1. Persalinan
a. Pengertian
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput
ketuban keluar dari uterus ibu (Gulardiet al. 2008; h. 39). Dasar
asuhan persalinan normal adalah asuhan yang bersih dan aman
selama persalinan dan setelah bayi lahir, serta upaya pencegahan
komplikasi terutama perdarahan pasca persalinan, hipotermia, dan
asfiksia bayi baru lahir (Sarwono, 2009; h. 334).
Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia
kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya
penyulit. Persalinan (inpartu) dimulai sejak uterus berkontraksi dan
menyebabkan perubahan pada servik (membuka dan menipis) dan
berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. (Gulardi,et al.
2008; h. 39)
b. Faktor–faktor yang mempengaruhi persalianan menurut (Sujiatini,et al
2011; h. 26) yaitu:
1) Power atau kekuatan his dan meneran (Sarwono. 2009; h. 296)
His adalah salah satu kekuatan pada ibu yang
menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin ke bawah.
Pada presentasi kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan
Beberapa jam terakhir kehamilan ditandai dengan adanya
kontraksi uterus yang menyebabkan penipisan, dilatasi serviks,
dan mendorong janin keluar melalui jalan lahir. Banyak energi
yang dikeluakan pada waktu ini. Karena Itu, penggunaan istilah in labor (kerja keras) dimaksudkan untuk menggambarkan proses
ini. Kontraksi myometrium pada persalinan terasa nyeri sehingga
istilah nyeri persalinan digunakan untuk mendeskripsikan proses
ini.
Menjelang persalinan, otot polos uterus mulai menunjukan
aktivitasi secara terkoordinasi, diselingi dengan sesuatu periode
relaksasi, dan mencapai puncaknya menjelang persalinan, serta
secara berangsur menghilang pada postpartum.
Tenaga meneran pasien akan semakin menambah
kekuatan kontraksi uterus. Pada saat pasien meneran, diagfragma
dan otot-otot dinding abdomen akan berkontraksi. Kombinasi
antara his dan tenaga meneran akan meningkatkan tekanan
intrauterus sehingga janin akan semakn terdorong ke luar.
Dorongan meneran akan semakin meningkat ketika pasien dalam
posisi yang nyaman (Sulistyawati, A. 2010; h. 26-31).
2) Cara meneran
a) Ibu meneran mengikuti dorongan alamiah selama kontraksi.
b) ibu menahan nafas saat meneran.
d) Ibu berbaring miring atau setengah duduk akan lebih mudah
untuk meneran jika lutut ditarik ke arah dada dan dagu
ditempelkan ke dada.
e) Beritahu ibu untuk tidak mengangkat bokong saat meneran
f) Tidak dibolehkan untuk mendorong fundus untuk membantu
melahirkan bayi.
3) Passage atau jalan lahir (Sujiatini,Dewi Purwaningsih, et al 2011;
h. 26-31)
Passage faktor jalan lahir di bagi menjadi: (a) bagian
keras: tulang-tulang panggul (rangka panggul), (b) bagian lunak:
otot-otot, jaringan-jaringan dan ligament ligament.
4) Passanger (janin dan plasenta)
c. Tanda dan gejala inpartu (APN. 2008; h. 29 )
1) Penipisan dan pembukaan serviks.
2) Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks
(frekuensi minimaln 2 kali dalam 10 menit).
3) Cairan lendir bercampur darah (“show”) melalui vagina.
d. Tahap-tahap persalinan (Sarwono, 2009; h. 297)
1) Kala I
Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan
lengkap (10 cm). Proses ini dibagi dalam 2 fase: fase laten (8 jam)
serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) serviks
membuka dari 3 sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering
2) Kala II
Dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses
ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.
a) Tanda gejala kala II
(1) Ibu ingin meneran (dorongan meneran/doran)
Cara yang dilakukan dalam memimpin meneran:
(a) Dukungan kepala ibu yang akan melahirkan bayinya.
