BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. Tinjauan medis
A. Kehamilan
1. Definisi
Kehamilan didefisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau
implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisai hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau
10 bulan atau 9 bulan menurut kalender internasional.
(Prawirohardjo, 2011 Hal. 213). Kehamilan berlangsung selama
40 minggu, dengan perhitungan bahwa satu bulan sama dengan
28 hari. Kehamilan dianggap lewat bulan bila lebih dari 42 minggu.
(Manuaba , 2010 hal. 98). Periode antepartum adalah periode kehamilan yang dihitung sejak hari pertama haid terahir ( HPHT )
hingga dimulainya persalinan sejati ( Varney, 2007 hal. 492 )
2. Proses kehamilan
a) Ovulasi
Ovulasi adalah proses pelepasan ovum yang dipengaruhi oleh sistem hormonal yang kompleks. Proses pertumbuhan ovum
asalnya epitel germinal, oogonium, folikel primer, proses
b) Spermatozoa
Proses pertumbuhan spermatozoa merupakan proses yang komplek. Spermatogonium berasal dari sel primitif tubulus, menjadi spermatosit pertama, menjadi spermatosit kedua, menjadi spermatid, akhirnya spermatozoa. Pertumbuhan
spermatozoa dipengaruhi oleh sistem hormonal yang komplek dari panca indra, hipotalamus, hipofisis, dan sel interstitial Leydig sehingga dapat mengalami proses mitosis. Pada setiap hubungan seksual dikeluarkan sekitar 3 cc sperma yang
mengandung 40 sampai 60 juta spermatozoa setiap cc. Bentuk spermatozoa seperti cebong yang terdiri atas kepala( lonjong
sedikit gepeng yang mengandung inti), leher (penghubung
antara kepala dan ekor), ekor (panjang sekitar 10 kali kepala,
mengandung energy sehingga dapat bergerak)
(Manuaba,2010, hal. 76).
c) Konsepsi
Pertemuan inti ovum dengan inti spermatozoa disebut konsepsi atau fertilisasi dan membentuk zigot. Konsepsi adalah suatu
peristiwa penyatuan sel mani dengan sel telur di tuba uterin.
Dalam pembuahan satu sperma yang telah mengalami proses
kapasitasi yang dapat melintasi zona pelusida dan masuk ke
spermatozoa hidup selama tiga hari di dalam genitalia interna ( Manuaba, 2010, hal. 79 )
d) Nidasi atau implantasi
Nidasi adalah masuknya atau tertanamnya hasil konsepsi
kedalam endometrium. (Mochtar, 2012, hal. 17).Terjadinnya nidasi mendorong sel blastula mengadakan diferensiasi. Sel yang dekat dengan ruangan ekoselum membentuk entoderm dan yolk sac ( Kantong kuning telur ) sedangkan sel lain membentuk ectoderm dan ruangan amnion ( Manuaba 2010, hal 82 ). Plasentasi adalah proses pembentukan strruktur dan
jenis plasenta. Setelah nidasi embrio kedalam endometrium,
plasentasi dimulai. Pad a manuasia plasentasi berlasung smpai
12-18 minggu setelah fertilisasi.
e) Pembentukan plasenta
Terjadinnya nidasi mendorong sel blastula mengadakan
diferensiasi. Sel yang dekat dengan ruangan ekoselum
membentuk entoderm dan yolk sac ( Kantong kuning telur ) sedangkan sel lain membentuk ectoderm dan ruangan amnion (
Manuaba 2010, hal 82 ). Ruang amnion inilah yang akan
bertumbuh pesat mendesak ekoselom sehingga dinding ruang
amnion mendekati korion. Mosobles diantara ruang amnion dan
mudigah menjadi padat yang disebut dengan body stalk dan nantinya akan menjadi tali pusat. Pada tali pusat ini terdapat
umbilikaslis.Kedua arteri dan satu vena ini berfungsi untuk menghubungkan sistem kardiovaskuler janin dengan plasenta. Sistem kardiovaskuler akan terbentuk kira-kira pada kehamilan minggu ke sepuluh ( Mochtar, 2012, hal. 19 ).
3. Perubahan fisiologis pada kehamilan
Dengan terjadinya kehamilan maka seluruh ssistem genitalia
wanita mengalami perubahan yang mendasar sehingga dapat
menunjang perkembangan dan pertumbuhan janin dalam rahim.
a) Uterus
Rahim atau uterus yang semula besarnya sejempol atau
beratnya 30 gram akan mengalami hipertrofi dan hiperplasia, sehingga menjadi seberat 1000 gram saat akhir kehamilan.
Otot rahim mengalami hipertrofi dan hiperplasia menjadi lebih besar, lunak, dan dapat mengikuti pembesaran rahim karena
pertumbuhan janin. (Manuaba , 2010 hal. 87)
b) Vagina
Vagina dan vulva mengalami peningkatan pembuluh darah
karena pengaruh estrogen sehingga tampak makin berwarna merah dan kebiru-biruan (tanda chadwicks). (Manuaba , 2010 hal. 92)
c) Ovarium
Dengan terjadinya kehamilan, indung telur yang mengandung
Kejadian ini tidak dapat lepas dari kemampuan villi korealis
yang mengluarkan hormon korionik gonadotropin yang mirip denan hormon luteotropik hipofisis anterior. (Manuaba , 2010 hal. 92)
d) Panyudara
Panyudara mengalami pertumbuhan dan perkembangan
sebagai persiapan memberikab ASI pada saat laktasi.
Perkembangan panyudara tidak dapat dilepaskan dari
pengaruh hormon saat kehamilan, yaitu estrogen, progresteron dan somatomamomatrofin. (Manuaba, 2010 hal. 92)
e) Sirkulasi darah ibu
Peredaran darah ibu dipengaruhi beberapa faktor, antara lain :
(1) Meningkatkan kebutuhan sirkulasi darah sehingga dapat
memenuhi kebutuhan perkembangan dan pertumbuhan
janin dalam rahim.
(2) Terjadi hubungan langsung antara arteri dan vena pada
sirkulasi retroplasenter.
(3) Pengaruh hormon estrogen dan progresteron makin
meningkat.
Akibat dari faktor tersebut dijumpai bebrapa perubahan peredaran
darah.
dengan puncaknya pada usia kehamilan 32 minggu, serum
darah (volume darah) bertambah sebersar 25 sampai 30%
sedangkan sel darah bertambah sekitar 20%. Curah
jantung akan bertambah sekitar 30%.
(2) Sel darah. Sel darah merah makin meningkat jumlahnya
untuk dapat mengimbangi pertumbuhan janin dalam rahim,
tetapi pertambahan sel darah tidak seimbang dengan
peningkatan volume darah sehingga terjadi hemodilusi
yang disertai anemia fisiologis. Jumlah sel darah putih
meingkat mencapai 10.000/ml. Dengan hemodilusi dan anmeia fisiologis maka laju endap darah semakin tinggi
dan dapat mencapai 4 kali dari angka normal
(3) Sistem respirasi. Pada kehamilan, terjadi juga perubahan
sistem respirasi untuk memenuhi kebutuhan oksigen.
Disamping itu, terjadi desakan diafragma karena dorongan
rahim yang membesar pada usia kehamilan 32 minggu.
Sebagai kompensasi terjadinya desakan rahim dan
kebutuhan oksigen yang meningkat, ibu hamil akan
bernafas lebih dalm sekitar 20 sampai 25% daripada
biasanya.
(4) Sistem pencernaan. Oleh karena pengaruh estrogen,
pengeluaran asam lambung meingkat dan dapat
menyebabkan:
(b) Daerah labung terasa panas.
(c) Terjadi mual dan sakit/ pusing kepala terutama pagi
hari, yang disebut morning sickness
(d) Muntah, yang terjadi disebut emesis gravidarum
(5) Traktus urinarius. Karena pengaruh desakan hamil muda dan turunya kepala bayi pada hamil tua, terjadi gangguan
miksi dalam bentuk sering berkemih. Desakan tersebut
menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh.
