Panduan Diagnosis Dan Penatalaksanaan Reumatoid Artritis

Rekomendasi Perhimpunan Reumatolog Untuk Diagnosis dan

Pengelolaan Artritis Reumatoid

ISBN 978­979­3730­20­2 iii ­ 26 Halaman 150 x 210 mm

Hak Cipta Dilindungi Undang­undang

KATA PENGANTAR Salam sejahtera,

Artritis   Reumatoid   adalah   salah   satu   p   yang   memerlukan   perhatian   khusus   dalam   pe kecacatan dan bahkan kematian dini sehin serius.

Penyakit ini bisa mengenai kedua jeni wanita, terutama usia produktif. Preval populasi di dunia, data di Indonesia da peningkatan jumlah pasien yang di diagno

Seiring dengan perkembangan ilmu kedok sehingga hasil akhir pengelolaan akan ja dari kecacatan.   Pengelolaannya   juga   meng   EHUEDJDLPDFDP   REDWEDUX\DQJ   HÀNDVLQ\D konvensional.

Para   ahli   yang   tergabung   dalam   Perhi   IRA   menyadari   perlunya   panduan   dalam   pe pengelolaan pasien akan lebih sempurna d yang bisa menyertai AR, menghindari pema treatment), sehingga kesintasan hidup pa

Setelah   melakukan   beberapa   kali   perte   panduan   mengenai   diagnosis   dan   pengelola Rekomendasi   Perhimpunan   Reumatologi   Indo   Artritis   Reumatoid.   Rekomendasiproviderinidibu pelayanan kesehatan dari layanan primer pengelolaan AR sesuai dengan perannya ma

Rekomendasi   ini   sudah   mendapat   duku   Penyakit   Dalam   Indonesia   (PAPDI)   dan   me penatalaksanaan penyakit khusus di Indon

Salam, Tim Penyusun

SAMBUTAN KETUA UMUM PB PERHIMPUNAN REUMATOLOGI INDONESI Assalamu’alaikum Wr. Wb.

1

$UWULWLV5HXPDWRLG$5PHUXSDNDQSHQ mengakibatkan kerusakan sendi dan kecaca AR ini dapat dicegah dengan pengobatan perjalanan penyakit AR. Sehingga diagn kunci  dalam keberhasilan pengelolaan AR. 

2

3HQJHWDKXDQWHQWDQJSDWRÀVLRORJLGDQ   dan   memberikan

banyakDiseasepilihanModifyingpengobataA Drugs (DMARD)konvensional maupun agen biolog konvensional   masih memberikan  hasil  yang  tidak sedikit  kasus  yang  tidak respons  d agen biologi. Terdapat banyak pilihan a harus dipahami oleh para dokter spesial memberikan manfaat yang terbaik bagi pa  Penting bagi para dokter di Fasilitas untuk mengenali secara dini pasien AR GDODP NRQVXOWDQUHXPDWRORJLVHKLQJJD Selanjutnya pasien dapat dirujuk balik kondisi  pasien dan jenis DMARD yang dibe Perhimpunan Reumatologi Indonesia (IR Reumatologi di Indonesia merasa terpangg dan Pengelolaan Artritis Reumatoid di I menjadi panduan bagi tenaga dokter, baik mendiagnosis dan mengelola AR dengan tep

Rasanya   tidak   berlebihan   jika   saya   se   menyampaikan   penghargaan   yang   setinggi­ penyusun   buku   Rekomendasi   Diagnosis   dan   maksimal   menyelesaikan   penyusunan   rekom akademik dan pelayanannya. Ucapan terima pihak khususnya seluruh anggota IRA yang ini.

Semoga buku rekomendasi ini memberika dan terutama untuk seluruh pasien­pasie Wassalamu’alaikum Wr. Wb. Ketua Umum PB IRA

KATA SAMBUTAN Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Artritis   Reumatoid   (Reumatoid   Arthrit   manifestasi   serta   membutuhkan   upaya   yang diagnosis, hingga penanganan berbagai k pendekatan yang melibatkan semua subspes Pada penyakit ini kita melihat contoh y holistik dalam penanganan suatu penyaki sejak lahirnya ilmu kedokteran, sebuah k fragmentasi sekarang ini. Sehubungan dengan visi di atas, perken dan penghargaan saya kepada Perhimpunan yang  besar dan komprehensif ini, yaitu Indonesia untuk Diagnosis dan Pengelola rekomendasi ini akan  menjadi panduan ya penyakit Artritis Reumatoid dan memperka Semoga karya ini dapat menjadi acuan b profesional maupun pemerhati Artritis Re pasien­ pasien di seluruh negeri tercinta Wassalamu’alaikum Wr. Wb. Ketua Umum PB PAPDI Prof. Dr. dr. Idrus Alwi, SpPD, K­KV, FIN

DAFTAR ISI ABSTRAK 1 LATAR BELAKANG 2 METODA 3 Diagnosis 4 Rujukan 5 Diagnosis banding 5 PENGELOLAAN 5 Evaluasi awal pasien 6 Pilar Pengobatan 6 Pemantauan Pengobatan 13 RINGKASAN 15 Lampiran 1. Algoritma Diagnosis AR  16 Lampiran 2. Kriteria Remisi dan respon17 te Lampiran 3. Faktor Prognostik buruk 18pada Lampiran 4. Formulir DAS 19 Lampiran 5. Algoritma Pengelolaan ..Ganggua20 Lampiran 6. Rekomendasi Penatalaksanaan22 A DAFTAR PUSTAKA 23 PERSETUJUAN ANGGOTA IRA 25

REKOMENDASI PERHIMPUNAN REUMATOLOGI IN UNTUK DIAGNOSIS DAN  PENGELOLAAN ARTRITIS REUMATOID ABSTRAK Latar Belakang. Artritis Reumatoid merup pengobatan dan kontrol jangka panjang. Da  perkembangan dalam pengelolaan penyakit pasien AR bertambah baik. Pemahaman bahwa dan  mortalitas dini membuat penatalaksa sehingga akan meningkatkan hasil jangka TujuanMenyusun. rekomendasi terbaru diagno Reumatoid yang sesuai dengan perkembanga Metode.  Metode yang dipakai adalah meni  sebelumnya dengan melakukan revisi berda dengan kesepakatan anggota kelompok kerj

