LPSE ESDM Paket No 64

(1)

Republik Indonesia

Dokumen Pengadaan Standar

Pengadaan

Jasa Konsultan

Jasa Konsultansi

si

Badan Usaha

-

dengan Prakualifikasi -

Untuk Seleksi Umum, dan Seleksi Sederhana

Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

(2)

Dokumen Pengadaan Standar Jasa Konsultansi Badan Usaha

(dengan Prakualifikasi)

D O K U M E N K U A L I F I K A S I

Nomor NomorNomor

Nomor : 001/001/001/PNF/PKT.64/SJA/2001/PNF/PKT.64/SJA/2PNF/PKT.64/SJA/2011PNF/PKT.64/SJA/2011011 011

Tanggal TanggalTanggal

Tanggal : : : : 29 April 201129 April 201129 April 2011 29 April 2011

untuk untuk untuk untuk

Pengadaan Pengadaan Pengadaan Pengadaan

Aplikasi Monitoring Penatausahaan BMN Aplikasi Monitoring Penatausahaan BMN Aplikasi Monitoring Penatausahaan BMN Aplikasi Monitoring Penatausahaan BMN

(3)

i

DAFTAR

ISI

BAB I. UMUM ... 1

BAB II. PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI ... 2

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) ... 3

A. UMUM ... 3

1. PESERTA KUALIFIKASI ... 3

2. LARANGAN KORUPSI,KOLUSI, DAN NEPOTISME (KKN) SERTA PENIPUAN ... 3

3. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN ... 3

4. SATU DOKUMEN KUALIFIKASI TIAP PESERTA ... 4

B. DOKUMEN KUALIFIKASI ... 5

5. ISI DOKUMEN KUALIFIKASI... 5

6. BAHASA DOKUMEN KUALIFIKASI ... 5

7. PERUBAHAN DOKUMEN KUALIFIKASI ... 5

8. BERLAKUNYA KUALIFIKASI ... 5

9. BIAYA KUALIFIKASI ... 5

10. PENGISIAN DOKUMEN KUALIFIKASI ... 5

11. BENTUK DOKUMEN KUALIFIKASI ... 6

D. PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI ... 6

12. PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI ... 6

13. DOKUMEN KUALIFIKASI TERLAMBAT ... 6

E. EVALUASI KUALIFIKASI ... 7

14. KERAHASIAAN PROSES ... 7

15. EVALUASI KUALIFIKASI ... 7

16. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI ... 7

F. HASIL KUALIFIKASI ... 7

17. PENETAPAN HASIL KUALIFIKASI ... 7

18. PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI ... 8

19. SANGGAHAN ... 8

20. KUALIFIKASI ULANG ... 9

21. UNDANGAN KEPADA PESERTA KUALIFIKASI YANG LULUS ... 9

BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) ... 10

BAB V. PAKTA INTEGRITAS ... 13

BAB VI. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI ... 15

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI ... 22

BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASIERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

(4)

1

BAB I. UMUM

A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.

B. Dalam Dokumen Kualifikasi ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut :

- Jasa KonsultansiJasa KonsultansiJasa KonsultansiJasa Konsultansi : jasa layanan profesional yang membutuhkan keahlian tertentu diberbagai bidang keilmuan yang mengutamakan adanya olah pikir (

brainware

); - HPSHPSHPSHPS : Harga Perkiraan Sendiri;

- KemitraanKemitraanKemitraanKemitraan : kerja sama usaha antar penyedia yang masing-masing pihak mempunyai hak, kewajiban dan tanggung jawab yang jelas berdasarkan perjanjian tertulis;

- LDKLDKLDKLDK : Lembar Data Kualifikasi; - Panitia Panitia Panitia Panitia

Pengadaan Pengadaan Pengadaan Pengadaan

Barang/Jasa Non Barang/Jasa Non Barang/Jasa Non Barang/Jasa Non Fisik

Fisik Fisik Fisik

: Panitia Pengadaan Barang/Jasa Non Fisik yang berfungsi untuk melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa.

C. Isi Dokumen Kualifikasi meliputi: 1. Umum;

2. Pengumuman Prakualifikasi; 3. Instruksi Kepada Peserta; 4. Lembar Data Kualifikasi; 5. Pakta Integritas;

6. Formulir Isian Kualifikasi;

7. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi; 8. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi.

D.Pengadaan melalui prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum dalam LDK.

E. Panitia Pengadaan Barang/Jasa Non Fisik mengumumkan pelaksanaan prakualifikasi melalui alamat

website

yang tercantum dalam LDK, papan pengumuman resmi untuk masyarakat dan Portal Pengadaan Nasional melalui LPSE.

