Kartu, Register, Laporan KIA

Lembar KIA 1

PUSKESMAS : KADER :

:

DESA :

ALAMAT : BIDAN :

TELP / HP : BULAN : TAHUN :

Jalan RT/RW Kampung/Desa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Hal. ____ Dukun Tgl Lahir/

umur Pendidikan Telp/HP _{Tinggi Badan} Bidan Kader

Alamat

Jamkesmas Gol. Darah

REGISTER

Posyandu KECAMATAN :

Nama Suami

PASANGAN USIA SUBUR

POSYANDU :

Pekerjaan Nama Lengkap

Tanggal

Usia kehamilan

: Minggu

Usia HPHT

: Minggu

Keadaan ibu :

Puskesmas : _____________________________________________________________________

Keadaan bayi :

Berat bayi :

Nomor Registrasi Ibu

:

-NAMA LENGKAP IBU

: __________________________________________________________________

lintang/oblique

NAMA SUAMI

: __________________________________________________________________

Tempat

:

polindes

puskesmas

RSIA

RS ODHA

Tanggal Lahir

:

/

/

Umur

:

_______________

Penolong

:

lainnya

tidak ada

Alamat domisili

: _____________________________________ RT/RW

:

_______________

Cara Persalinan

:

Desa

: _____________________________________ Kec.

:

_______________

Manajemen Aktif Kala III

:

Peregangan tali pusat terkendali

Masase Fundus Uteri

Kabupaten

: _____________________________________ Propinsi

:

_______________

Pelayanan

:

IMD :< 1 jam/> 1jam

Menggunakan Partograf

Catat di Buku KIA

Pendidikan Ibu

: _____________________________________ Agama

:

_______________

Integrasi Program :

Pekerjaan Ibu

: _____________________________________ Tgl. Register

:

_______________

Komplikasi

:

Pekerjaan Suami

: ___________________________________________

Tgl. Menikah

:

Dirujuk ke

:

Posyandu

: _____________________________________ Jamkesmas

:

Ya / Tidak

Keadaan Tiba :

hidup / mati

Keadaan Pulang :

hidup / mati

Nama Kader

: _____________________________________ Gol. Darah

:

A / B / AB / O

Alamat Bersalin :

Nama Dukun

: _____________________________________ Telp./ HP

:

_______________

PEMERIKSAAN PNC

RIWAYAT OBSTETRIK

PEMERIKSAAN BIDAN

Gravida :

Tanggal Periksa :

:

BB sblm hamil :

Partus :

Tanggal HPHT :

:

Tinggi Badan :

Abortus :

Taksiran Persalinan :

:

Buku KIA :

Hidup :

Persalinan Sebelumnya :

1 2/3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Riwayat Komplikasi Kebidanan

:

Penyakit kronis dan alergi

:

Tanggal

1 KUNJUNGAN NIFAS (KF) : KF 1 : 6 Jam - 3 hari KF 2 : 08 - 14 hari KF 3 : 36 - 42 hari * : √ Jika ya/dilakukan

X Jika tidak Penolong : Tempat : Pendamping : Transportasi : Calon donor darah :

** : Tulis √ pada salah satu kolom 1. Keluarga 6. Lain-lain 1. Rumah 6. RSIA 1. Suami 1. Suami 1. Suami

*** : Tulis nama obat yang diberikan 2. Dukun 7. Tidak ada 2. Poskesdes 7. RS 2. Keluarga 2. Keluarga 2. Keluarga

KARTU IBU

Penolong

Tempat

Pendamping

Transportasi

Pendonor

Memiliki

_________________

Seksio Sesarea

Forseps

Vakum

P

ula

ng

(H/M

)

Keadaan

Obat Anti TB*** :

F

ot

o

T

ho

rax(

+

/-)

La

inn

ya

RSIA

ARV Profilaksis*** :

Infeksi

Distosia

PPP

TIdak Memiliki

RENCANA PERSALINAN

C D 4 (ko p i/ml )

A

nt

i

M

ala

ria*

**

A

nt

i T

B

**

*

Puskesmas

S

uh

u

(

₀

C)

