IDENTIFIKASI PERAN TIM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS MANGARAN
No Nama Peran / Tugas Uraian Tugas 1. Didik Sudiarso,SKM.,M.Kes Penanggung
Jawab Manajemen Mutu
- Menjamin agar audit internal dilaksanakan sesuai prosedur berlaku.
- Mengevaluasi dan menganalisis pelaksanaan audit internal untuk memastikan bahwa audit internal memberikan masukan yang bermanfaat bagi manajemen.
- Menetapkan & mengevaluasi Kinerja Auditor untuk pelaksanaan audit.
- Menyelesaikan
perselisihan dalam hal terjadi ketidaksepakatan temuan audit internal. 2. dr. Ajeng Esha Kinanti Ketua Manajemen
Mutu
- Menjamin bahwa program dan tujuan audit ditetapkan untuk 2 kali pelaksanaan setahun.
- Mengevaluasi dan menganalisis program audit yang telah berjalan.
- Menetapkan jadwal audit dengan persetujuan Top Management.
- Mengkoordinasi dan mengendalikan
pelaksanaan audit.
- Memastikan bahwa semua temuan audit telah ditindaklanjuti dalam jangka waktu yang ditentukan.
- Memastikan bahwa pelaksanaan audit internal sesuai dengan persyaratan standar SPO yang telah
audit, konsolidasi anggota Tim Audit.
Melakukan tinjauan dokumen, dan membuat Daftar Periksa.
Melaksanakan langkah-langkah audit lapangan.
Membuat laporan audit berdasarkan hasil audit, dan menyampaikan laporan kepada auditee dan Manajemen Representatif.
Melakukan verifikasi atas hasil tindakan koreksi oleh auditee dan menutup temuan audit.
5. Seluruh karyawan Audite / sasaran audit
- Membuka akses seluas-luasnya kepada tim Audit.
- Menyiapkan dokumen & rekaman hasil pekerjaan untuk keperluan audit.
- Melakukan tindakan koreksi dan pencegahan atas temuan audit.
Jenis Audit
Ruang Lingkup
Sasaran Audit Jumlah Auditor
Periode Tahun 2014 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags
Minggu ke Audit
Internal
Dokumen Loket 1 Dokumen Poli Umum 1 Dokumen Poli Gigi 1 Dokumen Klinik Gizi 1 Dokumen Poli KIA 1 Dokumen UGD 1 Dokumen Laboratorium 1 Dokumen TU 1
JADWAL AUDIT INTERNAL PUSKESMAS MANGARAN PERIODE 2014
Situbondo, 01 September 2014 Mengetahui Kepala Puskesmas Mangaran
Didik Sudiarso,S.KM.,M.Kes NIP. 19600707 198803 1 008 Ketua Tim Manajemen Mutu
No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan Ya Tidak
1. Apakah dokumen tertata rapi menurut abjad dan desa
2. Apakah petugas menuliskan dengan lengkap pada lembar status pasien :
- Nama pasien
- Jenis Kelamin
- Umur
- Alamat
3. Apakah petugas loket memberikan form sesuai dengan kebutuhan pasien
4. Apakah petugas loket menuliskan register pendaftaran dengan lengkap dan merekap register setiap akhir pelayanan
5. Apakah diruang loket terpasang SPO dengan lengkap dan mudah dibaca oleh petugas.
6. Apakah diruang loket terpampang struktur organisasi
Auditee Auditor
( ) ( ) NIP. NIP.
No. Audit : Departemen : Poli Umum Tanggal : Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen
No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan Ya Tidak
1. Apakah petugas menuliskan dengan lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Terapi
- Tanda tangan
2. Apakah petugas menuliskan setiap pasien yang datang pada register rawat jalan dengan lengkap :
- Tanggal - Nama pasien - Nama KK - Umur - Jenis Kelamin - Dll
3. Apakah petugas menuliskan resep dengan benar dan lengkap:
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Nama petugas dan tanda tangan 4. Apakah petugas menuliskan pasien
lengkap.
5. Apakah petugas mencatat pasien yang dirujuk pada register rujukan denagn lengkap.
6. Apakah di ruang poli umum terpampang :
- SPO
- Daftar inventaris barang
- Struktur organisasi poli umum
Auditee Auditor
( ) ( ) NIP. NIP.
No. Audit : Departemen : Apotek Tanggal : Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen
No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan Ya Tidak
1. Apakah petugas menuliskan aturan minum obat dengan jelas dan lengkap pad etiket :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Aturan Pakai yang jelas
- Tanggal pemberian obat 2. Apakah petugas mengarsip resep dari
poli sesuai dengan jenis resep ( umum dan BPJS ) setiap hari.
3. Apakah petugas merekap pemakaian obat pada register obat setiap hari 4. Apakah petugas mengarsip dengan rapi
lembar penerimaan obat dari GFK dengan rapi dan lengkap.
5. Apakah petugas mengarsip lembar permintaan obat dengan rapi dan lengkap.
6. Apakah petugas menulis dengan lengkap kartu stok barang setiap hari 7. Apakah di ruang apotek terpampang
SPO yang mudah dibaca.
8. Apakah ada catatan urutan obat sesuai tanggal kadaluarsa.
9. Apakah dokumen LPLPO dari Pustu/ Polindes/Ponkesdes tersipan rapi dan lengkap.
10. Apakah diruang Apotek tertampang Struktur organisasi Apotek.
Auditee Auditor
( ) ( ) NIP. NIP.