Hemodilusi menyebabkan metabolisme air makin lancar sehingga pembentukan urin akan bertambah. Filtrasi pada
glomelurus bertambah sekitar 69-70%.
(6) Perubahan warna kulit. Pada kulit terjadi perubahan
deposit pigmen dan hiperpigmentasi karena pengaruh
melanophore stimulating hormone lobus hipofisis anterior
dan pegaruh kelenjar suprarenalis. Hiperpigmentasi ini
terjadi pada striae gravidarum livide atau alba, areola mamae, papilla mamae, linea nigra, pipi (khloasma gravidarum). Setelah persalinan hiperpigmentasi ini akan
hilang.
(7) Metabolisme. Dengan terjadinya kehamilan, metabilosme
tubuh mengalami perubahan yang mendasar, di mana
kebutuhan nutrisi makin tinggi untuk pertumbuhan janin
dan persiapan memberiakan ASI. (Manuaba , 2010
4. Pertumbuhan dan perkembangan janin menurut Varney
(2007.hal.504) yaitu
a) Trimester Pertama
Pertumbuhan dan perkembangan dimulai dengan fertilisasi
dan proses fusi pronekleus pada wanita dan pria masing-masing dari ovum dan sperma. Proses fusi ini menghasilkan
sel tunggal yang disebut zigot. Segera setelah fertilisasi zigot
yang dihasilkan mulai mengalami pembelahan sel mitosis, yang disebut pembelahan.
(1) Minggu ke 3
Ditandai dengan mulainya morfogenesis, yakni
perkembangan bentuk tubuh (embrio).
(2) Minggu ke 4
Jantung mulai bedetak pasca fertilisasi (enam minggu
berdasarkan masa menstruasi terahir). Selama minggu ke
4 terjadi perkembangan lapisan longitudinal meliputi lapisan kepala dan lapisan ekor yang mengubah embrio
dari bentuk yang lurus enjadi bentuk yang memiliki lekuk.
Pada ahir minggu ke 4, embrio diperkirakan memiliki
ambaran seperti kadal dan mempunyai bakal telinga
(lubang otis), lengan (bakal lengan), tungkai (bakal
tungkai), dan struktur leher dan wajah (empat lekuk
(3) Minggu ke 5
Perkembangan pesa pada otok menghasilkan
perkembangan kepala yang membesar dan membuatnya
menjadi bagia yang lebih besar dari pada anggota tubuh
lainnya. Perkembangan berlangsung dari kepala hingga
bokong dan tungkai berkembang, mata terbentuk bakal
lensa, cangkir optic dan pigmen retina.
(4) Minggu ke 6
Perkembangan pada minggu ini terbentuk mulut, hidung,
dan mata mulai telhat.
(5) Minggu ke 7
Perkembangan janin pada minggu ini yaiu berkembang
lempeng kaki , kelopak mata dapat terlihat, usus halus
mengalami herniasi ke bagian belakang tali pusat yang
memiliki ruan untuk usus tersebut.
(6) Minggu ke 8
Periode ini menandai ahir dari periode embroik. Semua
struktur eksternal dan internal sudah terbentuk dan
mengalami perkembangan.
b) Trimester kedua dan ketiga
(1) Minggu ke 13-16
Kelopak mata mengalami fusi sedangkan kepala
berkembang lambat, sementara telinga bergerak ke posisi
telah mencapai panjang sesungguhnya, kuku jari tangan
mulai berkembang, respon reflek sudah terjadi meski ibu
belum merasakan. Minggu ke 14 jenis kelamin mulai jelas
terlihat, pada minggu ke 16 terjadi perkembangan tulang.
(2) Minggu ke 17-20
Kaki telah mencapai panjang total, kuku jari kaki mulai
tumbuh, kelopak mata masih menyatu, pada ahir bulan
vernik caseosa mulai menutupi seluruh tubuh. Vernik caseosa adalah campura sebum (sekresi dari kelenjar
sebasea) dan sel epitel permukaan yang tebal, suatu substansi seperti keju yang melindungi kulit janin yang
rapuh. Detak jantung dapat terdengar dengan
menggunakan fetoskop.
(3) Minggu ke 21-24
Seluruh tubh janin dilapisi lanugo, yakni rambut halus yang
menurun, bakal gigi permanen telah muncul, tangan mulai
membentuk kepalan dan pegangan, lemak coklat yang
merupakan sumber energi, produksi panas, dan
pengaturan panas pada bayi baru lahir juga mulai
terbentuk.
(4) Minggu ke 25-28
Sufaktan mulai dihasilkan paru-paru pada usia 26 minggu,
gerakan menghisap semakin kuat, mata mulai menutup,
(5) Minggu ke 29-32
Tubuh janin sudah berisi elemak,janin telah memiliki
kendali terhadap gerak pernafasan yan berirama dan
temperature tubuh, mata telah terbuka, reflek cahaya
terhadap pupil muncul.
(6) Minggu ke 33-36
Kulit mulai halus, tubuh menjadi semakin bulat, rambut
memanjang, kuku sudah sempurna, testis sebelh kiri biasanya telah turun ke skrotum.
(7) Minggu ke 37-40
Pertumbuhan dan perkembanan janin telah mencapai
sempuna dengan dada dan kelenjar payudara menonjol
pada kedua jenis kelamin, kedua testis sudah masuk ke
skrotum, lanugo semakin menghilang.
5. Tanda – tanda kehamilan ( Manuaba 2010 hal. 107 )
a) Tanda dugaan kehamilan
(1) Amenorea (terlambat datang bulan). Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadi pembentukan folikel de Graaf dan ovulasi. Dengan mengetahui hari pertama haid terahir dengan perhitungan rumus naegle, dapat ditentukan
perkiraan persalinan.
(2) Mual dan muntah (emesis) Pengaruh estrogen dan progesterone menyebabkan pengeluaran asam lambung
disebut morning sicknes. Dalam batas yang fisiologis,
keadaan ini dapat diatasi. Akibat mual dan muntah nafsu
makan berkurang.
(3) Ngidam Wanita hamil sering menginginkan makanan
tertentu, keinginan yang demikian disebut ngidam.
(4) Sinkope atau pingsan. Terjadinya gangguan sirkulasi ke daerah kepala (sentral) menyebabkan iskemia susunan
saraf pusat dan menimbulkan sinkope atau pingsan. Keadaan ini mengholang setelah usia kehamilan 16
minggu.
(5) Payudara tegang. Pengaruh estrogen progesterone dan
somatomotrofin menimbulkan deposit lemak, air, dan
garam pada payudara. Payudara membesar dan
tegang.ujung saraf tertekan menyebabkan rasa sakit
terutama pada kehamilan pertama.
(6) Sering miksi.desakan rahim ke depan menyebabkan
kandung kemih cepatterasa penuh dan sering miksi. Pada
triwulan kedua, gejala ini sudah menghilang
(7) Konstipasi atau obstipasi. pengaruh progesterone dapat menghambat peristaltic usus, menyebabkan kesulitan
untuk buang air besar.
lividae, strie nigra, linea alba makin hitam), dan sekitar payudara (hiperpigmentasi aerola mamae, putting susu makin menonjol,kelenjar montgometri menonjol, pembuluh
darah menifes sekitar payudara), di sekitar pipi (kloasma gravidarum).
(9) Epulis. Hipertrofi gusi yang disebut epulus, dapat terjadi bila hamil.
(10) Varises atau penampakan pembuluh darah vena. Karena pengaruh estrogen dan progesterone terjadi penampakan
pembuluh darah vena, penampkan pembuluh darah itu
terjadi di sekitar genitalia eksterna, kaki dan betis, dan
payudara. Penampakan pembuluh darah ini dapat
menghilang setelah persalinan.
b) Tanda tidak pasti kehamilan
Tanda tidak pasti kehamilan dapat ditentukan oleh:
(1) Rahim membesar, sesuai dengan tuanya hamil.
(2) Pada pemeriksaan dalam, dijumpai tanda Hegar, tanda Chadwicks, tanda Piscaseck, kontraksi Braxton Hicks, dan teraba ballottement.