F

e

(ta

ble

t)

Cata

t d

i

B

uku

K

IA

*

Hari

ke/KF

T

D (

m

m

Hg)

Pelayanan

Tanda Vital

METODE KONTRASEPSI :

Integrasi Program

Komplikasi**

HDK

PPP

Dirujuk ke**

RENCANA

RS

RB

PKM

RB

hidup / mati

hidup / mati

campuran

puncak kepala

lainnya

tidak dirujuk

Fase persalinan

Kala I Aktif

Kala II

Bayi Lahir

minggu

minggu

Tanggal

Jam

Presentasi

Plasenta Lahir

Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum : cc

keluarga

dahi

bokong

belakang kepala

rumah

6

V

it. A*

T

iba

(

H/M

)

RS

IA

/RS

B

In

fe

ksi

La

inn

ya

25 2 3 4 5 24 Meotde Amenore Laktasi Kondom Suntik 26

RS

HDK

Tanggal

Pil

gram

Obat Anti Malaria*** :

muka

kaki

menumbung

PELAKSANAAN

dr

lainnya

Injeksi Oksitosin

pustu

RB

RS

dukun

bidan

dr. spesialis

3. Bidan 3. Pustu 8. RS Odha 3. Teman 3. Teman 3. Teman

4. Dr. Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga 4. Lain-lain 4. Lain-lain

5. Dr. Spesialis 5. RB 5. Lain-lain 5. Tidak ada 5. Tidak ada

6. Tidak ada Hal. 1

Hal. 3 Implan

AKDR

Medis Operatif Pria Medis Operatif Wanita

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_______________

_______________

_______________

_______________

_______________

_______________

A / B / AB / O

_______________

Kg

cm

Calon donor darah :

Memiliki

_________________

Pel

aya

Tanggal

Ja mke sma s*

U

s

ia K

lin

is

T ri me st e r ke

Anamnesis

B

B

(

k

g

)

T

D

(

mm

H

g

)

L

IL

A

(

c

m)

S

ta

tu

s

Giz

i

2)

T

F

U

(

c

m)

R e fle ks Pa te lla (+ /-) D JJ (x/ me n it) Ke p a la th d PAP 3)

T

B

J

(

g

ra

m)

P

re

s

e

n

ta

s

i

4) Ju ml a h Ja n in 5)

In

jek

s

i

T

T

*

C

a

ta

t d

i

B

u

k

u

K

IA

*

F

e

(

ta

b

let)

P

MT

*

H

a

s

il

(g

/d

l)

A

n

e

mia

(

+

/-)

V

C

T

*

P

e

rik

s

a

d

a

ra

h

*

S

e

ro

log

i

(+

/-)

ARV

P

ro

fil

a

k

s

is

**

*

P

e

rik

s

a

d

a

ra

h

*

Ma

lari

a

(

+

/-)

Ob

a

t*

**

K

e

lam

b

u

b

e

rins

e

k

tis

id

P

e

rik

s

a

D

a

h

a

k

*

T

B

C

(

+

/-)

Ob

a

t*

**

1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

1

2

3

4

5

6

7

8

9

* : ** : *** :

1) Cara Masuk : 3) Kepala Terhadap PAP :

P

a

s

ien

K

e

lua

rg

a

Ma sya ra ka t

D

u

k

u

n

K

a

d

e

r

B

ida

n

P

e

ra

w

a

t

D

o

k

te

r

D

S

OG

HDK

A

b

o

rtu

s

Pe rd a ra h a n

In

fe

k

s

i

KPD

L

a

_in-l

a

in

P

u

s

k

e

s

ma

s

RB

R

S

IA

/R

S

B

RS

L

a

in-l

a

in

T

iba

(

H

/M)

P

u

lan

g

(H

/M)

APS : Atas Permintaan sendiri Masuk : M 1 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

Dr : Rujukan dokter _{Belum Masuk : BM}

1

Bd : Rujukan bidan

2

Dn : Rukun Dukun KP : Kepala

3

Pol : Rujukan Polindes BS : Bokong/Sungsang

4

Pst : Rujukan Pustu LLO : Letak Lintang/Oblique

5

Pks : Rujukan Puskesmas 5) Jumlah Janin :

