DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL.docx

(1)

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Depaartemen : Poli Gigi Tanggal : Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan

Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK

1. Apakah di ruang Poli Gigi terpampang SOP dengan lengkap dan dapat di baca dengan mudah oleh petugas.

2. Apakah petugas menuliskan dengan lengkap pada kartu pasien :

- Keluhan pasien. - Hasil pemeriksaan. - Diagnosa.

- Terapi.

- Tanda tangan.

3. Apakah petugas menuliskan setiap pasien yang dating pada register rawat jalan dengan lengkap. - Tanggal - Nama pasien. - Nama KK. - Umur. - Jenis Kelamin.

4. Apakah petugas menuliskan resep dengan benar dan lengkap:

- Nama pasien. - Umur.

- Alamat. - Tanggal resep. - Aturan pakai.

- Nama petugas dan tanda tangan 5. Apakah petugas menuliskan pasien

rujukan pada surat rujukan dengan lengkap.

6. Apakah petugas mencatat pasien yang di rujuk pada register rujukan dengan lengkap.

7. Apakah di ruang poli gigi terpampang : - Daftar inventaris barang.

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

(2)

- Struktur organisasi poli gigi. 8. Apakah petugas di Poli Gigi melakukan

tindakan sesuai dengan SOP .

Auditee Auditor

( ) ( )

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Depaartemen : Laboratorium Tanggal : Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan

Pelayanan

. PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN

(3)

YA TIDAK

1. Apakah di ruang Laboratorium terpampang SOP dengan lengkap dan mudah di baca

2. Apakah di ruang laborat terpampang daftar inventaris barang

3. Apakah petugas laboratorium mencatat semua pasien pada register laborat dengan lengkap :

- Tanggal pemeriksaan - Nama pasien

- Umur.

- Hasil pemeriksaan

4. Apakah petugas laboratorium menulis hasil pemeriksaan pada format yang telah di bakukan dan rangkap 2

5. Apakah petugas laboratorium memakai APD pada saat pemeriksaan

6. Apakah petugas laboratorium

menjelaskan tentang pemeriksaan yang akan di lakukan

7. Apakah petugas laboratorium

memberikan inform consent pada pasien sebelum di lakukan pemeriksaan

Auditee Auditor

( ) ( )

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Depaartemen : UGD Tanggal : Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan

Pelayanan

YA TIDAK

1. Apakah di ruang UGD terpampang SOP dan mudah di baca oleh petugas serta terdapat struktur organisasi

(4)

2. Apakag di ruang UGD terpampang jadwal piket petugas dan di

dokumentasikan dengan rapi 3. Apakah semua pasien tercatat pada

register rawat jalan, rawat inap dan register gawat darurat dengan lengkap. 4. Apakah setiap pergantian dinas petugas

membuat laporan dengan lengkap : - Nama pasien

- Umur - Alamat - Diagnosa

- Keadaan pasien ,hasil pemeriksaan, terapi

- Petugas yang bertugas dan tanda tangan

5. Apakah buku obat tertulis dengan lengkap :

- Jenis obat

- Jumlah obat yang di keluarkan. 6. Apakah petugas menuliskan resep obat

dengan benar dan lengkap untuk pasien UGD :

- Nama pasien - Umur

- Tanggal resep - Aturan pakai

- Tanda tangan petugas

7. Apakah petugas memakai APD pada saat melakukan tindakan

8. Apakah petugas melakukan recapping setelah melaukan tindakan injeksi. 9. Apakah petugas memberikan inform

consent sebelum melakukan tindakan medis

Auditee Auditor

(5)

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Poli KIA /KB dan MTBS

Tanggal : Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan

Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN YA TIDAK

1. Apakah di Ruang KIA terpampang SOP dan mudah dibaca oleh petugas dan struktur organisasi KIA.

2. Apakah di Ruang KIA terpampang jadwal piket petugas dan didokumentasikan dengan rapi

3. Apakah semua pasien tercatat pada register rawat jalan .

4. Apakah petugas menulis dengan lengkap ststus pasien rawat jalan:

- Tanggal periksa

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN

(6)

- Keluhan paasien - Hasil pemeriksaan - Terapi

- Nama Petugas dan tanda tangan 5. Apakah petugas menulis dengan

lengkap status pasien rawat jalan pada lembar status yang sesuai dan

terdokumentasi dengan lengkap dan rapi:

- MTBS - MTBM - Kartu Ibu

- Kartu K1 daan K4 KB

6. Apakah petugas menulis pasien rujukan pada surat rujukan dan register rujukan dengan lengkap.

7. Apakah petugas menulis kohort bayi, balita,ibu hami, dan KB dengaan lengkap dan benar.

8. Apakah di ruang KIA terpampang daftar inventaris barang

9. Apakah petugas menuliskan resep obat dengan benar dan lengaakp untuk pasien rawat jalan

- Alamat

- Tanggal resep - Aturan pakai

- Tanda tangan petugas 9. Apakah kantong persalinan tercatat

dengan lengakap sesuai jumlah sisa bumil yang ada saat ini / bulan terakir 10. Apakah petugas di Ruang KIA

melaksanaan tindakan sesuai dengan SOP

11. Apakah petugas menggunakan APD pada saat melaksanakan tindakan 12. Apakah alat –alat steril sudah tertata

dengan rapi dan di beri label 13. Apakah petugas memberikan

persetujuan tindakan medis sebelum melakukan tindakan .

