xiv ABSTRACT
Background: NTT provincial implement its sister hospital program in 2010, as part of the revolution KIA. Maternal deaths move to inadequate health facilities (Poskesdes and polindes), health centers basic emergency obstetric neonatal care, and hospitals, by 9% in 2011 compared to 2010 (46% to 55%). Maternal effective audit should be improving the quality of maternal health services. Nevertheless, although the maternal audit has been introduced in Indonesia since 1994, has yet to bring a significant change. Near miss approach is a strategy to reduce maternal mortality and improve understanding of protective risk factors for survival.
Objectives: The main purpose of this study is to determine the effect of sister hospital program to the improvement of maternal health services in the province. This is done by comparing the complication management, and severe maternal outcome measure at its sister hospital. This study also identifies the main cause and that contribute to severe maternal outcome.
Methods: The study design using interrupted time series (ITS) quasi-experiments, with switching replications (sequential intervention). Selected hospitals consisting of sister hospital 1 and sisters hospital 2, with each represented by one hospital. Data analysis using a quantitative approach, where the series were analyzed with statistical tests for the data series, using ARIMA models (1,1,1) for TTS hospital and (0,0,0) for TTU hospital.
Results: The main cause of severe maternal outcomes were found in 2010-2012 was PEB/Eclampsia (53.27 %), and severe postpartum hemorrhage (35.51 %). Severe maternal complications are life -threatening, severe anemia exacerbated by the presence of 5.92%. Other things that contribute to that near miss had experienced mothers before reaching the hospital at 88.41%. Management and prevention of complications according to WHO recommendations, once implemented sister hospital program, improved (50.92 % in TTS and TTU 5.83%), with a tendency to decrease over time (estimate TTS hospital ) and a tendency to improved estimates TTU hospital. Mortality index after the sister hospital program has decreased in TTS ( 10 % to 2.69 % ) and in TTU increased (1.8 % to 5.5 %). This program prevents 70 % of maternal deaths in TTS (RR 0.3), but after the intervention sister hospital program in TTU hospital, maternal mortality increased 3 times higher than before the program is implemented (RR 3.1). Hospital Mortality index with sister hospital program higher (MI 5.71 %), compared to control hospitals (MI=2.15 %). Women with severe maternal complications were arriving and being treated in hospital with this program, nearly 3 times the risk of death (RR 2.66) greater than control hospitals .
Conclusion: The quality of maternal health services, demonstrated by indicators CFR, MI and MNMMR. All three indicators were found in this study, suggests that it is very important to prepare the components of hospital in terms of resources, implementation of management and managerial complications, so that interventions implemented will provide maximum results.
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Near miss atau yang biasa dikenal dengan severe acute maternal morbidity
(Say et al., 2004), sering terjadi pada wanita hamil dan melahirkan (Adisasmita et
al., 2008). Tiap tahun 10-15 juta wanita mengalami penyakit yang parah, kronik,
atau kecacatan karena komplikasi selama kehamilan atau bersalin (WHO, 2010b), dan buruknya manajemen (Ashford, 2002). Setiap terjadi 1 kematian maternal, terdapat hampir 100 kasus near miss pada wanita terkait kehamilannya (Kaye et
al., 2011). Perbandingan kematian karena komplikasi persalinan adalah 1 di
antara 2.800 wanita hamil di negara maju. Kematian ini terjadi 1 di antara 16 wanita hamil di negara berkembang. WHO menyatakan seharusnya 80% kematian tersebut dapat dicegah, sekalipun terjadi di negara miskin (WHO, 2004), akan tetapi program pelayanan kesehatan primer di negara berkembang kurang fokus pada kesehatan maternal (Hogan et al., 2010).
Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) menyerukan agar pemerintah dan pembuat kebijakan melakukan aksi untuk mengatasinya. Seruan PBB bagi profesional kesehatan agar mengambil langkah strategis. Pertama, memberikan pelayanan kesehatan dengan kualitas tertinggi. Kedua, pelayanan kesehatan berdasarkan evidence base medicine. Ketiga, berbagi praktek terbaik. Keempat, menguji pendekatan baru. Kelima, menggunakan alat (tool) terbaik; dan keenam, melakukan audit praktek klinik (UN, 2010).
