MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SALIN AN

(1)

/

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

SALIN AN

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 212/PMK.05/2015

TENT ANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTER! KEUANGAN

NOMOR 222/PMK.05/2014 TENTANG DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA

Menimbang

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

a. bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 222/PMK.05/2014 tentang Dana Perhitungan Fihak Ketiga, telah diatur ketentuan mengenai penyetoran iuran jaminan kesehatan dari pegawai negeri, pegawai pemerintah non pegawai negeri, dan pemerintah daerah untuk dibayarkan kepada pihak ketiga;

b. bahwa dalam rangka menjaga kelancaran pembayaran dana perhitungan fihak ketiga dan mengatur ketentuan mengenai sumber dana perhitungan fihak . ketiga yang berasal dari iuran jaminan kesehatan pensiunan pada PT Taspen (Persero) dan 1uran Jamman kesehatan pensiunan pada PT Asabri (Persero), perlu mengubah ketentuan dalam Peraturan Menteri Keuangan Nomor 222/PMK.05/2014;

c. bahwa berdasarkan pertim bang an se bagaimana

dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Menteri Keuangan tentang Perubahan Atas Peratui·an Menteri Keuai1gan Nomor 222/PMK.05/2014 Tentang Dana Perhitungan Fihak Ketiga;

(2)

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355) ;

2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 20 1 1 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 1 Nomor 1 16, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);

3 . Keputusan Presiden Nomor 56 Tahun 1974 tentang Pembagian, Penggunaan, Cara Pemotongan, Penyetoran, dan. Besarnya Iuran-Iuran yang Dipungut dari Pegawai Negeri, Pejabat Negara, dan Penerima Pensiun sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Presiden Nomor 8 Tahun 1977;

4 . Keputusan Presiden Nomor 9 Tahun 1982 tentang Tunjangan Pangan bagi Pegawai Negeri dan Penerima Pensiun, Penyediaan Pangan bagi Pegawai Perusahaan dan untuk Keperluan Khusus serta Operasi Pasar;

5. Keputusan Presiden Nomor 14 Tahun 199 3 tentang Tabungan Perumahan Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Presiden Nomor 46 Tahun 1994;

6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 20 13 tentang

Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 20 13 Nomor 29) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 1 1 1 Tahun 20 13 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 20 13 Nomor 255) ;

7. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK. 05/20 12 tentang Tata Cara Pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara; 8 . Peraturan Menteri Keuangan Nomor 222/PMK. 05/20 14

(3)

Menetapkan

3

-MEMUTUSK.AN:

PERATURAN MENTER! KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN

ATAS PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR

222/PMK. 05/20 14 TENTANG DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA.

Pasall

Beberapa ketentuan dalam Peraturan Menteri Keuangan Nomor 222/PMK. 05/20 14 tentang Dana Perhitungan Fihak Ketiga diubah sebagai berikut:

1. Ketentuan angka 2 dan angka 3 Pasal 1 diubah sehingga Pasal 1 berbunyi sebagai berikut:

·Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan: 1. Dana Perhitungan Fihak Ketiga yang selanjutnya

disebut Dana PFK adalah sejumlah dana yang diperoleh dari ha:sil pemotongan gaji/ penghasilan tetap bulanan pejabat negara, pegawai negeri sipil pusat/ daerah, anggota Tentara Nasional Indonesia (TNI) , anggota Kepolisian Republik Indonesia (Polri) , atau Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri Pusat/ Daerah dan sejumlah daiia yang disetorkan oleh pemerintah provinsi/kabupaten/kota untuk dibayarkan kepada pihak ketiga.

2. Surat Keputusan Pembayaran Dana PFK yang selanjutnya disebut SKP-PFK adalah dokumen yang menjadi dasar pembayaran Dana PFK bulanan dan berlaku sebagai dokumen pelaksanaan anggaran. 3 . Surat Keputusan Pembayaran Dana PFK Rampung

yang selanjutnya disebut SKP-PFK Rampung adalah dokumen yang menjadi dasar pembayaran Dana PFK rampung dan berlaku sebagai dokumen pelaksanaan · anggaran.

4 . Surat Permintaan Pembayaran yang selanjutnya

(4)

oleh pejabat pembuat komitmen yang berisi permintaan pembayaran tagihan kepada negara. 5. Surat Perintah Membayar yang selanjutnya

disingkat SPM adalah dokumen yang diterbitkan oleh pejabat penandatangan SPM untuk mencairkan dana yang bersumber dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran atau dokumen lain yang dipersamakan dengan DIPA.

6. Surat Perintah Pencairan Dana yang selanjutnya

disebut SP2D adalah surat perintah yang

diterbitkan · oleh Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara selaku Kuasa BUN untuk pelaksanaan pengeluaran atas beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) berdasarkan SPM.

7. Kantor Pelayanan · Perbendaharaan Negara yang

selanjutnya disingkat KPPN adalah instansi vertikal

Direktorat Jenderal Perbendaharaan yang

memperoleh kuasa dari BUN untuk melaksanakan sebagian fungsi Kuasa BUN.

8 . Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat PA adalah pejabat pemegang kewenangan penggunaan anggaran Kementerian Negara/Lembaga.

9 . Kuasa Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat KPA adalah pejabat yang memperoleh kuasa dari PA untuk melaksanakan sebagian kewenangan dan tanggung jawab penggunaan anggaran pada Kementerian Negara/Lembaga yang bersangku tan.

10. Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnya disingkat PPK adalah pejabat yang melaksanakan kewenangan PA/KPA untuk mengambil keputusan dan/atau tindakan yang dapat mengakibatkan pengeluaran atas beban APBN.

1 1. Pejabat Penandatangan SPM yang. selanjutnya disingkat PPSPM adalah pejabat yang diberi

(5)

5

-pengujian atas permintaan pembayaran dan menerbitkan perintah pembayaran.

12. Pemerintah Daerah yang selanjutnya disebut Pemda adalah gubernur, bupati atau walikota, dan perangkat daerah lainnya sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah .

13 . Pejabat Negara adalah p1mpman dan anggota lembaga negara sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Pejabat Negara yang ditentukan oleh Undang-Undang.

