Republik Indonesia
Dokum en Pengadaan Stan dar
Pengadaan
Jasa Konsultan si
Badan Usaha
-
dengan Prakualifikasi -
Un tuk Seleksi Umu m, dan Seleksi Sederhana
Dokumen Pengadaan Standar Jasa Konsultansi Badan Usaha
(dengan Prakualifikasi)
D O K U M E N K U A L I F I K A S I
Nomor : 00 1/ PNF/ PKT.57/ SJP/ 2011
Tanggal : 2 9 April 2011
untuk
Pengadaan
Pendampingan Pelaksan aan Refor masi Birokrasi KESDM dan Pen yu sunan Grand Design Reformasi Birokrasi
Panitia Pen gadaan Bar ang/ Jasa Non Fisik Sekretariat Jen deral KESDM
i
Dokumen Pengadaan Standar Jasa Konsultansi Badan Usaha
(dengan Prakualifikasi)
DAFTAR
ISI
BAB I. UMUM ... 1
BAB II. PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI ... 2
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) ... 3
A. UMUM ... 3
1. PESERTA KUALIFIKASI ... 3
2. LARANGAN KORUPSI,KOLUSI, DAN NEPOTISME (KKN) SERTA PENIPUAN ... 3
3. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN... 3
4. SATU DOKUMEN KUALIFIKASI TIAP PESERTA ... 4
B. DOKUMEN KUALIFIKASI ... 5
5. ISI DOKUMEN KUALIFIKASI ... 5
6. BAHASA DOKUMEN KUALIFIKASI ... 5
7. PERUBAHAN DOKUMEN KUALIFIKASI ... 5
8. BERLAKUNYA KUALIFIKASI ... 5
9. BIAYA KUALIFIKASI ... 5
10. PENGISIAN DOKUMEN KUALIFIKASI ... 5
11. BENTUK DOKUMEN KUALIFIKASI ... 6
D. PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI ... 6
12. PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI ... 6
13. DOKUMEN KUALIFIKASI TERLAMBAT... 6
E. EVALUASI KUALIFIKASI ... 7
14. KERAHASIAAN PROSES ... 7
15. EVALUASI KUALIFIKASI ... 7
16. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI ... 7
F. HASIL KUALIFIKASI ... 7
17. PENETAPAN HASIL KUALIFIKASI ... 7
18. PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI ... 8
19. SANGGAHAN ... 8
20. KUALIFIKASI ULANG ... 9
21. UNDANGAN KEPADA PESERTA KUALIFIKASI YANG LULUS ... 9
BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) ... 10
BAB V. PAKTA INTEGRITAS ... 13
BAB VI. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI ... 15
BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI ... 23
1
Dokumen Pengadaan Standar Jasa Konsultansi Badan Usaha
(dengan Prakualifikasi)
BAB I. UMUM
A. Dokumen Kualifikasi ini disu sun berdasarkan Per atu ran Presiden Republik In donesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah.
B. Dalam Dokumen Kualifikasi in i dipergunakan pengertian , istilah dan singkatan sebagai beriku t :
- Jasa Kon sultansi : jasa layan an profesional yang membutuhkan keahlian tertentu diberbagai bidang keilmuan yang men gutamakan adanya olah pikir (brainware); - HPS : Harga Perkiraan Sen diri;
- Kemitr aan : kerja sama usaha antar pen yedia yan g masing-masin g pihak mempu nyai h ak, kewajiban dan tanggung jawab yang jelas berdasarkan per janjian tertulis;
- LDK : Lembar Data Kualifikasi; - Pan itia
Pen gadaan Barang/ Jasa Non Fisik
: Panitia Pengadaan Barang/ Jasa Non Fisik yang ber fungsi untuk melaksanakan Pengadaan Baran g/ Jasa.
C. Isi Doku men Kualifikasi meliputi: 1. Umu m;
2. Pengumuman Praku alifikasi; 3. Instruksi Kepada Peser ta; 4. Lembar Data Ku alifikasi; 5. Pakta Integritas;
6. Formu lir Isian Kualifikasi;
7. Petun juk Pengisian Formu lir Isian Kualifikasi; 8. Tata Cara Evaluasi Ku alifikasi.
D.Pengadaan melalui praku alifikasi ini dibiayai dari sumber pen danaan yang tercantu m dalam LDK.
E. Pan itia Pengadaan Baran g/ Jasa Non Fisik mengumumkan pelaksanaan praku alifikasi melalui alamat website yang tercantu m dalam LDK, papan pengumuman resmi un tuk masyarakat dan Portal Pengadaan Nasion al melalu i LPSE.