Pemerintah Indonesia melaksanakan berbagai upaya dalam meningkatkan kesehatan ibu. Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) mengatur perbaikan pelayanan kesehatan maternal, melalui peningkatan akses dan kualitas pelayanan kesehatan. Upaya kongkritnya yaitu: penyediaan gedung dan peralatan; peningkatan kuantitas dan profesionalisme tenaga kesehatan; pembiayaan; peningkatan pelayanan; serta menggalakkan peran serta masyarakat (BAPPENAS, 2010a), namun hingga saat ini penurunan kematian ibu masih berjalan lambat (BAPPENAS, 2010c). Bukti-bukti menunjukkan, bahwa tingginya kematian maternal berhubungan dengan kualitas pelayanan yang rendah
(UN, 2010). Hal tersebut diantaranya sebagai akibat dari proses monitoring, dan evaluasi program yang lemah (BAPPENAS, 2010b).
Audit maternal dilaksanakan dengan menggunakan berbagai pendekatan. Bila dilihat dari sisi outcome, maka audit dapat dilaksanakan dengan menelaah kematian maternal, dan kasus maternal near miss (WHO, 2004). Telaah kasus
near miss, merupakan pendekatan yang dewasa ini sering digunakan, dalam
memperbaiki kualitas kesehatan maternal di negara maju (Pattinson et al., 2003). Audit maternal dan perinatal mulai dilaksanakan di Indonesia sejak tahun 1994. Audit tersebut sebagai alat surveilans maternal dan perinatal berkelanjutan, dan jaminan kualitas pelayanan obstetri pada sistem kesehatan kabupaten/kota. Proses audit dilaksanakan setelah terjadi kasus kematian, dan dilaksanakan terpisah antara kabupaten/kota dan rumah sakit (RS). Proses audit belum bebas dari sikap menyalahkan profesional kesehatan (Supratikto et al., 2002). Idealnya audit bukan untuk mengidentifikasi dan menghukum kesalahan, tetapi untuk meningkatkan kualitas pelayanan (Drife, 2006). Iklim menyalahkan menyebabkan
banyak informasi yang dibutuhkan tidak tersedia secara lengkap. Situasi ini menjadikan audit kurang bermanfaat (Supratikto et al., 2002). Hingga kini audit maternal yang dilaksanakan di Indonesia, belum memberi dampak positif secara signifikan (Trisnantoro, 2012).
Penelitian dokumentasi near miss berbasis fasilitas, pertama kali dilaksanakan di Indonesia pada tahun 2007. Penelitian ini melibatkan RS pemerintah dan swasta. Penelitian tersebut menemukan bahwa, hampir 20% ibu yang dirawat di RS pemerintah, menderita near miss. Hingga saat ini, manajemen kedaruratan obstetri masih merupakan fokus perhatian (Adisasmita et al., 2008).
Pendekatan near miss masih jarang dilaksanakan di Indonesia. Audit near
miss berbasis fasilitas di daerah Jakarta dan Tangerang (Wiknjosastro et al.,
2008), merupakan audit near miss pertama yang dipublikasikan. Belum ada data yang mendukung dilaksanakannya audit tersebut secara luas di Indonesia.
Audit near miss sangat bermanfaat untuk memperbaiki kualitas pelayanan kesehatan maternal. Konsekuensi tidak dilaksanakannya audit ini, akan sangat berdampak pada pencegahan komplikasi, dan kematian maternal (Reed et al.,
2000). Morbiditas maternal sangat mempengaruhi kondisi psikologi, dan sosial ekonomi. Kondisi ini berpengaruh secara tidak langsung bagi anak-anak, keluarga dan masyarakat pada umumnya (Koblinsky et al., 2012, Reed et al., 2000, Filippi
et al., 2006, Brown et al., 2011). Dampak langsung morbiditas maternal sangat
melemahkan fisik (Walraven et al., 2001), dan mental ibu. Keadaan ini dapat berlangsung singkat maupun berbulan-bulan, atau bertahun-tahun (Koblinsky et
al., 2012, Reed et al., 2000), dan meningkatkan risiko kematian dalam 4 tahun
setelah kejadian tersebut (Storeng et al., 2012). Hal ini karena morbiditas maternal dapat terjadi secara akut selama persalinan, segera sesudahnya, atau secara kronik (Reed et al., 2000).