14 . Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri Pusat yang selanjutnya disebut PPNPN Pusat adalah pegawai tidak tetap, pegawai honorer, staf khusus, dan pegawai lain yang dibayarkan atas beban APBN. 15. Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri Daerah

yang selanjutnya disebut PPNPN Daerah adalah pegawai tidak tetap, pegawai honorer, staf khusus, dan pegawai lain yang dibayarkan atas beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) . 16. Pegawai Negeri Sipil P�sat yang selanjutnya disebut

PNS Pusat adalah Calon PNS dan PNS yang gajinya dibebankan pada APBN.

17. Pegawai Negeri Sipil Daerah yang selanjutnya disebut PNS Daerah adalah Calon PNS dan PNS yang gajinya dibebankan pada APBD.

18 . Iuran Wajib Pegawai adalah iuran dari gaji pokok dan tunjangan kduarga PNS Pusat/ P N S Daerah, anggota Tentara Nasional Indonesia (TNI)/Kepolisian Republik Indonesia (Polri) , dan PNS Kementerian Pertahanan/Polri untuk 1uran pens1un, 1uran tabungan hari tua, dan iuran jaminan kesehatan. 19 . Satuan Kerja yang selanjutnya disebut Satker

adalah unit organisasi lini Kementerian Negara/Lembaga atau unit organisasi Pemda yang melaksanakan kegiatan Kernen terian

(6)

Negara/Lembaga dan memiliki kewenangan dan tanggung jawab penggunaan anggaran.

20. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah perangkat daerah pada Pemda selaku pengguna anggaran/barang.

21. Kode Billing _{adalah kode identifikasi yang}

diterbitkan oleh sistem billing atas suatu Jen1s

pembayaran atau· setoran yang akan dilakukan wajib pajak/wajib bayar/wajib setor.

2. Ketentuan Pasal 2 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 2

( 1) Dana PFK merupakan sejumlah dana yang dihimpun dari:

a. Iuran Wajib Pegawai; b. I uran Pemda;

c. Iuran tabungan perumahan;

d. Iuran jaminan kesehatan PPNPN Pusat/ PPNPN Daerah; ·

e. Iuran jaminan kesehatan pens1unan pada

PT Taspen (Persero);

f. Iuran jaminan kesehatan pens1unan pada PT Asabri (Persero); dan

g. Iuran beras Bulog,

untuk dibayarkan kepada pihak ketiga.

(2) Iuran Wajib Pegawai sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi :

a. Iuran dana pens1un Pejabat Negara, PNS Pusat/PNS Daerah, clan anggota TNI/Polri;

b. Tabungan hari tua Pejabat Negara, PNS Pusat/ PNS Daerah, clan anggota TNI / Polri; clan c. Juran jaminan kesehatan Pejaba:t Negara/PNS

Pusat/PNS Daerah clan anggota TNI/Polri.

(3) Iu:i;-an Pemcla sebagaimana dimaksucl pada ayat (1) huruf b merupakan sejumlah dana yang cliberikan setiap bulan oleh pemerintah provinsi/kabupaten/

(7)

7

-kota selaku pemberi kerja PNS Daerah dan PPNPN Daerah untuk penyelenggaran 1uran JB.m1nan kesehatan bagi PNS Daerah dan PPNPN Daerah. (4) Iuran Jamman kesehatan pens1unan pada

PT Taspen (Persero) se bagaimana dimaksud pada ayat ( 1) huruf e merupakan sejumlah dana yang disetorkan oleh PT Taspen (Persero) untuk pembayaran iuran jaminan kesehatan pens1unan Pejabat Negara, PNS Pusat/PNS Daerah .

(5) Iuran jaminan kesehatan pensiunan pada PT Asabri

(Persero) sebagaimana dimaksud · pada ayat (1) huruf f merupakan sejumlah dana yang disetorkan oleh PT Asabri (Persero) untuk pembayaran iuran jaminan kesehatan pensiunan anggota TNI/Polri dan pensiunan PNS Kementerian Pertahanan/Polri. 3 . Ketentuan Pasal 1 1 diubah sehingga berbunyi sebagai

berikut:

Pasal 1 1

SSBP sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) , Pasal 9, dan Pasal 10 ayat (4) dibuat sesuai format

sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang

merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

4 . Ketentuan ayat (3) Pasal 13 diubah sehingga Pasal 13 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 13

( 1) Dana PFK yang dibayarkan kepada PT Taspen (Persero) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 huruf a, terdiri atas:

a. Iuran dana pensiun PNS Pusat/PNS Daerah; dan

b. Tabungan hari tua PNS Pusat/PNS Daerah .

(2) Dana PFK yang dibayarkan kepada PT Asabri

(Persero) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12

(8)

a. Iuran dana pensiun anggota Polri/ PNS Polri; b. Tabungan hari tua anggota Polri/PNS Polri; c. Iuran dana pensiun anggota TNI dan PNS

Kementerian Pertahanan; dan

d. Tabungan hari tua anggota TNI dan PNS Kementerian Pertahanan.

(3) Dana PFK yang dibayarkan kepada BPJS Kesehatan sebagafrnana dimaksud dalam Pasal 12 huruf c, terdiri atas:

a. Iuran jaminan kesehatan Pejabat Negara;

b. Iuran jaminan kesehatan PNS Pus�t/PNS Daerah;

c. luran Jamman kesehatan anggota Polri/PNS Polri;

d. Iuran jaminan kesehatan anggota TNI dan PNS Kementerian Pertahanan;

e. Iuran jaminan kesehatan pens1unan pada

PT Taspen (Persero) ;

f. luran jaminan kesehatan pens1unan pada PT Asabri (Persero) ;

g. luran jaminan kesehatan Pemda provinsi;

h. luran Jamman kesehatan Pemda kabupaten/kota; dan

L luran jaminan kesehatan PPNPN Pusat/PPNPN

Daerah.

(4) Dana PFK yang dibayarkan kepada Pelaksana Sekretariat Tetap Bapertarum-PNS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 huruf d, terdiri atas:

a. Iuran Tabungan perumahan PNS Pusat; dan

b. luran Tabungan perumahan PNS Daerah.

(5) Dana PFK yang dibayarkan kepada Perum Bulog sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 huruf e, terdiri atas:

a. luran beras Bulog PNS Pusat;

b. Iuran beras Bulog anggota Polri dan PNS Polri; dan

(9)

9

-c. Iuran beras Bulog anggota TNI dan PNS Kementerian Pertahanan.