Hasil. Telah tersusun Rekomendasi IRA ya yang dibuat pada tahun 2004

RingkasanRekomendasi. diagnosis dan pengelo beberapa pertanyaan klinis yang diharap penyakit AR

DAFTAR SINGKATAN

AR:   Artritis   Reumatoid,   ACPA:   anti­citru   College   of   Rheumatology,   CMC:   sendi   karp   DAS: disease activity score, DIP: distal arthritis Rematoid drugs, DPL: darah pe Against Rheumatology, G6PD:   glucose­6­ph   Assessment   Questionnaire,   LED:   laju   enda   IP:   interphalanx,   MCP:   meta carpophalang REDWDQWLLQÁDPDVLQRQ VWHURLG3,3SUR tuberculosis, TBr: tuberkulosa reaktivas TT: tes tuberculin, VAS: visual analog s

LATAR BELAKANG Artritis Reumatoid (AR) adalah peny diketahui dan ditandai oleh sinovitis disertai  keterlibatan jaringan ekstraa yaitu monosiklik, polisiklik dan progre  ÁXNWXDWLI\DQJPHQJDNLEDWNDQ NHUXVDNDQ kematian1,2. dini Prevalensi dan insiden penyakit ini lainya, di Amerika Serikat dan beberap pada kaukasia dewasa; Perancis sekitar dan Amerika Serikat 1,1% sedangkan di dan India 0,75%. Insiden di  Amerika da Eropa Selatan 3hanya­.4Di Indonesia9­24/100000dari has di Bandungan Jawa  Tengah didapatkan5,sedangdipr pada penduduk berusia diatas 40 tahun Kotamadya dan 0,6%.  diDi daerahPoliklinikKabupatenReuma Mangunkusumo Jakarta, pada tahun 2000 4,1% dari  seluruh kasus baru. Di polik 9% dari seluruh kasus reumatik baru pad Penyakit ini sering menyebabkan ker mengenai penduduk pada usia produktif ekonomi  yang besar. Penatalaksanaan AR 15 tahun7. tPemahamanrkhir bahwa AR berkaitan  mortalitas8,membuatdini penatalaksanaan AR haru akan meningkatkan hasil jangka7­.10  pMendektotred merupanchorkan drug untuk terapi AR dimana lebih baik  dibandingkanDiseaseModifyingengan Arthri (DMARD)9­.10lainTetapi diagnosis dini sering  masa dini sering belum didapatkan gamb sejalan dengan waktu dimana sering suda  adekuat11.Diagnosis AR saat ini mengacu p EULAR  tahun12.2010ODVLÀNDVLNULWHULD\DQJED baru dengan penekanan pada pengenalan  dapat memberi manfaat nyata dari pember obat­obat yang dapat menghambat manifes ACR  1987.

Tujuan pembuatan rekomendasi ­ Dapat mengembangkan kerangka acuan da nasional ­ Agar dokter­dokter di Indonesia (dokt dalam) dapat mengetahui dan melakuk pengelolaan AR yang relevan dengan pe o Meningkatkan kualitas hidup pasien R0HQFHJDKSURJUHVLÀWDVSHQ\DNLW o Mencegah kekambuhan penyakit o Mencegah komplikasi lanjut Target populasi ­ Kepentingan pasien sebagai titik acua ­ Dokter umum dan dokter spesialis peny Fokus rekomendasi13­15 0HQJDSDGLSHUOXNDQNULWHULDNODVLÀNDV  3HPHULNVDDQDSD\DQJGLSHUOXNDQXQWXN SDVLHQ$5" 3.Pasien bagaimana yang perlu dikonsulka $5" %DJDLPDQDSHQJHORODDQ$5\DQJNRPSUHK  (GXNDVLDSDVDMD\DQJKDUXVGLEHULNDQ 6.Pilihan  obat  apa  yang  dapat  dipakai kerusakan sendi dan dengan pertimbang GLSLOLK" 7.Pilihan obat apa saja yang dapat dipa VHUWDGHQJDQSHUWLPEDQJDQDSDREDWWH 8.Bagaimana  melakukan  pemantauan  aktivi SDUDPHWHUDSD\DQJGLSHUJXQDNDQ" 3HQ\XOLWGDQNRPRUELGLWDVDSDVDMD 10Apa. yang dilakukan jika keluhan dan g REDW\DQJGLEHULNDQ" $SDLQGLNDVLGDQNDSDQGLUXMXNNHVSH METODA 1.Panduan Diagnosis dan Pengelolaan Art pustaka yang relevan 2.Kelompok Kerja Rekomendasi IRA : pend teknik Delphy, selanjutnya akan dilak menentukan evaluasi akhir terhadap fo dokter ahli terkait.

Diagnosis

Selama  ini  diagnosis  AR   memakai VHQVLWLYLWDV16­

18_{GDQTapiVSHVLÀVLWDVkriteriaini kesahihannya dalam mendiagnosis AR dini kriteria} baru yang tingkat17. kesahihannya Saat ini diagnosis AR di Indonesia

American College of Rheumatology/Europe12, yaitu :

Tabel 1. Kriteria Klasifikasi AR ACR/EULAR 2010

Skor A Keterlibatan Sendi

1 sendi besar 0

2– 10 sendi besar 1

1-3 sendi kecil (dengan atau tanpa keterlibatan sendi besar) 2 4-10 sendi kecil (dengan atau tanpa keterlibatan sendi besar) 3

Lebih dari 10 sendi (minimal 1 sendi kecil) 5

B Serologi (minimal 1 hasil lab diperlukan untuk klasifikasi)

RF dan ACPA negative 0

RF atau ACPA positif rendah 2

RF atau ACPA positif tinggi 3

C Reaktan Fase Akut (minimal 1 hasil lab diperlukan untuk klasifikasi)

