BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

(1)

PERSYARATAN PEMBERKASAN

USULAN CPNS DI DAERAH DARI TENAGA HONORER

SE-KABUPATEN DI INDONESIA

(2)

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

FORMAT DAN SUSUNAN

PERSYARATAN PEMBERKASAN

USULAN CPNS DI DAERAH DARI TENAGA HONORER

SE- KABUPATEN DI INDONESIA

TAHUN 2018-2019

Jalan LetJen Sutoyo nomor 12 Cililitan, Jakarta Timur 13640.

Telepon. 021-8093008. Fax. 021-8090421

(3)

CEK LIST DOKUMEN PEMBERKASAN

USULAN CPNS DI DAERAH DARI TENAGA HONORER

SE- KABUPATEN DI INDONESIA

TAHUN 2018-2019

NOMOR REGISTRASI :

NAMA LENGKAP : ___________________________________________________________ FORMASI : A. TENAGA PENDIDIKAN

: B. TENAGA KESEHATAN : C. TENAGA TEKNIS

NO TLP : ___________________________________________________________ E-MAIL : ________________________________________________________________

NO DOKUMEN ADA TIDAK

ADA KETERANGAN 1 Tanda Terima Nomor Registrasi Pendaptaran

2 Foto

3 Legalisir Kartu Tanda Penduduk 4 Riwayat Hidup

5 Legalisir Ijazah dan transkip Nilai a. SD b. SLTP c. SLTA d. Perguruan Tinggi e. Universitas f. g.

6 Surat Keterangan Catatan Kepolisian 7 Surat Keterangan Kesehatan

8 Surat Pernyataan

a. Surat Pernyataan Bebas Miras dan Napza b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak PPK

c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tenaga Honorer d. Surat Pernyataan Atasan

e. Surat Penyataan Tenaga Honorer f. Surat Pernyataan Pengabdian

g. Surat Pernyataan Menerima Perhitungan Masa Kerja 9 Legalisir SK Pengangkatan Honor dari Awal Sampai Akhir 10 Legalisir Kartu Keluarga

11 Legalisir Akta Lahir

Jakarta, ….., ……….., 2018 PEMERIKSA

( ____________________ ) NIP.

(4)

CEK LIST DOKUMEN LEGALISIR KEPUTUSAN/ BUKTI PENGANGKATAN

UNTUK USULAN CPNS DI DAERAH DARI TENAGA HONORER

SE- KABUPATEN DI INDONESIA

TAHUN 2018-2019

NOMOR REGISTRASI :

NAMA LENGKAP : ___________________________________________________________ FORMASI : A. TENAGA PENDIDIKAN

: B. TENAGA KESEHATAN : C. TENAGA TEKNIS

NO TLP : ___________________________________________________________ E-MAIL : ________________________________________________________________

TAHUN ADA TIDAK ADA TANGGAL PENETAPAN NOMOR SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG MENANDATANGANI 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 Jakarta, ….., ……….., 2018 PEMERIKSA ( ____________________ ) NIP.

(5)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 Tempat Lahir/Tgl. Lahir

3 Jenis Kelamin Pria/Wanita *) 4 Agama

5 Status Perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)

6 Alamat Rumah a. Jalan b. Rt/Rw c. Kelurahan/Desa d. Kecamatan e. Kabupaten/Kota f. Propinsi 7 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh h. Golongan Darah 8 Email 9 Nomor Telpon 10 Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu

Pas Photo Berwarna 3 x 4 cm

(6)

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN TAHUN LULUS TEMPAT NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN/ REKTOR 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 DI 5 DII 6 DIII/AKADEMIK 7 DIV 8 S1 9 S2 10 S3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi

2. Kursus Latihan di Dalam dan Luar Negeri

NO NAMA KURSUS/ LATIHAN LAMANYA/TGL BLN/THN/S/D TGL/BLN/THN IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN TEMPAT KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

(7)

III. TANDA JASA PENGHARGAAN NO NAMA BINTANG / SATYA

LENCANAPENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERIKAN

IV. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

I. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri / Suami NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL

(8)

2. Anak NO NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL

LAHIR PEKERJAAN KET

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

4. Bapak dan Ibu Mertua

(9)

5. Saudara Kandung

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TANGGAL LAHIR /

UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

II. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN RGANISASI

(10)

2. Semasa mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN RGANISASI

3. Sesudah selesai Pendidikan dan/atau selama menjadi Pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN RGANISASI

(11)

III. KETERANGAN LAIN LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 KETERANGAN KELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah

________, _________________ 2018 Yang membuat pernyataan,

( ____________________ )

PERHATIAN

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri , menggunakan capital/balok dan tinta hitam.

2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benardituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf.

3. kolom yang kosong diberi tanda ”Z”

Meterai 60000

(12)

SURAT PERNYATAAN

BEBAS MIRAS DAN NAPZA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……….………..

Tempat dan tanggal lahir : ……….……….. Agama : ……….……….. Alamat : ……….………..

: ……….……….. Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya :

Tidak pernah, mengkonsumsi maupun memperjual-belikan minuman keras, narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

( ____________________ )

Meterai 60000

(13)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……….……….. Jabatan : ……….……….. Instansi : ……….……….. dengan ini menyatakan data tenaga honorer untuk di daerah pedalaman/ terpencil :

Nama : ……….……….. Tempat/Tanggal Lahir : ……….……….. Pendidikan : ……….……….. Formasi Jabatan : ……….……….. Instansi : ……….………..

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undang yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Jakarta, ….., ………, 2018 Yang Membuat Pernyataan

( __________________________ ) NIP.

(14)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TENAGA HONORER

Nama : ……….……….. Tempat/Tanggal Lahir : ……….……….. Pendidikan : ……….……….. Formasi Jabatan : ……….……….. Instansi : ……….………..