(3) Pemeriksaan tes biologis kehamilan positif. Tetapi
sebagian kemungkinan positif palsu. (Manuaba
2010;hal.108)
c) Tanda pasti kehamilan
(1) Gerakan janin dalam Rahim
(2) Terlihat / teraba gerakan janin dan teraba bagian-bagian
janin
(3) Denyut jantung janin didengar dengan stetoskop, laenec,
alat karrdiotokografi, alat dopler, dilihat dengan
ultrasonografi, pemeriksaan dengan alat canggih yaitu
rontgen untuk melihat kerangka janin, ultrasonografi.
d) Diagnosis banding kehamilan ( Manuaba,2010,hal. 109)
Pembesaran perut wanita tidak selamanya merupakan
kehamilan sehingga perlu dilakukan diagnosis banding di
antaranya:
(1) Hamil palsu, gejala dapat sama dengan kehamilan
sperti amenoroe,perut membesar, mual, muntah, air
susu keluar, bahkan wanita tersebut merasakan
gerakan janin. Namun, pada pemeriksaan uterus tidak
membesar, tanda – tanda kehamilan lain dan reaksi
kehamilan negative.
(2) Mioma uteri, perut dan rahim membesar, tetapi pada
perabaan, rahim terasa padat, kadang kala
berbenjol-bejol. Tanda kehamilan negative dan tidak dijumpai
tanda – tand kehamilan lainnya.
(3) Kista ovarium, perut membesar bahkan maskin
rahim teraba sebesar biasa, reaksi kehamilan negative,
tanda – tanda kehamilan lain negative.
(4) Kandung kemih penuh dan dan terjadi retensi urin. Pada
pemasangan kateter, keluar banyak urin.
(5) Hematometra, uterus membesar karena berisi darah
yang disebabkan hymen impeforata, stenosis vagina
atau servik.
6. Inspeksi dan pemeriksaan fisik diagnostik
Pemeriksaan seluruh tubuh seara baik dan lage aetist: tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan, jantung, paru0paru, dan
sebagainya.
Perkusi adalah Tidak begitu banyak artinya, kecuali jika asa suatu
indikasi
Palpasi adalah ibu hamil diminta berbaring terlentang, kepala dan
bahu sedikit ditinggikan dengan memakai bantal.
Manuver palpasi menurut leopold
a) Leopold I : Menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin
yang terdapat dalam fundus.
b) Leopold II : Menentukan batas samping rahim kanan-kiri,
menentukan letak punggung janin, dan pada letak lintang
tentukan letak kepala janin.
d) Leopold IV : Menentukan apa bagian terbawah janin dan
berapa jauh sudah masuk pintu atas panggul. (Mochtar.
2011;hal 39-40)
7. Usia kehamilan berdasarkan tinggi fundus uterus.
Tabel 2.1 usia kehamilan berdasarkan tinggi fundus uterus
Tinggi fundus uterus Usia
kehamilan
1/3 di atas simfisis 12 minggu
½ di atas simfisis pusat 16 minggu
2/3 di atas simfisis 20 minggu
Setinggi pusat 22 minggu
1/3 di atas pusat 28 minggu
½ pusat-prosesus xifoidus 34 minggu
Setinggi prosesus xifoidus 36 minggu
Dua jari (4 cm) dibawah prosesus xifoidus
40 minggu
Sumber : manuaba,2010;hal 100
8. Ketidaknyamanan pada masa kehamilan
a) Nausea
Nausea, dengan atau tanpa di sertai muntah-muntah,
ditafsirkan sebagai morning sickness, tetapi paling sering terjadi pada siang atau sore hari atau bahkan sepanjang hari (Varney,
2007; hal .536-537).
b) Ptialisme
Ptialisme merupakan kondisi yang tidak lazim, yang dapat disebabkan oleh peningkatan keasaman di dalam mulut atau
peningkatan asupan zat pati, yang menstimulasi kelenjar saliva
pada wanita yang rentan mengalami sekresi berlebihan
c) Keletihan
Keletihan dialami pada trimester pertama, namun alasannya
belum diketahui. Salah satu dugaan adalah bahwa keletihan
diakibatkan oleh penurunan drastis laju metabolisme dasar
pada awal kehamilan, tetapi alasan ini terjadi masih belum
jelas. Untungnya keletihan merupakan ketidaknayamanan yang
terbatas dan biasanya hilang pada akhir trimester pertama.
(Varney, 2007; hal.537).
d) Nyeri Punggung Bagian Atas
Nyeri punggung bagian atas terjadi selama trimester pertama
akibat peningkatan ukuran payudara, yang membuat
panyudara menjadi berat. Pembesaran ini dapat
mengakibatkan tarikan otot jika panyudara tidak disokong
adekuat. Metode untuk mengurangi nyeri ini ialah dengan
menggunakan bra yag berukuran sesuai ukuran panyudara.
Dengan mengurangi mobilitas panyudara, bra penyokong yang
berukuran tepat juga menurangi ketidaknyamanan akibat nyeri
tekan pada panyudara yang timbul karena pembesaran
panyudara. (Varney, 2007; hal.538).
e) Leukorea
Leukorea adalah sekresi vagina dalam jumlah besar, dengan konsistensi kental atau cair, yang dimulai pada trimester
pertama. Upaya untuk mengatasi leukorea adalah dengan
mengganti panty berbahan katun dengan sering (Varney, 2007; hal.538).
f) Peningkatan Frekuensi Berkemih
Frekuensi berkemih selama trimester pertama terjadi akibat
peningkatan berat pada fundus uterus. Peningkatan berat pada
fundus uterus ini membuat istmu menjadi lunak ( tanda hegar),
menyebabkan antefleksi pada uterus yang membesar. Hal ini
menimbulkan tekanan langsung pada kandung kemih.
Frekuensi berkemih pada trimester ketiga paling sering dialami
oleh wanita primigravida setelah lightening terjadi. Efek lightening adalah bagian presentasi akan menurun masuk
kedalam panggul dan menimbulkan tekanan langsunng pada
kandung kemih. Tekanan ini menyebabkan wanita merasa
perlu berkemih (Varney, 2007; hal.538).
g) Nyeri Ulu Hati
Nyeri ulu hati, ketidaknyamanan yang mulai timbul menjelang
akhir trimester ke dua dan bertahan hingga trimester ketiga
adalah kata lain untuk regurgitasi atau refluks isi lambung yang
asam menuju esophagus bagian bawah akibat peristaltis
balikan. Isi lambung bersifat asam karena sifat asam
hidroklorida ini menyebabkan materi tersebut membakar
h) Faltulen
Peningkatan flatulen diduga akibat penurunan mortilitas
gastrointestinal.Hal ini kemungkinan merupakan akibat efek
peningkatan progesteron yang merelaksasi otot halus dan
akibat pergeseran serta tekanan pada usus halus karena
pembesaran uterus (Varney, 2007; hal.539).
i) Konstipasi
Wanita yang sebelumnya tidak mengalami konstipasi dapat
memiliki masalah ini pada trimester kedua atau
ketiga.Konstipasi diduga terjadi akibat penurunan peristaltis
yang disebabkan relaksasi otot polos pada usus besar ketika
terjadi peningkatan jumlah progesterone (Varney, 2007;
hal.539).
j) Hemoroid
Hemoroid sering didahului oleh konstipasi. Oleh karena itu,
semua hemorid sering didahului oelh konstipasi. Oleh karena
itu, semua penyebeb konstipasi berpotensi menyebabkan
hemorid. Progesteron juga menyebabkan hemoroid.
Progesteron juga menyebabkan relaksasi dinding vena dan
usus besar. (Varney, 2007; hal.539).
k) Kram Tungkai
Dasar fisiologis untuk kram kaki belum diketahui dengan pasti.