6

RB : Rujukan Rumah Bersalin _{T/G : Tunggal/Ganda}

7

RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak _{6) Status Imunisasi :}

8

2) Status Gizi T0, T1,T2,T3,T4,T5

9

LILA < 23,5 cm : KEK (K) 7) Gula darah puasa : Obat TB : Obat ARV Profilaksis: Obat MALARIA :

LILA > 23,5 cm : Normal (N) + : > 140 mg/dl R : Rifampisin Z : Pyrazinamid ZDV : Zidovudin 3TC : Lamivudin ART : Artesunat KIN : Kina

- : < 140 mg/dl H : INH E : Ethambutol NVP : Nevirapin AMO : Amodiakuin

No.

PMTCT

S

ta

tu

s

Imu

n

is

a

is

i

T

T

6)

S

if

ilis

(

+

/-)

TB

C

a

ra

Ma

s

u

k

1)

Laboratorium

Lembar KIA 2b Hal. 2

No.

2

Keterangan

Dirujuk Ke**

64 4

Keadaan

Gu

la Da

ra

h

7)

Ibu

4) Presentasi :

T

h

a

las

e

mia

(

+

/-)

Periksa Hb

P

ro

te

in Uri

n

(

+

/-)

ANTE NATAL CARE

Integrasi Program

MALARIA

Register

Pemeriksaaan

Tanggal

H

B

s

A

g

(

+

/-)

Komplikasi**

Risiko terdeteksi pertama kali oleh**

Bayi

√ : Jika ya/ dilakukan x : Jika tidak

Tulis √ pada salah

: PROPINSI : DESA :

: KABUPATEN : BIDAN :

: KECAMATAN : TAHUN :

Tanggal Nama Ibu

Ja m ke sm a s* Us ia K eh am ilan T rim e ste r ke Anamnesis B B ( kg ) T in g g i B a d a n (c m) T D ( m m Hg) T F U ( cm ) L IL A ( cm ) S ta tu s G iz i ( M /N) DJJ ( x/m e n it) K e p a la th d P A P (M/B M) T B J ( g ra m ) J um lah J an in (T /G ) P re se n ta si1) In jeksi T T * Cat a t d i b u ku K IA * F e ( ta b let ) P M T Hb (g /d l) P rot ei n Ur in (+ /-) G ul a Dar ah ( + /-) T ha las em ia (+ /-) S ifil is ( +/-) HB sA g ( +/-) V CT * S e ro log i ( +/-) A RV P rof ifa lk s is ** M a lar ia (+/-) Ob a t A n ti M a lar ia* * K el am bu B er ins ek ti s ida * T B ( +/-) Ob a t T B ** Nake s Non Na ke s HDK Ab_o rtu s P e rd a ra h a n In fe ksi KPD La in-lain P u ske sm a s RB RS IA / RS B RS L a in-lain 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

2) Status Imunisasi : * : ** : *** : Obat TB : ARV Profilaksis: Obat Anti Malaria:

KP : Kepala T0, T1, T2, T3, T4, T5 √ : Jika ya/dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan R : Rifampisin ZDV : Zidovudin ART : Artesunat

BS : Bokong/Sungsang X : Jika tidak H : INH NVP : Nevirapin AMO : Amodiakuin

LLO : Letak Lintang/Oblique Z : Pyrazinamid 3TC : Lamivudin KIN : Kina

E : Ethambutol Hal. ___ K e a d a a n T iba ( H/M ) Kegiatan Rujukan Pelayanan Integrasi Program PMTCT Malaria TB Risiko terdeteksi oleh*** Komplikasi*** Ibu Bayi S ta tu s I m u n isaisi T T 2 ) Laboratorium

KOHORT

No. Ibu

ANTE NATAL CARE

Fasilitas Kesehatan*** K ea da an P ul an g (H/M ) Register 2 Pemeriksaan 1) Presentasi : Lembar KIA 3 PUSKESMAS ALAMAT TELP/FAX