BAB II. PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI
PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI
Nomor : 001/ PNF/ IV/ 2011
Panitia Pengadaan Barang/Jasa untuk Kegiatan Non Fisik pada Kantor Sekretariat Jenderal Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun Anggaran 2011 akan mengadakan prakualifikasi Jasa Konsultasi untuk paket pekerjaan sebagai berikut:
No
Paket Nama Paket Pekerjaan Kualifikasi HPS (Rp)
1 Dampak Ekonomi dan Fiskal Pembangunan Infrastuktur Energi Kecil 851.000.000 2 Pembangunan Aplikasi Sistem Monitoring PHLN Kecil 393.600.000
3 Kajian Perencanaan pengembangan Sektor ESDM di
Pulau-pulau kecil terluar : Pulau Sekatung TA 2011 Kecil 807.500.000
4 Kajian Perencanaan pengembangan Sektor ESDM di
Pulau-pulau kecil terluar : Pulau Rondo TA 2011 Kecil 832.300.000
5 Kajian Perencanaan pengembangan Sektor ESDM di
Pulau-pulau kecil terluar : Pulau Nipah TA 2011 Kecil 803.500.000
6 Kajian Perencanaan pengembangan Sektor ESDM di
Pulau-pulau kecil terluar : Pulau Miangas TA 2011 Kecil 815.580.000
7 Kajian Perencanaan pengembangan Sektor ESDM di
Pulau-pulau kecil terluar : Pulau Berhala TA 2011 Kecil 806.940.000
8 Kajian Perencanaan pengembangan Sektor ESDM di
Pulau-pulau kecil terluar : Pulau Fanildo TA 2011 Kecil 837.380.000
9 Kajian Perencanaan pengembangan Sektor ESDM di
Pulau-pulau kecil terluar : Pulau Batek TA 2011 Kecil 815.700.000
10 Analisis dan Evaluasi kegiatan Kerja Sama Luar Negeri Sektor
ESDM * Kecil 850.000.000
11 Kajian Pola Kerja Sama untuk Peningkatan Kerja Sama Luar
Negeri Sektor ESDM Kecil 731.050.000
12 Kajian Pengembangan kerja Sama Energi di Wilayah Amerika
dan Amerika Selatan * Kecil 950.000.000
13 Pemodelan Evaluasi kebijakan Sektor Energi (Model Ekonometri
dan Model Input-Output) Kecil 996.200.000
14 Kajian Peta Jalan Sektor ESDM dalam Pengembangan Ekonomi
Kreatif (Roadmap Ekonomi Kreatif ESDM) 2011-2016 Kecil 852.500.000
15
Kajian Perencanaan Pengembangan Infrastruktur Energi dalam rangka mendukung Pembangunan Wilayah Perbatasan Kalimantan Barat - Malaysia Tahun 2011
Kecil 682.900.000
16
Kajian Perencanaan Pengembangan Infrastruktur Energi dalam rangka mendukung Wilayah Perbatasan Kalimantan Timur - Malaysia Tahun 2011
Kecil 786.100.000
17
Kajian Perencanaan Pengembangan Infrastruktur Energi dalam rangka mendukung Pembangunan Wilayah Perbatasan Rote Ndao-Australia Tahun 2011
Kecil 739.750.000
18
Kajian Perencanaan Pengembangan Infrastruktur Energi dalam rangka mendukung Pembangunan Wilayah Perbatasan Keerom - Papua Nugini Tahun 2011
Kecil 755.380.000
19 Penyusunan Pola Ruang dan Struktur Ruang Sektor ESDM
Kabupaten Yapen Kecil 1.076.600.000
20 Penyusunan Pola Ruang dan Struktur Ruang Sektor ESDM
Kabupaten Sumba Barat Kecil 958.750.000
21 Penyusunan Pola Ruang dan Struktur Ruang Sektor ESDM
Kabupaten Sumba Alor Kecil 954.700.000
22 Penyusunan Pola Ruang dan Struktur Ruang Sektor ESDM
No
Paket Nama Paket Pekerjaan Kualifikasi HPS (Rp)
23 Penyusunan Pola Ruang dan Struktur Ruang Sektor ESDM
Kabupaten Halmahera barat Kecil 957.620.000
24 Penyusunan Pola Ruang dan Struktur Ruang Sektor ESDM
Kabupaten Halmahera Selatan Kecil 958.420.000
25 Penyusunan Pola Ruang dan Struktur Ruang Sektor ESDM
Kabupaten Sorong Selatan Kecil 1.011.940.000
26 Penyusunan Pola Ruang dan Struktur Ruang Sektor ESDM
Kabupaten Halmahera Tengah Kecil 959.220.000
27 Penyusunan Pola Ruang dan Struktur Ruang Sektor ESDM
Kabupaten Halmahera Timur Kecil 959.270.000
28 Penyusunan Pola Ruang dan Struktur Ruang Sektor ESDM
Kabupaten Halmahera Utara Kecil 959.270.000
29 Penyusunan Pola Ruang dan Struktur Ruang Sektor ESDM
Kabupaten Jeneponto Kecil 972.550.000
30 Penyusunan Pola Ruang dan Struktur Ruang Sektor ESDM
Kabupaten Jaya Wijaya Kecil 1.076.600.000
31 Penyusunan Pola Ruang dan Struktur Ruang Sektor ESDM
Kabupaten Lany Jaya Kecil 1.076.600.000
32 Penyusunan Pola Ruang dan Struktur Ruang Sektor ESDM
Kabupaten Lembata Kecil 956.700.000
33 Penyusunan Pola Ruang dan Struktur Ruang Sektor ESDM
Kabupaten Maluku Tenggara Barat Kecil 965.980.000
34 Penyusunan Pola Ruang dan Struktur Ruang Sektor ESDM
Kabupaten Mamuju Barat Kecil 942.790.000
35 Penyusunan Pola Ruang dan Struktur Ruang Sektor ESDM
Kabupaten Manggarai Barat Kecil 958.750.000
36 Penyusunan Pola Ruang dan Struktur Ruang Sektor ESDM
Kabupaten Mappi Kecil 1.076.600.000
37 Penyusunan Pola Ruang dan Struktur Ruang Sektor ESDM
Kabupaten Asmat Kecil 980.600.000
38 Penyusunan Pola Ruang dan Struktur Ruang Sektor ESDM
Kabupaten Maybrat Kecil 1.018.700.000
39 Penyusunan Pola Ruang dan Struktur Ruang Sektor ESDM
Kabupaten Parigi Kecil 949.230.000
40 Penyusunan Pola Ruang dan Struktur Ruang Sektor ESDM
Kabupaten Sapiori Kecil 1.076.600.000
41 Penyusunan Pola Ruang dan Struktur Ruang Sektor ESDM
Kabupaten Waropen Kecil 1.076.600.000
42 Penyusunan Pola Ruang dan Struktur Ruang Sektor ESDM
Kabupaten Raja Ampat Kecil 1.076.600.000
43 Penyusunan Pola Ruang dan Struktur Ruang Sektor ESDM
Kabupaten Tambraw Kecil 1.018.700.000
44 Penyusunan Pola Ruang dan Struktur Ruang Sektor ESDM
Kabupaten Teluk Wondama Kecil 1.018.700.000
45 Helpdesk Layanan Sistem Informasi KESDM Kecil 600.000.000
46 Penyusunan Buku Energi Outlook 2011 Kecil 810.160.000
47 Survey Pemakaian Energi dan Mineral Industri Klasifikasi Industri
Non Logam Kecil 1.116.520.000