LED dan CRP normal 0

LED atau CRP abnormal 1

D Lamanya Sakit

0 Kurang 6 minggu

6 minggu atau lebih 1

1

.ULWHULDLQLGLWXMXNDQXQWXNNODVLÀNDVLSDVLHQ\DEDUXJ Disamping itu, pasi  HURVLVHQGL\DQJNKDV$5GHQJDQ ULZD\DWSHQ\DNLW\D AR. Pasien dengan penyakit yang lama termasuk  yang EHUGDVDUNDQGDWDGDWDVHEHOXPQ\DGLGLDJQRVLV$5KHQG 

2

3DGDSDVLHQGHQJDQVNRUNXUDQJGDULGDQWLGDN kembali dan mungkin kriterianya dapat terpenuhi seir Terkenanya sendi adalah adanya bengkak atau nyer adanya bukti sinovitis secara pencitraan. Sendi DIP, GLVWULEXVLVHQGLGLNODVLÀNDVLNDQEHUGDVDUNDQORNDVL  kategori yang tertinggi yang dapat dimungkinkan. Sendi besar adalah bahu, siku, lutut, pangkal pa Sendi kecil adalah  MCP, PIP, MTP II­V, IP ibu ja Hasil laboratorium negatif adalah nilai yang kur  positif rendah adalah nilai yang lebih tinggi dari b positif tinggi adalah nilai yang lebih tinggi dari 3 positif harus dianggap sebagai positif rendah Lamanya sakit adalah keluhan pasien tentang lamanya perabaan) 

Dalam   menegakkan   diagnosis   AR   sangatla   berdasarkan   waktu   dimana   dikatakan   recen tahun19­.20

Rujukan

13­14,19 Pasien yang harus dirujuk ke spesialis  ‡6HWLDSRUDQJGHQJDQGXJDDQVLQRYLWLVS o Sendi kecil pada tangan atau kaki ya o Lebih dari satu sendi yang terkena  R7HODK DGD NHWHUODPEDWDQ‡EXODQ dokter ‡6HWLDSRUDQJGHQJDQGXJDDQVLQRYLWLVP dengan tes darah yang menunjukkan rea  ‡3DVLHQGHQJDQVLQRYLWLVSDGDSHPHULNV RF.  Jika  tetap  dicurigai  menderita  A diperiksa ACPA. Catatan: Daerah yang tidak memiliki konsultan re dirujuk ke dokter spesialis penyakit dal konsultasi dengan konsultan reumatologi. diagnosis dan menghindari terjadinya ke penatalaksanaan yang kurang tepat. Diagnosis17­Banding18 3DGDNDVXVGHQJDQSROLDUWULWLVLQÁDPDVL banding: 1.Spondiloartropati seronegatif, misaln 2.Artritis gout poliartikular 3.Lupus eritematosus sistemik 4.Artritis reaktif PENGELOLAAN Evaluasi Awal Pasien Setelah diagnosis AR ditegakkan, perl CRP, sinovitis), status fungsional, mas serta adanya  kerusakan radiologis pada akan mendapatkan DMARD maka perlu dilaku meliputi darah perifer  lengkap, LED, CRP

hati dan ginjal karena beberapa obat ginjal20­24Sebaiknya pasien diperiksa serolog

.

direncanakan untuk25­27penggunaan.  MTX

Foto toraks diperlukan untuk mendet tuberkulosis paru), karena beberapa je kerentanan untuk mendapat infeksi,23­24dan Pastikan wanita penderita AR yang .akan

hamil

22­23,30

.

Pemeriksaan   rontgen   tangan   dan   atau

VWUXNWXUDOWLGDNELVDGLSHUNLUDNDQKDQ\   yang   komprehensif   seharusnya meliputi3­15,31­ p 32

_.

Pilar Pengelolaan Pilar Pengelolaan Artritis Reumatoid I. Edukasi II. Latihan / Program Rehabilitasi III. Pilihan Pengobatan: 1.  DMARD 2.  Agen Biologik 3.  Kortikosteroid 4.  Obat Anti Inflamasi Non Steroid IV. Pembedahan Prinsip Umum13Pengelolaan 1.Pengobatan AR harus didasarkan pada reumatologis. Pasien tak hanya diber dapat  dipergunakan dan alasan­alasa tertentu dengan menimbang keuntungan juga diberikan  peran dalam menetapka 2.Sasaran  utama  pengobatan  adalah  mem hidup yang baik dengan mengatasi ke menormalkan fungsi dan kehidupan sos 3.Penekanan  keradangan  adalah  cara  ya tersebut. Prinsip ini berkaitan deng berperan penting pada timbulnya kelu dengan prognosis. 4.Pengobatan diarahkan melalui penguku berdasarkan hal tersebut untuk men optimal.

Sasaran Pengelolaan13

1.Sasaran   utama   pengobatan   AR   adalah   su   ini   sulit   dicapai.   Beberapa   ahli   meni   diperoleh melalui suatu pengobatan. 2.Remisi klinis adalah tidak adanya kel penyakit. Meskipun hilangnya keradang sendi yang terkena, tetapi bengkaknya remisi. Kadar CRP juga perlu diperhi remisi. 3.Jika remisi total tidak dapat dicapai penyakit yang rendah dapat diterima pasien yang sudah  lama menderita. 4.Sampai sasaran pengobatan yang diingi disesuaikan minimal setiap 3 bulan. B manfaat klinik maksimal suatu pengoba Dengan demikian jika pasien tidak me rendah dalam 3 bulan sejak awal terap 5.Harus  diperoleh  data  tentang  aktivita mungkin setiap bulan pada pasien yang jarang (3­6 bulan) pada pasien dengan 6.Penggunaan  cara  penilaian  aktivitas penilaian pada sendi diperlukan dalam cara pengobatan. Dalam menentukan per dan perubahan struktur sendi juga har 7.Meskipun pengobatan dapat berganti, s hal  apa  saja  yang  diperlukan  untuk  m dipengaruhi oleh faktor komorbiditas, dengan obat. 8.Pasien harus diberi penjelasan yang c cara pengobatan yang dipergunakan unt pengawasan reumatologis. I.Edukasi 3HQMHODVDQSHQ\DNLW Hal yang penting dalam pengobatan AR pasien tentang penyakitnya, apa itu AR, pasien saat ini dan bila perlu penjelas harus diberitahu tentang program pengob obat dan modalitas pengobatan yang lain.