Audit near miss merupakan salah satu pendekatan monitoring implementasi intervensi kritis, dan evaluasi pelayanan kesehatan maternal. Audit ini secara sistematik mengkaji kualitas pelayanan (WHO, 2011a). Audit near miss sebagai alat evaluasi, akan membantu dalam proses pengambilan keputusan. Hasil audit akan memberikan gambaran pencapaian pencegahan kematian ibu, serta faktor yang berkontribusi terhadap terjadinya kasus near miss (Pattinson et al., 2003, WHO, 2011a). Bila pendekatan ini digunakan secara rutin dan menyeluruh, maka akan terjadi peningkatan kualitas pelayanan kesehatan maternal secara signifikan (WHO, 2011a, Ronsmans and Filippi, 2004). Oleh sebab itu, penelitian pendekatan ini sangat penting, guna penerapannya secara tepat di Indonesia.
Angka Kematian Ibu (AKI) di Provinsi Nusa Tenggara Timur (NTT) masih tinggi. Hasil Survei Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007, AKI di provinsi NTT sebesar 306 per 100.000 KH. Jika dibandingkan dengan kondisi Indonesia (228 per 100.000 KH), maka angka ini cukup tinggi (Statistics Indonesia and Macro International, 2008). Upaya peningkatan kesehatan yang dilakukan pemerintah belum membawa hasil yang maksimal. Hampir setengah (46,2%) persalinan di NTT dibantu oleh dukun (DEPKES RI, 2008).
Pemerintah daerah NTT melaksanakan terobosan untuk mengatasi kematian maternal, melalui kebijakan Revolusi Kesehatan Ibu dan Anak (KIA). Program ini dimulai tahun 2009, ditandai dengan dikeluarkannya Peraturan Gubernur NTT no. 42 tahun 2009. Tindak lanjut strategi ini yaitu: penyediaan
fasilitas kesehatan yang memadai dan siap 24 jam; pembagian tugas, fungsi dan peran pada tingkat komunitas maupun provider; serta menyusun strategi percepatan. Sebagai bagian dari strategi Revolusi KIA, dilaksanakan program
sister hospital (SH) yang dimulai pada tahun 2010. Revolusi KIA bertujuan
untuk: tersedianya pelayanan kesehatan ibu dan bayi yang terjangkau, bermutu dan aman; tertanganinya kasus kegawatdaruratan obstetri dan bayi secara tepat waktu, dan tepat penanganan; serta tercapainya penurunan AKI dan AKB (Dinas Kesehatan NTT, 2009).
Program sister hospital dilaksanakan di beberapa RS pemerintah dalam rangka mendukung revolusi KIA. Sister hospital dimaksudkan untuk mendampingi RS dalam segi tenaga ahli, manajemen dan pendidikan (Dinas Kesehatan NTT, 2009). Berdasarkan laporan rutin program revolusi KIA NTT, audit maternal belum dilaksanakan sebagaimana mestinya. Data yang tersedia masih berupa angka-angka kematian maternal dan balita (Djasri, 2012).
Angka statistik kematian maternal berguna untuk monitoring perkembangan (WHO, 2004). Informasi tersebut perlu dilengkapi dengan penyebab komplikasi dan kematian maternal. Berdasarkan hal ini dapat disusun rencana strategi, oleh karena itu dibutuhkan proses audit maternal yang tepat (WHO, 2010a). Program revolusi KIA di NTT penting untuk evaluasi, dalam rangka memperbaiki kualitas pelayanan maternal, dan mencegah terjadinya severe
maternal outcome (near miss dan kematian maternal).
Audit maternal dapat digunakan untuk menelaah aspek pelayanan kesehatan pada berbagai level pelayanan. Aspek pelayanan kesehatan dapat ditelaah pada structure, proses, dan outcome. Di sisi lain, audit maternal dapat dilaksanakan pada level komunitas, fasilitas kesehatan, distrik, regional dan nasional (WHO, 2004). Penelitian ini mengkhususkan untuk menelaah aspek proses (manajemen komplikasi), dan outcome kesehatan (near miss dan kematian maternal).
B. Perumusan Masalah
Terjadi perubahan tempat kematian maternal di NTT. Pada tahun 2011, ibu yang meninggal di non fasilitas kesehatan sebesar 46%. Kematian di non
fasilitas kesehatan ini, pada tahun 2010 adalah 55%, dengan demikian terjadi penurunan sebesar 9%. Kematian ini berpindah ke fasilitas kesehatan yang belum memadai (polindes, poskesdes), Puskesmas PONED, dan RS (PMPK FK UGM, 2012). Terjadi perpindahan tempat kematian tersebut, diduga akibat adanya pelayanan kesehatan maternal yang masih di bawah standar, terutama dalam penanganan komplikasi.