48 Survey Pemakaian Energi dan Mineral Industri Klasifikasi Industri
Logam dan Mesin Kecil 1.190.520.000
49 Survey Pemakaian Energi dan Mineral Industri Klasifikasi Industri
Kayu, Kertas dan Makanan Kecil 1.207.900.000
50 Survey Pemakaian Energi dan Mineral Industri Klasifikasi Industri
Textile dan lainnya Kecil 1.254.070.000
No
Paket Nama Paket Pekerjaan Kualifikasi HPS (Rp)
52 Pengembangan Aplikasi Arsip Inaktif KESDM Kecil 655.600.000
53 Aplikasi Jaringan Dokumentasi dan Informasi Hukum (JDIH)
Versi Beta Kecil 600.000.000
54 Aplikasi Perpustakaan Digital KESDM Kecil 465.400.000
55 Pengembangan Sistem Penilaian Kinerja Pegawai ESDM * Kecil 2.000.000.000
56 Pengembangan Aplikasi SIPEG Kecil 656.000.000
57 Pendampingan Pelaksanaan Reformasi Birokrasi KESDM dan
Penyusunan Grand Design Reformasi Birokrasi Non Kecil 3.918.400.000 58 Pengukuran Kinerja berdasarkan Balanced Scorecard Non Kecil 2.911.250.000 59 Kajian Sistem Pembinaan dan Pengawasan BMN eks KKKS * Kecil 1.250.000.000
60 Pembangunan dan Pemutakhiran Data Sistem Pengelolaan BMN
di Lingkungan KESDM * Non Kecil 10.000.000.000
61
Pembuatan Master Plan, Standard Operating Procedure Untuk Penyimpanan dan Pengamanan BMN Subsektor Migas dan PKP2B *
Non Kecil 7.000.000.000
62 Inventarisasi Dalam Rangka Kodefikasi BMN Pada PKP2B
Generasi I * Kecil 750.000.000
63 Standar Operating Procedure Penyimpanan dan Pengamanan
BMN di Lingkungan KESDM * Kecil 1.250.000.000
64 Aplikasi Monitoring Penatausahaan BMN * Kecil 1.000.000.000
65 Pembuatan Kompendium Peraturan Pengelolaan Barang Milik
Negara * Kecil 400.000.000
66 Kajian Sistem Pengadaan Barang Operasi Minyak dan Gas
Bumi* Kecil 650.000.000
67 Pembuatan Sistem Digitalisasi Administrasi Pengelolaan BMN di
Pusat Pengelolaan BMN * Kecil 1.000.000.000
68 Kajian Keekonomian BMN yang Idle di Sektor Energi * Kecil 2.000.000.000
69 Kajian Blueprint Pengelolaan BMN di Lingkungan KESDM* Non Kecil 2.700.000.000
70 Inventarisasi dan Penilaian BMN eks Kontraktor Kontrak Kerja Sama dalam rangka Penghapusan * Non Kecil 3.069.000.000
1 . Pendaftaran dan Pengambilan Doku men Ku alifikasi:
Hari/ Tanggal : Jumat, 29 April 20 11 s.d. Senin 9 Mei 2 011 Waktu : 09.00 s.d. 14 .00
Tempat dan alamat : Gedung Sekretariat Jen deral KESDM, Jalan Medan Merdeka Selatan Nomor 1 8, Jakarta Pusat
2 . Syarat Pendaftaran yaitu :
- Dilakukan oleh Direktur Utama/ Pimpin an Per usahaan / Kepala caban g atau apabila diwakilkan , pen daftar membawa surat ku asa/ surat tugas yang dibuat di kop per usahaan , dan ditandatangan i Direktur Utama/ Pimpinan Peru sahaan/ Kepala caban g bermaterai 6 .00 0 dan stempel perusahaan ser ta menu njukan kar tu identitas diri dan men yer ahkan kopinya kepada Pan itia;
- Seseoran g dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) per usahaan dalam pen daftaran, pen gambilan dan pemasukan dokumen ku alifikasi
3 . Infor masi lebih lengkap dapat di lihat di papan pu ngumuman atau di website http:/ / epr oc.esdm.go.id
Jakarta 2 9 April 2 011
Panitia Pengadaan Barang/ Jasa Non Fisik Sekretariat Jen deral KESDM
keterangan ;
3
Dokumen Pengadaan Standar Jasa Konsultansi Badan Usaha
(dengan Prakualifikasi)
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
A. Umum
1. Peserta Ku alifikasi
1.1 Dalam hal peser ta akan atau sedan g melaku kan kemitr aan, baik dengan peru sahaan nasional maupun asin g maka peserta h aru s memiliki per jan jian kerja sama oper asi/ kemitr aan yang memu at persentase kemitr aan dan perusahaan yang mewakili kemitr aan tersebu t. berkewajiban u ntuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut: a. beru saha mempengaruh i anggota Panitia
Pengadaan Barang/ Jasa Non Fisik dalam bentuk dan cara apapun , untuk memenuhi keinginan peser ta yang ber tentangan dengan Doku men Kualifikasi, dan/ atau peraturan perun dang-u ndangan ;
b. melakukan persekongkolan dengan peserta lain u ntuk mengatu r hasil ku alifikasi, sehingga mengu rangi/ menghambat/ memperkecil,
meniadakan persaingan yang sehat dan/ atau merugikan pihak lain ;
c. membuat dan / atau menyampaikan doku men dan / atau keterangan lain yang tidak ben ar untuk memenu hi persyaratan dalam Dokumen Kualifikasi.
2.2 Peserta yang terbukti melaku kan tindakan sebagaimana dimaksud dalam an gka 2.1 di atas dikenakan sanksi-sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, seperti digu gu rkan dari proses kualifikasi, atau pembatalan kelulusan kualifikasi; b. sanksi pen cantuman dalam Daftar Hitam;
c. gugatan secara per data; dan / atau
d. pelaporan secara pidana kepada pih ak berwen ang.
2.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Panitia Pengadaan Baran g/ Jasa Non Fisik kepada PA/ KPA.
3. Larangan Pertentangan Kepen tingan
3.2 Per an gan da sebagaimana dimaksud pada angka 3.1 diatas an tara lain meliputi:
a. seorang anggota Direksi atau Dewan Komisaris bertindak sebagai pelaksan a pekerjaan atau kon sultan pengawas peker jaan yang dir en canakann ya, kecuali dalam pelaksanaan Kontrak Terima Jadi (turn key contr act) dan Kontrak Pengadaan Peker jaan Terintegrasi.
c. penguru s koperasi pegawai dalam su atu K/ L/ D/ I atau an ak peru sahaan pada BUMN/ BUMD yang mengikuti Pengadaan Barang/ Jasa dan bersaing den gan perusahaan lain nya, dilarang merangkap sebagai anggota Panitia Pengadaan Baran g/ Jasa Non Fisik / Pejabat Pengadaan atau pejabat yang berwenang menentukan pemenang Seleksi.