5. Ketentuan ayat (4) Pasal 14 diubah sehingga Pasal 14 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 14

( 1) Menteri Keuangan selaku BUN adalah PA bagian anggaran yang tidak dikelompokkan dalam bagian anggaran Kementerian Negara/Lembaga tertentu se bagaimana dimaksud dalam Pasal 3 .

(2) Menteri Keuangan selaku PA menunjuk pejabat eselon II lingkup Direktorat Jenderal Perbendaharaan sebagai KPA atas penerimaan dan pembayaran Dana PFK.

(3) Penunjukkan KPA sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bersifat ex-officio.

(4) KPA sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) memiliki kewenangan menetapkan PPK dan PPSPM.

6. Ketentuan Pasal 17 diubah .sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 17

( 1) Pembayaran Dana PFK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 dilakukan 2 (dua) kali setiap bulan. (2) Pembayaran Dana PFK sebagaimana dimaksud pada

ayat ( 1) dilakukan pada bulan berkenaan berdasarkan data realisasi penerimaan PFK.

(3) Besarnya Dana PFK sebagaimana dimaksud padc;l ayat · ( 1) dibayarkan berdasarkan , data realisasi penenmaan PFK sampai dengan tanggal 5 dan tanggal 15 bulan berkenaan, masing-masing dikurangi dengan pembayaran penerimaan Dana PFK periode sebelumnya dalam 1 (satu) tahun anggaran.

(4) Berdasarkan perhitungan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) , Direktur Pengelolaan Kas Negara

untuk dan atas nama Direktur Jenderal

(10)

(5) SKP-PFK. sebagaimana dimaksud pada ayat (4) disampaikan kepada:

a. Pihak ketiga se bagaimana dimaksud dalam

Pasal 12; b. PPK;

c. PPSPM; dan

d. KPPN Jakarta II.

(6) SKP-PFK sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dibuat sesuai format sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

7. Ketentuan Pasal 21 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 21

(1) Setelah berakhirnya tahun anggaran, Direktorat Jenderal Perbendaharaan bersama pihak ketiga melakukan perhitungan selisih kurang/lebih pembayaran Dana PFK selama 1 (satu) tahun anggaran berkenaan.

(2) Perhitungan selisih kurang/lebih sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dilakukan paling lambat 1 (satu) bulan setelah ditetapkan Laporan Arus Kas dalam Laporan Keuangan Pemerintah Pusat audited.

(3) · Hasil perhitungan selisih kurang/lebih sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Berita Acara yang dibuat sesuai format sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. (4) Berdasarkan Berita Acara sebagaimana dimaksud

pada ayat (3) Direktur Pengelolaan Kas Negara untuk dan atas nama Direktur Jenderal Perbendaharaan menetapkan SKP-PFK Rampung.

(5) SKP-:PFK Rampung sebagaimana dimaksud pada ayat (4) , disampaikan kepada:

a. Pihak ketiga se bagaimana dimaksud dalam Pasal 12;

(11)

(6) (7) 1 1 -b. PPK; c. PPSPM; clan d. KPPN Jakarta II. SKP-PFK Rampung ayat (4) dibuat

se bagaimana dimaksud pada sesum format sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Dalam hal terdapat selisih kurang/ le bih pembayaran berdasarkan SKP-PFK Rampung,

kekurangan / kele bihan pembayaran terse but diperhitungkan pad a pembayaran Dana PFK berikutnya.

(8) Dalam hal belum ditetapkan Laporan Keuangan Pemerintah Pusat audited, dalam rangka penyusunan Laporan Keuangan pihak ketiga,

dilakukan perhitungan selisih kurang/ le bih pembayaran Dana PFK sementara selama 1 (satu) tahun anggaran berkenaan pada awal tahun berikutnya.

Pasal II

Peraturan Menteri m1 mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

(12)

Agar setiap orang mengetahuinya, memerin tahkan

pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Diundangkan di Jakarta

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 30 November 2015

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.

BAMBANG P. S. BRODJONEGORO

Pada tanggal 1 Desernber 2015

DIREKTUR JENDERAL

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

WIDODO EKATJAHJANA

(13)

13

-LAMPIRAN I

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 212/PMK.05/2015

TENT ANG

PERUBAHAN. ATAS PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR 222/PMK.05/20 14 TENTANG DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA

FORMAT SURAT SETORAN BUKAN PAJAK KEMENTERIAN KEUANGAN RI

DIT JEN PERBENDAHARAAN KPPN ... ( 1 ) ... ..

I I I I

SURAT SETORAN BUKAN PAJAK (SSBP) Nomor ... (2) ... . Tan al ... 3 ... .. Lembar ke-1 Untuk WAJIB SETOR/ BENDAHARA PENERIMA

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR: .. ... . . . ... . ... . ... . . ... ... ... . ... (4) ... ..

A.

B.

C. D.

1 . NPWP Wajib Setor/Bendahara 2. Nama Wajib Setor/Bendahara 3. Alam at

1 . Kementerian/Lembaga 2. Unit Organisasi Eselon I 3. Satuan Kerja

4. Fungsi/Subfungsi/Program

5. Keg iatan/Output 6. Lokasi

7. _{Kode Kewenangan}

I I I I I

... : ... ( 1 4)

I I

Rp ... ( 1 5) ( ... ( 1 6) ... . . . . . ) .. . . ... . . . ···:···(17) .. . . . ... . . ... . . ... . . ... . . ... .

PERHATIAN Untuk Keperluan: . . ... . . . ... . . ... ... .. (1 8) ... .

Bacalah dahulu petunjuk pengisian formulir ... . SSBP pada halaman belakang lembar ini.

... ( 1 9) ... , ... (20) ... . .

.. .. . . . .. . . . .. .. .. (21 ) .... . .... . . ... . . ... . . . . ... .

NIP .... ... ... ... . . (22) ... .

Diterima Oleh :

BANK PERSEPSl/KANTOR POS DAN GIRO

Tanggal ... (23) ... .

Tanda Tangan ._._..... (24) ... .. Nama Terang ... (25) ... . .