untuk memberi kesempatan kepada pasie penyakitnya. Kerjasama dokter­pasien sa berobat dan  pada akhirnya akan meningk EHOXPGLWHPXNDQ GLHWVSHVLÀN\DQJPHQF  dianjurkan untuk mempertahankan berat VWUHV  WDPEDKDQWHUKDGDSSHUVHQGLDQPH risiko terjadinya osteoartritis. Kegiat  masyarakat seperti Permari dan Yayasan pada pasien. Penjelasan tentang diet dan terapi komp Jelaskan pada pasien AR bahwa tidak ada perjalanan penyakitnya, namun beberapa sayuran, buah dan ikan serta menguran komplementer juga belum ada bukti yang dalam pengeloalaan AR. Jelaskan juga ba maupun cara pemantauan13. yang seharusnya

35.

Latihan / Program Rehabilitasi    3DGDVDDW   GLDJQRVLV$5GLWHJDNNDQP   GLUHNRPHQGDVLNDQ  /DWLKDQ ÀVLN KDUXV  G kondisi penyakit dan komorbiditas yang dengan latihan penguatan otot (regio t kelenturan, koordinasi   dan   kecekatan   ta     7HUDSL   ÀVLN   GHQJDQ   PHQJJXQDNDQ   ODV (transcutaneous electrical),efektifnervemnguranstim

MDQJND   SHQGHN  .RPELQDVL   SDUDÀQ WHUP   efektif   mengurangi

nyerimuscular.Penggunaanelectrou  magnetotherapymasihbelum   cukup   bukti   untuk   bis dipertimbangkan pada kasus­kasus terten Aplikasi termoterapi tunggal dan aplika manfaat klinis yang berarti. Pada pende tentang cara­cara proteksi sendi. Pen pada penderita yang memiliki keterbata   3DGD   SHULRGH   LQÁDPDVL   DNWLI   PDND   RUWRW   sehari   penuh   dan sesudahnya hanya pad dievaluasi secara periodik, dan ortoti digunakan13­.14

Upaya terapi psikologis (misalnya re pandangan hidup yang positif) dapat m dengan kondisi13. mereka

III. Pilihan Pengobatan

1.Disease Modifying Anti13Rheumatic­14,24,28­30Drugs

Disease Modifying Anti Rheumatic Drug mengurangi  kerusakan  sendi,  mempertaha pada akhirnya  mengurangi  biaya  perawat pasien AR. Obat­obat DMARD yang sering PHWRWUHNVDW07;VXOIDVDOD]LQOHÁXQR Semua DMARD memiliki beberapa ciri ya acting yang memberikan efek setelah 1­6 yang efeknya lebih awal. Setiap DMARD yang memerlukan  persiapan  dan  monitor memulai  pemberian  DMARD  harus  dibicara tentang risiko dan manfaat dari pemberi Pemberian DMARD bisa diberikan tunggal yang tidak respon atau respon minimal d dan waktu yang optimal, diberikan peng dengan DMARD jenis yang lain. Prinsip­prinsip penggunaan DMARD

1.Semua   pasien   AR   yang   diagnosisnya   suda   sedini   mungkin   kecuali   ada   kontra   ind   sejak timbulnya gejala. 2.Penggunaan DMARD pada pasien yang ham Sebagian besar pasien AR akan membaik dari  sejumlah penelitian didapatkan 6 selama kehamilan dan sebagian besar ( Tetapi kemudian  terdapat risiko15. terja Tidak didapatkan peningkatan kejadia dengan AR. Pengobatan AR  dengan keham karena sebagian besar obat­obat yang (DMARD) belum terbukti keamananya seh kehamilan. Berdasarkan laporan penel azatioprin dapat diberikan pasien yan 

dipertimbangkan untuk diberikan33Kortikosterpada merupakan obat yang dapat. dipertimban hamil dengan AR, tetapi perlu penilai risikonya 

sebelum13­.memberikan16Pengelolaanobatpasieini perlu kerjasama yang baik antara dokt  dalam konsultan reumatologi.

3.Pemilihan jenis DMARD ditentukan ole a.Faktor obat : efektivitasnya, kem waktu yang diperlukan sampai obat efek samping dan yang tidak kalah b.Faktor pasien: kepatuhan pasien, kemungkinan prognosisnya. c.Faktor dokter: kompetensi dalam pe Memulai dan menghentikan2,13­14  DMARD ‡6HEHOXP PHPXODLSHQJREDWDQ GHQJDQ'0 untuk  menyingkirkan  adanya  TB.  (tes keraguan dapat dikonsulkan dengan ba juga dilakukan pada orang­orang yang  ‡3HUWLPEDQJNDQ SHQJREDWDQ MDQJND SH intramuskular  atau  intra­artikular) pada pasien AR baru terdiagnosa jika sebagai bagian dari terapi kombinasi ‡3DGDRUDQJrecentGHQJDQRAonsetyang menerima terapi dan yang bertahan dengan hasil yang hati­hati ke tingkat yang masih dapa  ‡3DGD SDVLHQ $5\DQJ EDUX WHUGLDJQRV tidak  dapat  diberikan  (misalnya  kar mulai monoterapi DMARD dengan penek hingga dosis klinis efektif.