Selama beberapa tahun, kram kaki diperkirakan disebabkan
adekuat atau ketidakseimbangan rasio kalsium dan fosfor
dalam tubuh. Salah satu dugaaan lainnya adalah bahwa uterus
yang membesar memberi tekanan baik pada pembuluh darah
panggul, sehingga mengganggu sirkulasi, atau pada saraf
sementara saraf ini melewati foramen obturator dalam
perjalanan menuju ekstremitas bagian bawah (Varney, 2007;
hal.540).
l) Edema Dependen
Edema dependen pada kaki timbul akibat gangguan sirkulasi vena dan peningkaatan tekanan vena pada ekstremitas bagian
bawah. Gangguan sirkulasi ini disebabkan oleh tekanan uterus
yang membesar pada vena-vena panggul saat wanita tersebut
duduk atau berdiri dan pada vena kava inferior saat ia berada
dalam posisi telentang. Pakaian ketat yang menghambat aliran
balik vena dari ekstremitas bagian bawah juga memperburuk
masalah (Varney, 2007; hal.540).
m) Varises
Varises dapat diakibatkan oleh gangguan sirkulasi vena dan
peningkatan tekanan vena pada ekstremitas bagian bawah.
Perubahan ini diakibatkan penekanan uterus yang membesar
pada vena panggul saat wanita tersebut duduk atau berdiri dan
penekanan pada vena kava inferior saat ia berbaring. Pakaian
bagian bawah, atau posisi berdiri yang lama memperberat
masalah tersebut (Varney, 2007; hal.540).
n) Dispareunia
Perubahan fisiologis menjadi penyebab, seperti kongesti
vagina/panggul akibat gangguan sirkulasi yang dikarenakan
tekanan uterus yang membesar atau tekanan bagian
presentasi. Masalah-masalah fisik kemungkinan disebabkan
abdomen yang membesar atau dijumpai pada tahap akhir
kehamilan saat bagian presentasi mengalami penurunan ke
dalam pelvis sejati (Varney, 2007; hal.540-541).
o) Nokturia
Aliran balik vena dari ekstremitas difasilitasi saat wanita sedang
berbaring pada posisi lateral rekumben karena uterus tidak lagi
menekan pembuluh darah panggul dan vena kava inferior. Bila
wanita berbaring dalam posisi ini pada saat tidur dimalam hari,
akibatnya adalah pola diurnal kebalikan sehingga terjadi
peningkatan keluaran urine pada saat ini (Varney, 2007;
hal.541)
p) Insomnia
Insomnia, baik pada wanita yang mengandung maupun tidak, dapat disebabkan oleh sejumlah penyebab, seperti
kekhawatiran, kecemasan, terlalu gembira menyambut suatu
acara untuk keesokan hari.Wanita hamil, bagaimanapun,
Hal ini meliputi ketidaknyamanan akibat uterus yang
membesar, ketidaknyamanan lain selama kehamilan, dan
pergerakan janin., terutama jika janin tersebut aktif (Varney,
2007; hal.541).
q) Nyeri pada Ligamentum Teres Uteri
Ligamentum terdiri atas sejumlah besar otot polos yang
merupakan lanjutan otot polos uterus.Jaringan otot ini
memudahkan ligamentum latum untuk hipertrofi selama
kehamilan berlangsung dan, yang terpenting, meregang seiring
pembesaran uterus.Ligamentum teres uteri secara anatomis
memiliki kemampuan memanjang saat terus meninggi dan
masuk ke dalam abdomen.Nyeri pada ligamentum teres uteri
diduga terjadi akibat peregangan dan kemungkinan akibat
penekanan berat uterus yang meningkat pesat pada ligament
(Varney, 2007; hal.541-542).
r) Nyeri Punggung Bawah
Nyeri punggung bawah merupakan nyeri punggung yang terjadi
pada area lumbosacral. Nyeri punggung bawah biasanya akan meningkat intensitasnya seiring pertambahan usia kehamilan
karena nyeri ini merupakan akibat pergeseran pusat gravitasi
wanita tersebut dan postur tubuhnya. Perubahan-perubahan ini
disebabkan oleh berat uterus yang membesar (Varney, 2007;
s) Hiperventilasi dan Sesak Nafas
Peningkatan jumlah progesteron selama kehamilan di duga
memengaruhi langsung pusat pernapasan untuk menurunkan
kadar karbondioksida dan meningkatkan kadar oksigen.
Peningkatan kadar oksigen menguntungkan janin.
Hiperventilasi akan menurunkan kadar karbondioksida. Sesak
nafas merupakan ketidaknyamanan terbesar yang dialami pada
trimester ketiga.Selama periode ini, uterus telah mengalami
pembesaran hingga terjadi penekanan diafragma. Selain itu,
diafragma akan mengalami elevasi kurang lebih 4 cm selama
kehamilan (Varney, 2007; hal.543).
t) Kesemuatan dan Baal pada Jari
Perubahan pada pusat gravitasi akibat uterus yang membesar
dan bertambah berat dapat menyebabkan wanita mengambil
postur dengan posisi bahu terlalu jauh ke belakang dan
kepalanya antefleksi sebagai upaya menyeimbangkan berat
bagian depannya dan lengkung punggungnya. Postur ini diduga
menyebabkan penekanan pada saraf median dan ulnar lengan,
yang akan mengakibatkan kesemutan dan baal pada jari-jari
(Varney, 2007; hal.543).
u) Sindrom Hipotensi Telentang
Sindrom hipotensi telentang menyebabkan wanita merasa
seperti ingin pingsan dan ia menjadi tidak sadarkan diri bila
terjadi saat wanita berbaring pada posisi telentang (seperti saat
sedang tidur atau berada diatas meja pemeriksaan) karena
berat total uterus yang membesar berikut isinya menekan vena
kava inferior dan pembuluh darah lainnya pada sistem vena.
Aliran vena balik dari bagian bawah tubuh dihambat, yang
akhirnya mengakibatkan jumlah darah yang mengisi jantung
berkurang dan kemudian akan menurunkan curah jantung.
Sindrom hipotensi telentang dapat segera diatasi dengan
meminta wanita tersebut berbaring ke samping atau duduk
(Varney, 2007; hal.544).
9. Tanda bahaya pada kehamilan
a) Abortus (Keguguran)
Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan (Prawirohardjo,
2011. Hal 460).
Aborsi adalah suatu usaha mengahiri kehamilan dengan
mengeluarkan hasil pembuahan secara paksa sebelum janin
mampu bertahan hidup, jika dilahirkan (Varney, 2007. Hal.
604).
Jenis-jenis abortus menurut Prawirohardjo (2011. Hal 467)
yaitu:
(1) Abortus Iminens
Merupakan abortus tingkat permulaan dan
perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan
hasil konsepsi masih baik dalam kandungan.
(2) Abortus Insipiens
Merupakan abortus yang sedang mengancam yang
ditandai serviks telah mendatar dab astium uteri telah
membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum
uteri dan dalam proses pengeluaran.
(3) Abortus Kompletus
Merupakan abortus yang seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri pada kehamilan kurang dari
20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram.
(4) Abortus Inkompletus
Merupakan abortus yang sebagian hasil konsepsi
telah keluar dari kavum uteri dan masih ada yang
tertinggal.
(5) Missed abortus
Merupakan abortus yang ditandai dengan embrio
atau fetus telah meninggal dalam kadungan sebelum
kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya
masih tertahan dalam kandungan.
(6) Abortus habitualis
Merupakan abortus spontan yang terjadi 3 kali atau
b) Anemia pada kehamilan
(1) Anemia merupakan kekurangan zat besi, dan merupakan jenis anemia yang pengobatannya relative
mudah, bahkan murah. Pada kehamilan relative terjadi
anemia karena darah ibu hamil mengalami hemodilusi
(pengenceran) dengan peningkatan volume 30%
sampai 40% yang puncaknya pada kehamilan 32
sampai 34 minggu. Pemeriksaan dan pengawasan Hb
dilakukan dengan alat sahli yang dilakukan minimal dua
kali selama kehamilan yaitu pda trimester I dan trimester
III. Klasifikasi anemia (Manuaba, 2010. Hal. 237) yaitu : (i) Tidak anemia : Hb 11 g%
(ii) Anemia ringan : Hb 9-10 g%
(iii) Anemia sedang : Hb 7-8 g%
(iv) Anemia berat : Hb <7 g%
(2) Kebutuhan zat besi pada wanita hamil ( Manuaba, 2010.