(14)

PETUNJUK PENGISIAN SURAT SETORAN BUKAN PAJAK (SSBP)

No

I

Uraian Isian

Cata tan - Diisi dengan huruf kapital atau diketik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 & 20 21 & 22 23 24 & 25

- Satu formulir SSBP hanya berlaku untuk setoran satu Akun

Penerimaan

Diisi dengan Kade KPPN (3) tiga digit dan uraian KPPN Penerima Setoran

Diisi dengan nomor SSBP dengan metode penomoran Nomor/Kode Satker / Bulan/Tahun (9999 /999999 /99 /9999)

Diis� dengan Tanggal SSBP dibuat (diisi oleh petugas Bank/Pas persepsi) Diisi Kade Rekening Kas Negara KPPN bersangkutan ( diisi oleh petugas Bank/ Pas Persepsi)

Diisi NPWP Wajib Setor atau Bendahara Satker

Diisi dengan Nama/Jabatan Wajib Setor/Wajib Bayar

Diisi dengan Alamat Jelas Wajib Setor/Wajib Bayar

Ko de Kementerian /Lem bag a diisi dengan angka 999 dan uraian Bendahara Umum Negara

Ko de Unit Organisasi Eselon I diisi dengan angka 99 dan Uraian

Transaksi Khusus.

Kade Satuan Kerja diisi dengan angka 440780 dan Uraian

Kade Fungsi/Subfungsi/ Program diisi dengan angka 00.00.0000

Kade Kegiatan/Output diisi dengan angka 0000.0000 Kade Lokasi diisi dengan angka 0151

Diisi Kade kewenangan (2) _{digit disertai dengan uraian kode kewenangan} Diisi dengan Kade Akun Penerimaan (6) en am digit disertai dengan

Uraian Penerimaan

Diisi dengan Jumlah Rupiah Setoran Penerimaan

Diisi dengan Jumlah Rupiah yang dibayarkan dengan huruf Diisi keperluan pembayaran

Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal dibuatnya SSBP Diisi sesuai nama Wajib Setor, NIP, dan stempel Satker

Diisi dengan tanggal diterimanya setoran tersebut oleh Bank Persepsi atau Kantor Pas dan Giro

Diisi dengan Nama dan Tanda Tangan Penerima di Bank Persepsi atau Kantor Pas dan Giro serta Cap

(15)

15

-LAMPIRAN II

TENT ANG

NOMOR 222/PMK.05/20 14 TENTANG DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA

FORMAT SKP-PFK

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN

NOMOR KEP- ... (1) ...

TENT ANG PEMBAYARAN DANA

PERHITUNQAN FIHAK KETIGA KEPADA

PT TASPEN (PERSERO), PT ASABRI (PERSERO), BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN, PELAKSANA SEKRETARIAT TETAP BAPERTARUM-PNS,

DAN PERUM BULOG BERDASARKAN REALISASI PENERIMAAN PERHITUNGAN FIHAK KETIGA SAMPAI DENGAN TANGGAL ... (2) ... BULAN ... (3) _{... TAHUN ... (4) ...}

Menimbang

Mengingat

DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN,

a. bahwa berdasarkan ketentuan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 222/PMK.05/2014 tentang Dana Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor .. (5).. /PMK.0 5/201 5, pembayaran dana Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) dilaksanakan berdasarkan data realisasi penerimaan PFK sampai dengan tanggal 5 dan tanggal 1 5 bulan berkenaan, masing-masing dikurangi dengan pembayaran penerimaan Dana PFK periode sebelumnya dalam 1 (satu) tahun anggaran;

b. bahwa dalam rangka pembayaran dana PFK sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu diterbitkan Surat Keputusan Pembayaran Perhitlingan Fihak Ketiga oleh Direktur Jenderal Perbendaharaan;

· c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Direktur Jenderal Perbendaharaan tentang Pembayaran

Dana Perhitungan Fihak Ketiga kepada PT Taspen (Persero),

PT Asabri (Persero) , Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

(BPJS) Kesehatan, Pelaksana Sekretariat Tetap Bapertarum PNS, dan Perum Bulog berdasarkan realisasi penerimaan

Perhitungan Fihak Ketiga Sampai Dengan Tanggal

.. (2).,Bulan .. (3) _{.. Tahun .. (4) .. ;}

Peraturan Menteri Keuangan Nomor 222/ PMK.0 5/ 2014 tentang Dana Perhitungan Fihak Ketiga sebagaimana telah diubah

dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor .. (5) ..

(16)

Memperhatikan Menetapkan PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT KELI MA

Daftar Realisasi Penerimaan PFK sampai dengan tanggal .. (2) .. bulan .. (3) .. tahun .. (4) .. ;

MEMUTUSKAN:

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN TENTANG PEMBAYARAN DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA KEPADA PT TASPEN (PERSERO) , PT ASABRI (PERSERO) ,

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS)

KESEHATAN, PELAKSANA SEKRETARIAT TETAP

BAPERTARUM-PNS, DAN PERUM BULOG BERDASARKAN REALISASI PENERIMAAN PERHITUNGAN FIHAK KETIGA SAMPAI DENGAN TANGGAL .. (2) .. BULAN .. (3) .. TAHUN .. (4) ... Realisasi penerimaan dana PFK sampai dengan tanggal .. (2) .. periode bulan .. (3) .. tahun .. (4) .. adalah sebesar Rp .... (6) dengan rincian penerimaan bagian pihak ketiga yang berhak se bagai beriku t:

1. PFK untuk PT Taspen (Persero)

2. PFK untuk PT Asabri (Persero)

3. PFK untuk BPJS Kesehatan 4 . PFK untuk Sekretariat

Bapertarum-PNS

5. PFK untuk Perum Bulog

Rp ... (7) ... . Rp ... (8) ... . Rp ... (9) ... . Tetap Rp ... (10 .... . Rp ... (11) ...

Realisasi pembayaran dana PFK periode bulan ... (12) ... adalah sebesar Rp .... (13) dengan rincian pembayaran bagian pihak ketiga yang berhak sebagai berikut:

1. PFK untuk PT Taspen · (Persero)

3. PFK untuk BPJS Kesehatan

4 . PFK untuk Sekretariat Bapertarum-PNS

Rp ... (14) .... . Rp ... (1 5) .... . Rp ... (16) .... . Tetap Rp ... (17) ...

Rp ... (18) ...

