SPT Masa Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau Pasal 26

(1)

Jumlah Pajak Terutang (Rp) (1) (2) (3) (4) (5) No Golongan Penerima Penghasilan Jumlah Penerima Penghasilan . . . - . 7 8 Jumlah Penghasilan Bruto (Rp)

6 Pegawai Tetap (pasal 17x (neto-ptkp))

Penerima Pensiun Berkala (pasal 17 x (neto-PTKP)) Peg Tidak Tetap/Tenaga Kerja Lepas (17 (bruto PTKP))

5 Alamat Email Departemen Keuangan RI Direktorat Jenderal Pajak SPT Masa Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau Pasal 26

Formulir ini digunakan untuk melaporkan kewajiban Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal

21 dan/atau Pasal 26

Masa Pajak

(Bulan/Tahun ) Formulir Tahun Kalender SPT Pembetulan Ke-___-SPT Normal

20 ₁₇₂₁

2 Nama WP Alamat

/

2

0

Nomor Telepon

Bagian A – Informasi Identitas Wajib Pajak

3

1 NPWP

4

Kelebihan setor PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 dari:

Jika SPT Pembetulan, maka dilanjutkan ke angka 26 dan 27

26 PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor pada SPT yang Dibetulkan (merupakan pindahan dari Bagian B Angka 25 dari SPT yang Dibetulkan)

25 PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor (angka 20 – angka 24) 25a. Penyetoran dengan SSP PPh Pasal 21 Ditanggung Pemerintah

25b. Penyetoran dengan SSP

Masa Pajak 23

24 Jumlah (angka 21 + angka 22 + angka 23)

1 2 3 4 5 6

Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Berkesinambungan (17x 50% bruto )

Pegawai atau Pemberi Jasa sebagai Wajib Pajak Luar Negeri (20% x bruto )

Jumlah Bagian B

(Penjumlahan Angka 6 s.d. 19)

PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang telah Disetor pada Masa Pajak Januari s.d. November

(Diisi hanya pada Masa Pajak Desember)

STP PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 (hanya Pokok Pajak)

12 Tahun Kalender Distributor MLM (psl 17 (50% bruto)) 12 13 14 15

Petugas Dinas Luar Asuransi (Psl 17 (50% bruto) ) Penjaja Barang Dagangan (Psl 17 (50% bruto) ) Tenaga Ahli (Psl 17 (50% bruto) )

Anggota Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang tidak sebagai Peg. Tetap (17 x kumu bruto )

Mantan Pegawai yang Menerima Jasa Produksi, tantiem Bonus atau Imbalan Lain (Ps. 17 x kumulatif bruto ) Peg. yg lakukan Penarikan Dana Pensiun (17x kum. Bruto)

9 10 11

7 8

Peserta Kegiatan (17 x bruto )

Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Berkesinambungan (17x (50% kum. Bruto-PTKP) ) 16 17 18 19 20 21 22 10 8 9 11

Peg. Tidak Tetap/Tenaga Kerja Lepas (17 (bruto-PTKP))

Tahun Kelebihan setor pada angka 25 atau angka 27 akan dikompensasikan ke Masa Pajak

28

PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor karena pembetulan (angka 25 – angka 26) 27

(2)

PEMOTONG PAJAK (PIMPINAN) Kuasa Wajib Pajak _{SPT Masa Diterima:}

Jumlah Pajak Terutang

(Rp)

Bagian C – Objek Pajak – Final

No (1) Golongan Penerima Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) Jumlah Penerima Penghasilan (4) (3) (2) 30

Penerima Uang Pesangon, Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua atau Jaminan Hari Tua, dan Pembayaran Lain Sejenis yang Dibayarkan Sekaligus

(5)

29

Jumlah Bagian C (Penjumlahan Angka 29 s.d 30) Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI/POLRI dan Pensiunan yang Menerima Honorarium dan Imbalan Lain yang Dibebankan Kepada Keuangan Negara/Daerah 31

Formulir 1721 – II

(Disampaikan hanya pada Masa Pajak

terjadi perubahan Pegawai Tetap)

c) f) i) a) d) g) Bagian D – Lampiran

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta

lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. Diisi oleh Petugas

Formulir 1721 – I

(Disampaikan hanya pada Masa Pajak Desember)

Daftar Bukti Pemotongan Pajak Penghasilan Tidak Final

Surat Setoran Pajak ____ lembar Surat Setoran Pajak PPh Pasal 21 DTP

Daftar Bukti Pemotongan Pajak Penghasilan Final

Surat Kuasa Khusus/Surat Keterangan Kematian

b)

e)

h) Daftar Biaya untuk Wajib Pajak yang Tidak Wajib Menyampaikan SPT Tahunan PPh Badan (Disampaikan

hanya pada Masa Pajak Desember)

Bagian E – Pernyataan dan Tanda Tangan

Tanda Tangan Tanggal (dd/mm/yyyy)

/ /

TARIF PPh PASAL 21 MENGGUNAKAN TARIF PASAL 17 UU PPh

Dalam ketentuan baru ini, tarif pemotongan PPh Pasal 21 adalah dengan menggunakan tarif Pasal 17 ayat (1) huruf a UU PPh atas penghasilan yang diterima oleh: 1. Pegawai tetap.