14. Apakah petugas melakukan recaping setelah melakukan tindakan KB suntik 15. Apakah petugas menjelaskan tentang

keadaan kesehatan pasien saat ini

(7)

( ) ( )

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Depaartemen : Farmasi Tanggal : Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan

Pelayanan

YA TIDAK

1. Apakah petugas menuliskan aturan minum obat dengan jelas dan lengkap pada etiket :

- Alamat

- Aturan pakai yang jelas - Tanggal pemberian obat

2. Apakah petugas mengarsipkan resep dari Poli sesuai dengan jenis resep (Umum, JKD, BPJS,gratis )

3. Apakah petugas merekap pemakaian obat pada register obat setiap hari

4. Apakah petugas mengarsip dengan rapi lembar penerimaan obat dari GFLK denagn rapid an lengkap

5. Apakah petugas mengarsip lembar permintaan obat dengan rapid an lengkap 6. Apakah petugas menulis dengan lengkap

kartu stok barang setiap hari

7. Apakah di ruang apotik terpampang

(8)

SOP yang mudah di baca

8. Apakah ada catatanurutan obat sesuai tanggal kadaluwarsa

9. Apakah dokumen LPLPO dari PUSTU , Polindes dan Ponkesdes tersimpan dengan rapi dan lengkap

9. Apakah di ruang Apotik terpampang Struktur

Struktur Organisasi

10. Apakah petugas menjelaskan tentang obat yang di terima pasien termasuk cara minum dan efek samping

Auditee Auditor

(9)

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Depaartemen : Poli Umum Tanggal : Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

dan Pelayanan

YA TIDAK

1. Apakah petugas menuliskan dengan lengkap pada kartu pasien :

- Keluhan pasien - Hasil pemeriksaan - Diagnosa

- Terapi - Tanda tangan

2. Apakah petugas menuliskan setiap pasien yang datang pada register rawat jalan dengan lengkap : - Tanggal - Nama pasien - Nama KK - Umur - Jenis Kelamin

3. Apakah petugas menuliskan resep dengan benar dan lengkap:

- Alamat - Tanggal resep - Aturan pakai

- Nama petugas dan tanda tangan 4. Apakah petugas menuliskan pasien

rujukan pada surat rujukan dengan lengkap

5. Apakah di ruangan terdapat SOP yang terdokumentasi dengan rapi dan mudah di baca

6. Apakah di ruangan terdapat struktur organisasi yang terpampang dengan rapi 7. Apakah di ruangan terdapat daftar barang

(10)

inventaris

9. Apakah petugas memberikan penjelasan dari hasil pemeriksaan yang telah di lakukan

9. Apakah di ruangan terdapat jadwal petugas jaga

Auditee Auditor

( ) ( )

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Depaartemen : TU Tanggal :

U U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

(11)

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

YA TIDAK

1. Apakah dokumen kepegawaian tertata dengan rapi dan lengkap

2. Apakah surat keluar dan surat masuk terdokumen dan tercatat dengan lengkap 3. Apakah SK kepala Puskesmas tercatat

dan terdokumen dengan lengkap pada buku register

4. Apakah SOP terdokumen daan tercatat dengan lengakap pada buku register 5. Apakah notulen semua kegiatan

Puskesmas tercatat

6. Apakah di ruang TU terpampang data kepegawaian

7. Apakah data struktur organisasi Puskesmas

8. Apakah ada buku penjagaan pangkat dan berkala yang tertulis lengkap

9. Apakah ada uraian tugas masing-masing

Auditee Auditor

( ) ( )

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Depaartemen : TPP Tanggal : Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

(12)

YA TIDAK 1. Apakah di TPP terdapat no antrian untuk

pendaftaran

2. Apakah petugas menuliskan dengan lengkap

Pada lembar status pasien : - Nama pasien - Jenis Kelamin - Tanggal Lahir - Alamat - Nama KK