Pembayaran .. (19) .. dana PFK untuk bulan .. (20) .. adalah sebesar Rp... (21) dengan nnc1an bagian pihak ketiga yang berhak sebagai berikut:

1. PFK untuk PT Taspen (Persero) Rp ... (22) ...

3. PFK untuk BPJS Kesehatan

4. PFK untuk Sekretariat Tetap Bapertarum-PNS

Rp ... (23) .... . Rp ... (24) .... .

Rp ... (25) .... . Rp .... ,(26) ...

Rincian atas realisasi penerimaan dana PFK sampai dengan tanggal .. (27) .. periode bulan .. (28) .. sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA dan rincian atas pembayaran dana PFK periode bulan .. (29).. sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEDUA dan rincian pembayaran pertama/kedua*) dana PFK periode bulan .. (30) .. sebagaimana dimaksud dalam Diktum KETIGA ditetapkan dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Direktur Jenderal ini.

Keputusan Direktur Jenderal ini selanjutnya menjadi dasar bagi:

(17)

KEENAM

) 7

-1. Pihak ketiga dalam :r;ilengajukan tagihan dan permintaan pembayaran dana PFK;

2. PPK dalam menerbitkan SPP-PFK;

3. PPSPM dalam menerbitkan SPM-PFK; dan

4 . Kepala KPPN dalam menerbitkan SP2D atas SPM-PFK terse but pad a angka 3.

Keputusan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Salinan Keputusan Direktur Jenderal ini disampaikan kepada: 1. Menteri Keuangan;

2. Direktur Jenderal Perbendaharaan; 3. Direktur PT Taspen (Persero); 4. Direktur PT Asabri (Persero);

5. Direktur Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan;

6. Kepala Pelaksana Sekretariat Tetap BAPERTARUM-PNS;

7. Direktur Perum Bulog;

8. Kuasa Pengguna Anggaran Penyaluran Dana PFK; 9. Pejabat Pembuat Komitmen Penyaluran Dana PFK;

10. Pejabat Penanda Tangan Surat Perintah. Membayar Penyaluran Dan.a PFK;

11. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Jakarta II.

Ditetapkan di Jalmrta pada tanggal

a.n. DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN DIREKTUR PENGELOLAAN KAS NEGARA,

(18)

LAMPI RAN

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR KEP- _{(1) ... .}

TENTANG PEMBAYARAN DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA KEPADA PT TASPEN (PERSERO), PT ASABRI (PERSERO), BPJS KESEHATAN, PELAKSANA SEKRETARIAT TETAP BAPERTARUM-PNS, DAN PERUM BULOG BERDASARKAN REALISASI PENERIMAAN PERHITUNGAN FIHAK KETIGA SAMPAl DENGAN TANGGAL _.(2).. BULAN ... (3) TAHUN ... (4)

RINCIAN REALISASI PENERIMAAN DAN KEPUTUSAN

PEMBAYARAN DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA BERDASARKAN REALISASI PENERIMAAN PERHITUNGAN FIHAK KETIGA SAMPAI DENGAN TANGGAL . . . (2)

BULAN . . . (3) TAHUN . . . (4)

No Uraian

1 2

1. PT Taspen (Persero)

a. Dana Pensiun PNS Pusat Dana Pensiun PNS Daerah

Pengeluaran PFK 4, 75% Gaji untuk Iuran

Dana Pensiun PT Taspen (Persero) Akun 821113

b. Dana THT PNS Pusat Dana THT PNS Daerah

Pengeluaran PFK 3,25% Gaji untuk Tabungan Hari Tua PT Taspen (Persero) Akun 821132

Total PT Taspen (Persero) 2. PT Asabri (Persero)

a. Dana Pensiun TNI dan PNS Kemhan b.Dana Pensiun Polri dan PNS Polri

Pengeluaran PFK 4,75% Gaji untuk Iuran Dana Pensiun PT Asabri (Persero) Akun

821135

c. Dana THT TNI dan PNS Kemhan d. Dana THT Polri dan PNS Polri

Pengeluaran PFK 3,25% Gaji untuk Tunjangan Hari Tua PT Asabri (Persero) Akun 821134

Total PT Asabri (Persero)

3. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan

a. Penerimaan Setoran/Potongan PFK 2%

Iuran Jaminan Kesehatan BPJS Kesehatan b.Penerimaan PFK 2% luran Jaminan

Kesehatan Pegawai Pemerintah Non PNS yang berasal dari APBN

c. Penerimaan PFK 2% Iuran Jaminan Kesehatan Pegawai Pemerintah Non PNS APBD

d.Penerimaan Setoran PFK 3 % Iuran Jaminan Kesehatan dari Pemberi Kerja PPNPN-APBD

e. Penerimaan Setoran/Potongan PFK 2 % Iuran Jaminan Kesehatan Pejabat Negara f. Penerimaan Setoran PFK 3% Iuran Jaminan

Kesehatan Pemerintah Propinsi

Penerimaan Dana PFK berdasarkan realisasi penerimaan s/d tgl ... (31) Bulan (ini) 3 Pembayaran Dana PFK Bulan (lalu) 4 Pembayaran . . . (32) .. Dana PFK Bulan (ini) 5

(19)

No 4. 5. 19 -Penerimaan Dana PFK berclasarkan Pembayaran Pembayaran realisasi _{... (32) .}. Dana Uraian Dana PFK penerimaan

Bulan (lalu) PFK Bulan

s/cl tgl (ini)

... (31) Bulan

(ini)

g. Penerimaan Setoran PFK 3% Iuran Jaminan Kesehatan Pemerintah Kab/Kota

Pengeluaran PFK untuk Penyaluran kepacla BPJS Kesehatan Akun 821131

h. Jaminan Kesehatan Pensiunan Taspen 1. Jaminan Kesehatan Pensiunan Asabri

Total Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan

Sekretariat Tetap Bapertarum-PNS a. Taperum PNS Pusat

b. Taperum PNS Daerah

Total Sekretariat Tetap Bapertarum-PNS

Perum Bulog

a. Beras Bulog PNS Pusat

b.Beras Bulog Anggota POLRI clan PNS POLRI c. Beras Bulog Anggota TNI clan PNS Kemhan