2. Penerima pensiun yang dibayarkan secara bulanan.

3. Pegawai tidak tetap atau tenaga kerja lepas yang dibayarkan secara bulanan.

4. Pegawai tidak tetap atau tenaga kerja lepas berupa upah harian, upah mingguan, upah satuan, upah borongan dan uang saku harian yang tidak dibayarkan secara bulanan.

5. Bukan pegawai yang menerima pembayaran yang bersifat tidak berkesinambungan. 6. Peserta kegiatan setiap kali menerima pembayaran yang bersifat utuh dan tidak dipecah. 7. Bukan pegawai yang menerima imbalan yang berkesinambungan.

8. Anggota dewan komisaris atau dewan pengawas yang tidak merangkap sebagai pegawai tetap yang menerima atau memperoleh honorarium atau imbalan yang bersifat tidak teratur.

9. Mantan pegawai yang menerima atau memperoleh jasa produksi, tantiem, gratifikasi, bonus atau imbalan lain yang bersifat tidak teratur. 10. Peserta program pensiun yang berstatus sebagai pegawai yang melakukan penarikan Dana Pensiun.

(Pasal 13, 14, 15 dan 16 PMK 252/PMK.03/2008)

PTKP BAGI PENERIMA PENGHASILAN BUKAN PEGAWAI

Nama . NPWP _. _. Langsung dari WP Melalui Pos ___/___/_____

Syarat bagi penerima penghasilan bukan pegawai untuk mendapatkan pengurangan PTKP yaitu orang pribadi bukan pegawai penerima penghasilan tersebut harus memiliki PTKP Bagi orang pribadi bukan Pegawai seperti petugas dinas luar asuransi yang tidak berstatus sebagai pegawai, distributor MLM atau direct selling, penjaja barang dagangan yang tidak berstatus pegawai atau penerima penghasilan lainnya yang menerima penghasilan dari pemotong PPh Pasal 21 secara berkesinambungan.

Tanggal (dd/mm/yyyy) Tanda Tangan

(3)

-A. No (1) 1. 2. 3. 4. 5. 6.

1721 - I

Tahun Kalender

NPWP PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 Terutang (Rupiah) (5) DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

(2)

Nama Wajib Pajak

(3) Departemen Keuangan RI Direktorat Jenderal Pajak

DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 UNTUK PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN BERKALA

Penghasilan Bruto (Rupiah) (4) 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 20)

A1.

-Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang

C.

Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP ……. Orang

B.

Jumlah (A1 + B) - - Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang

(4)

A. No (1) 21. 22. 23. 24. 25. 26.

NPWP Nama Wajib Pajak Penghasilan Bruto

(Rupiah) PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 Terutang (Rupiah) (2) (3) (4) (5) Departemen Keuangan RI Direktorat Jenderal Pajak

1721 - I

Tahun Kalender

DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.

(5)

A. No (1) 41. 42. 43. 44. 45. 46.

1721 - I

Tahun Kalender

47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60.

A1. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang

-Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 20)

C. Jumlah (A1 + B) - -

A. Pegawai Tetap yang Keluar

No (1)

1.

2.

3.

4.

5.

B. Pegawai Tetap yang Masuk

1721 - II

MASA PAJAK

(Bulan/Tahun ) PPh Pasal 21 Dan/Atau Pasal 26 Terutang (Rupiah) (2) Departemen Keuangan RI Direktorat Jenderal Pajak

DAFTAR PERUBAHAN

PEGAWAI TETAP

NPWP Nama Wajib Pajak

(3) (4) (5)

Penghasilan Bruto (Rupiah)

B. Pegawai Tetap yang Masuk

(1)

1.

2.

3.

4.

5.

C. Pegawai yang Baru Memiliki NPWP

No (1)

1.

2.

3.

4.

NPWP Tanggal

Terdaftar Nama Wajib Pajak

(2) (3) (4)

(2) (3) (4) (5)

Status Karyawan (TK, K, K/I, PH, HB) Jumlah Tanggungan No NPWP

5.