1. Apakah upaya perbaikan kualitas pelayanan kesehatan maternal melalui program sister hospital di NTT, mempengaruhi peningkatan kesehatan ibu dengan komplikasi berat maternal ?
2. Apa yang menjadi penyebab utama dan apa saja yang berkontribusi terhadap terjadinya SMO ?
C. Tujuan Penelitian
Tujuan umum dari penelitian ini adalah terjadinya perbaikan kualitas pelayanan kesehatan maternal, dalam upaya mencegah kematian ibu. Beberapa tujuan khususnya yaitu:
1. Diketahuinya penyebab utama dan yang berkontribusi terhadap SMO.
2. Diketahuinya pengaruh program SH terhadap perbaikan pelayanan kesehatan maternal.
D. Manfaat Penelitian
Penelitian ini memberikan manfaat bagi profesional kesehatan, bagi peneliti, dan manfaat secara teoritis. Manfaat penelitian ini bagi profesional kesehatan yaitu: memberikan masukan dalam mencegah kematian maternal, melalui upaya perbaikan pelayanan kesehatan ibu; dan memberikan bukti ilmiah, sebagai dasar intervensi perbaikan pelayanan kesehatan maternal. Bagi peneliti, penelitian ini akan menambah wawasan keilmuan dalam memberikan pelayanan kesehatan maternal terbaik bagi ibu, dan penerapan pendekatan near miss dalam perbaikan pelayanan kesehatan maternal. Secara teoritis, penelitian ini memberi bukti awal bahwa pendekatan near miss dapat memaksimalkan perbaikan kualitas pelayanan kesehatan maternal pada umumnya, dan yang dilaksanakan melalui program SH di NTT.
E. Keaslian Penelitian
Audit maternal secara luas telah dilaksanakan di berbagai negara. Penelitian mengenai hal ini telah dilaksanakan menggunakan berbagai sudut pandang. Perbedaan mendasar terletak pada level audit, metode, maupun outcome maternal (WHO, 2004). Penelitian dengan perbedaan level audit misalnya:
District-based audit (Supratikto et al., 2002), resource poor settings multi country
near miss approach (Filippi et al., 2004), low-resource settings facility-based
maternal death reviews (Dumont et al., 2009). Beberapa penelitian tersebut fokus
pada audit maternal dengan pelaksanaan audit pada suatu fasilitas kesehatan, distrik, maupun tinjauan pada beberapa negara. Para peneliti melaksanakannya dengan melihat kematian maternal saja atau pendekatan near miss, yang ditinjau secara terpisah. Pada penelitian yang dilaksanakan pada saat ini melaksanakan audit pada RS, dengan meninjau kasus kematian maternal maupun near miss. Perbedaan lainnya yaitu pada rancangan penelitian, dimana penelitian ini menggunakan rancangan Interrupted time series (ITS)
Penelitian lainnya menggunakan metode dan outcome maternal yang berbeda. Beberapa penelitian tersebut yaitu: Confidential Enquiries into Maternal
Deaths and Near-Miss Case Reviews (Bacci et al., 2007); Criterion-based clinical
audit (Graham, 2009, Mercer et al., 2006); Near-miss survey (Filippi et al.,
2000); obstetric near-miss case reviews(Hutchinson et al., 2010); near miss and
maternal death cases review (Wiknjosastro et al., 2008); obstetric near miss and
deaths in public and private hospitals (Adisasmita et al., 2008); serta faktor yang
berhubungan dengan SMO (Mangun, 2008). Pada saat ini, penelitian yang dilaksanakan berbasis fasilitas pada RS pemerintah, dengan metode audit klinik pada kasus near miss maupun kematian maternal. Perbedaan penelitian ini dengan beberapa penelitian tersebut terletak pada fokus penelitiannya. Penelitian ini fokus pada evaluasi program sister hospital yang dilaksanakan di provinsi NTT. Persamaan dengan beberapa penelitian di atas yaitu pada pendekatan yang digunakan (pendekatan near miss dan kematian maternal), dan berbasis fasilitas.