H 238)
Pada kehamilan relative terjadi anemia karena
darah ibu hamil mengalami hemodilusi (pengenceran) dengan peningkatan volume 30% sampai 40% yang
puncaknya pada kehamilan 32 sampai 34 minggu.
Sebagai gambaran berapa banyak kebutuhan zat
besi pada setiap kehamilan perhatikan bagan berikut :
Terdapat dalam plasenta 300 mg Fe
Untuk darah janin 100 mg Fe
Jumlah 900 mg Fe
(3) Diagnosis Anemia pada Kehamilan
Untuk menegakan diagnosis anemia kehamilan
dapat dilakukan dengan anamnesa. Pada anamnesa
akan didapatkan keluhan cepat lelah, sering pusing,
mata berkunang-kunang, dan keluhan mual muntah
hebat pada hamil muda.
(4) Pengaruh Anemia dalam Kehamilan dan janin
(a) Bahaya anemia pada kehamilan
(i) Bahaya selama kehamilan : dapat terjadi
abortus, persalinan prematuritas, IUGR,
mudah terjadi infeksi, molahidatidosa,
hiperemesis gravidarum, perdarahan
antepartum, ketuban pecah dini (KPD).
(ii) Bahaya saat persalinan : gangguan His
(kekuatan mengejan), kala 1 dapat
berlangsung lama, terjadi partus terlantar,
kala 2 lama sehingga dapat melelahkan dan
sering memerlukan tindakan oprasi
plasenta dan perdarahan post partum
sekunder dan atonia uteri.
(iii) Pada kala nifas : terjadi subinvolusi uteri
menimbulkan perdarahan post partum,
memudahkan infeksi perineum, pengeluaran
ASI berkurang, mudah terjadi infeksi mamae.
(b) Bahaya anemia pada janin : anemia akan mengurangi
kemampuan metabolism tubuh sehingga menggangu
pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim.
Akibat anemia dapat terjadi gangguan dalam bentuk:
abortus, kematian intrauterine, persalinan prematuritas
tinggi, BBLR, kelahiran dengan anemia dapat terjadi
cacat bawaan, bayi mudah mendapat infeksi sampai
kematian perinatal
(c) Penatalaksanaan
Wanita dengan Hb ≤ 10 g/dl harus segera diberi
tambahan zat besi, asam folat (400 mcg) dalam jumlah
lebih besar daripada vitamin prenatal, dan suplemen
vitamin lain jika belum mengkomsumsinya, koseling
tentang tablet Fe.
c) Perdarahan
Perdarahan pada kehamilan muda atau usia kehamilan
dibawah 20 minggu, umumnya disebabkan oleh keguguran.
yang ditemui pada spermatozoa ataupun ovum, pembesaran
uterus yang diatas normal (molahidatidosa), pembesaran uterus yang tidak sesuai (lebih kecil) dari usia kehamilan,
adanya masa di adneksa biasanya disebabkan oleh
kehamilan ektopik. (Prawirohardjo, 2011; h. 282).
Perdarahan kehamilan lanjut atau di atas usia 20 minggu
pada umumnya disebabkan oleh plasenta previa.
Perdarahan yang terjadi sangat terkait dengan luasnya
plasenta dan kondisi segmen bawah rahim yang menjadi
tempat implasntasi plasenta tersebut (Prawirohardjo, 2010;
hal.282).
d) Preeklamsi
Pada umumnya Ibu hamil dengan usia kehamilan di atas 20
minggu disertai dengan peningkatan tekanan darah di atas
normal sering diasosiasikan dengan preeclampsia. Data
atau informasi awal terkait dengan tekanan darah sebelum
hamil akan sangat membantu petugas kesehatan untuk
membedakan hipertensi kronis (yang sudah ada
sebelumnya) dengan preeklampsia (Prawirohardjo, 2011;
hal.283)
e) Nyeri Hebat di Daerah Abdominal pelvikum
Bila hal tersebut diatas terjadi pada kehamilan trimester
diagnosisnya mengarah pada solusio plasenta, baik dari
jenis yang disertai perdarahan maupun yang tersembunyi.
Tanda-tanda nya :
(1) Trauma Abdomen
(2) Preeklamsia
(3) Tinggi Fundus Uteri lebih besar dari usia kehamilan
(4) Bagian-bagian janin sulit diraba
(5) Uterus tegang dan nyeri
(6) Janin mati dalam rahim (Prawirohardjo, 2010;hal. 282
10. Asuhan kebidanan kehamilan
Asuhan antenatal merupakan pelayanan kesehatan oleh
tenaga kesehatan ibu selama masa kehamilannya, dilaksanakan
sesuai standar pelayanan antenatal yang ditetapkan dalam
standar pelayanan kebidanan. Standar pelayanan tersebut
diajukan untuk menjamin perlindungan terhadap ibu hamil dan
atau janin, berupa deteksi dini faktor resiko, pencegahan dan
penanganan dini komplikasi kebidanan.
Pelayanan antenatal terpadu adalah pelayanan antenatal
komprehensif dan berkualitas yang diberikan kepada semua ibu
hamil.
Pelayanan antenatal diupayakan agar memenuhi standar kualitas
(Profil Kesehatan Jawa Tengah, 2014. Hal 46) yaitu :
a) Penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan.
c) Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA)
d) Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri)
e) Penentuan status imunisasi tetanus dan pemberian imunisasi
tetanus toxoid sesuai status imunisasi
f) Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama
kehamilan
g) Penentuan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ)
h) Pelaksanaan temu wicara (pemberian komunikasi
interpersonal dan konseling, termasuk keluarga berencana )
i) Pelayanan tes laboraturium sederhana, minimal tes
hemoglobin darah (Hb), pemeriksaan protein urine dan
pemeriksaan golongan darah (bila belum pernah dilakukan
sebelumnya)
j) Tatalaksana kasus
B. Persalinan
1. Definisi
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan
plasenta)yang telah cukup bulan atau dapat diluar kandungan
melalui jalan lahir atau melalui jalan lahin, dengan bantuan atau
tanpa bantuan (kekuatan sendiri).(Manuaba, 2010;hal 164).
persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi ( janin + uri )
2. Sebab-sebab mulainya persalinan
Sebab – sebab mulainya persalinan ( Mochtar,2012,hal.70 ).
a) Teori penurunan hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar
hormone estrogen dan progesterone. progesteron bekerja
sebagai penenang otot-otot polus rahim. Karena itu, akan
terjadi kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan his jika
kadar progesterone turun.
b) Teori plasenta menjadi tua
Penuaan plasenta akan menyebabkan turunnya kadar
progesterone sehingga terjadi kekejangan pembuluh darah. Hal
tersebut akan menimbulkan kontraksi rahim.
c) Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan
iskemia otot – otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi
uteroplasenta.
d) Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terletak ganglion servikale. Apabila ganglion tersebut di geser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan
timbul kontraksi uterus.
(1) Gagang laminaria, beberapa laminaria dimasukan ke dalam kanalis servisis dengan tujuan merangsang pleksus
Franken hauser.
(2) Amniotomi, pemecahan ketuban
(3) Tetesan oksitosin: pemberian oksitosin melalui tetesan per
infuse.
3. Tanda-tanda permulaan persalinan
Sebelum terjadi persalinan yang sebenarnya, beberapa minggu
sebelumnya, wanita memasuki bulanya atau minggunya atau
harinya yang disebut kala pendahuluan. Kala pendahuluan
memberikan tanda-tanda sebagai berikut:
a) Lightening atau setting atau dropping, yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida.
Pada multipara hal tersebut tidak begitu jelas.
b) Perut kelihatan lebih melebar, fundus uterus turun.
c) Sering buang air kecil atau sulit berkemih karena kandung
kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.
d) Perasaan nyeri diperut dan di pinggang oleh adanya
kontraksi-kontraksi lemah uterus.
e) Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya
bertambah, mungkin bercampur darah.(Mochtar. 2011;hal 70)
4. Tahap-tahap persalinan(Mochtar. 2011;hal 71-73)
Ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah ( Bloody show ) karena servik mulai membuka ( dilatasi ) dan mendatar (
effacement ). Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler di sekitar kanalis serviks akibat pergeseran ketika servik
mendatar dan membuka.Kala pembukaan dibagi menjadi 2
fase yaitu :
(1) Fase laten
Pembukaan servik yang berlangsung lambat sampai
pembukaan 3 cm, lamanya 7 – 8 jam.
