu,

selakangan, daerah dari iga bawah- pinggul

Organ berrongga ( hollow)

• Lambung

• Kantong empedu

• Usus halus, Usus besar

• Ureter, Kantong kemih, Uretra Note:

▪ Nyeri biasanya berupa kolik, kolik bilier sering

Kebocoran/perforasi organ berrongga

• Lambung: asam, enzim→ peritonitis akut; rasa tak nyaman, nyeri sentuh,

• Colon (muatan bakterinya banyak), kebocoran isi → Perlu 6 jam untuk terjadi peritonitis

• Usus halus (muatan bakterinya lebih

sedikit)→; perlu 24-48 jam untuk terjadinya peritonitis

Struktur pembuluh darah besar

• Aorta abdominalis

• Vena cava inferior

• Cabang cabang

utama AA & VC

Outline

• Pendahuluan • Difinisi nyeri

• Anatomi & organ abdomen

• Kiat menganalisa nyeri visceral

• Penatalaksanaan • Rangkuman

Kiat menganalisa

Anamnesia proses paling penting

• Anamnesis /riwayat penyakit→ proses paling penting untuk menegakkan diagnosis.

• Akut/ kronis, lokasi, kualitas/intensitas,

penjalaran/referred, faktor yang memperberat/ eksaserbasi /meredakan keluhan keluhan:

- somatik - visceral

• Riwayat penyakit dahulu, haid dsb

• Riwayat konsumsi obat, alcohol, travelling dsb • Riwayat penyakit keluarga ( IBD, Ca dsb )

Kiat menganalisa

ANAMNESIS

❑ Lokasi Nyeri

❑ Awitan Nyeri

❑ Tipe, Intensitas & Diskripsi Nyeri

❑ Faktor –faktor yang memperberat

Kiat menganalisa

Lokasi Nyeri- 1

• Nyeri dari organ asal foregut

( esophagus distal, gaster, duodenum proksimal, hati,

system bilier & pankreas) sering

muncul di RUQ, epigastrium,LUQ

• Nyeri pankreas→ nyeri di

midepigastrium atau daerah

Kiat menganalisa

Lokasi Nyeri-2

• Nyeri dari organ asal midgut

( usus halus, apendiks, kolon ascendens, 2/3 proksimal

colon transv) biasanya muncul di periumbilical, meski nyeri dari ileum, bisa terjadi di RLQ

• Nyeri dari organ asal hindgut

(colon transv distal, colon descend, colon sigmoid ) sering terasa

di regio pelvic

Note : lokasi nyeri abdomen tidak selalu berkorelasi baik dengan asal / sumber nyeri

Kiat menganalisa

Awitan Nyeri-1

• Akut, mendadak detik sampai menit, progresif

cepat dalam 1-2 jam, atau pelahan dalam beberapa jam.

• Nyeri tiba-tiba →tanda gawat mis: ruptur AAA,

rupture kehamilan ektopik, perforasi ulkus peptic, perdarahan, infark.

• Nyeri yang gradual awitannya: iritasi peritoneal, distensi organ hollow

Kiat menganalisa

Awitan Nyeri-2

• Nyeri yang terjadi setelah muntah→ sering

penyakit medical; nyeri yang mendahului muntah → sering pada kasus bedah

• Nyeri yang menetap ≥ 6 jam setelah onset akut

kemungkinan besar kasus bedah, pasien sebaiknya dirawat.

Kiat menganalisa

Tipe, Intensitas & Diskripsi nyeri -1

• Nyeri ulkus peptik → nyeri tumpul, ringan ,sedang, berat

• Nyeri intens yang tiba-tiba→ tanda iskemia mesenterium atau perforasi ulkus peptik.

• Kolik → nyeri episodik dg interval bebas nyeri, biasanya masalah pada organ hollow.

Nyeri bilier biasanya konstan, menetap, tanpa interval bebas nyeri.

Kiat menganalisa

Tipe, Intensitas & Diskripsi Nyeri-2

• Nyeri menetap → proses inflamasi

• Nyeri kram→ proses obstruksi

• Nyeri dengan intensitas berat seperti

dirobek-robek→ diseksi aneurisma

• Nyeri post prandrial, menghindari makan,

BB↓ & ada panyakit aterosklerosis sebaiknya

dievaluasi adanya angina mesenteric.

