Form Kesediaan Sebagai Tim Monitoring dan Evaluasi (Monev)
Program Kreativitas Mahasiswa (PKM) 5 Bidang Tahun 2017
Nama : ……….
Jabatan : ……….
Instansi : ……….
NIP/ NIK : ……….
Alamat Kantor : ……….
……….. ……….. No. Telp / Fax Kantor : ……….
Alamat Rumah : ………..
……….. ……….. No. Telp./Fax Rumah : ………..
No. Handphone : ………..
Dengan ini menyatakan Bersedia / Tidak Bersedia *) menjadi tim monev
.…………,……….. 2017 Hormat Kami,
(……….………..)
*) Coret yang tidak perlu