(b) Posisi meneran (ibu dibebaskan untuk memilih posisi
saat melahirkan, cara bernafas saat meneran.
b) Diagnosa pasti
(1) Pembukaan lengkap
(2) Kepala bayi terlihat pada introitus vagina
c) Fase pada kala II (Anderhold dan Robert)
(1) Fase I : fase tenang, mulai dari pembukaan lengkap
sampai timbul keinginan untuk meneran.
(2) Fase II : fase peneranan, mulai dari timbulnya kekuatan
untuk meneran sampai kepala crowning (lahirnya kepala)
(3) Fase III : fase perineal, mulai sejak crowning kepala janin
sampai lahirnya seluruh badan bayi.
d) Persiapan menolong lahirnya bayi
(1) Dengan adanya pengejanan yang berulang kali, kepala
akan membuka vulva. Bila kepala terlihat dengan diameter
6-8 cm, perineum ditahan dengan kain steril supaya
tersebut, tangan lain menahan belakang kepala supaya
tidak terjadi defleksi yang cepat.
(2) Dengan cara ini laserasi di vulva dapat dicegah, karena
lahirnya kepala diarahkan, hingga lingkaran yang melalui
vulva adalah yang terkecil. Bila diperlukan dilakukan
episiotomy, karena luka episiotomy umumnya lebih mudah
diperbaiki dan sembuh.
3) Kala III
Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta
berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
4) Kala IV
Dimulaidari saat lahirnya plasenta sampai2 jam pertama
post partum.
2. Ruptur perineum
a. Definisi
Menurut Mochtar (1998) dalam penelitian Saras dan Evi
(2010) bahwa rupture perineum merupakan robekan yang terjadi
pada perineum dalam persalinan. Rupture perineum adalah
robekan yang terjadi di garis tengah dan bisa menjadi luas
apabila kepala janin lahir terlalu cepat (Rosmawar C. 2013)
Perineum merupakan daerah berbentuk wajik terletak diantara
kedua paha. Batas anterior, dan lateral perineum sama dengan batas
aperture pelvis inferior: simfisis pubis di anterior, ramus iskiopubikus
dan tuberositas iskiadicum di anterolateral, ligamentum sakrotuberale
Menurut (Sarwono, 2010; h. 46) Robekan perineum dibagi
menjadi 4 tingkat yaitu:
1) Tingkat I: robekan terjadi hanya pada selaput lendir vagina
dengan atau tanpa mengenai kulit perineum..
2) Tingkat II: robekan mengenai selaput lendir vagina dan otot
perinei transversalis, tetapi tidak mengenai otot sfingter ani.
3) Tingkat III: robekan mengenai perineum sampai dengan otot
sfingter ani.
4) Tingkat IV: robekan mengenai perineum sampai dengan otot
sfingter ani dan mukosa rectum.
Robekan sekitar klitoris dan uretra dapat menimbulkan
perdarahan hebat dan mungkin sangat sulit untuk diperbaiki.
b. Etiologi
Menurut (Sarwono, 2009; h. 526) robekan perineum biasanya
diakibatkan oleh beberapa faktor yaitu:
1) Episiotomy.
2) Robekan perineum spontan.
3) Trauma forsep atau vakum ekstraksi, atau karena versi ektraksi.
Menurut Harry dan William, (2010; h. 451-452) ada beberapa
faktor yang menyebabkan rupture perineum yaitu:
1) Robekan perineum dari faktor ibu meliputi inpartus presipitatus,
mengejan yang tidak efektif, dorongan fundus yang berlebih,
edema dan kerapuhan pada perineum, varikositas vulva, arcus
pubis sempit dengan pintu bawah panggul yang sempit, serta
2) Faktor dari janin yaitu bayi besar, posisi kepala yang abnormal,
presentasi bokong, ekstraksi forceps, dystocia bahu,
hidrochepalus.
Menurut Manuaba (2011) beberapa faktor yang menyebabkan
ruptur perineum yaitu
1) Multiparitas
2) Disproporsi presentasi abnormal (letak lintang, letak dahi,
bokong).