(2) Fase aktif
Berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase
(a) Periodeakselerasi
Berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm
(b) Periode dilatasi maksimal
Selama 2 jam, pembukaan berlangsung cepat
menjadi 9 cm.
(c) Periode deseleras
Berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan
menjadi 10 cm ( lengkap )
b) Kala II ( Kala pengeluaran Janin )
His mulai terkoordinasi, kuat , cepat, dan lebih lama kira – kira
2 – 3 menit sekali. Kepala janin mulai turun dan masuk ke
ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot – otot
mengedan, karena tekanapda rectum ibu merasa sperti mau
buang air besar, dengan tanda anus terbuka, pada waktu his,
kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum
meregang. Dengan his dan mengedan terpimpin, akan lahir
kepala, diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi
berlangsungg selama 1 setengah – 2 jam, pada multi setengah
jam sampai 1 jam.
c) Kala III ( kala pengeluaran Uri )
Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri
setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi dua kali lebih
tebal dari sebelumnya.Beberapa saat kemudian, timbul his
pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5 – 10 menit,
seluruh plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina, dan akan
lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas
simfisisatau fundus uteri. Seluruh proses berlangsung 5-30
menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan
pengeluran darah kira – kira 100 sampai 200 cc.
d) Kala IV
Adalah kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri
lahir untuk mengamati keadaan ibu, terutama terhadap bahaya
perdarahan postpartum.
5. Mekanisme persalinan
Kepala biasanya masuk kepanggul pada posisi transversal
atau pada beberapa posisi yang sedikit berbeda dari posisi ini
sehingga memanfaatkan diameter terluas panggul.
Engagement dikatakan terjadi ketika bagian terluas dari
bagian presentasi janin berhasil masuk ke pintu atas panggul.
Bilangan perlima kepala janin yang dapat dipalpasi melalui
abdomen sering digunakan untuk menggambarkan apakah
engagement telah terjadi. Jika lebih dari dua perlima kepala
janin dapat dipalpasi melalui abdomen, kepala belum
engaged. (Holmes,2012; hal 224).
b) Penurunan
Selama kala satu persalinan, kontraksi dan retraksi otot uterus
memberikan tekanan pada janin untuk turun. Proses ini
dipercepat dengan pecah ketuban dan upaya ibu untuk
mengejan.( Holmes, 2012; hal 224).
c) Fleksi
Ketika kepala janin turun menuju rongga tengah panggul yang
lebih sempit, fleksi meningkat.( Holmes, 2012; hal 224).
d) Rotasi Internal
Jika kepala fleksi dengan baik, oksikut akan menjadi titik
utama dan saat mencapai alur yang miring pada otot levator
ani, kepala akan didorong untuk berotasi secara anterior
sehingga sutura sagital ini terletak didiametet anterio posterior
adalah dinamika rotasi yang paling penting. Jika janin
mencapai engagement dalam posisi oksipitoposterior, rotasi
internal dapat terjadi dari posisi OP sampai posisi
oksipitoanterior. Rotasi internal yang lama ini, bersama
dengan diameter presentasi tengkorak janin yang lebih besar,
menjelaskan peningkatan durasi persalinan akibat kelainan
posisi ini. Atau, posisi OP dapat menetap sehingga
mengakibatkan pelahiran “wajah sampai pubis”. Lebih sering,
posisi OP yang persisten dikaitkan dengan ekstensi kepala
janin yang akan meningkatkan diameter presentasi tengkorak
janin pada pintu bawah panggul. Posisi ini dapat
menyebabkan obstruksi persalinan dan memerlukan pelahiran
dengan alat bantu atau bahkan perlu dilakukan sectio
caesaria.( Holmes, 2012; hal 224).
e) Ekstensi
Setelah rotasi internal selesai, oksiput berada dibawah
simfisis pubis dan beregma berada dekat batas bawah
sakrum. Jaringan lunak perinium masih memberikan
resistensi, dan dapat mengalami trauma dalam proses ini.
Kepala yang fleksi sempurna kini mengalami ekstensi, dengan
oksiput keluar dari bawah simfisis pubis dan mulai
mendistensi vulva. Hal ini dikenal dengan crowning kepala.
Kepala mengalami ekstensi lebih lanjut dan oksiput yang
tumpu ketika beregma, wajah, dan dagu tampat secara
berturut-turut pada lubang vagina posterior dan badan
perinium. Ekstensi dan gerakan ini meminimalkan trauma
jaringan lunak dengan menggunakan diameter terkecil kepala
janin untuk kelahiran. ( Holmes, 2012; hal 224).
f) Restitusi
Restitusi adalah lepasnya putaran kepala janin, yang terjadi
akibat rotasi internal. Resistusi adalah sedikit rotasi oksiput
melalui seperdelapan lingkaran. Saat kepala dilahirkan oksiput
secara langsung berada dibagian depan. Segera setelah
kepala keluar dari vulva, kepala mensejajarkan dirinya sendiri
dengan bahu, yang memasuki panggul dalam posisi oblig atau
miring. ( Holmes, 2012; hal 224).
g) Rotasi Eksternal
Agar dapat dilahirkan, bahu harus berotasi kebidang
anterior-posterior, diameter terluas pada pintu bawah panggul. Saat ini
terjadi oksiput berotasi melalui seperdelapan lingkaran lebih
lanjut keposisi transversal. Ini disebut rotasi eksternal.
(Holmes, 2012; hal 224).
h) Pelahiran Bahu dan Tubuh Janin
Ketika restitusi dan rotasi eksternal terjadi, bahu akan berada
dalam bidang anterior-posterior. Bahu anterior berada
dibawah simfisis pubis dan lahir pertama kali, dan bahu
tanpa bantuan, seringkali “traksi lateral” dilakukan dengan
menarik kepala janin secara perlahan kearah bawah untuk
membantu melepaskan bahu anterior dari bawah simfisis
pubis. Normalnya sisa tubuh janin lahir dengan mudah
dengan bahu posterior dipandu keatas, pada perinium dengan
melakukan traksi kearah yang berlawanan sehingga
mengayun bayi ke abdomen ibu. ( Holmes, 2012; hal 224).
6. Asuhan persalinan
60 Langkah Asuhan Persalinan Normal menurut Prawirohardjo
(2011, hal 341) yaitu :
a) Melihat tanda dan gejala kala dua
(1) Mengamati tanda dan gejal persalinan kala dua
(a) Ibu mempunyai keinginan untuk meneran
(b) Ibu merasa tkanan yang semakin meningkat pada
rektum dan vaginanya
(c) Perineum menonjol
(d) Vulva-vagina dan sfingter anal membuka
b) Menyiapkan pertolongan persalinan
(2) Memastikan perlengkapan, bahan, dan obat-obatan
esensial siap digunakan. Mematahkan ampul oksitosi 10
unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai di
dalam partus set
(3) Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang
(4) Melepaskan semua perhiasan yang dipakai dibawah siku,
mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang
mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu
kali pakai atau pribadi yang bersih
(5) Memakai sarung tangan dengan DTT atau steril untuk
semua pemeriksaan dalam
(6) Mengisap oksitosin 10 unit kedalam tabung suntik (dengan
memakai sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril)
dan meletakkan kembali di partus set atau wadah desinfksi
tingkat tinggi atau steril tanpa mengontaminasi tabung
suntik.
c) Memastikan pembukaan lengkap dengan janin baik
(7) Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan
hati-hati dari depan kebelakang dengan menggunakan
kapas atau kasa yang sudah di basahi air desinfeksi tingkat
tinggi jika mulut vagina, perineum, atau anus
terkontaminasi oleh kotoran ibu, membersihkannya dengan
seksama dengan cara menyeka dari depan ke belakang.