Halaman

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

(12)

/

2

0

(1)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9

(TK, K, K/I, PH, HB) (4) Jumlah Tanggungan Departemen Keuangan RI Direktorat Jenderal Pajak

DAFTAR PEGAWAI

TETAP/PENERIMA PENSIUN

BERKALA

1721 - T

MASA PAJAK

No NPWP* (3) (Bulan/Tahun )

(5) (2) Status Karyawan

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

(13)

Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak Lembar ke-2 untuk : Pemotong Pajak

N P W P : - - - - - (3)

Nama Wajib Pajak :

Alamat :

Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas

Imbalan Distributor MLM

Imbalan Petugas Dinas Luar Asuransi Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan Imbalan Kepada Tenaga Ahli

Honorarium atau Imbalan kepada Anggota Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK

………...…………. (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26

NOMOR : ……… (2)

No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) Tarif lebih tinggi 20% (Tidak Ber-NPWP) Tarif PPh yang Terutang (Rp) (1) (2) (3) (4) (5) (6) 3. 4. 5. 2. 1. 6.

Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang tidak merangkap sebagai Pegawai Tetap Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan Lain kepada Mantan Pegawai

Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai Imbalan kepada Peserta Kegiatan Imbalan kepada Bukan Pegawai yang bersifat berkesinambungan

Imbalan kepada Bukan Pegawai yang tidak bersifat berkesinambungan Penghasilan kepada Pegawai atau Pemberi Jasa sebagai Wajib Pajak Luar Negeri Jumlah

Terbilang :

*) Lihat petunjuk pengisian

Perhatian : ………., ………. 20 ……. (4)

1.

N P W P : - - - -

-N a m a : 2.Bukti Pemotongan ini dianggap sah apabila

diisi dengan lengkap dan benar.

7.

8. 9. 10.

11.

Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 21 yang dipotong di atas merupakan Angsuran atas Pajak Penghasilan yang terutang untuk tahun pajak yang bersangkutan. Simpanlah bukti pemotongan ini baik-baik untuk diperhitungkan sebagai kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh Orang Pribadi.

Pemotong Pajak (5)

Tanda tangan, nama dan cap 12.

(14)

/

2

0

(1)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

No NPWP* Departemen Keuangan RI Direktorat Jenderal Pajak

DAFTAR BUKTI

PEMOTONGAN

PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 DAN/ATAU

PASAL 26 (TIDAK FINAL)

MASA PAJAK

(Bulan/Tahun )

(2) (6) (7)

Bukti Potong Nomor Tanggal PPh Pasal 21dan/atau Pasal 26 yang Dipotong Jumlah Objek PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 (3) (4) (5)

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

(15)

/

2

0

(1)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

No NPWP* Nama Wajib Pajak

Bukti Potong Jumlah Objek

PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 PPh Pasal 21dan/atau Pasal 26 yang Dipotong Nomor Departemen Keuangan RI Direktorat Jenderal Pajak

DAFTAR BUKTI

PEMOTONGAN

PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 DAN/ATAU

PASAL 26 (TIDAK FINAL)

Tanggal (2) (3) (4) (5) (6) (7)

MASA PAJAK

(Bulan/Tahun )

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30. Jumlah

(16)

/

2

0

(1)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Departemen Keuangan RI Direktorat Jenderal Pajak

DAFTAR BUKTI

PEMOTONGAN

PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 DAN/ATAU

PASAL 26 (TIDAK FINAL)

MASA PAJAK

(Bulan/Tahun )

(2) (3) (4) (5) (6) (7)

PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 PPh Pasal 21dan/atau Pasal 26 yang Dipotong Nomor Tanggal

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

(17)

/

2

0

(1)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

(2) (3) (4) (5) (6) (7)

PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 PPh Pasal 21dan/atau Pasal 26 yang Dipotong Nomor Tanggal Departemen Keuangan RI Direktorat Jenderal Pajak

DAFTAR BUKTI

PEMOTONGAN

PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 DAN/ATAU

PASAL 26 (TIDAK FINAL)

MASA PAJAK

(Bulan/Tahun )

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30. Jumlah

(18)

/

2

0

(1)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9. DAFTAR BUKTI

PEMOTONGAN

PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 DAN/ATAU

PASAL 26 (TIDAK FINAL)

MASA PAJAK

(Bulan/Tahun ) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

(19)

/

2

0

(1)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9. DAFTAR BUKTI

PEMOTONGAN

PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 DAN/ATAU

PASAL 26 (TIDAK FINAL)

MASA PAJAK

(Bulan/Tahun )

(2) (3) (4) (5) (6) (7)

PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 PPh Pasal 21dan/atau Pasal 26 yang Dipotong Nomor Tanggal

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30. Jumlah

(20)

/

2

0

(1)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

(2) (3) (4) (5) (6) (7)

DAFTAR BUKTI

PEMOTONGAN

PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 DAN/ATAU

PASAL 26 (TIDAK FINAL)

MASA PAJAK

(Bulan/Tahun )

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

(21)

/

2

0

(1)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9. DAFTAR BUKTI

PEMOTONGAN

PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 DAN/ATAU

PASAL 26 (TIDAK FINAL)