3) Penggunaan oxsitosin yang tidak tepat.
Rupture perineum sering kali menimbulkan ketidak nyamanan
pada ibu pascapartum. Ketidak nyamanan tersebut disebabkan oleh
laserasi dan jahitan terhadap laserasi tersebut. Kebanyakan ibu
merasa takut untuk menyentuh bahkan membersihkan luka pada
perineum jika hal tersebut dibiarkan terjadi maka dapat menimbulkan
komplikasi antara lain: susah buang air besar, susah buang air kecil,
dan infeksi (Varney, 2008). Laserasi spontan pada vagina atau
perineum dapat terjadi saat kepala dan bahu dilahirkan. Kejadian
laserasi akan meningkat jika bayi dilahirkan terlalu cepat dan tidak
terkendali. Kerjasama dengan ibu akan sangat bermanfaat saat
kepala bayi pada diameter 5-6 cm tengah membuka vulva (crowning)
karena pengendalian dapat mengurangi kemungkinan terjadinya
robekan.
Menurut penelitian Pravitasari S dan Anasari T (2009), bahwa
ruptur perineum dapat terjadi oleh adanya ruptur spontan maupun
karena sebab-sebab tertentu tanpa dilakukan tindakan perobekan
atau disengaja.
Menurut penelitian Saras dan Ayu (2010) robekan spontan
pada vagina atau perineum dapat terjadi saat kepala dan bahu
dilahirkan. Kejadian robekan akan meningkat jika bayi dilahirkan
terlalu cepat dan tidak terkendali.
Luka yang tidak disengaja terjadi saat persalinan dan biasanya
tidak teratur dan ruptur perineum disengaja yaitu luka pada perineum
yang terjadi karena disengaja dilakukan pengguntingan atau
perobekan.
Menurut Sarwono (2010; h. 488) Pencegahan terjadinya
robekan perineum yaitu
1) Aplikasi handuk hangat pada perineum
2) Fasilitas fleksi kepala bayi agar tidak menyebabkan renggangan
mendadak.
3) Mengarahkan kepala agar perineum dilalui oleh diameter terkecil
saat ekspulsi.
4) Menahan perineum dengan regangan telunjuk dan ibu jari
Dari beberapa pendapat Sarwono (2010), Varney (2011),
Manuaba (2011) dapat diambil kesimpulan faktor-fakto penyebab
ruptur perineum yaitu:
1) Episiotomy
2) Distosia bahu
3) Bayi besar
3. Penyebab terjadinya ruptur perineum
a. Karakteristik Responden
1) Usia
Menurut Oxorn pada penelitian Mustika S A dan E S
(2010) bahwa penyebab ruptur perineum antara lain: umur,
paritas, berat bayi lahir, dan posisi persalinan. Wanita yang
melahirkan anak usia <20 sampai >35 tahun juga merupakan
faktor risiko terjadinya perdarahan pasca perslainan yang dapat
mengakibatkan kematian maternal. Hal ini karena pada usia <20
tahun fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang
dengan sempurna, sedangkan pada usia >35 tahun fungsi
reproduksi normal sehingga kemungkinan untuk terjadinya
komplikasi pasca persalinan terutama perdarahan akan lebih
besar.
2) Paritas
Menurut teori Prawirohardjo pada penelitian Mustika S A
dan Suryani E S (2010) paritas merupakan frekuensi ibu pernah
melahirkan anak, hidup atau mati tetapi buka aborsi, tingkat
paritas dijelaskan sebagai berikut: primipara adalah ibu yang
pernah melahirkan satu kal, sedangkan multipara adalah ibu yang
pernah melahirkan 2-4 kali.
Menurut teori Prawirohardjo pada penelitian Mustika S A
dan Suryani E S (2010) bahwa kejadian ruptur perineum dialami
b. Episiotomy
1) Definisi
Prinsip episiotomy adalah pencegahan kerusakan yang
lebih hebat pada jaringan lunak akibat renggang yang melebihi
kapasitas adaptasi atau elastisitas jaringan (Sarwono, 2010; h.