Membuang kapas atau kasa yang terkontaminasi dalam
wadah yang benar.mengganti sarung tangan jika
terkontaminasi (meletakkan kedua sarung tangan tersebut
dengan benar didalam larutan dekontaminasi, selanjutnya
(8) Dengan menggunakan teknik antiseptic, melakukan
pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan
serviks sudah lengkap. Bila selaput ketuban belum pecah,
sedangkan pembukaan sudah lengkap, lakukan amniotomi.
(9) Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan
tamgan yang masih memakai sarung tangan kotor kedalam
larutan klorin 0,5 % dan kemudian melepaskannya dalam
keadaan terbalik serta merendamnya di dalam larutan
klorin 0,5 % selam 10 menit. Mencuci kedua tangan
setelah sarung tangan dilepaskan.
(10) Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi berakhir
untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal
(100-180x/menit)
(a) Mengambil tidakan yang sesuai jika DJJ tidak normal
(b) Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam,
DJJ, dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan
lainnya pada partograf.
d) Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses
pimpinan meneran
(11) Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan
janin baik. Membantu ibu berada dalam posisi yang
nyaman sesuai dengan keinginannya.
(a) Tunggu ibu hingga mempunyai keinginan untuk
kenyamanan ibu serta janin sesuai dengan pedoman
persalinan aktif dan mendokumentasikan
temuan-temuan yang ada
(b) Menjelaskan pada anggota keluarga bagaiman mereka
dapat mendukung dan memberi semangat kepada ibu
saat ibu mulai meneran
(12) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
utuk meneran. (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi
setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman).
(13) Melakukan pimpinan meneran saat Ibu mempunyai
dorongan yang kuat untuk meneran:
(a) Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai
keinganan untuk meneran
(b) Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu
untuk meneran.
(c) Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai
pilihannya (tidak meminta ibu berbaringterlentang).
(d) Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara
kontraksi.
(e) Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan
memberi semangat pada ibu.
(f) Menganjurkan asupan cairan per oral.
(h) Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan
terjadi segera dalam waktu 120 menit (2jam) meneran
untuk ibu primipara atau 60/menit (1 jam) untuk ibu
multipara, merujuk segera.
(i) Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau
mengambil posisi yang aman. Jika ibu belum ingin
meneran dalam 60 menit,anjurkan ibu untuk mulai
meneran pada puncak kontraksi-kontraksi tersebut dan
beristirahat diantara kontraksi.
(j) Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan
terjadi segera setelah 60 menit meneran, merujuk ibu
dengan segera.
e) Persiapan pertolongan kelahiran bayi
(14) Meletakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk
mengeringkan bayi jika kepala bayi telah membuka vulva
dengan diameter 5-6 cm.
(15) Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, di bawah
bokong ibu.
(16) Membuka partus set.
(17) Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua
tangan.
f) Menolong kelahiran bayi
(18) Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm,
lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain
tadi, letakkan tangan yang lain di kelapa bayi dan lakukan
tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala
bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-lahan.
Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan atau
bernapas cepat saat kepala lahir.
(19) Dengan lembut menyeka muka, mulut, dan hidung bayi
dengan kain atau kassa yang bersih.(langkah ini tidak
harus dilakukan)
(20) Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang
sesuai jika hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan
segera proses kelahiran bayi :
(a) Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar,
lepaskan lewat bagian atas kepala bayi.
(b) Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat,
mengklemnya di dua tempat dan memotongnya.
(21) Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi
luar secara spontan.
Lahirnya Bahu
(22) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan
kedua tangan di masing-masing sisi muka bayi.
Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi
kearah keluar hingga bahu anterior muncul di bawah arkus
pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah atas
dan ke arah luar untuk melahirkan bahu posterior.
(23) Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai
kepala bayi yang berada di bagian bawah ke arah
perineum tangan, membiarkan bahu dan lengan posterior
lahir ke tangan tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan
tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan
bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan.
Menggunakan tangan anterior (bagian atas) untuk
mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat
keduanya lahir.
(24) Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang
ada di atas (anterior) dari punggung ke arah kaki bayi
untuk menyangganya saat panggung dari kaki lahir.
Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati
membantu kelahiran kaki.
g) Penanganan bayi baru lahir
(25) Menilai bayi dengan cepat, (dalam 30 detik), kemudian
meletakkan bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala bayi
sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali pusat terlalu
pendek, meletakkan )
(26) Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan
(27) Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari
pusat bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari
klem kearah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari
klem pertama (ke arah ibu)
(28) Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi
dari gunting dan memotong tali pusat diantara dua klem
tersebut
(29) Mengeringkan bayi, mengganti handuk yang basah dan
menyelimuti bayi dengan kain atau selimut yang bersih dan
kering, menutupi bagian kepala membiarkan tali pusat
terbuka. Jika bayi mengalami kesulitan bernafas, ambil
tindakan yang sesuai
(30) Memberikan bayi pada ibu dan menganjurkan ibu untuk
memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu
menghendakinya
h) Oksitosin
(31) Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan
palpasi abdomen untuk menghilangkan kemungkinan
adanya bayi kedu
(32) Memberitahu ibu bahwa ibu akan di suntik
(33) Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, berikan
suntikan oksitosin 10 unit I.M. di gluteus atau 1/3 atas paha
kanan ibu bagian luar, setelah mengaspirasinya terlebih
i) Penegangan Tali Pusat Terkendali
(34) Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10
cm dari vulva.
(35) Meletakkan satu tangan di atas kain pada perut bawah ibu
(di atas simfisis), untuk mendeteksi kontraksi. Tangan lain
memegang klem untuk menegangkan tali pusat.
(36) Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan
penegangan ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut.
Melakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian
bawah uterus dengan cara menekan uterus ke arah atas
dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk
membantu mencegah terjadinya inversio uteri. Jika
plasenta tidak lahir setelah 30–40 detik, menghentikan
penegangan tali pusat dan menunggu hingga kontraksi
berikut mulai. Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu
atau seorang anggota keluarga untuk melakukan
ransangan puting susu.
j) Mengeluarkan plasenta
(37) Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran
sambil menarik tali pusat kearah bawah dan kemudian
kearah atas, mengikuti kurva jalan lahir sambil menruskan
tekanan berlawanan arah pada uterus.
(a) Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem
(b) Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan
penegangan tali pusat selama 15 menit:
(i) Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit IM.
(ii) Menilai kandung kemih dan mengkateterisasi
kandung kemih dengan menggunakan teknik
aseptik jika perlu.
(iii) Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan.
(iv) Mengulangi penegangan tali pusat selama 15
menit berikutnya.
(v) Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam
waktu 30 menit sejak kelahiran bayi
(38) Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan
kelahiran plasenta dengan dua tangan dan dengan dua
tangan dan dengan hati-hati memutar plasenta hingga
selaput ketuban terrpilin. Dengan lembut perlahan
melahirkan selaput ketuban tersebut.
(Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan disinfeksi
tingkat tinggi atau steril dan memeriksa vagina dan serviks
ibu dengan seksama. Menggunakan jari-jari tangan atau
klem atau forseps disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk
melepaskan bagian selaput yang tertinggal)
k) Pemijatan uterus
(39) Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir,
masase dengan gerakan melingkar dengan lembut
hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras).
l) Menilai perdarahan
(40) Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke
ibu maupun janin dan selpaut ketuban untuk memastikan
bahwa plasenta dan selaput ketuban lengkap dan utuh.
Meletakkan plasenta di dalam kantung plastik atau
khusus.
(Jika uterus tidak berkontraksi setelah melakukan masase
selama 15 .detik mengambil tindakan yang sesuai)
(41) Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum
dan segera menjahit laserasi yang mengalami
perdarahan aktif.
m) Melakukan prosedur pasca persalinan
(42) Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi
dengan baik.
(43) Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan
kedalam larutan klorin 0,5 %; membilas kedua tangan
yang masih bersarung tangan tersebut dengan air
disinfeksi tingkat tinggi dan mengeringkannya dengan
kain yang bersih dan kering.
(44) Menempatkan klem tali pusat disinfeksi tingkat tinggi atau
dengan simpul ,mati dan sekeliling tali pusat sekitar 1 cm
dari pusat.