MASA PAJAK

(Bulan/Tahun ) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30. Jumlah

(22)

/

2

(1)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9. DAFTAR BUKTI

PEMOTONGAN

PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 DAN/ATAU

PASAL 26 (TIDAK FINAL)

MASA PAJAK

(Bulan/Tahun )

(2) (3) (4) (5) (6)

PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 Nomor Tanggal

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

(23)

Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak Lembar ke-2 untuk : Pemotong Pajak

N P W P : - - - - - (3)

Nama Wajib Pajak :

Alamat :

Uang Pesangon, Uang Tebusan Pensiun, Tunjangan Hari Tua/Jaminan Hari Tua yang dibayarkan sekaligus. Honor & Imbalan lain yang

dibebankan kepada APBN

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK

………...…………. (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 21 (FINAL)

NOMOR : ……… (2)

No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto Tarif PPh yang dipotong

(1) (2) (3) (4) (5)

2. 1.

dibebankan kepada APBN atau APBD yang diterima oleh PNS, Anggota TNI/ POLRI dan Pensiunan.

Terbilang :

*) Lihat petunjuk pengisian

Pemotong Pajak (5)

N P W P : - - - -

-N a m a :

Perhatian :

1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 21 yang Tanda tangan, nama dan cap

dipotong di atas bukan merupakan kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh Orang Pribadi.

2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah apabila diisi dengan lengkap dan benar.

F.1.1.33.02

JUMLAH

………

………., ………. 20 ……. (4)

(24)

/

2

0

(1)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9. DAFTAR BUKTI

PEMOTONGAN

PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 DAN/ATAU

PASAL 26 (FINAL)

MASA PAJAK

(Bulan/Tahun ) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

(25)

1. 2.

NOMOR URUT :

: :

NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT :

NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT :

ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT :

:

STATUS, JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K / TK/ HB/

JABATAN : MASA PEROLEHAN PENGHASILAN: S.D

A.

•

RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI / PENSIUN ATAU THT / JHT 1

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP PEMOTONG PAJAK NAMA PEMOTONG PAJAK

LAKI-LAKI PEREMPUAN KARYAWAN ASING

F O RM UL IR T AHUN KAL E NDE R

1721 - A1

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI

TUA/TABUNGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA

Lembar 1 untuk Pegawai Lembar 2 untuk Pemotong Pajak DEPARTEMEN KEUANGAN RI

2

0

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA 4

3

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA 5

2. TUNJANGAN PPh 2

3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR, DAN SEBAGAINYA

8 TANTIEM BONUS GRATIFIKASI JASA PRODUKSI DAN THR 8

6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN

PPh PASAL 21 6 7. JUMLAH (1 s.d. 6) 7 • • 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 22a. 22b. 23. a. b. 24. a.

8. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI, DAN THR 8

9. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (7 + 8) 9

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/ JHT 12

13. JUMLAH PENGURANGAN (10 + 11 + 12) 13

PENGURANGAN :

10. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7 10 11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 8 11

JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) ₁₆

PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) ₁₇

PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI ₂₂

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

JUMLAH PENGHASILAN NETO (9 - 13) ₁₄

PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA ₁₅

PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

19

Pemerintah

PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA ₂₀

PPh PASAL 21 TERUTANG

JUMLAH PPh PASAL 21 :

YANG KURANG DIPOTONG (21 - 22)

23

PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (16 - 17) ₁₈

21

Dipotong dan dilunasi dengan SSP PPh Pasal 21 Ditanggung

22a

YANG LEBIH DIPOTONG (22 - 21) JUMLAH TERSEBUT PADA ANGKA 23 TELAH

Dipotong dan dilunasi dengan SSP _22b

DIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJI BULAN TAHUN

24

G G S 21

b.

B. TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

KUASA

NAMA LENGKAP

BULAN TAHUN

DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21

PEMOTONG PAJAK (tempat) TGL BLN THN

(26)

1. 2. NOMOR URUT : : : :

NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :

NIP / NRP :

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN :

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN :

:

PANGKAT / GOLONGAN :

JABATAN :

STATUS DAN JENIS KELAMIN : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI-LAKI

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K / TK/ HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : S.D

A. • NAMA BENDAHARA T AHUN KAL ENDER

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN

PENSIUNANNYA F O RM UL IR

1721 - A2

Lembar 1 untuk Pegawai Lembar 2 untuk Pemotong Pajak

2 0

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NAMA INSTANSI / BADAN LAIN NPWP BENDAHARA

PEREMPUAN

RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK / PENSIUN 1

2. TUNJANGAN ISTERI 2

•

3. TUNJANGAN ANAK 3

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) 4

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6

7. TUNJANGAN BERAS 7

8. TUNJANGAN KHUSUS 8

9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9) 10

PENGURANGAN

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12

13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15

16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17