3.3 afiliasi sebagaimana dimaksud pada angka 3.1 di atas adalah keterkaitan hubungan , baik antar peserta, maupun antara peserta dengan PPK dan/ atau anggota Panitia Pengadaan Baran g/ Jasa Non Fisik, antara lain meliputi:
a. h ubu ngan keluarga karena perkawinan dan keturunan sampai dengan derajat kedua, baik secara horizontal maupu n vertikal;
b. PPK dan/ atau an ggota Pan itia Pen gadaan Barang/ Jasa Non Fisik baik lan gsung maupun tidak langsu ng mengen dalikan atau menjalankan perusahaan peserta;
4.1 Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun sebagai an ggota kemitraan h an ya diperbolehkan untuk menyampaikan satu Doku men Kualifikasi.
B. Dokumen Kualifikasi
5. Isi Doku men Ku alifikasi
5.1 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi. Kelalaian menyampaikan keterangan yang disyaratkan dalam Doku men Kualifikasi sepenuhnya mer upakan resiko peserta.
5.2 Peserta dapat meminta penjelasan secara tertulis mengenai isi Doku men Kualifikasi.
6. Bahasa Dokumen Ku alifikasi
Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertu lis dalam proses kualifikasi menggu nakan Bahasa Indonesia.
7. Peru bahan Dokumen Ku alifikasi
7.1Sebelu m batas akhir waktu pen yampaian Dokumen Kualifikasi, Panitia Pengadaan Barang/ Jasa Non Fisik dapat mengubah Doku men Kualifikasi dengan menetapkan Aden dum.
7.2Setiap Aden dum yang ditetapkan meru pakan bagian yang tidak terp isahkan dari Dokumen Ku alifikasi dan disampaikan kepada semua peser ta.
7.3Panitia Pengadaan Baran g/ Jasa Non Fisik dapat mengun durkan batas akhir waktu pen yampaian Dokumen Kualifikasi apabila ada adendum Doku men Kualifikasi.
8. Berlaku nya Ku alifikasi
Ku alifikasi ini hanya berlaku u ntuk paket pekerjaan yang disebut dalam LDK.
9. Biaya Kualifikasi 9.1Peserta sepen uhn ya menanggung biaya untuk mengikuti kualifikasi ini.
9.2Panitia Pengadaan Barang/ Jasa Non Fisik tidak ber tanggung jawab atas ker ugian apapu n yang ditanggung oleh peserta.
C. Penyiapan Dokumen Ku alifikasi
10. Pengisian h arus ditandatangan i oleh :
a. direktu r utama/ pimpin an per usahaan;
11. Ben tuk Doku men Kualifikasi
Dokumen Ku alifikasi disampaikan seban yak 3 (tiga) rangkap, yang terdiri dari: doku men asli 1 (satu ) rangkap dan salinann ya 2 (dua) ran gkap serta ditan dai “ASLI” dan “REKAMAN”. Jika terdapat ketidaksesuaian antar a doku men asli dan rekaman maka dokumen asli yang ber laku.
D. Pemasukan Dokumen Kualifikasi
12. Pemasukan Doku men Kualifikasi
12.1 Doku men Kualifikasi dimasu kkan dalam sampul pen utup dan ditulis “Dokumen Ku alifikasi” dan Kualifikasi kepada Panitia Pengadaan Barang/ Jasa Non Fisik sesu ai jadwal yang ditetapkan dalam LDK.
12.3 Peser ta dapat menyampaikan Dokumen Kualifikasi melalui pos/ jasa pengiriman dengan ketentuan su dah diterima Panitia Pengadaan Barang/ Jasa Non Fisik sesu ai jadwal yang ditetapkan dalam LDK.
12.4 Dalam h al Dokumen Kualifikasi disampaikan melalui pos/ jasa pen giriman , maka sampul pen utup dimasukan ke dalam 1 (satu) sampul luar yang mencantumkan nama paket peker jaan dan alamat Pan itia Pengadaan Baran g/ Jasa Non Fisik .
13. Doku men Kualifikasi ditolak. Panitia Pengadaan Barang/ Jasa Non Fisik segera memberitahukan kepada peserta yang ber sangkutan untuk mengambil kembali seluruh Dokumen Kualifikasi diser tai dengan bukti ser ah terima.
per usah aan yang n ama pen erima ku asanya tercantum dalam akte pen dirian atau per ubahann ya (dinyatakan dengan surat ku asa); c. kepala cabang per usahaan yan g diangkat oleh kan tor pusat yang dibuktikan dengan doku men otentik; atau
13.2 Dalam h al Dokumen Kualifikasi disampaikan melalui pos/ jasa pengiriman, maka segala risiko keterlambatan dan keru sakan doku men menjadi risiko peserta.
E. Evaluasi Ku alifikasi
14. Kerahasiaan Proses
Infor masi yan g berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak boleh diungkapkan kepada para peser ta atau pihak lain hingga h asil ku alifikasi diumumkan.
15. Evalu asi Kualifikasi
15.1 Evalu asi Kualifikasi h an ya berdasarkan Formu lir Isian Kualifikasi, yang terdiri dari:
a. pen ilaian Per syaratan Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur; dan
b. evaluasi Per syaratan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai un tuk menghasilkan Calon Daftar Pen dek.
15.2 Pakta Integritas telah diisi, ditan datan gani dan dilampirkan dalam Dokumen Isian Kualifikasi.
15.3 Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dilakukan sesuai den gan Bab VIII Dokumen Kualifikasi in i.
16. Pembuktian Kualifikasi
16 .1 Terh adap peser ta yang masuk dalam Calon Daftar Pendek, dilakukan pembuktian kualifikasi.
16 .2 Pembuktian ku alifikasi dilakukan dengan cara melihat doku men asli atau doku men yang sudah dilegalisir oleh yang berwenang dan memin ta salinann ya.
