NEFRITIS LUPUS Diagnosis dan penatalaksanaan

(1)

NEFRITIS LUPUS

Diagnosis dan penatalaksanaan

Faridin HP

Divisi Reumatologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUH / RS.Dr.Wahidin Sudirohusodo

(2)

(3)

PENDAHULUAN

• LES : Penyakit inflamasi multisistem yg tidak diketahui etiologinya dengan

manifestasi klinik dan laboratorik beragam.

• Prototipe penyakit otoimun.

• Produksi Ab terhadap komponen inti sel

• Gambaran klinis cukup luas melibatkan

banyak organ dan perjalanan penyakitnya ditandai dgn remisi dan eksaserbasi

(4)

PENDAHULUAN

2

• Walaupun etiologi tidak diketahui, diduga mempunyai

hubungan dengan kelainan genetik, infeksi virus maupun kelainan hormonal

• Keterlibatan ginjal pada LES telah diketahui sejak ½ abad lalu, namun gambaran lengkap kelainan ginjal tsb baru dalam 2 dekade terakhir

• Prevalensi Nefritis lupus (NL) : - Awal LES : 31-65%

- Lanjut LES : 66%

• 3-6% NL merupakan gejala pertama yang muncul pada LES • Peningkatan risiko NL dihub dgn : HLA-DR2, HLA-DR3,

(5)

PATOGENESIS

1

• Etiologi dan patogenesis LES masih

belum diketahui dengan jelas, tdp banyak bukti patogenesis bersifat multifaktorial, mencakup pengaruh : - faktor genetik - faktor imunologi - faktor hormonal - faktor lingkungan RESPON IMUN

(6)

PATOGENESIS

2

Interaksi faktor genetik, hormonal, imun dan lingkungan

RESPON IMUN SEL T & SEL B

KOMPLEKS IMUN

Neuklosom, histon, kromatin

DEPOSISI DI JARINGAN TERMASUK DI GINJAL Individu dgn predisposisi

genetik LES

- Sel T hilang toleransi  autoreaktif

- Induksi & ekspansi sel B

- Gangguan klirens,

(7)

KRITERIA DIAGNOSIS

LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK MENURUT ACR 1982

(8)

Kriteria Diagnosis (ACR 1982)

1. Ruam malar 2. Ruam diskoid 3. Fotosensitifitas

4. Ulserasi di mulut atau nasofaring 5. Artritis

6. Serositis (pleuritis, perikarditis)

7. Kelainan ginjal (proteinuria persisten > 0,5 gr/hr, silinder)

8. Kelainan neurologik (kejang, atau psikosis) 9. Kelainan hematologik (anemia hemolitik, atau lekopeni, atau limfopeni, atau trombositopeni) 10. Kelainan imunologik (Sel LE +,atau anti DNA +, atau anti Sm + atau STS + palsu)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

Blood Disorder

Hemolytic Anemia Leukopenia

(15)

(16)

(17)

Immunological Disorder

Anti – double stranded DNA antibodies Anti – Sm antibodies

(18)

Neurological Disease

Psychosis Seizures

(19)

(20)

(21)

4 DARI 11 KRITERIA

DIAGNOSIS LES DAPAT

DITEGAKKAN

(22)

PENATALAKSANAAN

(23)

1. Terapi konservatif

2. Imunosupresan agresif

(24)

OBAT-OBATAN OBAT-OBATAN • NSAID • Glukokortikoid • Hidrosiklorokuin, klorokuin • Azatioprin • Siklofosfamid • Metotreksat

OBAT-OBATAN YANG SERING DIPAKAI UNTUK

SLE

YANG DIPANTAU YANG DIPANTAU

GI, ginjal, TD, hati

TD, glukosa, lipid, K, infeksi Makulopati

Hematologik, hati

Hematologik, infeksi, sistitis, hemoragik, infertilitas

(25)

ARTRITIS, ARTRALGIA, MIALGIA

• Analgesik sederhana

• Obat anti inflamasi non steroid • Anti malaria

• Kortikosteroid dosis rendah • Metotreksat, azatioprin

(26)

LUPUS KUTANEUS

• Hindari paparan sinar matahari • Sunscreen

• Glukokortikoid topikal • Anti malaria

• Glukokortikoid sistemik • Dapson

(27)

Fatigue & keluhan sistemik

Fatigue & keluhan sistemik - Gejala ikutan

- Efek obat (glukokortikoid, klorokuin, anti hipertensi dll)

(28)

GLUKOKORTIKOID PADA SLE

1. Ruam

a. Topikal (hidrokortison,

nolon, betametason)

b. Intralesi (triamsinolon)

2. SLE minor

Prednison < 0,5 mg/kgBB/hari,

dosis tunggal/terbagi

1

(29)

GLUKOKORTIKOID PADA SLE

3. SLE major

Prednison 1 mg/kgBB/hari

atau didahului

Bolus metilprednisolon 1 gr/hari

(15 mg/kgBB/hari) selama 3 hari

berturut-turut

(30)