Total Perum Bulog

Jumlah

a.n. DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN

DIREKTUR PENGELOLAAN KAS NEGARA,

(20)

NO 1 2, 3, clan 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 5 16 17 18 1 9 20 21 2 2 23 24 2 5 26 27 28 29

PETUNJUK PENGISIAN SURAT KEPUTUSAN PEMBAYARAN DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA (SKP-PFK)

URAIAN ISIAN

Diisi dengan nomor Surat Keputusan Pembayaran Dana PFK Diisi dengan tanggal 5 atau 15, bulan, clan tahun berkenaan

Diisi clengan Nomor PMK Perubahan clari PMK Nomor 222/ PMK.0 5/ 2014

tentang Dana Perhitungan Fihak Ketiga

Diisi total jumlah angka clan huruf penerimaan dana PFK

Diisi dengan penenmaan clana PFK

berkenaan PT. Taspen (Persero)

sampai tanggal 5 a tau 1 5 bulan Diisi clengan penerimaan clan a PFK sampai

berkenaan PT. Asabri (Persero)

tanggal 5 .atau 15 bulan

Diisi dengan penerimaan clan a PFK sampai tanggal 5 a tau 1 5 bulan

berkenaan BPJS Kesehatan I

Diisi dengan penenmaan clan a PFK sampai tanggal 5 a tau 1 5 bulan berkenaan Sekretariat Tetap Bapertarum-PNS

Diisi clengan penerimaan clana PFK sampai tanggal 5 a tau 1 5 bulan berkenaan Perum Bulog

Diisi clengan periocle se belumnya

Diisi total jumlah angka clan huruf realisasi pembayaran dana PFK

Diisi clengan realisasi pembayaran clana PFK sampai clengan periocle

sebelumnya PT. Taspen (Persero)

Diisi clengan realisasi pembayaran clana PFK sampai clengan periode

sebelumnya PT. Asabri (Persero)

Diisi clengan realisasi pembayaran clana PFK sampai clengan periode sebelumnya BPJS Kesehatan

Diisi dengan realisasi pembayaran clana PFK sampa1 dengan periode

sebelumnya Sekretariat Tetap Bapertarum-PNS

Diisi clengan realisasi pembayaran dana PFK sampa1 clengan periocle

sebelumnya Perum Bulog

Diisi "pertama" urttuk SKP PFK tanggal 5 atau cliisi "keclua" untuk SKP PFK tanggal 1 5

Diisi bulan berkenaan

Diisi total jumlah angka clan huruf pembayaran clana PFK bulan pada

bulan sebagaimana dimaksucl pacla angka 20

Diisi clengan pembayaran clana PFK tanggal 5 atau 1 5 bulan berkenaan PT.

Taspen (Persero)

Diisi dengan pembayaran clana PFK 5 atau 1 5 bulan berkenaan PT. Asabri (Persero)

Diisi dengan pembayaran clana PFK 5 atau 1 5 bulan berkenaan BPJS

Kesehatan

Diisi clengan pembayaran dana PFK 5 atau 1 5 bulan berkenaan Sekretariat

Tetap Bapertarum-PNS (Persero)

Diisi clengan pembayaran dana PFK 5 a tau 1 5 bulan berkenaan pada Perum Bulog

Diisi clengan tanggal 5 atau 1 5

Diisi clengan penerimaan bulan berkenaan Diisi dengan pembayaran bulan sebelumnya

(21)

21

-NO URAIAN ISIAN

30 Diisi dengan pembayaran bulan berkenaan 31 Diisi dengan tanggal 5 atau 15

32 Diisi dengan "pertama" tanggal 1 5

Salin.an sesuai dengan aslinya Kepala Biro Umum

u.b.

Plh. Kepala Bagian T.U. Kementerian

WARDJIANTO

NIP 196803241989121001

untuk tanggal 5, clan diisi "kedua" untuk

(22)

LAMPIRAN III

TENT ANG

NOMOR 222/PMK.05/20 14 TENTANG DANA

PERHITUNGAN FIHAK KETIGA BERITA ACARA

NOMOR BA- ... /PB .... / ... (1) .... .

NOMOR BA- ... (2) ... . TENTANG

PERHITUNGAN SELISIH LEBIH/KURANG PEMBAYARAN DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA (PFK) RAMPUNG

TAHUN .... (3) ....

Pada hari ini ... (4) ... tanggal .. (5) .. bulan ... (6) ... tahun ... (7) .... bertempat di .. (8) ... .

telah dilaksanakan perhitungan bersama Selisih Pembayaran Penyaluran Dana Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) Rampung Tahun Anggaran .. (3).. antara Direktur .. (9) ... -Direktorat Jenderal Perbendaharaan, Direktur PT Taspen, Direktur Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Direktur PT Asabri, Kepala/Ketua Sekretariat Tetap Bapertarum PNS, dan Direktur Perum Bulog yang berhasil menyepakati selisih pembayaran penyaluran dana PFK Rampung Tahun Anggaran ... (3) ... sebesar Rp ... (10) ... dan merupakan selisih ... (11) ... dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Berdasarkan Laporan Realisasi Penerimaan Negara pada Direktorat Jenderal Perbendaharaan untuk Tahun Anggaran .. (3) ... dan dengan memperhatikan data realisasi penerimaan setoran PFK, disepakati bahwa realisasi penerimaan setoran dana PFK untuk Tahun Anggaran ... (3) ... adalah sebesar Rp ... (12) .. , dengan rincian sebagai berikut:

a. Uraian akun ... (13) ... (akun ... ) sebesar Rp ... (14) ... ; b. Uraian akun ... (13) ... (akun ... ) sebesar Rp ... (14) ... ; dan c. Uraian akun ... (13) ... (akun ... ) sebesar Rp ... (14) ... .

2. Berdasarkan data penyaluran dana PFK pada Direktorat Jenderal Perbendaharaan yang telah dikonfirmasi dengan data yang disampaikan, disepakati bahwa realisasi pembayaran pengembalian penerimaan dana PFK

untuk Tahun Anggaran .. (3) ... adalah sebesar Rp ... (1 5) ... dengan rincian se bagai beriku t:

a. Uraian akun ... (16) ... (akun ... ) sebesar Rp ... (17) ... ;

b. Uraian akun ... (16) ... (akun ... ) sebesar Rp ... (17) ... ; dan c. Uraian: akun ... (16) ... (akun ... ) sebesar Rp ... (17) ... .