16 .3 Pan itia Pengadaan Barang/ Jasa Non Fisik melakukan klarifikasi dan / atau verifikasi kepada pen erbit dokumen , apabila diperlukan.
16 .4 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, maka peserta digugu rkan , badan u saha dan/ atau pengu ru snya dimasu kkan dalam Daftar Hitam.
F. Hasil Ku alifikasi
17. Penetapan Hasil Kualifikasi
yang telah lu lus pembuktian kualifikasi berdasarkan uru tan terbaik. Untuk Seleksi Seder hana paling ku rang 3 (tiga) dan paling ban yak 5 (lima) peserta dari daftar peserta yang telah lulus pembuktian ku alifikasi ber dasarkan u ru tan terbaik.
17.2 Apabila peserta yan g lulus pembuktian ku alifikasi, u ntuk Seleksi Umum kurang dari 5 (lima), maka seleksi dinyatakan gagal. Untuk Seleksi Sederhana kurang dari 3 (tiga), maka seleksi dinyatakan gagal.
18. Pengu mu man Hasil
Kualifikasi
Hasil ku alifikasi setelah ditetapkan oleh Pan itia Pengadaan Barang/ Jasa Non Fisik diber itahukan kepada seluruh peserta dan diu mumkan oleh Panitia Pengadaan Barang/ Jasa Non Fisik melalu i alamat website yang tercantum dalam LDK dan papan pengumuman resmi untuk masyarakat.
19. Sanggah an 19.1 Peser ta dapat men yampaikan sanggah an tertulis kepada Panitia Pengadaan Barang/ Jasa Non Fisik dalam waktu 5 (lima) hari kerja setelah pengumuman hasil ku alifikasi, disertai bukti terjadin ya pen yimpangan , dengan tembu san kepada PPK, PA/ KPA, dan APIP K/ L/ D/ I yang bersangkutan.
19.2 Sanggah an diajukan oleh peser ta baik secara sendir i- sendir i maupu n bersama- sama dengan peser ta lain apabila terjadi penyimpangan prosedu r melipu ti:
a. penyimpangan terh adap ketentuan dan prosedur yang diatur dalam Peratu an Presiden in i dan yang telah ditetapkan dalam Dokumen Ku alifikasi;
b. rekayasa tertentu sehin gga mengh alangi terjadin ya persaingan usaha yang sehat; dan/ atau
c. penyalahgun aan wewenang oleh Panitia Pengadaan
Barang/ Jasa Non Fisik dan/ atau pejabat yang berwenang lainnya.
19.3 Pan itia Pengadaan Barang/ Jasa Non Fisik wajib memberikan jawaban tertulis atas semua sanggahan selambat- lambatn ya 5 (lima) hari kerja setelah men erima surat sanggah an .
19.4 Apabila san ggah an dinyatakan benar maka Panitia Pengadaan Barang/ Jasa Non Fisik menyatakan seleksi gagal.
sebagai pengadu an dan tetap akan ditindaklanju ti.
19.6 Tidak ada sanggahan ban ding dalam proses praku alifikasi.
20. Kualifikasi Ulang
20.1 Apabila jumlah peserta yan g lulu s kualifikasi kurang dari 5 (lima) untuk Seleksi Umu m atau kurang dari 3 (tiga) untuk Seleksi Sederh an a maka dilakukan pengu mu man ulang prakualifikasi u ntuk mencari peserta baru selain peserta yang telah lulus penilaian ku alifikasi. Peser ta yang sudah lu lus penilaian kualifikasi tidak per lu dilakukan pen ilaian kembali, kecuali ada per ubahan Doku men Kualifikasi.
20.2 Jika setelah kualifikasi u lang ternyata peserta yang lu lus ku alifikasi berjumlah ku rang dari 5 (lima) u ntuk Seleksi Umum atau ku rang dari 3 (tiga) u ntuk Seleksi Seder hana maka proses seleksi dilanjutkan .
21. Un dangan
kepada Peserta Kualifikasi yang Lu lus
10
Dokumen Pengadaan Standar Jasa Konsultansi Badan Usaha
(dengan Prakualifikasi)
BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
A. Lingku p Kualifikasi Nama Pan itia Pengadaan Barang/ Jasa Non Fisik
: Panitia Pengadaan Barang/ Jasa untuk kegiatan Non Fisik kantor Sekretar iat Jenderal KESDM
Ku alifikasi ini h an ya berlaku untuk paket p ekerjaan Pen dampingan Pelaksanaan Refor masi Birokr asi KESDM dan Pen yusu nan Gran d Design Refor masi
: Gedung Sekr etariat Jenderal KESDM
E. Persyaratan Ku alifikasi
1.
for mu lir isian kualifikasi ditan datangani oleh: a. direktu r utama/ pimpin an per usahaan;b. pen erima ku asa dari direktu r utama/ pimpinan per usah aan yang n ama pener ima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau per ubahann ya (dinyatakan dengan surat ku asa); c. kepala cabang per usahaan yan g diangkat oleh
kan tor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau
d. pejabat yang menu rut per janjian kerja sama ber hak mewakili perusahaan yang beker ja sama.
2.
menyampaikan pern yataan / pengakuan tertu lis bah wa badan usaha yan g bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak sedan g dihentikan kegiatan usahanya;3.
salah satu dan/ atau semua pen gu rus badan u saha tidak masuk dalam daftar hitam;11
Dokumen Pengadaan Standar Jasa Konsultansi Badan Usaha
(dengan Prakualifikasi)
dan PPN (bagi Pengusah a Kena Pajak) palin g kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahu n berjalan. Peser ta dapat mengganti persyaratan ini den gan men yampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);
5.
memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai pen yedia jasa kon sultansi dalam ku ru n waktu 4 (empat) tahun terakhir , baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman su bkon tr ak;6.
dalam hal peserta akan melakukan kemitraan: a. wajib mempun yai perjan jian Kerja SamaOper asi/ kemitraan yan g memu at per sentase kemitraan dan per usahaan yang mewakili kemitraan tersebut; dan
b. pen ilaian ku alifikasi pada angka 1 sampai lain seperti per alatan kh usus, tenaga ah li spesialis yang diperlukan, atau pengalaman terten tu;
8.