SIKLOFOSFAMID PADA SLE

1. Oral

Dosis : 1-3 mg/kgBB/hari setiap hari

Cairan 2-3 L/hari

Monitoring : DPL

(4-6 minggu)

Urinalisis (4-6 minggu)

Sitologi urin (hematuria)

(31)

SIKLOFOSFAMID PADA SLE ₂

2. Intravena

Dosis : 0,5-1 gr/m

2

dalam 150 ml

NaCl 0,9% selama 60 mnt

1 x/bulan

Cairan 2-3 liter/24 jam stl drip

Monitoring: DPL

(10-14 hr stl drip)

Urinalisis (4-6 minggu)

(32)

INDIKASI SIKLOFOSFAMID PADA SLE

- Steroid sparing agent

- Kontra indikasi steroid dosis tinggi - Kambuh

- Glomerulonefritis difus awal

- Trombositopenia, resisten steroid - GFR turun, Kreatinin naik, tanpa faktor ekstrarenal lainnya

(33)

AZATIOPRIN & SIKLOSPORIN-A

AZATIOPRIN PADA SLE

- 1-3 mg/kgBB/hari - 6-12 bulan

SIKLOSPORIN-A PADA SLE

- 3-6 mg/kgBB/hari dalam 2 dosis - Tanpa manifestasi renal, nefropati membranosa

- Monitoring : Tekanan darah Kreatinin darah

(34)

Evaluasi penderita SLE

Evaluasi rutin minimal 3 bulan sekali  SLEDAI

* Anamnesis, pemeriksaan fisik, TD

* DPL, Cr, Kol/TG, UL, C₃/C₄, Anti dsDNA

-Terapi hipertensi

* Hindari -blocker

* ACE-inhibitor

-Hindari merokok, obesitas, dislipidemia -Obati infeksi secara adekuat (ISK, ISPA) -Evaluasi gigi, mata secara berkala

(35)

MANIFESTASI KLINIS NL

• Ditemukan 50 – 60% kelainan ginjal pd LES • Tidak jarang manifestasi klinis pertama dan

satu2nya yang ditemukan mengikuti perkembangan penyakitnya

• Bervariasi, mulai dari kelainan urinalisis tanpa keluhan dan ditemukan pada pemeriksaan rutin dalam keadaan SN

• Gambaran klinik kerusakan glomerulus dihub dgn letak terbentuknya deposit kompleks imun

(36)

MANIFESTASI KLINIS NL

2

Glomerulopati / nefropati asimptomatik

Glomerulopati / nefropati asimptomatik. Kelainan

urinalisis proteinuri, hematuri mikroskopis, sedimen uri (silinder erit / leuko)

Sindroma nefrotik akut

Sindroma nefrotik akut , sulit dibedakan dengan GN pasca infeksi streptokok

Sindroma

Sindroma Rapidly progressive glomerulonephritis = Rapidly progressive glomerulonephritis = RPGN

RPGN, sulit dibedakan dgn sind nefritik akut, gej : - onset cepat

- penurunan LFG progresif  GGT

- hipertensi sistemik

(37)

MANIFESTASI KLINIS NL

3

Sindroma glomerulus progresif dan kronis Sindroma glomerulus progresif dan kronis

- proteinuri 1-3 gr/hr dgn kelainan sedimen aktif - penurunan LFG progresif > lambat RPGN

sehingga GG tahunan

Sindroma nefrotik Sindroma nefrotik

- paling sering ditemukan 45 – 63% pasien NL

Hipertensi

Hipertensi, pada 15 – 50%

Penurunan fungsi ginjal

Penurunan fungsi ginjal sampai 30%, pada 40 – 80% pasien

(38)

DIAGNOSIS NL

3

Ditemukan 4 dari 11 kriteria ACR, ditambah dengan :

- proteinuri > 1 gram/24 jam, dengan atau hematuri (> 8 erit/LPB)

- penurunan fungsi ginjal sampai 30% - peningkatan anti dsDNA

Diagnosis pasti : biopsi ginjal dan

(39)

WHO CLASSIFICATION OF LN

WHO CLASS HISTOLOGI

I Normal

II Mesangial proliferatve

III Focal proliferative (<50%)

IV Diffuse proliferative (>50%)

V Membranous

(40)

PENATALAKSANAAN NL

• Menginduksi terjadinya remisi dari nefritisnya

• Mencegah terjadinya kobaran penyakit

(flare up)

• Memperbaiki fungsi ginjal (protein uri, LFG), mempertahankan fungsi ginjal

(41)

PENGOBATAN NL

• Sebaiknya diberikan setelah ada biopsi • Pemberian obat didasarkan atas hasil PA • NL klas I tidak ada pengobatan khusus,

hanya ditujukan gejala ekstra renal • NL klas IIa, proteinuri < 1 gr/hr  (-)

(42)

Recommended therapy for lupus nephritis Recommended therapy for lupus nephritis

Disease severity Induction therapy Maintenance therapy Proliferative nephritis

Proliferative nephritis

Mild •High-dose corticosteroids (i.e 0.5 – 1

mg/kg/day prednisolone 4-6 weeks, gradual tapering to 0,125 mg/kg every other day within 3 months) alone in combination with AZA (1-2 mg/kg/day)