: PROPINSI : BULAN : : KABUPATEN : : KECAMATAN : TAHUN : D ip e riksa A n e m ia Di p e riksa L IL A KEK D ip e riksa + D ip e riksa > 1 4 0 m g /d l ( +) Fe 1 Fe3 T0 T1 T2 T3 T4 T5 D ip e riksa S e ro lo g is + D ip e riksa M a la ria + D ip e riksa S p u tu m B TA + D ip e riksa S p h ilis + N o n N a ke s N a ke s HDK Ab_o rtu s P e rd a ra h a n In fe ksi KPD La_in -la in P u ske sm a s RB R S IA / R S B RS L a in -la in H id u p M e n in g g a l H id u p M e n in g g a l 1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 Keadaan Pulang Komplikasi Kegiatan Rujukan Lab D ib e rika n O b a t K e p e m ili ka n B u ku K IA K1 K4 Fe Anemia PUSKESMAS ALAMAT Malaria Keadaan Tiba D ib e rika n O b a t In je ksi TT TT K e la m b u B e rin se kt isi d a Protein Urin Desa/ Kelurahan Sasaran Bumil A R V P ro fil a ksi s Fasilitas Kesehatan TELP/FAX Gula Darah _Lab D ib e rika n O b a t Status TT PMTCT Lab Lembar KIA 4

ANTE NATAL CARE

TB Sifilis Deteksi Risiko/ Komplikasi Lab VCT KEK

: PROPINSI : DESA : : KABUPATEN: BIDAN : : KECAMATAN: TAHUN : T a n g g a l J a m T a n g g a l J a m T a n g g a l J a m T a n g g a l J a m Us ia Ke h a m ila n Us ia HPH T Pres ent as i 1) Be ra t Ba y i Lahir Car a Pe rs a lin a n T e m p a t 2) Alamat Pe n o lo n g 3) Injek s i Ok s it os in Peregangan T ali Pus at M as as e F undus U teri < 1 j a m > 1 j a m Ib u ( H/M ) Ba y i ( H/M ) AR V Pro f. O b a t An ti M a la ri a O b a t An ti T B Di s to s ia HDK PPP In_fe k s i L a in -l a in Pu s k e s m a s R. Be rs a lin RS IA / RS B RS L a in -l a in T ib a ( H/M ) Pu la n g ( H/M ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

BK : Belakang Kepala MK : Muka KK : Kaki 1. Rumah 4. Puskesmas 7. RS 1. Keluarga 4. Dr. Umum 7. Tidak ada Ditulis kode nama obat seperti pada

PK : Puncak Kepala BG : Bokong LLO : Letak Lintang/Obligue 2. Poskesdes 5. RB 8. RS ODHA 2. Dukun 5. Dr. Spesialis Kohort ANC

DH : Dahi 3. Pustu 6. RSIA 9. Lain-lain 3. Bidan 6. Lain-lain

KOHORT

Kegiatan Rujukan Fasilitas Kesehatan Komplikasi* ALAMAT TELP/FAX Integrasi Program *** Manajemen

Aktif Kala III** M_e

n g g u n a k a n Pa rt o g ra f** IMD * Keadaan Persalinan Plasenta Lahir Cat a t d i Bu k u KIA ** Waktu Persalinan Kala II PUSKESMAS Lembar KIA 5

PERSALINAN IBU

*** : 1) PRESENTASI NO Kala I Aktif

2) TEMPAT PERSALINAN : 3) PENOLONG :

Keadaan

NO.IBU Nama Ibu

Tulis X bila tidak

Tulis √ jika ya/dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom

* : ** :