(5)

BAB II. PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI

PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI

Nomor : 001/PNF/IV/2011

Panitia Pengadaan Barang/Jasa untuk Kegiatan Non Fisik pada Kantor Sekretariat Jenderal Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun Anggaran 2011 akan mengadakan prakualifikasi Jasa Konsultasi untuk paket pekerjaan sebagai berikut:

No

Paket Nama Paket Pekerjaan Kualifikasi HPS (Rp)

1 _{Dampak Ekonomi dan Fiskal Pembangunan Infrastuktur Energi} Kecil 851.000.000

2 _{Pembangunan Aplikasi Sistem Monitoring PHLN} Kecil 393.600.000

3 Kajian Perencanaan pengembangan Sektor ESDM di

Pulau-pulau kecil terluar : Pulau Sekatung TA 2011 Kecil 807.500.000

Pulau-pulau kecil terluar : Pulau Rondo TA 2011 Kecil 832.300.000

Pulau-pulau kecil terluar : Pulau Nipah TA 2011 Kecil 803.500.000

Pulau-pulau kecil terluar : Pulau Miangas TA 2011 Kecil 815.580.000

Pulau-pulau kecil terluar : Pulau Berhala TA 2011 Kecil 806.940.000

Pulau-pulau kecil terluar : Pulau Fanildo TA 2011 Kecil 837.380.000

Pulau-pulau kecil terluar : Pulau Batek TA 2011 Kecil 815.700.000

10 Analisis dan Evaluasi kegiatan Kerja Sama Luar Negeri Sektor

ESDM * Kecil 850.000.000

11 Kajian Pola Kerja Sama untuk Peningkatan Kerja Sama Luar

Negeri Sektor ESDM Kecil 731.050.000

12 Kajian Pengembangan kerja Sama Energi di Wilayah Amerika

dan Amerika Selatan * Kecil 950.000.000

13 Pemodelan Evaluasi kebijakan Sektor Energi (Model Ekonometri

dan Model Input-Output) Kecil 996.200.000

14 Kajian Peta Jalan Sektor ESDM dalam Pengembangan Ekonomi

Kreatif (Roadmap Ekonomi Kreatif ESDM) 2011-2016 Kecil 852.500.000

15

Kajian Perencanaan Pengembangan Infrastruktur Energi dalam rangka mendukung Pembangunan Wilayah Perbatasan

Kalimantan Barat - Malaysia Tahun 2011

Kecil 682.900.000

16

Kajian Perencanaan Pengembangan Infrastruktur Energi dalam rangka mendukung Wilayah Perbatasan Kalimantan Timur - Malaysia Tahun 2011

Kecil 786.100.000

17

Kajian Perencanaan Pengembangan Infrastruktur Energi dalam rangka mendukung Pembangunan Wilayah Perbatasan Rote Ndao-Australia Tahun 2011

Kecil 739.750.000

18

Kajian Perencanaan Pengembangan Infrastruktur Energi dalam rangka mendukung Pembangunan Wilayah Perbatasan Keerom - Papua Nugini Tahun 2011

Kecil 755.380.000

19 Penyusunan Pola Ruang dan Struktur Ruang Sektor ESDM

Kabupaten Yapen Kecil 1.076.600.000

Kabupaten Sumba Barat Kecil 958.750.000

Kabupaten Sumba Alor Kecil 954.700.000

(6)

No

Kabupaten Halmahera barat Kecil 957.620.000

Kabupaten Halmahera Selatan Kecil 958.420.000

Kabupaten Sorong Selatan Kecil 1.011.940.000

Kabupaten Halmahera Tengah Kecil 959.220.000

Kabupaten Halmahera Timur Kecil 959.270.000

Kabupaten Halmahera Utara Kecil 959.270.000

Kabupaten Jeneponto Kecil 972.550.000

Kabupaten Jaya Wijaya Kecil 1.076.600.000

Kabupaten Lany Jaya Kecil 1.076.600.000

Kabupaten Lembata Kecil 956.700.000

Kabupaten Maluku Tenggara Barat Kecil 965.980.000

Kabupaten Mamuju Barat Kecil 942.790.000

Kabupaten Manggarai Barat Kecil 958.750.000

Kabupaten Mappi Kecil 1.076.600.000

Kabupaten Asmat Kecil 980.600.000

Kabupaten Maybrat Kecil 1.018.700.000

Kabupaten Parigi Kecil 949.230.000

Kabupaten Sapiori Kecil 1.076.600.000

Kabupaten Waropen Kecil 1.076.600.000

Kabupaten Raja Ampat Kecil 1.076.600.000

Kabupaten Tambraw Kecil 1.018.700.000

Kabupaten Teluk Wondama Kecil 1.018.700.000

45 _{Helpdesk Layanan Sistem Informasi KESDM} Kecil 600.000.000

46 _{Penyusunan Buku Energi Outlook 2011} Kecil 810.160.000

47 Survey Pemakaian Energi dan Mineral Industri Klasifikasi Industri

Non Logam Kecil 1.116.520.000

Logam dan Mesin Kecil 1.190.520.000

Kayu, Kertas dan Makanan Kecil 1.207.900.000

Textile dan lainnya Kecil 1.254.070.000

(7)