3. Berdasarkan perhitungan sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan angka 2, disepakati bahwa selisih pembayaran dana PFK Rampung Tahun Anggaran ... (3) ... adalah sebesar Rp ... (18) ... dan merupakan selisih .... (11) dengan rincian se bagai beriku t:

a. Selisih ... (11) .. pembayaran dana PFK lJraian akun ... (16) ... (akun .... ) sebesar

(23)

23

-b. Selisih ... (11) .. pembayaran dana PFK Uraian akun ... (16) ... (akun .... ) sebesar Rp ... (19) ... ;

c. Selisih ... (11) .. pembayaran dana PFK Uraian akun ... (16) ... (akun .... ) sebesar Rp ... (19) ... ;

Uraian lebih rinci atas jumlah selisih lebih/kurang pembayaran dana PFK Rampung Tahun Anggaran .. (3) ... sebesar Rp ... (18) ... tersebut di atas dilampirkan dalam Berita Acara ini dan merupakan bagian tak terpisahkan dari Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat secara bersama dalam keadaan sehat dan tanpa tekanan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Asli Berita Acara ini berikut kelengkapannya dibuat sebanyak .. (20) .. , masing masing menjadi milik pihak-pihak yang menandatangani Berita Acara ini, dan satu untuk ditempatkan sebagai dokumen resmi Direktorat Jenderal Perbendaharaan sebagai pengelola penerimaan dan penyaluran Dana PFK.

Direktur Keuangan & Investasi BPJS Kesehatan

... <Nama Lengkap>. .. (22) ... .

Direktur Keuangan PT Taspen (Persero)

... <Nama Lengkap> ... (23) ... .

Direktur Utama

Pelaksana Settap Bapertarum PNS

... <Nama Lengkap> ... (24) ... . Dibuat di Jakarta pada tanggal ... (21) ... . Direktur .. (25) .... - Direktorat Jenderal Perbendaharaan, <Nama Lengkap>. .. (26) ... .

Direktur Investasi & Keuangan PT Asabri

... <Nama Lengkap> ... (27) ...

Direktur Keuangan Perum Bulog

(24)

PETUNJUK PENGISIAN BERITA ACARA PERHITUNGAN SELISIH LEBIH/KURANG PEMBAYARAN DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA (PFK) RAMPUNG

NO 1 2 3 4,5,6,7 dan 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 URAIAN ISIAN

Diisi dengan nomor Berita Acara dari Kementerian Keuangan Diisi dengan nomor Berita Acara dari pihak ketiga (stakeholders) Diisi dengan tahun anggaran berkenaan

Diisi dengan hari, tanggal, bulan, tahun, dan tempat pelaksanaan kegiatan

perhitungan selisih lebih/ kurang pembayaran dana PFK

Diisi dengan Direktur yang ditunjuk sebagai KPA Pembayaran dana PFK Diisi jumlah nominal angka dan huruf selisih pembayaran penyaluran dana PFK Rampung

Diisi dengan "le bih" a tau "kurang"

Diisi total jumlah nominal ar1gka dan huruf realisasi penerimaan setoran

dana PFK

Diisi uraian akun penerimaan

Diisi jumlah nominal angka dan huruf realisasi penenmaan setoran dana PFK masing-masing akun

Diisi total jumlah nominal angka dan huruf realisasi pembayaran

pengembalian penerimaan dana PFK Diisi uraian akun pembayaran

Diisi jumlah nominal angka dan huruf realisasi pembayaran

pengembalian penerimaan dana PFK masing-masing akun

Diisi total jumlah nominal angka dan huruf selisih pembayaran clana PFK

Diisi jumlah nominal angka dan huruf selisih lebih/ kurang pembayaran dana PFK masing-masing akun

Diisi clengan jumlah berita acara yang dibuat

Diisi clengan tanggal pelaksanaan kegiatan perhitungan selisih

lebih / kurang pembayaran dana PFK

Diisi dengan nama dan tandatangan pejabat Direktur Keuangan clan Investasi BPJS Kesehatan

Diisi clengan nama dan tanclatangan pejabat Direktur Keuangan PT

Taspen (Persero)

Diisi dengan nama clan tarn;latangan pejabat Direktur Utama Pelalrnana Sekretariat Tetap Bapertarum-PNS

Diisi dengan Direktur yang ditunjuk sebagai KPA Pembayaran dana PFK Diisi clengan nama clan tandatangan pejabat yang ditunjuk sebagai KPA Pembayaran dana PFK

Diisi dengan nama dan tandatangan pejabat Direktur Investasi clan Keuangan PT Asabri (Persero)

Diisi clengan nama dan tandatangan pejabat Direktur Kei.rnngan Perum

Bulog

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.

(25)

25

-LAMPIRAN IV

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 212/PMK . 05/2015

TENT ANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR 222/PMK. 05/20 14 TENTANG DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA

FORMAT SKP-PFK RAMPUNG

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR . . . (1 ) .. . . .

TENT ANG

PERHITUNGAN SELISIH LEBIH/ KURANG PEMBAYARAN DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA

Menimbang Mengingat Memperhatikan Menetapkan PERT AMA KE DUA

RAMPUNG TAHUN ANGGARAN . . . (2) . . . . DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN,

a. bahwa setelah berakhirnya Tahun Anggaran . . (2) . . , telah dilaksanakan perhitungan selisih kurang/ lebih pembayaran Dana PFK selama 1 (satu) tahun anggaran sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Perhitungan Selisih Lebih/ Kurang Pembayaran Dana Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) Rampung

Tahun Anggaran . . . (2) . . . . Nomor BA . . . (3) _{. . . tanggal . . . (4) . . . dan} Nomor BA . . (3) _{. . . . tanggal. . (4) . . . ;}

b . bahwa berdasarkan Berita Acara Perhitungan Selisih Lebih/ Kurang Pembayaran Dana Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) Rampung Tahun Anggaran . . . (2) . . . . Nomor BA . . . (3) _{. . tanggal} . . . (4) . . . dan Nomor BA . . . (3 ) . . . _{tanggaL . . (4) . . . sebagaimana} dimaksud dalam huruf a, sesuai ketentuan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 2 2 2 / PMK. 05 / 2 0 1 4 tentang Dana Perhitungan Fihak Ketiga sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor . . (5) . . / PMK. 0 5 / 2 0 1 5, perlu menetapkan Keputusan Direktur Jenderal Perbendaharaan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Direktur Jenderal Perbendaharaan tentang Perhitungan Selisih Lebih/ Kurang Pembayaran Dana Perhitungan Fihak Ketiga Rampung Tahun Anggaran . . . . (2) . . . ;