Bayi Lahir

: PROPINSI : BULAN : : KABUPATEN : TAHUN : : KECAMATAN : N o rm a l E k s tr a k s i V a k u m E k s tr a k s i Fo rs e p s S e k s io S e s a re a P u n ca k ke p a la B e lak a n g k e p a la D a h i M u ka L in ta n g B o ko n g K a ki S p O G D o kt e r B id a n P e ra w a t D u ku n L a in -la in Fa si lit a s N o n Fa si lit a s < 3 6 m in g g u > 3 6 m in g g u In je ksi O ksi to si n P e re g a n g a n T a li P u s a t T e rk e n d a li M a sa se Fu n d u s U te ri < 1 ja m > 1 ja m H id u p M e n in g g a l H id u p M e n in g g a l H IV + A R V P ro fil a k s is M a la ria + A n ti m a la ria K e la m b u B e rin se kt isi d a TB + A n ti TB D ist o si a HDK PPP In_fe ksi L a in -la in P u ske sm a s R . B e rsa lin R S IA /R S B RS L a in -la in H id u p M e n in g g a l H id u p M e n in g g a l D u ku n B e rm itr a 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 Malaria Pn Cara Persalinan Keadaan IMD Integrasi Program Usia Kehamilan Manajemen Aktif Kala III PUSKESMAS ALAMAT TELP/FAX Komplikasi

Fasilitas Kesehatan Keadaan Tiba Tempat Persalinan Desa / Kelurahan Sasaran Bulin TB Bayi PMTCT Pelayanan

PERSALINAN IBU

Presentasi Penolong Ibu M e n g g u n a ka n P a rto g ra f C a ta t d i B u ku K IA Kegiatan Rujukan Lembar KIA 6 Pulang Kemitraan Bidan -Dukun

Lembar KIA 7

:

PROPINSI

:

DESA :

:

KABUPATEN

:

BIDAN :

:

KECAMATAN

:

TAHUN

:

Hr ke

KF

1)

T

D

(

mm

H

g

)

S

u

h

u

0

C

C

a

ta

t d

i B

u

k

u

K

IA

*

F

e

(

ta

b

le

t)

V

it.

A

Ib

u

*

(2

ta

b

le

t)

P

e

me

rik

s

a

a

n

C

D

4

(

k

o

p

i/ml)

O

b

a

t A

n

ti

Ma

la

ria

**

*

O

b

a

t A

n

ti

T

B

**

*

F

o

to

T

h

o

ra

x

*

P

e

re

n

c

a

n

a

a

n

2)

Wa

k

tu

P

e

la

k

s

a

n

a

a

n

PPP

In

_fe

k

s

i

HDK

L

a

_in

-la

in

P

u

s

k

e

s

ma

s

R

. B

e

rs

a

lin

R

S

IA

/

R

S

B

RS

L

a

in

-la

in

T

ib

a

(

H

/M)

P

u

la

n

g

(

H

/M)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1) KF : 2) : Metode KB * : *** : Obat TB : ARV Profilaksis: Obat Anti Malaria:

KF-1 : 6 jam - 3 hari 1. Pil 5. Kondom R : Rifampisin ZDV : Zidovudin ART : Artesunat

KF-2 : 08 hari - 14 hari 2. Suntik 6. MOW H : INH NVP : Nevirapin AMO : Amodiakuin

KF-3 : 35 hari - 42 hari 3. Implant 7. MOP ** : Z : Pyrazinamid 3TC : Lamivudin KIN : Kina

4. IUD 8. Cara Lain E : Ethambutol Hal: ______

PEMERIKSAAN IBU NIFAS

Nama Ibu

Registrasi

Tanggal

Persalinan

Alamat Dusun / Desa

REGISTER INDIVIDU

PUSKESMAS

ALAMAT

Tanda

Vital

TELP/FAX

No.

Tanggal

Periksa

Pelayanan

Integrasi Program

Nomor Ibu

Tulis X bila tidak

Tulis √ pada salah satu kolom

Tulis nama obat yang diberikan

Keadaa

n

Ket

Dirujuk Ke**

Pelayanan KB

_Komplikasi**

DESA :

BIDAN :

TAHUN

:

KF1

KF2

KF3

Cata

t d

i B

uku

K

IA

V

it. A Ib

u

(2

ta

ble

t)

P

em

er

iksaa

n

CD4

M

ala

ria +

A

nt

i M

ala

ria

K

ela

m

bu

B

er

inse

ktisida

Diper

iksa

T

B

+

M

A

L

K

on

do

m

P

il

S

un

tik

A

K

DR

M

OP

M

OW

PPP

In

fe

ksi

HDK

La

in-lain

P

uske

sm

as

R. B

er

salin

RS

IA

/

RS

B

RS

La

in-lain

Hidup

M

en

ing

ga

l

Hidup

M

en

ing

ga

l

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

KF 1 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada 6 jam - 7 hari setelah bersalin