No. Audit : Departemen : UGD Tanggal : Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen
No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan Ya Tidak
1. Apakah di ruang UGD terpampang SPO dan mudah dibaca oleh petugas dan struktur organisasi UGD
2. Apakah di ruang UGD terpampang jadwal piket petugas dan di
dokumentasikan dengan rapi. 3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan,rawat inap dan register gawat darurat dengan lengkap. 3. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap data pasien pada rekam medik pasien
4. Apakah setiap pergantian dinas petugas membuat laporan dengan lengkap :
- Nama pasien - Umur - Alamat - Diangnosa - Keadaan pasien,hasil pemeriksaan,terapi
- Petugas yang bertugas dan tanda tangan
5. Apakah buku obat tertulis dengan lengkap:
- Umur
- Alamat
- Ruang rawat inap
- Jenis obat
- Dosis pemberian ,cara pemberian dan jadwal pemberian.
- Membubuhkan tanda √
untuk obat yang telah diberikan. 6. Apakah petugas membuat register obat yang berisi penerimaan dan pemakaian obat sehari – hari.
7. Apakah petugas menulis pasien rujukan pada surat rujukan dan register rujukan dengan lengkap.
8. Apakah petugas menuliskan resep obat dengan benar dan lengkap untuk pasien rawat jalan : - Nama pasien - Umur - Alamat - Tanggal resep - Aturan pakai
- Tanda tangan petugas.
Auditee Auditor
( ) ( ) NIP. NIP.
No. Audit : Departemen : Poli KIA Tanggal : Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen
No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan Ya Tidak
1. Apakah di ruang KIA terpampang SPO dan mudah dibaca oleh petugas dan struktur organisasi KIA
2. Apakah di ruang KIA terpampang jadwal piket petugas dan di dokumentasikan dengan rapi. 3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan dan register persalinan dengan lengkap. 4. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status pasien rawat jalan :
- Tanggal periksa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas dan tanda tangan 5. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status pasien rawat jalan pada lembar status yang sesuai dan
terdokumentasi dengan lengkap dan rapi.
- MTBS
- MTBM
- KARTU IBU
- KARTU KI DAN K4 KB
membuat laporan dengan lengkap : - Nama pasien - Umur - Alamat - Diangnosa - Keadaan pasien,hasil pemeriksaan,terapi
- Petugas yang bertugas dan tanda tangan
7. Apakah petugas menulis pasien rujukan pada surat rujukan dan register rujukan dengan lengkap.
8. Apakah petugas menulis kohort bayi,balita,ibu hamil dan KB dengan lengkap dan benar.
9. Apakah diruang KIA terpampang daftar inventaris barang.
10. Apakah petugas menuliskan resep obat dengan benar dan lengkap untuk pasien rawat jalan : - Nama pasien - Umur - Alamat - Tanggal resep - Aturan pakai
- Tanda tangan petugas. 11. Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada saat ini/bulan terakhir.
Auditee Auditor
( ) ( ) NIP. NIP.
No. Audit : Departemen : Laboratorium Tanggal : Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen
No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan Ya Tidak
1. Apakah diruang laborat tertampang SPO dengan lengkap dan mudah dibaca. 2. Apakah diruang laborat tertampang
daftar inventaris barang.
3. Apakah petugas laborat mencatat semua pasien pada register laborat dengan lengkap : - Tanggal pemeriksaan - Nama pasien - Umur - Hasil pemeriksaan - Dll Auditee Auditor ( ) ( ) NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGARAN
Jln. Raya Trebungan no. Telp. (0338) 5504224
MANGARAN 68363
Email : puskesmas.mangaran@yahoo.com
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No. Audit : Departemen : Poli Gigi Tanggal : Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen
No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan Ya Tidak
1. Apakah di ruang pol gigi tertampang SPO dengan lengkap dan dapat dibaca dengan mudah oleh petugas.
2. Apakah petugas menuliskan dengan lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Terapi
- Tanda tangan
3. Apakah petugas menuliskan setiap pasien yang datang pada register rawat jalan dengan lengkap :
- Tanggal - Nama pasien - Nama KK - Umur - Jenis Kelamin - Dll
4. Apakah petugas menuliskan resep dengan benar dan lengkap:
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
Auditee Auditor
( ) ( ) NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGARAN
Jln. Raya Trebungan no. Telp. (0338) 5504224
MANGARAN 68363
Email : puskesmas.mangaran@yahoo.com
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No. Audit : Departemen : TU Tanggal : Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen
No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan Ya Tidak
1. Apakah dokumen kepegawaian tertata rapi dan lengkap.
2. Apakah surat keluar dan surat masuk terdokumen dan tercatat dengan lengkap.
3. Apakah SK kepala Puskesmas tercatat dan terdokumen dengan lengkap pada buku register.
4. Apakah SPO terdokumen dan tercatat dengan lengkap pada buku register. 5. Apakah notulen semua kegiatan
Puskesmas tercatat.
6. Apakah di ruang TU tertampang data kepegawaian.
7. Apakah ada struktur organisasi Puskesmas.
8. Apakah ada buku penjagaan pangkat dan berlaka yang tertulis lengkap. 9. Apakah ada pola kepegawaian. 10. Apakah ada uraian tugas masing
DAFTAR NAMA PESERTA KAJI BANDING TANGGGAL 18 NOVEMBER 2014 DI PUSKESMAS PANARUKAN
No. Nama Jabatan
1. Dr. Ajeng Esha Kinanti Ketua Manajemen Mutu 2. Tri Lestari S Ketua Tim Kaji Banding 3. Yuni Wahyu Triana Wakil ketua Tim Kaji Banding
4. Sismiata Anggota
5. Ika Mardiana Anggota
6. Hermanto Anggota
Situbondo, 18 November 2014 Mengetahui,Kepala Puskesmas Mangaran
DIDIK SUADIARSO,SKM.,M.Kes NIP.19600707 198803 1 008