bagi peserta untuk pekerjaan kompleks yang akan melakukan kemitr aan / kerja sama operasi, maka perjanjian kemitr aan/ kerja sama operasi wajib di akta n otariskan;9.
peser ta h aru s memiliki surat izin usaha jasa kon sultansi ;10.
memiliki pengalaman pada pekerjaan sejenis, dengan total bobot penilaian sebesar 60 %, terdiri dari :a. Jumlah paket pengalaman den gan bobot sebesar 3 0%;
b. Nilai kontrak tertinggi pada paket pengalaman poin a di atas dengan bobot sebesar 30%;
11.
memiliki Tenaga Ah li Tetap dengan ku alifikasi keahlian:1 )Satu (1) orang Ahli Kepala Manajemen Pr oyek S2 dengan pengalaman minimal 1 6 tahu n 2 )Dua (2) orang Ahli Utama Bidang Manajemen
Strategi S2 dengan pengalaman minimal 12 tahun
12
Dokumen Pengadaan Standar Jasa Konsultansi Badan Usaha
(dengan Prakualifikasi)
tahun
4 )Dua (2) orang Ahli Utama Bidang Manajemen ketatalaksan aan S2 dengan pengalaman minimal 12 tahun
5 )Dua (2) orang Ahli Utama Bidang Manajemen SDM S2 dengan p engalaman min imal 1 2 tahun 6 )Satu (1) orang Ah li Utama Kebijakan Pu blik S2
dengan pengalaman minimal 12 tahun
7 )Dua (2) oran g Ah li Utama Pelayan an Pu blik S2 dengan pengalaman minimal 12 tahun
8 )Dua (2) orang Ahli Utama Manajemen Infor masi S2 dengan pengalaman minimal 12 tahun
9 )Dua (2) orang Ahli Utama Manajemen Admin istr asi S2 dengan pengalaman minimal 12 tahun
1 0)Dua (2 ) orang Ah li Analisis Beban Kerja S1 dengan pengalaman minimal 8 tah un
1 1)Dua (2) orang Ahli Kebijakan Publik S1 dengan pengalaman minimal 8 tah un
1 2)Dua (2 ) orang Ahli Pelayanan Publik S1 dengan pengalaman minimal 8 tah un
1 3)Dua (2) oran g Ahli Man ajemen In formasi S1 dengan pengalaman minimal 8 tah un
1 4)Dua (2 ) orang Ahli Manajemen Administr asi S1 dengan pengalaman minimal 8 tah un
1 5)Dua (2 ) orang Ahli Hukum S1 dengan pengalaman minimal 8 tah un
ser ta h arus memenuh i persyaratan :
bertanggu ng jawab atas kelan caran pelaksanaan kegiatan.
dengan total bobot penilaian sebesar 40%, terdiri dari :
a. Ten aga Ahli 30%.
b.Kemampu an Manajerial 10 %.
12.
Memiliki kemampu an menyediakan fasilitas / peralatan / perlengkapan un tuk melaksanakan pekerjaan jasa konsultan si ini, yaitu :• Wor k Station
• Perangkat Lunak
• Telepon/ Fax
13
Dokumen Pengadaan Standar Jasa Konsultansi Badan Usaha
(dengan Prakualifikasi)
BAB V. PAKTA INTEGRITAS
[Contoh Pakta Integritas Badan Usah a Den gan / Tanpa Kem itr aan]
PAKTA INTEGRITAS
Saya yan g ber tan da tangan di bawah in i:
Nam a : __________[n ama wakil sah badan u sah a]
No. Iden titas : __________ [diisi n omor KTP/ SIM/ Paspor]
Jabatan : __________
Bertindak untuk dan atas nama
: PT/ CV/ Fir ma/ Koperasi__________________[pilih yang sesuai dan cantu mkan nama]
Bekerjasama dengan PT/ CV/ Fir ma/ Koperasi_________ [bagi badan usaha yang bermitr a]
dalam r an gka peng adaan _________ pada ________ [isi sesu ai dengan K/ L/ D/ I] dengan ini men yatakan bah wa:
1 . tidak akan melakukan p raktek Koru psi, Kolu si, d an Nep otism e (KKN);
2 . akan m elap orkan kep ada pih ak yan g ber wajib/ ber wen ang ap abila m en getah ui ada in dikasi KKN dalam pr oses pengadaan ini;
3 . akan men gikuti pr oses pengadaan secar a ber sih , tran spar an , dan pr ofesion al untu k memberik an h asil ker ja terbaik sesu ai ketentu an per atur an perun dang- un dangan ;
4 . apabila melanggar h al- h al yan g din yatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, ber sedia m en erim a sanksi admin istr atif, men er ima sanksi pen can tum an dalam Daftar Hitam, digugat secara per data dan / atau dilaporkan secar a pidan a.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bu lan] 2 0__[tahun ]
[Nam a Pen yedia]
[tan da tangan],
14
Dokumen Pengadaan Standar Jasa Konsultansi Badan Usaha
(dengan Prakualifikasi)
[Con toh Pakta In tegritas Badan Usah a Dengan Kemitr aan ]
PAKTA INTEGRITAS
Kam i yang b ertanda tangan di bawah ini:
1 . Nama : __________[n ama wakil sah badan u sah a]
No. Iden titas : __________ [[diisi n omor KTP/ SIM/ Paspor]
Jabatan : __________
Bertindak untuk dan atas n ama
: PT/ CV/ Fir ma/ Koperasi/ Kemitraan________________ _[pilih yang sesuai dan can tumkan n ama]
2 . Nama : __________[n ama wakil sah badan u sah a]
No. Identitas : __________ [[diisi n omor KTP/ SIM/ Paspor]
Jabatan : __________
Bertindak untuk dan atas n ama
: PT/ CV/ Fir ma/ Koperasi/ Kemitraan________________ _[pilih yang sesuai dan can tumkan n ama]
3. ...[dan seterusnya, diisi sesuai dengan ju mlah an ggota kemitraan ]
dalam r an gka peng adaan _________ pada ________ [isi sesu ai dengan K/ L/ D/ I] dengan ini men yatakan bah wa:
1 . tidak akan melakukan p raktek Koru psi, Kolu si, d an Nep otism e (KKN); 2 . akan m elap orkan kep ada pih ak yan g ber wajib/ ber wen ang ap abila
m en getah ui ada in dikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3 . akan mengikuti pr oses pengadaan secar a ber sih , tran spar an , dan pr ofesion al untu k memberik an h asil ker ja terbaik sesu ai ketentu an per atur an perun dang- un dangan ;
4 . apabila melanggar h al- h al yan g din yatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, ber sedia m en erim a sanksi admin istr atif, men er ima sanksi pen can tum an dalam Daftar Hitam, digugat secara per data dan / atau dilaporkan secar a pidan a.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan ] 20__[tahun ]