523)
Episiotomy adalah insisi yang dibuat melalui perineum
yang dilakukan sebelum melahirkan yang bertujuan untuk
memperluas jalan keluar bayi sehingg adapat mempermudah
dalam melahirkan (Sujiatini, et al. 2011; h. 67)
2) Guna episiotomy
Menurut (Sujiatini, et al. 2011; h. 67) kegunaan
dilakukannya episiotomy adalah
a) Membuat luka yang lurus sehingga mudah dijahit dan
penyembuhannya lebih baik
b) Mengurangi tekanan pada kepala anak
c) Mempersingkat persalinan kala II
d) Mengurangi kemungkinan rupture perineum totalis pada
episiotomy mediolateral dan lateral
3) Menurut Gulardi, et al. 2008 dan Sarwono (2009), bahwa Indikasi
untuk melakukan episiotomy untuk mempercepat kelahiran bayi
bila didapat :
a) Gawat janin dan bayi akan segera dilahirkan.
b) Penyulit kelahiran pervaginam (sungsang, distosia bahu,
c) Jaringan parut pada perineum atau vagina memperlambat
kemajuan persalinan.
d) Fasilitas untuk persalinan dengan tindakan atau menggunakan
instrumen.
e) Mencegah robekan perineum yang kaku atau diperkirakan
tidak mampu beradaptasi terhadap regangan yang berlebihan,
(misalnya: bayi yang sangat besar atau makrosomia)
Merubah kerusakan jaringan pada ibu dan bayi pada kasus
letak/presentasi abnormal (bokong, muka, ubun-ubun kecil di
belakang) dengan menyediakan tempat lebih luas untuk persalinan
yang aman. Resiko menurut (Sujiatini, et al, 2011; h. 68) yang bisa
terjadi karena episiotomi adalah
1) Kehilangan darah yang lebih banyak
2) Pembentukan hematoma
3) Kemungkinan infeksi lebih besar
4) Introitus lebih lebar
5) Luka lebih terbuka lagi.
c. Distosia bahu
1) Definisi
Distosia bahu adalah suatu keadaan diperlukannya
tambahan maneuver obsterik oleh karena dengan tarikan biasa
kearah belakang pada kepala bayi tidak berhasil untuk melahirkan
Distosia bahu adalah tersangkutnya bahu janin dan tidak
dapat dilahirkan setelah kepala janin dilahirkan (Sujiatini, et al.
2011; h. 105)
2) Etiologi
Distosia bahu penyebab utamanya deformatas panggul,
kegagalan bahu untuk “melipat” ke dalam panggul (misalnya:
makrosomnia), fase aktif dan persalinan kala II yang pendek pada
multipara (Sarwono, 2010; h. 515)
3) Menurut Sujiatini, (2011; h. 105-106) dan Gulardi, et al. (2008)
Tanda dan gejala distosia bahu yaitu:
a) Kecurigaan bayi besar
b) Kemajuan lambat dari 7 sampai 10 cm, meskipun kontraksinya
baik.
c) Kemajuan lambat pada kala II
d) Kelahiran instrumental
e) Kemajuan lambat dan crowning serta kelahiran kepala lambat
f) Kepala seperti tertahan di dalam vagina.
g) Kepala lahir tetapi tidak terjadiputaran paksi luar.
h) Kepala sempat keluar tetapi tertarik kembali ke dalam vagina
(turtle sign)
4) Menurut Sarwono (2009; h. 516) Komplikasi yang dapat terjadi
yaitu:
Komplikasi yang dapat terjadi adalah perdarahan akibat
d. Makrosomnia (bayi besar)
1) Definisi menurut WHO (2009)
Makrosomia adalah Bayi baru lahir dengan berat >4000 gram
a) Diagnosa
(1) Diagnose makrosomnia tidak dapat ditegakkan hingga bayi
dilahirkan dan ditimbang berat badannya. Namun, dapat
dilakukan pekiraan sebelum bayi dilahirkan untuk
mengantisipasi risiko distosia bahu, fraktur atau cedera
pleksius brakialis.