3. Apakah petugas loket memberikan form sesuai dengan kebutuhan pasien

- Status pasien rawat jalan - Inform konsen

4. Apakh petugas TPP menuliskan register pendaftaran dengan lengkap dan merekap register setiap akir pelayanan

5. Apakah di TPP terpasang SOP dengan lengkap dan mudah di baca oleh petugas 6. Apakah di TPP terpampang struktur

organisasi

7. Apakah di TPP terpampang jadwal pelayanan pasien rawat jalan

Auditee Auditor

(13)

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Depaartemen : Klinik

Imunisasi

Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan

YA TIDAK

1. Apakah di Klinik Imunisasi terpampang SOP dengan lengkap dan mudah di baca oleh petugas

2. Apakah di ruang Imunisasi terdapat struktur Organisasi

3. Apakah di ruang imunisasi terdaftar

(14)

daftar inventaris barang

4. Apakah setiap pasien tercatat dengan rapi pada buku kunjungan Imunisasi

5. Apakah penataan Vaksin sudah sesuai dengan jenis vaksin

6. Apakah sebelum melakukan imunisasi petugas memberikan infom konsen pada keluarga

7. Apakah petugas menjelaskan jenis imunisasi , efek samping , kontra indikasi dari vaksin yang akan di berikan

8. Apakah petugas menginfentaris semua jenis vaksin setiap akir pelayanan 9. Apakah petugas melakukan recaping

setelah memberikan pelayanan imunisasi

Auditee Auditor

( ) ( )

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Depaartemen : Klinik Gizi Tanggal : Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan

pelayanan

YA TIDAK

1. Apakah di Klinik Gizi terpampang SOP dengan lengkap dan mudah di baca oleh petugas

2. Apakah petugas mencatat jumlah kunjungan pasien pada buku register kunjungan klinik Gizi

3. Apakah petugas menulis hasil konsultasi Gizi pada status pasien ( Asuhan Gizi ) 4. Apakah petugas membuat jadwal

kunjungan ulang pada pasien penyakit kronis ( DM , HT, dll ) tentang pemberian

(15)

menu diet

5. Apakah petugas memberikan penyuluhan dengan menggunakan lembar balik / model boneka

6. Apakah petugas selalu memberikan laporan Bulanan pada Dinas Kesehatan Kabupaten tentang kunjungan Pojok Gizi

Auditee Auditor

( ) ( )

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Depaartemen : Klinik Sanitasi Tanggal : Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan

pelayanan

YA TIDAK

1. Apakah di Klinik Sanitasi terpampang SOP dengan lengkap dan mudah di baca oleh petugas

2. Apakah petugas mencatat jumlah kunjungan pasien pada buku register kunjungan klinik Sanitasi

3. Apakah petugas menulis hasil konsultasi sanitasi pada status pasien ( Asuhan Sanitasi )

5. Apakah petugas memberikan penyuluhan dengan menggunakan lembar balik

6. Apakah petugas selalu memberikan

(16)

laporan Bulanan pada Dinas Kesehatan Kabupaten tentang kunjungan sanitasii

Auditee Auditor

( ) ( )

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Depaartemen : Bendahara Tanggal : Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

YA TIDAK

1. Apakah petugas mempunyai SOP yang terdokumentasi dengan rapi

2. Apakah petugas membuat Pembukuan Buku Kas Umum, Buku Bantu dan Buku Pajak

3. Apakah petugas membuat Surat

pertanggung jawaban atas dana yang telah di cairkan

5. Apakah petugas melakukan pembayaran pajak atas dana yang telah di cairkan 6. Apakah petugas Melaporkan hasil

pembayaran pajak kepada kantor pajak

Auditee Auditor

(17)

( ) ( )

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Depaartemen : Rekam Medik Tanggal : Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

YA TIDAK

1. Apakah petugas mempunyai SOP yang terdokumentasi dengan rapi

2. Apakah petugas melakukan penilaian terhadap kelengkapan rekam medik 3. Apakah petugas menjaga kerahasiaan

rekam medik

5. Apakah petugas menyimpan rekam medic secara rapi daan teratur

6. Apakah petugas melakukan pengkodean penyimpanan dokumen rekam medik

Auditee Auditor

( ) ( ) PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN

DINAS KESEHATAN

(18)

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Depaartemen : PUSTU

PINANG DAMAI

pelayanan

YA TIDAK

1. Apakah di Pustu terpampang SOP dan mudah di baca oleh petugas

2. Apakah di PUSTU terdapat rencana kerja harian petugas

3. Apakah semua pasien tercatat pada register rawat jalan

5. Apakah petugas menulis dengan lengkap status pasien rawat jalan :

- Tanggal epriksaa - Keluhan pasien - Hasil pemeriksaan - Terapi

- Nama petugas daaan tanda tangan 6. Apakah petugas menulis dengan lengkap

status npasien rawat jalan pada lembar status dan terdokumentasi dengan lengkap dan rapi :

- MTBS - MTBM - Kartu ibu

- Kartu K1 dan K4 KB 7. Apakah petugas menulis kohort

bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan lengkap dan benar.