KF 2 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada masa 6 jam - 7 hari dan 8 - 28 hari setelah bersalin

KF 3 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada masa 6 jam - 7 hari , 8 - 28 hari dan 29 - 42 hari setelah bersalin Hal: ______

Komplikasi

Dirujuk Ke

ALAMAT

Ob

at

A

nt

i T

B

Malaria

Pulang

REGISTER

TELP/FAX

BULAN :

Desa/Kelurahan

Integrasi Program

TB

Foto Thorax

PMTCT

Pelayanan

Keadaan

Lembar KIA 8

IBU NIFAS

PUSKESMAS

Kunjungan Nifas

Pelayanan KB

:

PROPINSI

:

DESA :

:

KABUPATEN

:

BIDAN :

:

KECAMATAN

:

BULAN

:

TAHUN :

S p o n ta n B u a ta n > 6 m ing g u HDK P e rd a ra h a n In fe ksi L a in-lain HDK P e rd a ra h a n In fe ksi Di sto sia L a in-lain HDK P e rd a ra h a n In fe ksi L a in-lia n T a n g g a l Ja m P e m b u ka a n S e rviks ( cm ) Rum a h Ja lan P o lin d e s P u stu P u ske sm a s RB RS IA RS U RS O d h a 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 K E T E RA NGA N

Tempat Kematian

LAPORAN KEMATIAN IBU

Nama Lengkap Ibu

PUSKESMAS

Hamil > 20 mgg

Lembar KIA 9

TELP/FAX

No

ALAMAT

Pemeriksaan Kematian

Nama Suami

Tanggal

No. Ibu

Persalinan dimulai (Kala I Aktif) Hamil < 20 mgg Um u r I b u ( T h / B l) Jam Saat Nifas Persalinan

KN-1 : 6-48 Jam KN-2 : 3 -7 Hari

Puskesmas

: ________________________________________________

Bidan

: ________________________________________________ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15 16 17 18 19 20 21 22

NO. BAYI

: ________________ - __________ - ____

1

2

NAMA

: ________________________________________________

3

NAMA IBU

: ________________________________________________

4

NO. IBU

: ________________________ - __________

5

NAMA AYAH

: ________________________________________________

6

ALAMAT

: ___________________________________

RT/RW

_____

7

DESA

: ________________________________________________

8

KECAMATAN

: ________________________________________________ Diagnosis oleh dokter diisi : 1. BBLR 2. Hipotermi 3. Ikterus 4. Tetanus 5. Infeksi 6. Mslh Laktasi 7. Asfiksia 8. Kel.Kongenital 9. Lain2 10. Sehat

KABUPATEN

: ________________________________________________ Klasifikasi MTBM diisi : 1. KPSB/IB 2. BBR 3. Mslh ASI 4. Diare 5. Ikterus 6. Tdk ditemukan kelainan 7. Tdk diperiksa

PROPINSI

: ________________________________________________ D/B/P : Dokter/Bidan/Perawat KPSB/IB : Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi bakteri BBR : Berat Badan Rendah

a. Tanggal Lahir

: ___ / ___ / ______

j. Komplikasi

:

1. Asfiksi

Kolom 33b Status Gizi : SK = Sangat Kurus K = Kurus N = Normal G = Gemuk

b. Jam Lahir

: ____ : ____ : ____

2. Hipotermi

3. Infeksi

c. Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan

4. Tetanus

d. Berat Badan

: gram

5. BBLR

e. Panjang

: cm

6. Prematur

1 2 26 27 28 29 30 31 32 33 33b 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

7. Lain-lain

1

f. Golongan darah : A / B / AB / O

k. Resusitasi

:

Ya / Tidak

2

g. Buku KIA/KMS

: Memiliki / Tidak memiliki

l. IMD

:

<1 Jam / >1 Jam

3

i. Keadaan Lahir

:

Menangis Spontan

m. Pencegahan

:

Vit. K1

4

Tdk Menangis/Megap2

Hep. B0

5

Lahir Mati

Salep mata

6

n. Keadaan Pulang : Hidup / Mati / Dirujuk

7

Dirujuk ke

:

1. Puskesmas

Keadaan Tiba

:

Hidup / Mati

8

2. Rumah Bersalin

9

3. RSIA / RSB

Keadaan Pulang :

Hidup / Mati

10

4. Rumah Sakit

11

5. Lain-lain

12

k w a s h io rk o r St a tu s G izi Ma ra smu s

Gizi

KARTU BAYI

Pemeriksaan

Um

u

r (h

a

ri

)

KN

N a ke s (D /B/ P)

A

si E

ksklusif

PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam - 28 Hari)

Ko n tri mo ksa so l Pro fil a ksi s

Po

lio

3

L

a

in

-l

a

in

Pencegahan

Integrasi Program

Tanggal

Um

ur

(

B

l)

D PT H B 2

Um

ur

(

T

h)

SDIDTK

_Po

lio

2

Um

ur

(

Hr

)

As

i

Ek

s

lu

s

if

D PT H B 1

BCG

Po

lio

1

Cam

p

a

k

D PT H B 3

No

Integras

i

Tanggal

Pemeriksaan

Hep

.

B

Pencegahan

BCG

Vi

t.

K1

N/T/O/B/B GM

M

P ASI

So

ro

lo

g

i

HIV

33a

PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 11 Bulan)

Be

ra

t

Ba

d

a

n

Ti

n

g

g

i

Ba

d

a

n

No

CD4

46 47 48

Keadaan

Pulang

Dirujuk ke

R.Be

rs

a

lin

RSIA /

RSB

Po

lio

4

Vi

t.

A

RS

13

Klasifikasi MTBM

14

Pu

s

k

e

s

m

a

s

Me n d a p a t Ke la mb u

Hid

u

p

M

a

ti

Dir

u

ju

k

L

a

in

-l

a

in

Pe mb e ri a n Su su F o rmu la

Diagnosis Dokter

Diagnosis Dokter : 1. ISPA 2. Diare 3. Malaria 4. Campak 5. DBD 6. Meningitis/Ensephalitis 7. Kel. Bawaan 8. Sepsis 9. Lain2 10. Tdk ada kelainan Klasifikasi MTBS : 1. Pneumonia 2. Diare 3. Disentri 4. Malaria 5. Campak 6. DBD 7. Infeksi Telinga 8. Kurus dan Sgt Kurus 9. Anemia 10. Lain2 11. Sehat Kolom 34a : N (BB naik sesuai garis pertumbuhan), T (BB tetap, tdk mengikuti garis pertumbuhan), O (tdk ditimbang bln lalu), B (pertama kali ditimbang), BGM (Bawah Garis Merah)

KN-2 : 3 -7 Hari KN-3 : 8-28 Hari 23 24

Diagnosis

Dokter*

Klasifikasi

MTBM/MTBS*

50 49

Ti

b

a

(H/M

)

Lembar KIA 10a

Keadaan

Keterangan

25

Pu

la

n

g

(H/M

)

Klasifikasi MTBS : 1. Pneumonia 2. Diare 3. Disentri 4. Malaria 5. Campak 6. DBD 7. Infeksi Telinga 8. Kurus dan Sgt Kurus 9. Anemia 10. Lain2 11. Sehat Kolom 34a : N (BB naik sesuai garis pertumbuhan), T (BB tetap, tdk mengikuti garis pertumbuhan), O (tdk ditimbang bln lalu), B (pertama kali ditimbang), BGM (Bawah Garis Merah)

PEMERIKSAAN ANAK BALITA (12 - 59 Bulan)

Lembar KIA 10b 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10a 10b 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

Keterangan :