•If no remission within 3 months, treat as moderately severe

•Low-dose corticosteroids (i.e. prednisolone <0,125 mg/kg on alternate days) alone or with AZA (1-2 mg/kg/day)

•Consider further gradual tapering at the end of each year of remission

Moderate •MMF (2g/day)(or AZA) with

corticosteroids as above. If no remission after first 6 months, advance to next therapy

•Pulse CY alone or in combination with pulse corticosteroids for first 6 month (total 7 pulses)

•In white patients, low dose IVCY (6 fortnightly pulses at fixed dose of 500 mg each) might also be considered

•Background corticosteroids 0,5mg/kg/day for 4 weeks then taper

•If in remission after first 6-12 months, MMF may be tapered to 1,5g/day for 6-12 months and then to 1 g/day

•Consider further tapering at the end of each year in remission, or

•AZA, or

•Quarterly pulses of CY

Severe •Monthly pulses of CY in combination with pulse corticosteroids for 6-12 months

•If no response, consider MMF (2-3g/day) or rituximab

•Quarterly pulses of CY for at least 1 year beyond remission, or

•AZA, or •MMF

(43)

Tabel 2

Tabel 2. Recommended therapy for lupus nephritis. Recommended therapy for lupus nephritis

Disease severity Induction therapy Maintenance therapy

Mild

Moderate – Severe

Membranous nephropathy

•High-dose corticosteroids alone or in

combination with AZA •Low-dose corticosteroids alone or with AZA

•Bimonthly pulse CY (6 pulses) alone or in combination with MP

•Ciclosporine A (3-5mg/kg/day) alone or with AZA

•High-dose corticosteroids with MMF

•Low-dose corticosteroids alone or with AZA, or

(44)

PENILAIAN REMISI

• Tentukan SLEDAI sebelum dan sesudah pengobatan

• Pada penatalaksanaan NL, jangan lupa pemeriksaan :

- Sedimen uri (silinder erit / leukosit) - Proteinuri 24 jam (< 1 gr/hr)

(45)

SEPINTAS MENGENAI MMF

1

• Digunakan pada transplantasi organ utk mencegah terjadinya rejeksi, > superior dibandingkan dgn Azatioprin

• Digunakan pada penyakit2 autoimun

• _Briggs_{, pertama kali melaporkan}

(46)

SEPINTAS MENGENAI MMF

2

• Gambitz, mengamati pada 10 pasien DPLN, setelah 6 bulan terapi MMF :

- penurunan skor SLEDAI

- penurunan titer anti dsDNA

(47)

RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL (RCT)

• _{Chan, et al}_{(2005): 65 pasien NL, Chinese, MMF}

2 gr/hr  6 bln, 1,5 gr/hr  6 bln, dan 1 gr/hr 

1 thn, atau Cyc – Aza. Lama th/ MMF 12 bln 

20 pasien, > 24 bln  12 pasien. Remisi > 90%

pada kedua group, kejadian infeksi < MMF, ESRF 4 pasien pada Cyc vs 0 pada MMF

• Ginzler, et al (2003): 140 pasien NL,

Afro-America, MMF vs IVCY, Remisi complete MMF vs IVCY (p<0,05), remisi partial > baik pada

MMF, 3 pasien meninggal karena LES berat pada kelompok IVCY.

(48)

Sering Memantau Aktivitas Penyakit

Dokter umum

Dokter umum TERSANGKA SLETERSANGKA SLE

Spesialis Perawatan Lupus

Spesialis Perawatan Lupus Penegakan DiagnosisPenegakan Diagnosis

Menilai Aktivitas/Keparahan

Buat Rencana Terapi

RUJUKAN RUJUKAN

ACRFP

TUGAS DOKTER UMUM DALAM DIAGNOSIS

DAN PENATALAKSANAAN SLE

(49)

TUGAS DOKTER UMUM DALAM DIAGNOSIS TUGAS DOKTER UMUM DALAM DIAGNOSIS

DAN PENATALAKSANAAN SLE DAN PENATALAKSANAAN SLE

PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN Penyakit Sedang/Berat Penyakit Sedang/Berat PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN Penyakit Refrakter/Serius Penyakit Refrakter/Serius

Sering memantau aktivitas penyakit

Dokter Umum

- memantau penyakit ringan - memantau penyakit ringan

& toksisitas & toksisitas Penyakit Ringan Aktivitas Penyakit Meningkat atau ada Komplikasi RUJUK RUJUK RUJUK RUJUK (2)

(50)

Sekasar-kasarnya nasehat

Sekasar-kasarnya nasehat lebih baik lebih baik daripada Sesantun – santunnnya

daripada Sesantun – santunnnya

informasi sesat

YA ALLAH limpahkan kemuliaan dihadapanMU dan

MakhlukMU, baik di dunia maupun di akhirat kepada mereka

yang telah menyampaikan ilmu yang bermanfaat