[Nama Pen yedia] [Nam a Pen yedia] [Nama Pen yedia]
[tanda tan gan], [tan da tangan ], [tan da tangan ],
[n ama lengkap] [n am a len gkap ] [nam a lengkap]
15
Dokumen Pengadaan Standar Jasa Konsultansi Badan Usaha
(dengan Prakualifikasi)
BAB VI. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertan da tangan di bawah ini:
Nama : ____________[diisi n ama wakil sah badan u saha]
Jabatan : ____________[diisi jabatan dalam akte n otaris]
Bertindak untuk dan atas n ama
: PT/ CV/ Firma/ Koper asi______________________[pi lih yang sesu ai dan can tumkan nama badan usaha]
Alam at : ________________
Telepon / Fax : ________________
Email : ________________
men yatakan dengan sesun ggu hn ya bah wa:
1 . saya secar a h uku m mempun yai kapasitas men andatangani kon trak ber dasarkan Akte Notaris __________[sesu ai akte p en dir ian/ peru bah an n ya/ su rat ku asa, disebutkan secar a jelas n om or dan tanggal akte pen dirian/ p eru bah an / su r at ku asa. Jika Kemitraan , m aka ditambah Su rat Per janjian Kemitr aan/ KSO.];
2 . saya bu kan sebagai pegawai K/ L/ D/ I [bagi pegawai K/ L/ D/ I yang sedang cuti dilu ar tanggun gan K/ L/ D/ I ditu lis sebagai ber ikut : “Saya m eru pakan pegawai K/ L/ D/ I yang sedang cu ti dilu ar tan ggu ngan K/ L/ D/ I”];
3 . saya tidak sedang menjalani san ksi pidana;
4 . saya tidak sed an g dan tidak akan terlibat perten tan gan kep en tingan den gan par a p ih ak yan g terkait, langsung maupu n tidak langsun g dalam p roses pengadaan ini;
5 . badan u sah a yan g saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan u sah an ya tidak sedang dihentikan ;
6 . salah satu dan/ atau semua pengurus badan u saha yan g saya wakili tidak masu k dalam Daftar Hitam;
16
Dokumen Pengadaan Standar Jasa Konsultansi Badan Usaha
(dengan Prakualifikasi)
A. Data Administrasi
1 . Nama (PT/ CV/ Fir ma/
Koper asi) : _________
2 . Statu s : Pu sat Cabang
3 .
Alamat Kantor Pusat : __________
No. Telepon : __________
No. Fax : __________
E- Mail : __________
4 .
Alamat Kantor Caban g : __________ __________ __________ __________
No. Telepon :
No. Fax :
E- Mail :
B. Izin Usah a
1 .No. Su r at Izin Usah a ______ : ________________ Tan ggal __________
2 .Masa berlaku izin u sah a : __________
3 .In stan si pemberi izin usah a : __________
C. Izin Lainn ya (apabila diper syar atkan)
1 .No. Su r at Izin ____________ : ________________ Tan ggal __________
2 .Masa berlaku izin : __________ 3 .In stan si pemberi izin : __________
D. Landasan Hukum Pen dirian Badan Usah a
1 . Akte Pen dirian PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi
a. No. Akte : __________
b. Tan ggal : __________
c. Nama Notaris : __________
2 . Akte Peru bah an Terakhir
a. No. Akte : __________
b. Tan ggal : __________
17
Dokumen Pengadaan Standar Jasa Konsultansi Badan Usaha
(dengan Prakualifikasi) tan ggal__________ d. [Su r at Keter angan Fiskal (sebagai
pen ggan ti h uru f b dan c)] : No. ________tan ggal ______
G. Data Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) tahu n ter akhir
No. Pem bu at Komitmen
18
Dokumen Pengadaan Standar Jasa Konsultansi Badan Usaha
(dengan Prakualifikasi)
H. Data Per son alia (Tenaga ah li tetap badan u saha)
No Nama Tgl/ bln / thn
I. Data Fasilitas/ Peralatan / Perlengkapan yan g mendu ku ng
[cantumkan jika disyar atkan oleh Pokja PANITIA PENGADAAN BARANG/ JASA NON FISIK ]
No.
Jenis Fasilitas/ Peralatan /
Perlengkapan
J. Data Pekerjaan yan g sedang dilaksan akan
No. Peker jaan Nama Pem bu at Komitmen
Kontrak Progr es Terakhir
19
Dokumen Pengadaan Standar Jasa Konsultansi Badan Usaha
(dengan Prakualifikasi)
K. Surat Perjanjian Kemitraan
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN / KERJA SAMA OPERASI (KSO)
Sehu bungan dengan seleksi pekerjaan __________________________________
yang pembukaan pen awarann ya akan dilakukan di
________________________ pada tanggal _____________ 20___, maka : _______________________________________ [nama peserta 1],
_______________________________________ [nama peserta 2],
_______________________________________ [nama peserta 3],
_______________________________________ [dan seteru snya],
ber maksu d un tuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak secara ber sama- sama dalam bentuk kemitraan/ Kerja Sama Oper asi (KSO).
Kami menyetujui dan memutuskan bahwa,
1. Secara bersama- sam a:
a. Membentuk kemitraan/ KSO dengan nama kemitraan/ KSO adalah _______________________
b. Menu njuk _________________________ [nama peserta 1] sebagai per usahaan u tama (leading firm) untuk kemitraan/ KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas nama kemitraan / KSO.
c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara bersama- sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak.
2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/ KSO adalah:
_____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ per sen ), _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ per sen ), _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ per sen ), _________________________________________ dan seterusnya.