Kiat menganalisa

Faktor yang Memperberat & Meringankan-1

• Nyeri yang berkurang dengan antasida mengarah ke esophagitis /ulkus peptic ( Acid Related Disease) • Nyeri yang diperberat dengan gerakan, mengarah

ke peritonitis

• Pasien yang terus bergerak untuk mencari posisi yang nyaman biasanya pada obstruksi usus / kolik renal

Kiat menganalisa

Faktor yang Memperberat & Meringankan-2

• Proses retroperitoneal (mis pankreatitis) nyeri berkurang dengan membungkuk & dperberat dengan telentang

• Nyeri yang berkurang dengan defikasi → gangguan pada colon

Pikirkan urutan dari yang paling mengancam jiwa ❑ Jantung ❑ Pankreas ❑ Hepatobilier ❑ Esophagus/Gaster/Duodenum ❑ Colon transversum ❑ Appendicitis ( permulaan) Nyeri di RUQ-Epigastrium-LUQ

RULES IF IN ABDOMINAL PAIN

Do not administer pain medications/

antispasmodics / anticholinergics or smooth

muscle relaxants before a medical exam

Kiat menganalisa

Pemeriksaan jasmani -1

❑Keadaan umum:

- Langkah awal →observasi posisi & postur pasien yg dapat mengarahkan ke penyebab dasar

- Tanda tanda vital : takikardia, hipotensi ec perdarahan intra abdominal /shok septik - Demam ec appendicitis, diverticulitis &

Kiat menganalisa

Pemeriksaan jasmani-2

- Demam tinggi terdapat pada kolangitis, infeksi sal. kemih, PID, atau perforasi viscus disertai peritonitis

❑ Inspeksi abdomen:

- dapat menunjukkan distensi yang mengarah ke obstruksi usus/adanya ascites.

- Abdomen yang scaphoid & tegang terdapat pada peritonitis

▪ Grey Turner’s sign →> perdarahan retroperitonium

▪ Cullen’s sign → darah dari

retroperitoneum via ligament

gastrohepatik & ligament falciform ke umbilicus

▪ Waspada pankreatitis nekrotikan akut, rupture hamil ektpk

Kiat menganalisa

Kiat menganalisa

Pemeriksaan jasmani-4

❑Auskultasi

- sebaiknya dilakukan sebelum palpasi atau perkusi

agar tak mengganggu interpretasi bising usus - tak adanya bising usus→ peritonitis difus

- bising usus ↑ intermiten bersama meningkatnya nyeri→ obstruksi usus

Kiat menganalisa

Pemeriksaan jasmani-5

❑Auskultasi

➢Bising usus↑ nada tinggi juga terdapat pada

gastroenteritis.

➢ dibedakan dg test percikan sukusi →

obstruksi gastric outlet (succussion splash, tak valid bila pasien minum 3 jam sebelum

Kiat menganalisa

Pemeriksaan jasmani-6

❑Perkusi

- Nyeri akibat ketukan ringan → peritonitis parietalis

- Nyeri juga pada waktu batuk/ tempat tidur pasien digoyangkan

- Distensi abdomen dengan perkusi timpani → obstruksi usus

Kiat menganalisa

Pemeriksaan jasmani-7

❑Palpasi

hati-hati dilakukan bila ada kecurigaan: ▪ dissecting AAA

▪ polikistik ginjal

Kiat menganalisa

Pemeriksaan jasmani-8

❑Palpasi

- menilai rigiditas & untuk menentukan lokasi nyeri maksimal. Dianggap defans, bila rigiditas tak

berkurang pada inspirasi maksimal.

- palpasi dimulai dari tempat distal lokasi nyeri

untuk mempersempit kemungkinan organ yang

terlibat

Kiat menganalisa

Pemeriksaan jasmani-9

❑Palpasi

pasien dengan pemeriksaan abdomen normal, mengeluh nyeri berat yang

memburuk sebaiknya dicurigai infark mesenteric.

Murphy sign: Ileopsoas sign Obturator sign

Kiat menganalisa

Pemeriksaan jasmani-10

Murphy sign:

Carnett sign

Bila nyeri↑→ abd wall/parietal pain Bila nyeri ↓→ visceral pain

Kiat menganalisa

Pemeriksaan jasmani-11

❑Palpasi Ileopsoas( Iliacus) test(Thomas test) Obturator sign→

Nyeri yg ↑ dg manuver psoas atau obturator→ iritasi pada otots tsb bisa ec : inflamasi mis appendicitis akut/rupture , PID

Kiat menganalisa

Laboratorium

❑Laboratorium

- Darah perifer lengkap dg hitung jenis, elektrolit, fungsi ginjal, fungsi hati, amilase dan urinalisa.

- Test kehamilan sebaiknya dilakukan pada wanita usia reproduktif.

- Cross match dilakukan untuk pasien yang perlu pembedahan.