(2) Berat janin dapat diperkirakan dengan penilaian faktor
risiko ibu, pemeriksaan klinis atau pemeriksaan USG.
Rumusan Johnson untuk perkiraan berat janin
Berat janin (g) = tinggi fundus (cm) – n x 155
n=12 bila vertek sebelum lewat spinaiskhiadika
n =11 bila verteks sudah lewat spinaiskhiadika
Bila berat badan pasien > 91 kg, kurangi 1 cm dari tinggi
fundus
b) Menurut Manuaba. (2010; h. 286) faktor penyebab makrosomia
yaitu:
(1) Penyakit diabetes militus
(2) Kehamilan serotinus
(3) Riwayat janin terlalu besar
(4) Hamil dengan terlalu gemuk
c) Faktor presdisposisi
(2) Orang tua bertubuh besar, terutama obesitas pada ibu.
(3) Multiparitas
(4) Kehamilan lewat waktu
(5) Usia ibu yang sudah tua
e. Ektraksi vakum
1) Definisi
Ekstraksi vakum merupakan tindakan obstetrik yang
bertujuan untuk mempercepat kala pengeluaran dengan sinergi
tenaga mengejan ibu dan ekstraksi pada bayi.Kerjasama dan
kemampuan ibu untuk mengekspresikan bayinya, merupakan
faktor yang paling penting dalam menghasilkan akumulasi tenaga
dorongan dengan tarikan kearah yang sama (Sarwono, 2009; h.
455).
2) Indikasi
a) Kala II lama dengan presentasi kepala belakang/vertes.
b) Kontra indikasi
c) Malpresentasi (dahi, puncak kepala, muka, bokong)
d) Panggul sempit (disproporsi kepala-panggul)
3) Menurut Sarwono. (2009; h. 455) syarat khusus dilakukannya
ekstraksi vakum yaitu:
a) Pembukaan lengkap atau hampir lengkap
b) Presentasi kepala
c) Cukup bulan (tidak prematur)
d) Tidak ada kesempitan panggul
f) Penurunan HII/III
g) Kontraksi baik
h) Ibu kooperatif dan masih mampu untuk mengedan
4) Komplikasi
Komplikasi ekstraksi vakum meliputi laserasi kulit kepala
dan lebam, hematoma subgaleal, sefalhematoma, perdarahan
intracranial, icterus neonatorius, perdarahan subkonjugtiva, fraktur
klavikula, distosia bahu, cedera nervus krnialis ke enam dan
ketujuh, erb palsy, perdarahan retina, dan kematian janin
(Williams, 2012; h.120)
Menurut pendapat harry oxorn dan William R. Forte
menjelaskan bahwa komplikasi yang akan terjadi akibat vakum
ektraksi yaitu perdarahan, trauma jalan lahir dan infeksi.
B. KERANGKA KONSEP
Berdasarkan tujuan penelitian dan landasan teori, maka dapat
disusun kerangka konsep penelitian ini dapat sebagai berikut:
Variable bebas variabel terikat
Bagan 3.1
Dalam bagan 3.1 menjelaskan bahwa kerangka konsep dalam
penelitin yang berjudul “Gambaran Faktor-faktor Penyebab terjadinya Ruptur
Perineum pada Persalinan Pervaginam di RSUD KRT Setjonegoro 2014”
terdapat satu variabel bebas yaitu faktor-faktor penyebab ruptur perineum (
Faktor-faktor penyebab ruptur perineum
Paritas, Episiotomi, Bayi Besar, Distosia Bahu, Vakum Ekstraksi)
(Prawirohardjo S, 2008).
C. KERANGKA TEORI
Keterangan:
: diteliti
: tidak diteliti
(Prawirohardjo S, 2008).
Ruptur perineum Fisiologis
Patologi
Faktor-faktor penyebab ruptur perineum:
1. paritas 2. Episiotomy 3. Bayi besar 4. Distosia
bahu 5. Ekstraksi