‡ 3DGDSDVLHQ$5\DQJNRQGLVLSHQ\DNLW   atau   agen   biologik   dengan   hati­hati. pertama timbulnya kekambuhan. ‡.HWLND PHPXODL REDW EDUX XQWXN PHPS rejimen pengobatan pasien AR, pertim obat DMARD yang sudah ada saat penya  ‡3DGDVHWLDSSDVLHQ$5 GLPDQDGRVLV R sedang diturunkan atau dihentikan, h ‡   _{0HQJLEDQ\DNQ\DJSHUWLPEDQJDQGDODPSHPEHULDQ'0$5'LQL  maka} konsultasi dengan konsultan reu akan memulai pemberian DMARD.

Tabel 2. DMARD yang digunakan pada pengobatan Artritis Reumatoid

DMARDS Mekanisme Dosis Efektifitas Efek samping Persiapan ­ Pemantauan

Metotreksat Menurunkan 7..5 – 25 +++ Fibrosis hati, Awal : foto thorax, DPL, kemotaksis PMN mg / pnemonia TFG, TFH. Selanjutnya dan mempengaruhi minggu interstitial DPL dan TFH tiap bulan sintesis DNA dan supresi

sumsum tulang

Sulfasalasin Menghambat 2x500 ++ Supresi Awal pengobatan : G6PD. angiogenesis dan mg/hari sumsum DPL tiap 4 minggu selama migrasi PMN ditingkat­ tulang 3 bulan selanjutnya tiap 3

kan sampai bulan, TFH 1 bulan 3x1000mg selanjutnya tiap 3 bulan Klorokuin Menghambat 6.5 mg/kg + Jarang, Pemeriksaan mata pada basa lisosom dan bb/ hari kerusakan awal pengobatan, lalu

pelepasan IL­1 (150 mg) makula. setiap 3­6 bulan Leflunomide Menghambat enzim 20 mg/hari +++ Diare, DPL, TFG, TFH

dihidroorotat alopecia, rash, dehidrogenase sakit kepala, sehingga secara teoritis pembelahan sel berisiko limfosit T auto infeksi karena reaktif menjadi imunosupresi. terhambat

Siklosporin Memblok sintesis 2.5­5mg +++ Gagal ginjal Awal : kliren kreatinin; IL­1 dan IL­2 /kgbb DPL, TFG, TFH tiap 2 minggu, 3 minggu dan selanjutnya tiap 4 minggu.

&DWDWDQ  3HPEHULDQORDGLQJGRVHSDGD34­.35BeberapaOHÁXQRPLGHob   yang   bisa   dipakai   untuk pengelolaan AR seperti h WLGDNWHUVHGLDGL,QGRQHVLD.ORURNXLQPHPSXQ\DL dengan toksisitas yang lebih besar

2.Agen Biologik13­15,36­38

Masing­masing pasien mempunyai gambara berbeda­beda dengan beberapa pasien tida bahkan dengan kombinasi DMARD nonbiologi yang baru maka timbul harapan adanya kon WHUVHEXW 6HPDNLQEDQ\DN   EXNWL\DQJ   PHQX   baik   pada   pengobatan   AR,   akan   tetapi   res   dapat berbeda­beda.

Mengingat harga dan efek samping serius penggunaannya untuk penyakit reumatik s Ankilosa dan LES harus dilakukan oleh d penyakit dalam yang sudah mendapat pelat seharusnya diberikan penjelasan yang mem panjang obat tersebut.

Beberapa DMARD biologik dapat berkait aktif kembalinya hepatitis B dan aktiv DZDO GDQ SHPDQWDXDQ \DQJ VHULXV XQWXN dimana Indonesia merupakan daerah endem dilakukan sebaik mungkin (termasuk tes DMARD biologik yang lain adalah reaksi keganasan. Tabel 3. DMARD Biologik yang dipergunakan untuk pengobatan Artritis Reumatoid Obat Etanercept Infliximab Golimumab Rituximab Tocilizumab Mek anis me Dosi s m gα sc  2x /m in gg u  ata u  50  m g  sc/ mi ng gu Anti TNF3mg/kg­α iv pad a min ggu 0,2, & 4, kem udia n tiap 8 min ggu Anti   TNF50­ mg im α tiap 4 min ggu Anti CD 20 a h a r i 0 , 1 5 8   m g / k g   i v   t i a p   4 Anti Il­6R

Waktu Efek samping Monitoring Timbulnya Respon Infeksi, TB, TB, jamur, infeksi lain; 2­12 minggu demielinisasi saraf TT, DPL, TFH saat awal 2­12 minggu Infeksi, TB, lalu tiap 2­3 bulanTB, demielinisasi saraf demielinisasi saraf TB, jamur, infeksi lain; TT, DPL, TFH saat awal lalu tiap 2­3 bulan 2­12 minggu Infeksi, TB, TB, jamur, infeksi lain;

demielinisasi saraf TT, DPL, TFH saat awal 12 minggu Reaksi infus, lalu tiap 2­3 bulanTB, jamur, infeksi lain; aritmia, HT, TT, DPL, TFH saat awal infeksi, reaktivasi lalu tiap 2­3 bulan hepatitis B

2 minggu Infeksi, TB, HT, B, jamur, infeksi lain; gangguan fungsi TT, DPL, TFH, profil hati lipid saat awal lalu tiap

2­3 bulan

Selain   obat­obat   yang tersebut   diat   dilaporkan memberikan   respon   pengobatan VHSHUWLDQWL&7/$,J DEDWDFHSWDQW   (anakinra), dan tofacitinib. 3 . K o r ti koste roid K ortik oster oid oral dosis rendah/seda tapi sebaiknya dihindari pemberian ber   dari DMARDS.