- Analisis gas darah dilakukan pada peritonitis, pankreatitis, iskemi usus, atau hipotensi untuk

Kiat menganalisa

Pencitraan-1

❑Foto Rontgen

- Foto Rontgen→ evaluasi awal nyeri abdomen akut - X-ray : thorax tegak & berbaring, polos abdomen

tegak, bisa mengidentifikasi:

▪ obstruksi usus ▪ perforasi viscus

▪ udara di v.porta /bilier

▪ kalsifikasi ginjal, pancreatitis kronis, batu empedu, pneumatosis ( udara dalam dinding usus. Hilangnya bayangan psoas normal→ peradangan intra abdomen

Kiat menganalisa

Pencitraan-2

• Foto thorax juga memperlihatkan infiltrat paru, pneumothorax spontan, efusi pleura simpatik ( akibat infeksi / iritasi sub diafragma)

• Agar lebih memperjelas

udara bebas di subdiafragma → pasien tetap tegak selama

Kiat menganalisa

Pencitraan -3

• Angiografi →untuk pasien yang dicurigai

iskemia mesenterium

• Untuk mengetahui perforasi ulkus

peptikum, gunakan kontras yang larut air

untuk menghindari peritonitis Barium

Kiat menganalisa

Pencitraan- 4

▪ Pemeriksaan kontras

scbb→utk evaluasi

obstruksi colon,

▪ bisa utk diagnostik

sekaligus terapi pada

kecurigaan volvulus

colon

Kiat menganalisa

P

e

ncitraan -5

• Colonoskopy lebih lebih sensitive & spesifik

Kiat menganalisa

Pencitraan -6

▪ USG pemeriksaan non

invasive untuk organ-organ solid→ penebalan dinding visc. felea, kolelithiasis, pelebaran ductus,

cairan perikolesistik.dsb

▪ CT scan →kelainan pankreas, aneurysma AA, ascites, diverticulitis, keganasan dsb

▪ MRCP dapat mendeteksi obstruksi duct bilier→ sensitifitas sama dengan ERCP

Outline

• Pendahuluan • Difinisi nyeri

• Anatomi & organ abdomen • Kiat menganalisa

• Penatalaksanaan

Penatalaksanaan-1

❑Terapi Umum: • Ivfd

• Puasa ( NPO) sampai kemungkinan surgical disingkarkan

• NGT jika dicurigai adanya obstruksi usus, atau perdarahan scba.

Penatalaksanaan-2

❑Terapi spesifik tergantung penyebab:

• Jika curiga gangguan bilier, dapat diberi NSAIDs atau anti spasmodic untuk nyeri

• Jika nyeri perut hebat yang belum jelas dapat diberikan opioid dosis kecil.

Penatalaksanaan-3

❑Anti biotik spektrum luas bila curiga: ▪ sepsis,

▪ kolesistitis, ▪ apendisitis,

▪ diverticulitis, atau

▪ perforasi viscus → peritonitis, perdarahan sal cerna,

ileus obstruksi, sepsis, syok septik, syok hemorhagik, dehidrasi berat.

Outline

• Pendahuluan • Difinisi nyeri • Anatomi abdomen • Organ-organ abdomen • Kiat menganalisa • Penatalaksanaan • Rangkuman

Rangkuman-1

❑Lokasi :

• Quadrant

• Asal embriologi ( foregut, midgut, hindgut)

Menelusuri nyeri abdomen

Nyeri di periumbilikal, nyeri dari ileum bisa di RLQ

Rangkuman-2

❑Awitan nyeri : Nyeri mendadak (dlm detik-menit, progresif/cepat slm 1-2 jam, atau pelahan dlm beberpa jam )

→tanda gawat mis: ruptur AAA, iskemia

mesenterium, rupture kehamilan ektopik, perforasi ulkus peptik.

→Nyeri terjadi setelah muntah, sering penyakit medical;

→nyeri yang mendahului muntah, sering pada kasus bedah

Rangkuman-3

❑Tipe , Intensitas, diskripsi:

• nyeri tumpul menetap→ organ solid

• kramp/kolik→ hollow organ

Rangkuman-4

❑Faktors yang memperberat/memperringan • Nyeri berkurang dg antacid→ ARDs

• Diperberat dg gerakan→ peritonitis

• Pasien selalu bergerak mencari posisi yg nyaman→ obstruksi usus/renal

• Proses retroperitoneal (mis pankreatitis)→ berkurang dg membungkuk, makin nyeri bila telentang

Rangkuman-5

❑Auskultasi

• Dilakukan sebelum palpasi / perkusi→ agar tak mengganggu bising usus

• Tak ada bising usus→ peritonitis difus

• Bising & nyeri meningkat→ obstruksi usus ❑Perkusi

• Nyeri pada perkusi ringan di dinding abdomen→ peritonitis difus

Rangkuman -6

• Jangan diberi anti nyeri/ anti spasmodic

/anticholinergic/ smooth muscle relaxant bila belum diketahui asalnya →masking effect