No

Tanggal

Tahun Bulan

Umur

Hari

Mendapat _Kelambu

Pemeriksaan

ASI

MP ASI SDIDTK

Maras

mus

Kwashio

rkor

N/T/O/B

/BGM

Status

Gizi

Klasifikasi

MTBS**

Keterangan

Vit. A

anak

Dignosis

Dokter*

Gizi

Integrasi Program

Berat Badan (gram) Tinggi Badan (cm) Serologi HIV

CD4

N = Normal ** : Klasifikasi MTBS : 1. Pneumonia 2. Diare 3. Disentri 4. Malaria 5. Campak 6. DBD 7. Infeksi Telinga 8. Kurus dan Sgt Kurus 9. Anemia 10. Lain2 11. Sehat K = Kurus

Lembar KIA 11

Dusun/RW : Desa /Kelurahan : Kecamatan :

(Pertama) 6 s/d 48 jam (Kedua) hari ke 3 s/d 7 (Ketiga) hari ke 8 s/d 28

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des _{0-7 hari}HB0

BCG... ... ...Polio 1 DPT/HB1…... ... ...Polio 2 DPT/HB2... ... ... ..Polio 3 DPT/HB3... ... ...Polio 4 Campak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Keterangan Definisi Operasional (di cover)

10 : Diisi klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan komplikasi (Asfiksia, Trauma Lahir, Infeksi, Kelainan Kongenital, Hipotermi, dll) 38-44 : Diisi tanggal, bulan dan Tahun diberikan pelayanan

Diisi jenis pelayanan yang diberikan saat lahir ( IMD, injeksivit K1,salep mata)

Diisi ł jika meninggal dan tulis penyebab kematian 45 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)

11-13 : Diisi tanggal dan bulan pada saat bayi diperiksa 46 : Diisi keterangan baru atau pindah domisili

Diisi S jika sehat, diisi klasifikasi/diagnosis penyakit jika sakit Diisi † jika meninggal dan tulis penyebab kematian

14-37 : Diisi tanggal diperiksa

Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan, (

Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu

REGISTER KOHORT Kematian Post neonatal Saat lahir s/d 5 jam Kunjungan neonatal Masa neonatal Vit. A Biru Imunisasi Kunjungan Bayi BAYI No Urut Berat Lahir (gram) Punya Buku KIA Alamat RT/RW Nama Orang tua L/P Tanggal Lahir Nama Bayi Nomor Index

Diisi E1/2/3/4/5/6 jika bayi diberi ASI eksklusif

Diisi Ds jika dilakukan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) dan hasilnya sesuai Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan

Lembar KIA 11

46

Lembar Kia 12b

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des Tgl dan penyebab kematian

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

Keterangan Definisi Operasional (di cover)

8 : Diisi dengan tanda rumput (V) jika memiliki buku KIA dan tanda (-) jika tidak memiliki buku KIA 69 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)

9-68 : Diisi tanggal diperiksa 70 : Diisi keterangan baru atau pindah domisili

Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan,

Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu

Diisi B jika baru pertama kali ditimbang

Diisi Δ jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB)nya di bawah minus dua standar deviasi (-2SD) Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai

Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan Februari

Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan Agustus Diisi M bila balita sakit di MTBS Diisi R bila dirujuk

Ket.

Tahun III Tahun IV

MENINGGAL PELAYANAN ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH

REGISTER KOHORT

ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH

(LANJUTAN)

: PROPINSI : DESA :

: KABUPATEN : BIDAN :

: KECAMATAN : BULAN : TAHUN

Tanggal Jam Tanggal

0 - 6 Hari 7 - 28 Hari

29 Hr - 11

Bln

12 - 59 Bulan

Rumah _Jalan Polindes _Pustu Puskesmas

RB RSIA RSU

RS Odha

BBLR Asfiksia Tetanus Sepsis Kongenital Kelainan Ikterus _ISPA Malaria DBD Campak Gangguan pemberian ASI Masalah Hematolo gi Infeksi Hipotermia Pneumonia Diare Lain-lain 1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 40 41 Kelainan Syaraf 38 39 Pemeriksaan Kelahiran Tempat Kematian Kematian Penyebab Kematian Lembar KIA 13 KETERANGAN

LAPORAN

PUSKESMAS ALAMAT TELP/FAX Kelainan Saluran Cerna

No No.Bayi Nama Bayi

KEMATIAN NEONATAL, BAYI DAN ANAK BALITA