(45) Mengikat satu lagi simpul mati di bagian pusat yang
bersebrangan dengan simpul mati yang pertama.
(46) Melepaskan klem bedah dan meletakkanya kedalam
larutan klorin 0,5 %.
(47) Menyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian
kepalanya. Memastikan handuk atau kainnya bersih atau
kering.
(48) Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI.
(49) Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan
perdarahan prvaginam:
(a) 2 sampai 3 kali dalam 15 menit pertama
pascapersalinan.
(b) Setiap 15 menit pada 1 jam pertama
pascapersalinan.
(c) Setiap 20-30 menit pada jam kedau pascapersalinan.
(d) Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik,
laksanakan perawatan yang sesuai untuk
penatalksanaan atonia uteri.
(e) Jika ditemukan laserasi yang memerlukan penjahitan,
lakukan penjahitan dengan anestesia lokal dan
(50) Mengajarkan pada ibu atau keluarga bagaimana
melakukan masase uterus dan memeriksa kontraksi
uterus.
(51) Mengevaluasi kehilangan darah.
(52) Memeriksa tekanan darah, nadi, dan keadaan kandung
kemih setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca
persalinan dan sertiap 30 menit selama jam kedua
pascapersalinan.
(a) Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam
selama dua jam pertama pascapersalinan.
(b) Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang
tidak normal.
n) Kebrsihan dan keamanan
(53) Menempatkan semua peralatan didalam larutan klorin 0,6
% untuk dekontaminasi (10 menit). Mencuci dan
membilas peralatan setelah dekontaminasi.
(54) Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam
tempat sampah yang sesuai.
(55) Membersihkan ibu dengan menggunakan air desinfeksi
tingkat tinggi. Membersihkan cairan ketuban, lendir, dan
darah. Membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan
(56) Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu
memberikan ASI. Menganjurkan keluarga untuk
memberikan ibu minuman dan makanan yang diinginkan.
(57) Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk
melahirkan dengan larutan klorin 0,5 % dan membilas
dengan air bersih.
(58) Mencelupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin
0,5 %, membalikkan bagian dalam keluar dan
merendamnya dalam larutan klorin 0,5 % selama 10
menit.
(59) Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.
o) Dokumentasi
(60) Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang)
7. Komplikasi persalinan
a) Persalinan/ Kelahiran Prematur
Persalinan yang dimulai setiap saat setelah awal minggu
gestasi ke-20 sampai akhir minggu gestasi ke-37 (Varney,
2008; hal.782).
b) Ketuban Pecah Dini
Ketuban pecah dini dapat secara teknis didefinisikan sebagai
pecah ketuban sebelum awitan persalinan, tanpa
memperhatikan usia gestasi (Varney, 2008; hal.788).
Yaitu terjadinya infeksi pada kulit ketuban dan cairan
ketuban.Biasanya terjadi akibat pecah ketuban yang lama
(lebih dari 24 jam), dengan atau tanpa persalinan yang
memanjang, pada pemeriksaan dalam atau manipulasi vagina
atau prosedur intrauteri yang berulang (Varney, 2008; hal.792).
d) Prolaps Tali Pusat
Terdapat dua jenis prolaps tali pusat : menumbung (frank) atau
terkemuka (accult). Pada prolaps tali pusat menumbung, tali
pusat masuk ke dalam serviks.Pada prolaps tali pusat
terkemuka, tali pusat berada di samping bagian presentasi,
tetapi tidak masuk ke dalam serviks (Varney, 2008; hal.793).
e) Disproporsi Sefalopelvik
Yaitu disproporsi antara ukuran janin dan ukuran pelvis, yakni
ukuran pelvis tertentu tidak cukup besar untuk mengakomodasi
keluarnya janin melalui pelvis sampai terjadi kelahiran per
vaginam (Varney, 2008; hal. 796-797).
f) Disfungsi Uterus
Yaitu terjadinya pemanjangan waktu setiap fase atau kala
persalinan yang melebihi waktu yang diperkirakan.Hal ini di
identifikasi berdasarkan sedikitnya kemajuan pendataran
serviks atau dilatasi atau penurunan bagian presentasi janin
g) Kelelahan Ibu (Distress Maternal)
Kelelahan Ibu (Distress Maternal) harus dicegah karena
memburuknya kondisi wanita akan membahayakan Ibu dan
janin yang belum lahir (Varney, 2008; hal. 800).
h) Rupture Uteri
Yaitu terjadinya robekan/ laserasi pada uterus yang terjadi
sebelum atau selama kehamilan, yang dapat disebabkan oleh
bekas SC, dorongan fundus saat bersalin, janin besar. Tanda
dan gejala rupture uteri dapat menyerupai tanda dan gejala
gangguan berat lainnya (Varney, 2008; hal. 801)
8. Patologis
Menurut prawiroharjo (2010; 569-573) membagi kelainan pada
kala l lama sebagai berikut
a. Fase laten memanjang
Friedman mengembangkan konsep tiga tahap fungsional
pada persalinan untuk menjelaskan tujuan-tujuan fisiologis
persalinan. Tahap persalinan ini mungkin peka terhadap
sedasi dan anesthesia regional. Friedman dan sachtleben
mendefinisikan fase laten berkepanjangan apabila lama ase
ini lebih dari 20 jam pada nulipara dan 14 jan pada multipara.
Fakyor-faktor yang mempengaruhi derasi fase laten antara
lain adalah anesthesia regional atau sedasi yang berlebihan,
keadaan serviks yang buruk (misal tebal, tidak mengalami
mengklam bahwa istirahat atau stimulasi oksitosin sama
efektif dan amannya dalam memperbaiki fase laten yang
berkepanjangan istirahat lebih disarankan karena persalinan
palsu sering tidak disadari. Amniotomi tidak dianjurkan karena
adanya insiden persalinan palsu
b. Fase aktif memanjang
Menurut friedman rerata durasi persalinan fase aktif pada
nulipara adalah 4,9 jam deviasi standar 3,4 jam cukup lebar.
Dengan demikian, fase aktif dilaporkan memiliki maksimum
statistic sebesar 11,7 jam. Protaksi yaitu kecepatan
pembukaana atau penurunan <1,2 cm/jam atau penurunan <1
cm/jam. Untuk multipara protaksi yaitu kecepatan pembukaan
<1,5 cm/jam atau penurunan<2 cm/jam.
9. Episiotomi
episiotomi merupakan tindakan untuk melebarkan jalan lahir
lunak dengan jalan melakukan insisi pada daerah perineum.
Syarat untuk dapat melakukan episiotomi :
a. Proses persalinan dihalangi pleh jaringan lunak dijalan lahir,
khusus perineum. Dengan melakukan insisi menggunakan
gunting khusus jalan lahir lunak dapat di perlebar sehingga
proses persalinan dalam berlangsung dengan baik.
b. Indikasi melakukan episiotomi adalah: hampir semua
dianggap perineumnya kaku dan sempit sehingga di
perlukan pelebaran dengan episiotomi.
saat yang paling tepat melakukan episiotomi adalah: pembukaan
kepala dengan lingkaran sekitar 5 cm, kepala hampir melakukan
defleksi dan ekspulsi, jaringan perineum sudah tipis, dilakukan
bersamaan dengan puncak His dan mengejan. Jenis episiotomi
yang umum adalah episiotomi median dan medio-lateral.
Bentuk insisi episiotomi
a. Media
b. Lateral
c. Mediolateral
d. Mediolateral disertai pelebaran menurut schuhart
Tujuan melakukan episiotomi adalah episiotomi adalah
meluaskan jalan lahir sehingga persalinan dapat berlangsung
lebih cepat dan mengupayakan agar tepi robekan perineum
menjadi teratur untuk memudahkan mejahitnya kembali. Rasa
nyeri jahitan episiotomi dikurangi atau dihilangkan dengan cara
yang mudah , aman, dan murah. Mengurangi rasa nyeri sangat
penting untuk dapat menjahit bekas luka episiotomi dengan
tenang hasilnya memuaskan. Metode yang dianjurkan adalah
infiltrasi dengan lidocain disekitar luka episiotomi yang akan