Berikan   kortikosteroid   da   dosis serendah   mungkin   yang   dapat menca   diberikan   kortiksteroid setara predniso 7,5 mg – 30 mg sehari. Selama pengguna samping yang   dapat   ditimbulkannya   sepe osteoporosis,   katarak   dan kemungkinan13­14,21­23 t

1 2

 2EDW$QWL,QÁDPDVL1RQ6WHURLG

  2EDWDQWLLQÁDPDVLQRQVWHURLGGDSDWG diberikan dengan dosis efektif serendah Perlu diingatkan bahwa OAINS tidak memp mencegah kerusakan sendi. Pemilihan OAIN ELD\D GDQ HIHN VDPSLQJQ\D FRVWEHQHÀW  pencegahan efek samping dapat dilihat l OAINS. Kombinasi 2 atau lebih OAINS har efektivitas tetapi 13meningkatkan­14 efek sam

IV. Pembedahan13­14 Tindakan bedah perlu dipertimbangkan pa sinovitis  refrakter  terhadap  pengobatan, gerak (memburuknya  fungsi  sendi  akibat  k mengalami nyeri yang terus menerus yang perlu dikonsultasikan dengan spesialis b Pertimbangkan juga konsultasi dengan sp cacat yang ireversibel pada pasien denga (misalnya sindrom carpal tunnel) dan fra mengenai manfaat yang dapat diharapkan d memperbaiki fungsi sendi atau pencegahan Tindakan sinovektomi yang dilakukan pad dengan cara non bedah yaitu40. dengan mengg PEMANTAUAN PENGOBATAN13­15,21, 40­43

1

‡3HQJREDWDQ SDVLHQ $5 PHPHUOXNDQ SHPD baik melalui evaluasi klinis maupun labo  DAS28  (tabelkriteri4)atauremisi  dari ACR  1987  LED atau CRP merupakan kunci untuk peman untuk meningkatkan pengobatan supaya pen hati menurunkan dosis obat jika pasien t menerus. Sebaiknya pada pasien yang baru sampai penyakitnya terkendali. Pasien p memperoleh konsultasi pada seorang reuma 

2

‡3HUXEDKDQWHUDSLGLODNXNDQVHWHODKWD 

3

‡6HEDLNQ\D GLODNXNDQ SHPHULNVDDQ URQW perjalanan penyakit. 

1

‡3DVLHQ MXJD KDUXV GLSDQWDX NHPDPSXD HAQ). 

2

‡7LPEXOQ\D NRPSOLNDVLPDQLIHVWDVL SD (misalnya vaskulitis, penyakit paru, t (lampiran 4) 

3

‡3HUOX   GLSDQWDX   NHPXQJNLQDQ   WLPEXOQ\   penyakit   jantung   koroner, osteoporosis, kehidupan pasien. 

4

‡$GDQ\DHIHNVDPSLQJREDWMXJDKDUXV 

Tabel 4. Nilai ambang batas aktivitas penyakit Artritis Reumatoid berdasarkan nilai  DAS28­LED dan DAS28­CRP

Aktivitas penyakit Nilai DAS28­LED Nilai DAS28­CRP

Remisi ≤ 2,6 ≤ 2,3

Rendah ≤ 3,2 ≤ 2,7

Sedang > 3,2 s/d ≤ 5,1 > 2,7 s/d ≤ 4,1

Tinggi > 5,1 > 4,1

Pengukuran DAS28 dapat dilakukan deng atau dengan program kalkulator44­45: yang dap '$6 7-& 6-& '$6 7-& 6-&

Keterangan :  TJC28   =   nyeri   tekan   pada   28   sendi,   LED   =   laju endapPatient’sdarahdalamasse generaldiukurhealthdengan VAS

Komplikasi yang paling sering dijumpa yaitu kecacatan sendi baik struktural dapat terjadi  tenosinovitis pada ligam stabilisasi odontoid C2), yang selanju bahkan dapat terjadi myelopati  cervical ligamen atau ruptur ligamen. Selain 

VHSHUWLÀEURVLVSDUXGDQVLQGURPD)HOW\

Peran dokter umum

Peranan   dokter   umum   adalah   untuk   meng   AR   pada   saat   awal   penyakit.   Oleh   karena mendiagnosis dan mengelola AR dokter bervariasi, maka akan lebih tepat apab

dan pemantauan aktivitas penyakit serta reumatologi. Pada kondisi tertentu penge ahli penyakit dalam dengan konsultasi ko

RINGKASAN

Rekomendasi   IRA   untuk   diagnosis   dan   pen  

'LSHUJXQDNDQNULWHULDNODVLÀNDVL$5 Kriteria ini memungkinkan pengenalan yang lebih agresif untuk pasien AR 8QWXN NODVLÀNDVL GLSHUOXNDQ SHPHULNV keradangan dan lamanya sakit. Pada ta menilai beratnya penyakit, adanya kom 3.Pasien  dengan  sinovitis  persiten  yan dikonsulkan pada konsultan reumatolog 4.Pengelolaan  yang  komprehensif  melipu rehabilitasi,  penggunaan  obat­ obatan DQDOJHVLN GDQ DQWL LQÁDPDVL .RUWLNR sesingkat mungkin dan dosis sekecil m 5.Edukasi pasien meliputi mengenai peny pengobatan dan bagaimana pasien bisa 6.Untuk  menghambat  aktivitas  penyakit  d biologis. Pada  pasien  yang  kurang  da sintetis kombinasi yang mengandung me diindikasi pada penyakit yang tidak d 7.Untuk mengatasi nyeri dapat diperguna 8.Pemantauan aktivitas penyakit dan has DAS28. 9.Penyulit  dan  komorbiditas  yang  perlu penyakit kardiovaskuler, keganasan, i saluran cerna dan ginjal serta psoria 10Jika. keluhan pasien tidak dapat diata ditinjau kembali DMARD  yang diberika 11Operasi.  dianjurkan  jika  nyeri  persis sendi dan jaringan ikat, deformitas p Pasien dirujuk juga jika didapatkanstress r fracture.

Lampiran Lampiran 1. Algoritma Diagnosi START 1-3 sendi kecil 2-10 sendi besar Serologi++ (tanpa sendi kecil)

Serologi ++ Serologi + 6 minggu

6 minggu 6 minggu 6 minggu APR tinggi AR AR AR AR ya tidak >10 s e n d i ( m i n i m a l 1 s e n d i k e c i l ) 4-10 sendi kecil Serologi ++ 6 minggu Serologi + APR tingg i

APR tinggi

AR AR AR AR

*DPEDU$OJ RULWPD XQWXN11PHQJNODVL

1 6

Lampiran 2. Kriteria remisi dan resp

Kriteria remisi AR menurut ACR 1987

1.