3. Masing- masing peserta anggota kemitraan/ KSO, akan men gambil bagian sesuai sharing ter sebut pada butir 2. dalam hal pengelu aran, keuntungan, dan ker ugian dari kemitraan / KSO.
4. Pembagian sharing dalam kemitraan/ KSO in i tidak akan diubah baik selama masa pen awaran mau pun sepanjang masa kon trak, kecuali dengan persetuju an tertulis terlebih dahulu dari Panitia Pengadaan Barang/ Jasa Non Fisik atau Pejabat Pembu at Komitmen (PPK) dan per setu juan bersama secar a tertulis dari masing- masing anggota kemitraan/ KSO.
5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas, masing- masing anggota kemitraan / KSO akan melakukan pengawasan penu h ter hadap semu a aspek pelaksanaan dari perjanjian ini, termasu k h ak un tuk memeriksa keu angan,
20
Dokumen Pengadaan Standar Jasa Konsultansi Badan Usaha
(dengan Prakualifikasi)
perin tah pembelian , tanda ter ima, daftar peralatan dan ten aga kerja, perjanjian subkontr ak, su rat- men yurat, teleks, dan lain- lain .
6. Wewen ang menandatangan i untuk dan atas nama kemitraan/ KSO diberikan kepada _________________________________ [nama wakil peser ta yang diberi ku asa] dalam kedu dukannya sebagai pemimpin/ direktu r u tama peru sah aan ___________________[nama peserta 1 ] ber dasarkan persetuju an tertulis dari ___________________[nama peser ta 2], ___________________ [nama peserta 3 ] ___________________[dan seteru snya] seh ubungan dengan substan si dan semu a ketentuan dalam semu a doku men yang akan di tandatangani.
7. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangan i.
8. Perjanjian in i secara otomatis men jadi batal dan tidak berlaku lagi bila seleksi tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/ KSO.
9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap _____ (___________________) yang masing- masing mempunyai kekuatan huku m yang sama.
DENGAN KESEPAKATAN INI semu a anggota kemitr aan / KSO membubuhkan tan da tangan di ___________________ pada hari ______________ tanggal ______________ bulan ______________ , tahun ______________.
Penyedia 1 Penyedia 2 Pen yedia 3
(______________) (______________) (______________)
dan seterusn ya
(______________)
Catatan :
21
Dokumen Pengadaan Standar Jasa Konsultansi Badan Usaha
(dengan Prakualifikasi)
Demikian pern yataan ini saya bu at dengan sebenarnya dan pen uh rasa tan ggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/ doku men yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili ber sedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pen can tuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan / atau pelaporan secara pidan a kep ada pihak ber wenang sesuai den gan ketentu an perun dang-undangan.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan ] 20__[tahun ]
PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi
__________[pilih yang sesuai dan cantu mkan nama]
[r ekatkan meterai Rp 6.000 ,- dan tan da tangan]
(n am a lengkap wakil sah badan u sah a)
22
Dokumen Pengadaan Standar Jasa Konsultansi Badan Usaha
23
Dokumen Pengadaan Standar Jasa Konsultansi Badan Usaha
(dengan Prakualifikasi)
BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
A. Admin istrasi
1. Diisi dengan n ama badan u saha peserta. 2. Pilih status badan u sah a (Pusat/ Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor faksimili dan e- mail kantor pusat yan g dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, n omor faksimili dan e- mail kantor badan usah a yang dapat dih ubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.
B. Izin Usah a
1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal pen erbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.
3. Diisi dengan n ama in stansi penerbit surat izin usaha.
C. Izin lainnya (apabila dipersyaratkan)
1. Diisi dengan jenis surat izin, nomor dan tanggal penerbitan nya. 2. Diisi dengan masa berlaku izin.
3. Diisi dengan n ama in stansi penerbit surat izin.
D. Lan dasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Diisi dengan n omor, tanggal dan nama Notaris penerbit akte pendir ian badan usaha. 2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama Notaris penerbit akte perubahan terakhir
badan u saha, apabila ada.
E. Pengurus
1. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan jabatan dalam badan usaha, apabila berben tuk Perseroan Terbatas.
2. Diisi dengan n ama, nomor KTP, dan jabatan dalam badan u saha.
F. Data Keuangan
1. Diisi dengan n ama, nomor KTP, dan persentase kepemilikan saham/ pesero. 2. Pajak
a. Diisi NPWP badan u saha.
b. Diisi n omor dan tan ggal bukti Laporan Pajak Tah un terakhir beru pa SPT Tahu n an .
c. Diisi n omor dan tanggal bu kti laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21.
2) PPh Pasal 23.
3) PPh Pasal 25/ Pasal 29. 4) PPN.
d. Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT
Tahun an dan SPT Masa dapat diganti oleh peserta dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikelu arkan oleh Kantor Pelayanan Pajak
G. Data Pengalaman Perusahaan
Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/ subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan , lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/ telepon dari pemberi tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/ tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kon trak, dan tanggal berita acara serah terima, untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir.
H. Data Personalia (Tenaga ahli tetap)
Diisi dengan nama, tanggal/ bulan/ tahun lahir, tingkat pen didikan (sarjana, pasca sarjan a), kehalian/ spesialisasin ya, lama pen galaman kerja, kemampuan manajerial yang dimiliki dan tahun pen erbitan ser tifikat/ ijazah dari setiap ten aga ahli tetap yan g dimiliki.
24
Dokumen Pengadaan Standar Jasa Konsultansi Badan Usaha
(dengan Prakualifikasi)
Diisi dengan jenis, jumlah , kapasitas pada saat in i, merek dan tip e, tahun pembuatan , kon disi (dalam persentase), lokasi keber adaan saat ini dan statu s kepemilikan (milik sendiri/ sewa beli/ sewa) dari masing- masing fasilitas/ per alatan/ perlengkapan . Bukti Statu s kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Ku alifikasi.
J. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksan akan
Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/ subbidang pekerjaan dan lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, n ama dan alamat/ telepon dari pemberi tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/ tanggal dan nilai kontrak, serta persen tase progres menurut kontrak dan persentase prestasi kerja terakhir.
K. Sur at Perjanjian Kemitraan