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer bertanggung jawab atask kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

( ____________________ )

Meterai 60000

(15)

SURAT PERNYATAAN

Nomor : ……… Saya yang bertanda tagan di bawah ini:

Nama : ……….……….. NIP : ……….……….. Tempat Bekerja : ……….……….. Jabatan : ……….……….. Instansi : ……….……….. dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama : ……….……….. Tempat/Tanggal Lahir : ……….……….. Pendidikan/Jurusan : ……….……….. Unit Kerja : ……….……….. Alamat : ……….……….. : ……….………..

Sejak diangkat sebagai tenaga honorer di ……… mulai tanggal………..sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan Disiplin serta mempunyai Integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesunguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, Saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang Saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

……….

( __________________________ ) NIP.

(16)

SURAT PERNYATAAN TENAGA HONORER

Nama : ……….………..

Tempat/Tanggal Lahir : ……….……….. Agama : ……….……….. Alamat : ……….………..

: ……….……….. dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan

hormat sebagai Tenaga Honorer.

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.

4. Bersedia ditempatkan di daerah pedalaman/ terpencil yang ditentukan oleh Pemerintah; dan 5. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten ………., apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

( ____________________ )

Meterai 60000

(17)

SURAT PERNYATAAN

PENGABDIAN PADA PEMERINTAH KABUPATEN ……….

Nama : ……….………..

: ……….……….. dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten ………….. selama minimal 5 (lima) tahun secara berturut-turut sejak ditetapkannya Nomor Induk Pegawai saya.

2. Apabila saya dalam kurun waktu tersebut mengundurkan diri atau mengajukan pindah tugas ke wilayah lain, maka saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 100.000.000,- ( Seratus Juta Rupiah ) yang akan disetorkan ke Kas Daerah Pemerintah Kabupaten ……… Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun dan bersedia dituntut di muka pengadilan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

( ____________________ )

Meterai 60000

(18)

SURAT PERNYATAAN

MENERIMA PENETAPAN PERHITUNGAN MASA KERJA

Nama : ……….………..

: ……….………..

dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya, bahwa saya akan menerima sepenuhnya penetapan Badan Kepegawaian Negara ( BKN ) untuk perhitungan masa kerja sebagaimana yang tercantum dalam Penetapan NIP Calon Pegawai Negeri Sipil

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya dan bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten ………., apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar

( ____________________ )

Meterai 60000

(19)

* UNTUK DI TEMPLE DI DEPAN MAP

NOMOR REGISTER :

NAMA LENGKAP : ……….

FORMASI *) : A. TENAGA PENDIDIKAN : B. TENAGA KESEHATAN : C. TENAGA TEKNIS

SKPD SAAT INI **) : ……….

NO TLP : ……….

E-MAIL : ……….

*) Coret yang tidak perlu **) Contoh Penulisan :

SDN/SLTP/SLTA………..… Kec. ………….. Dinas …………. Kabupaten……..Propinsi…. Puskesmas/RSUD…………. Kec. ………….. Dinas …………. Kabupaten……..Propinsi…. Dinas ……….………. Kabupaten……….…..Propinsi………..

(20)

PHOTO

Perhatian

Photo terbaru

Latar Biru untuk tenaga pendidikan Latar Putih untuk tenaga kesehatan Latar Hijau untuk tenaga pertanian Latar Merah untuk tenaga Teknis

Di belakang foto dituliskan nama, tempat dan tanggal lahir

Pas Photo Berwarna 2 x 3 Pas Photo Berwarna 2 x 3 Pas Photo Berwarna 2 x 3 Pas Photo Berwarna 2 x 3 Pas Photo Berwarna 3 x 4 Pas Photo Berwarna 3 x 4 Pas Photo Berwarna 3 x 4 Pas Photo Berwarna 3 x 4 Pas Photo Berwarna 4 x 6 Pas Photo Berwarna 4 x 6 Pas Photo Berwarna 4 x 6 Pas Photo Berwarna 4 x 6

(21)

LEGALISIR

KARTU TANDA PENDUDUK

FHOTO COPY KTP TAMPAK DEPAN

FHOTO COPY KTP TAMPAK BELAKANG

(22)

BERKAS

(23)

BERKAS

LEGALISIR IJAZAH / STTB

DAN TRANSKRIP NILAI

(24)

BERKAS

KETERANGAN CATATAN

KEPOLISIAN

(25)

BERKAS

(26)

SURAT PERNYATAAN

BEBAS MIRAS DAN NAFZA

(27)

SURAT PERNYATAAN

TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(28)

SURAT PERNYATAAN

TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(29)

SURAT PERNYATAAN

ATASAN

(30)

SURAT PERNYATAAN

TENAGA HONORER

(31)

SURAT PERNYATAAN

PENGABDIAN

(32)

SURAT PERNYATAAN

MENERIMA PERHITUNGAN

(33)

BERKAS LEGALISIR

SK PENGANGKATAN HONORER

DARI AWAL SAMPE AKHIR

(34)

BERKAS LEGALISIR

KARTU KELUARGA

(35)

BERKAS LEGALISIR

AKTE KELAHIRAN

(36)

PERHATIAN

1. Lelagalisir terbaru dengan stempel basah. 2. Print out menggunakan kertas A 4 80 gsm.

3. Surat Keterangan Kesehatan Dari RSUD Setempat.

4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Polres Setempat. 5. Tenaga honorer pendidikan menggunakan map warna Biru. 6. Tenaga honorer kesehatan map warna Putih.

7. Tenaga honorer pertanian map warna Hijau. 8. Tenaga honorer Teknis map warna Merah