Kaku pagi kurang dari 15 menit

2.

Tidak ada kelelahan

3.

Tidak ada nyeri sendi

4.

Tidak ada nyeri tekan atau pada pergerakan

5.

Tidak ada pembengkakan sendi

6.

LED kurang dari 20 mm/jam untuk pria dan 30 mm/jam untuk wanita

Disebut remisi bila memenuhi 5 atau lebih kriteria diatas dan berlangsung selama dua bulan atau lebih terus menerus

Kriteria respon terapi menurut ACR terdiri dari :

1.

Kriteria respon 20 %

2.

Kriteria respon 50 %

3.

Kriteria respon 70 %

Pada kriteria diatas yang dinilai adalah : respon perbaikan sebesar 20%, 50% atau 70% terhadap parameter berikut

1.

Jumlah sendi yang bengkak

2.

Jumlah sendi yang sakit

3.

Tiga dari lima hal dibawah ini :

a. Patient global disese acrtivity : penilaian umum oleh pasien

terhadap aktivitas penyakitnya, diukur dengan VAS , skala 0 – 10 cm.

2.

Physician global disese acrtivity : penilaian umum oleh dokter

terhadap aktivitas penyakit, diukur dengan VAS, skala 0 – 10 cm.

3.

Patient assesment of pain : penilaian nyeri oleh pasien

4.

Reactant fase akut ( LED atau CRP)

Lampiran 3. Faktor prognostik buruk Faktor prognostik buruk pada AR

1.

Disabilitas fungsional (tidak bisa melakukan aktivitas hidup sehari-hari)

2.

Adanya erosi sendi pada pemeriksaan radiologis

3.

Melibatkan banyak sendi (misalnya > 20)

4.

Terdapat nodul reumatoid dan manifestasi ekstraartikular lainnya

5.

Petanda inflamasi (CRP atau LED) yang tinggi saat permulaan penyakit atau

terus menerus tinggi setelah pengobatan DMARD dengan dosis dan waktu yang optimal

6.

Faktor reumatoid + dengan titer tinggi atau ACPA +

7.

HLA DR4 + dan shared epitope positif

8.

Tingkat pendidikan dan sosial ekonomi rendah

4 . Pemantauan aktivitas AR $NWLYLWDVSHQ\DNLW Penilaian Pokok ­ Hitung jumlah sendi (jumlah sendi ya ­ Penilaian global (dokter dan pasien) ­ Laboratorium (LED dan CRP) ­ Disabilitas (HAQ) Penilaian Tambahan ­ Kelelahan .HUXVDNDQUDGLRJUDÀ Indeks status  Gabungan ­ Nilai aktivitas penyakit (DAS) ­ DAS sederhana ­ DAS klinik Perubahan Status (hanya dalam uji klini ­ Responden ACR 20, 50 dan 70 Manifestasi Ekstra artikuler Nodul subkutan 3DUXQRGXOHIXVLGDQDOYHROLWLVÀEURV Mata  (keratokonjunktivitis sicca, episc Vaskulitis (lipatan kuku, sistemik) Jantung (perikarditis, efusi  perikard, Saraf (terjepitnya saraf, mielopati ser Kulit (palmar eritem, pioderma gangreno  Amoloidosis 3HQ\DNLW<DQJ0HQ\HUWDL Kardiovaskuler (miokard infark, payah hipertensi)

Lampiran 4.  Formulir DAS28

Artritis Reumatoid 2 0

Lampiran 6. Rekomendasi Penatalaksanaan AR modifikasi dari21 Fase I

Tidak ada kontraindikasi Mtx Diagnosis klinis AR Kontraindikasi Mtx

Mulai Mtx atau _{Kortikosteroid} Mulai LEF atau

kombinasi SSZ, tunggal

DMARD sintetis atau kombinasi

Gagal fase I; Capai target lanjut ke fase II Tidak

dalam 6 bulan Ya Lanjutkan Fase II

Ada faktor prognosis buruk _{Gagal karena efikasi kurang} Tidak ada faktor prognosis buruk Seperti RF/ACPA tinggi, aktifitas

dan/atau toksisitas selama fase I

penyakit tinggi, kerusakan sendi dini

Tambahkan agen Ganti dengan

biologik

Tidak Target tercapai DMARD sintetis

Inhibitor TNF/ dalam 6 bulan kedua; tunggal atau

Abatacept/Tocilizumab kombinasi

(Rituximab dalam kondisi tertentu)

Capai target Gagal fase II;