Peraturan Menteri Keuangan Nomor 222 / PMK. 0 5 / 2 0 1 4 tentang Dana Perhitungan Fihak Ketiga sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor . . (5) . . / PMK. 05 / 20 1 5 ;

1 . Laporan Arus Kas pada Laporan Keuangan Pemerintah Pusat (LKPP) Audited Tahun . . . (2) . . . ;

2 . Berita Acara Perhitungan Selisih Lebih/ Kurang Pembayaran Penyaluran Dana Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) Rampung

Tahun Anggaran . . . (2) . . . Nomor BA- . . . (3) _{. . . tanggal . . . (4) . . . dan}

Nomor BA . . (3) _{. . . . tanggal. . (4) . . . ;} ·

MEMUTUSKAN:

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN TENTANG PERHITUNGAN SELISIH LEBIH / KURANG PEMBAYARAN DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA RAMPUNG TAHUN ANGGARAN . . (2) . . . Realisasi penerimaan dana Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) Tahun Anggaran . . (2) . . sebesar Rp . . . (6) . . . _.

Realisasi pembayaran dana PFK Tahun Anggaran . . (2) . . sebesar Rp .. . (7) . . .

(26)

KETIGA

KEEMPAT

KELI MA

KEEN AM

Kekurangan pembayaran dana PFK Tahun Anggaran . . (2) . . . sebesar Rp . . . (8) _{. .}._{. dengan rincian sebagai berikut:}

1 . Pembayaran dana PFK ... . (9) . . . sebesar Rp . . . ... ( 1 0) . . . ;

2 . Pembayaran dana PFK . . . . (9) _... sebesar Rp .. .. . . ( 1 0) . . . ;

3 . _Dst.

Kelebihan pembayaran dana PFK Tahun Anggaran . ._{. (2)}.. . sebesar Rp

. . . ( 1 1 ) _{. . . .}_._{dengan rincian sebagai berikut:}

1 . _{Kelebihan pembayaran dana PFK . . .}(9) _{. .}._{. sebesar Rp . . . (}1₂) _{. . .}_; 2 . Kelebihan pembayaran dana PFK . . . (9) . . . . sebesar Rp . . . (1_{2) . . .}_;

3 . _Dst.

Kelebihan pembayaran dana PFK .._.._.(9) . ._{. . . diperhitungkan dengan}

kekurangan pembayaran dana PFK . . .. (9) _{. . . . sebesar Rp}. . . (7) _{. . .}

Jumlah yang masih harus dibayarkan sebesar Rp . . . . (7) _{. . . akan}

dibayarkan kepada . . . . (9) . . . . setelah memperhitungkan kelebihan pembayaran dana PFK sebagaimana dimaksud dalam Diktum KETIGA.

Memerintahkan kepada Pejabat Pembuat Komitmen untuk melakukan

pembayaran kepada: ·

1 . _{. . . (9) . . . sebe sar Rp .}. (7) ... dengan rincian : a. Kekurangan pembayaran sebesar Rp . . (7) . .

b. Dst.

2. Dst.

Keputusan Direktur Jenderal i m mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan.

Salinan Keputusan Direktur Jenderal ini disampaikan kepada: 1 . _{Menteri Keuangan;}

2 . Sekretaris Jenderal Kementerian Keuangan; 3 . _{Direktur Jenderal Perbendaharaan;}

4. Direktur Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan;

5 . Direktur Keuangan PT : . (9) . . . d i . . (1 3_{) . .}. ;

6 . _{Kepala/ Ketua . . . (9) . . . . d i . . (}1 3₎_._{. . ;}

7 . _{Direktur . . . ( 1 4) . . . , Direktorat Jenderal Perbendaharaan}

Kementerian Keuangan;

8 . _{Kepala KPPN Jakarta II.}

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ... (1 5) ...

a.n. DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN DIREKTUR PENGELOLAAN KAS NEGARA,

(27)

Plh. No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 5 27

-PETUNJUK PENGISIAN SURAT KEPUTUSAN PEMBAYARAN DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA RAMPUNG

Uraian Isian

Diisi dengan nomor Surat Keputusan Pembayaran Dana PFK Rampung

Diisi dengan tahun anggaran berkenaan

Diisi dengan nomor Berita Acara dari pihak Kernen terian Keuangan / pihak ketiga (s takeholders)

Diisi dengan tanggal Berita Acara pelaksanaan kegiatan perhitungan selisih lebih/ kurang pembayaran dana PFK

Diisi dengan Nomor PMK Perubahan Dari PMK Nomor 222 / PM K . 0 5 / 20 1 4

tentang Dana Perhitungan Fihak Ketiga

Diisi dengan jumlah nominal angka dan huruf realisasi penenmaan

dana PFK selama tahun berkenaan

Diisi dengan jumlah nominal dan angka dan huruf realisasi pembayaran

dana PFK selama tahun berkenaan

Diisi jumlah total kekurangan pembayaran dana PFK dalam angka dan

huruf

Diisi dengan nama pihak ketiga (stakeho lders}

Diisi dengan kekurangan pembayaran dana PFK dalam angka dan huruf per pihak ketiga (s takeholders}

Diisi jumlah total kelebihan pembayaran dana PFK dalam angka dan

huruf

Diisi dengan kelebihan pembayaran dana PFK dalam angka dan huruf

per pihak ketiga (stakeholders}

Diisi dengan lokasi kota pihak ketiga (stakeholders}

Diisi dengan Direktur yang ditunjuk sebagai KPA Pembayaran dana PFK Diisi dengan tanggal penerbitan SKP-PFK Rampung

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.

BAMBANG P. S. BRODJONEGORO Salin.an sesuai dengan aslinya

Kepala Biro Umum __ _

u.b.

,

,_1,P.E

P�

Kepala Bagian . U . Kerrt _� _rian

I