8. Apakah di Pustu terpampang daftar inventaris barang.

(19)

9. Apakah kantong persalinan tercatat dengan lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada saat ini / bulan terakir.

10. Apakah petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan SOP.

11. Apakah petugas menjelaskan tentang keadaan kesehatan pasien saat ini

12. Apakah alat-alat steril sudah tertata dengan rapid an di beri label

13. Apakah petugas memberikan persetujuan tindakan medis sebelum melakukan tindakan.

14. Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai dengan jam pelayanan yang telah di tetapkan.

15. Apakah petugas menuliskan secara lengkap tentang Asuhan Kebidanan/ asuhan keperawatan

Auditee Auditor

(20)

PINANG DAMAI

pelayanan

YA TIDAK

bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan

(21)

lengkap dan benar.

Auditee Auditor

(22)

PINANG DAMAI

pelayanan

YA TIDAK

- MTBS

(23)

- MTBM - Kartu ibu

Auditee Auditor

(24)

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Depaartemen : POSKESDES WONOSARI

Tanggal :

YA TIDAK

1. Apakah di Polindes terpampang SOP dan mudah di baca oleh petugas

2. Apakah di Polindes terdapat rencana kerja harian petugas

(25)

8. Apakah di Polindes terpampang daftar inventaris barang.

15. Apakah petugas menuliskan secara lengkap tentang Asuhan Kebidanan

Auditee Auditor

(26)

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Depaartemen : POSKESDES PASAR XII

Tanggal :

YA TIDAK

- MTBS

(27)

- MTBM - Kartu ibu

Auditee Auditor

(28)

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Depaartemen : Pengelola

Program Kesling

Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

YA TIDAK

1. Apakah pemegang program mempunyai SOP yang terarsip dengan rapi

2. Apakah pemegang program mempunyai arsip bulanan

3. Apakah pemegang program membuat POA Program

5. Apakah pemegang program selalu

melaksanakan pembinaan pada pelaksana program

6. Apakah pemegang program selalu

melaksanakan evaluasi dan Rencana tindak lanjut untuk perbaikan program

7. Apakah pemegang program selalu mebuat laporan bulanan rangkap 3

8. Apakah pemegang program mempunyai rencana kerja harian

(29)

Auditee Auditor

( ) ( )

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Depaartemen : Pengelola

Keuangan BOK

Tanggal : Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

YA TIDAK

1. Apakah petugas membukukan semua penerimaan dan pengeluaran terhadap uang yang di kelolanya ke dalam buku Kas tunai.

2. Apakah petugas mempertanggung jawabkan dalam bentuk dokumen

pengeluaran (kwitansi ) atas pelaksanaan kegiatan

3. Apakah petugas melaporakan

pertanggungjawaban keuangan kepada bendahara pengeluaran Satker BOK Dinkes Kab.Magetan.

4. Apakah petugas mngembalikan sisa uang

(30)

yang tidak dapat dipertanggungjawabkan kepada Bendahara pengeluaran pada akhir tahun anggaran.

5. Apakah petugas memungut dan

menyetorkan pajak sesuai pembentukanya. 7. Menyimpan dengan baik dan aman ,

seluruh bukti asli pertanggungjawaban keuangan

Auditee Auditor

( ) ( )

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Depaartemen : Bendahara dana

Kapitasi JKN

Tanggal : Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

YA TIDAK

1. Apakah petugas membukukan semua penerimaan dan pengeluaran terhadap uang yang di kelolanya ke dalam buku Kas tunai.

2. Apakah petugas melaksanakan pencatatan dan pelaporan terkait program JKN

3. Apakah petugas mempunyai SOP terkait program JKN

(31)

4. Apakah petugas selalu mengarsipkan rekening Koran terkait dengan dan kapitasi JKN

Auditee Auditor

( ) ( )

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Pengelola Barang Tanggal : Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

YA TIDAK

1. Apakah petugas mempunyai SOP terkait dengan pengelolaan barang

2. Apakah petugas mempunyai jadwal pemeliharaan barang

3. Apakah petugas mempunyai jadwal kalibrasi

4. Apakah SBBK tersimpan dengan rapi 5. Apakah petugas mempunyai buku tentang

alat – alat yang sudah rusak

(32)

6. Apakah petugas mempunyai buku inventaris seluruh barang yang ada di UPTD Puskemas Ngariboyo

Auditee Auditor

( ) ( )

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Depaartemen : POSKESDES PINANG DAMAI

Tanggal :

YA TIDAK

- Tanggal epriksaa - Keluhan pasien

(33)

- Hasil pemeriksaan - Terapi

Auditee Auditor