Ya

Lanjutkan

lanjut ke fase III Tidak dalam 6 bulan

Fase III Gagal karena efikasi

DMARD sintetis + biologik lain kurang dan/atau toksisitas

selama fase II Ganti dengan tofacitinib (± DMARD) setelah minimal

Ganti terapi bDMARD: 1 bDMARD

Ganti bDMARD pertama Capai target dengan bDMARD yang lain dalam 6 bulan

Ya Capai target Abatacept/Rituximab/inhibitor

TNF-kedua/Tocilizumab dalam 6 bulan

Lanjutkan

bDMARD : biologic DMARD Tidak

DAFTAR PUSTAKA 1.American College of Rheumatology Ad Hoc Commitie management of Rematoid arthritis. Arthritis Rheum 2.American College of Rheumatology Subcommittee on Management of Rematoid Arthritis 2002 Update. Art 3.Silman AJ, Hochberg MC. Descriptive epidemiology Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH (e 2009; 15­22 4.Tobon  GJ,  Youinou  P,  Saraux  A.  The  environment, Rematoid arthritis. J Autoimmun 2010; 35(1): 10­4 5.Darmawan J. Rheumatic condition in the northern p 97­111. 6.Kalim H. Pengembangan reumatologi dalam menjawab jangka panjang tahap II. Pidato pengukuhan. 1994 <D]LFL<6LPVHN,7UHDWPHQWRSWLRQVIRU5HPDWRL Pharmacol. 2010; 3(5): 663­66 8.Sokka T, Abelson B, Pincus T. Mortality in Remato 26(5 Suppl 51): S35­S36 9.Sokka T, Haugeberg G, Pincus T. Assessment of qua and/or patient questionnaire data not found in a u mortality, changes in clinical status between 198 Exp Rheumtol. 2007; 25(6 Suppl 47): 86­97 10Yazici. Y, Sokka T, Kautiainen H, Swearingen C, Kul routine clinical care: discontinuation is unusual Dis 2005; 64: 207­11 .LP ­0:HLVPDQ0+:KHQGRHV5HPDWRLGDUWKULWLV Rheum 2000 ; 43 : 473­84. 12Aletaha. D, Neogi T, Silman AJ, Funovits, Felson &ODVVLÀFDWLRQ&ULWHULD$Q$PHULFDQ &ROOHJHRI5KH  Collaborative Initiative. Arthritis Rheum 2010; 6 13National. Collaborating Centre for Chronic Conditi management and treatment in adults. Royal College 14The.  National Health  and  Medical  Research  Council Rematoid arthritis. Royal Australian College of G 15Luqmani. R, Hennell, Estrach C, Birrell F et al. B 5KHXPDWROJ\JXLGHOLQHIRUWKHPDQDJHPHQWRI5HPDW 16Harris. Jr ED. Clinical features of Rematoid arthr (eds). Kelley’s Textbookthed.Saunders,ofRheumatologyPhiladelphia8. 20 17Creemers.  MCW,  van  de  Putte LBA.  Rematoid  arthrit Maddison PJ, Woo P, Glass D, BreedveldrdedFC. Oxford(eds). University Press, Oxford. 2004; 6.3.2 18Mackie. S, Quinn M, Emery P. Rematoid arthritis. D Diseastheds. 4Elsevier, St.Louis. 2006; 417­436 19Hyrich. KL. Patients with suspected Rematoid arthr 2008; 336: 215­6 20Visser.  K,  Katchamart  W,  Loza  E  et  al.  Multinatio of  methotrexate  in  rheumatic  disorders  with  focu international panel of rheumatologist in the 3E i 21Smolen. JS, Landewe R, Breedveld FC, Buch M, Burm recommendations  for  the management  of  Rematoid  a modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann R 22Luqmani. R, Hennell, Estrach C, Basher D et al. Br LQ5KHXPDWROJ\JXLGHOLQHIRUWKHPDQDJHPHQWRI 5H

2009; 48: 436­39 23Smolen. JS, Aletaha D, Bijlsma JW, Breedveld FC, recommendations of an international task force. 24Kiely.  PDW,  Brown  AK,Edwards  CJ  et  al.  Contempo arthritis: a consensus statement. Rheumatol 200 25Saag. KG, Teng GG, Patkar NM, Anuntiyo J, Finney 2008  Recommendations  for  the  Use  of  Nonbiologi Drugs in Rematoid Arthritis. Arthritis Rheum, 2 26Kremer. JM, Alarcon GS, Lightfoot RW et al. Meth for monitoring liver toxicity. Arthritis Rheum 27Johnsen. AK, Weinblatt. Methotrexate: the founda MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman 2009; 307­14 28Katchamart. W, Burre­Tessier Y, Donka T et al. Ca patients with Rematoid Arthritis. J Rheumatol 2 29Scott. DL, Wolfe F, Huizinga. Rematoid arthritis 30Majithia. V, Peel C, Geraci SA. Rematoid arthrit 31Bermas.  BL.  The  treatment of  rheumatic  diseases diseases . WB Saunders Company Philadelphia. 20 32Drouin.  J,  Haraqui  B.  predictors  of clinical  re Rematoid arthritis treated with methotrexate mo 33McInnes. IB, Jacobs JWG, Woodnurn J, van Laar JM JWJ, Buermester GR, da Silva JAP (eds). Eular C London. 2009; 81­91 34Petri. M. Hopkins Lupus Pregnancy Centre: ten ke 2007; 33(2): 227­34 5DMDNXOHQGUDQ6'HLJKWRQ&'RJXLGHOLQHVIRU EHPRGLÀHG"5KHXPDWRO 6FRWW '//HÁXQRPLGH'DODP+RFKEHUJ0&6LOPD (eds). Rematoid Arthritis. Mosby: Philadelphia. 37Furst. DE, Keystone EC, Fleischmann R, Mease R, statement on biological agents for the treatmen 69(Suppl I); i1­i29 'L[RQ:*+\ULFK./:DWVRQ .'HWDO'UXJVSHF arthritis treated with anti TNF therapy: resul Register. Ann Rheum Dis. 2010; 69: 522­28 39Ding. T, Ledingham J, Luqmani R et al. BSR and B TNF therapies. Rheumatol 2010; 49: 2217­19 40VourelaJ,. Sokka T Pukkala E Hannonen P. Does ytt SDWLHQWVZLWKUKHXPDWLGDUWKULWLV"$QQ5KHXP 41Verbug.  RJ,  Kruize  AA,  van  den  Hoogen FHJ,  Fib Chemotherapy  and  Autolog  Hemopoeietic  Stem  Cel Arthritis. Arthrits rheum 2001; 44 : 754­60. 42Chehata. JC, Hassell AB, Clarke SA, Mattey DL, arthritis: relationship to single and composite 52. 43Peters.  MJL,  Symmons  DPM,  Mcey  D,  Dijkmans  BAC recommendations for cardiovascularrisk manageme RILQÁDPPDWRU\DUWKULWLV$QQ5KHXP'LV 44Metsios.  GS,  Stavropoulos­Kalinglou A,  van  Zant disease and physical exercise: a systemic revie 45DAS28.. Diakses dari http://www.das­score.nl/www 46DAS28.. Diakses dari: http://www.iche.edu/newsle

Materi dan Susunan Naskah Rekome telah disetujui oleh Anggot