No

52 _{Pengembangan Aplikasi Arsip Inaktif KESDM} Kecil 655.600.000

53 Aplikasi Jaringan Dokumentasi dan Informasi Hukum (JDIH)

Versi Beta Kecil 600.000.000

54 _{Aplikasi Perpustakaan Digital KESDM} Kecil 465.400.000

55 _{Pengembangan Sistem Penilaian Kinerja Pegawai ESDM *} Kecil 2.000.000.000

56 _{Pengembangan Aplikasi SIPEG} Kecil 656.000.000

57 Pendampingan Pelaksanaan Reformasi Birokrasi KESDM dan

Penyusunan Grand Design Reformasi Birokrasi Non Kecil 3.918.400.000

58 _{Pengukuran Kinerja berdasarkan Balanced Scorecard} Non Kecil 2.911.250.000

59 _{Kajian Sistem Pembinaan dan Pengawasan BMN eks KKKS *} Kecil 1.250.000.000

60 Pembangunan dan Pemutakhiran Data Sistem Pengelolaan BMN

di Lingkungan KESDM * Non Kecil 10.000.000.000

61

Pembuatan Master Plan, Standard Operating Procedure Untuk Penyimpanan dan Pengamanan BMN Subsektor Migas dan PKP2B *

Non Kecil 7.000.000.000

62 Inventarisasi Dalam Rangka Kodefikasi BMN Pada PKP2B

Generasi I * Kecil 750.000.000

63 Standar Operating Procedure Penyimpanan dan Pengamanan

BMN di Lingkungan KESDM * Kecil 1.250.000.000

64 _{Aplikasi Monitoring Penatausahaan BMN *} Kecil 1.000.000.000

65 Pembuatan Kompendium Peraturan Pengelolaan Barang Milik

Negara * Kecil 400.000.000

66 Kajian Sistem Pengadaan Barang Operasi Minyak dan Gas

Bumi* Kecil 650.000.000

67 Pembuatan Sistem Digitalisasi Administrasi Pengelolaan BMN di

Pusat Pengelolaan BMN * Kecil 1.000.000.000

68 _{Kajian Keekonomian BMN yang Idle di Sektor Energi *} Kecil 2.000.000.000

69 _{Kajian Blueprint Pengelolaan BMN di Lingkungan KESDM*} Non Kecil 2.700.000.000

70 Inventarisasi dan Penilaian BMN eks Kontraktor Kontrak Kerja

Sama dalam rangka Penghapusan * Non Kecil 3.069.000.000

1. 1. 1.

1. Pendaftaran dan Pendaftaran dan Pendaftaran dan Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Pengambilan Dokumen Pengambilan Dokumen Pengambilan Dokumen KKKKualifikasiualifikasiualifikasi: ualifikasi

Hari/Tanggal : Jumat, 29 April 2011 s.d. Senin 9 Mei 2011 Waktu : 09.00 s.d. 14.00

Tempat dan alamat : Gedung Sekretariat Jenderal KESDM, Jalan Medan Merdeka Selatan Nomor 18, Jakarta Pusat

2. 2. 2.

2. Syarat Pendaftaran yaitu :Syarat Pendaftaran yaitu :Syarat Pendaftaran yaitu :Syarat Pendaftaran yaitu :

- Dilakukan oleh Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan/Kepala cabang atau apabila diwakilkan, pendaftar membawa surat kuasa/surat tugas yang dibuat di kop perusahaan, dan ditandatangani Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan/Kepala cabang bermaterai 6.000 dan stempel perusahaan serta menunjukan kartu identitas diri dan menyerahkan kopinya kepada Panitia;

- Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) perusahaan dalam pendaftaran, pengambilan dan pemasukan dokumen kualifikasi

3. 3. 3.

3. Informasi lebih lengkap dapat di lihat di papan pungumuman atau di website http://eproc.esdm.go.id

(8)

Jakarta 29 April 2011 Panitia

PanitiaPanitia

Panitia Pengadaan Barang/Jasa Non Fisik Pengadaan Barang/Jasa Non Fisik Pengadaan Barang/Jasa Non Fisik Pengadaan Barang/Jasa Non Fisik Sekretariat Jenderal KESDM

Sekretariat Jenderal KESDMSekretariat Jenderal KESDM Sekretariat Jenderal KESDM

keterangan ;

(9)

3

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

Kualifikasi ualifikasi ualifikasi ualifikasi

1.1Dalam hal peserta akan atau sedang melakukan kemitraan, baik dengan perusahaan nasional maupun asing maka peserta harus memiliki perjanjian kerja sama operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut.

2. 2. 2.

2. Larangan Larangan Larangan Larangan Korupsi, Kolusi, Korupsi, Kolusi, Korupsi, Kolusi, Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dan Nepotisme dan Nepotisme dan Nepotisme berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut: a. berusaha mempengaruhi anggota Panitia

Pengadaan Barang/Jasa Non Fisik dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan peserta yang bertentangan dengan Dokumen Kualifikasi, dan/atau peraturan perundang-undangan;

b. melakukan persekongkolan dengan peserta lain untuk mengatur hasil kualifikasi, sehingga mengurangi/menghambat/memperkecil,

meniadakan persaingan yang sehat dan/atau merugikan pihak lain;

c. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Kualifikasi.

2.2Peserta yang terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 2.1 di atas dikenakan sanksi-sanksi sebagai berikut:

a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses kualifikasi, atau pembatalan kelulusan kualifikasi; b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;

c. gugatan secara perdata; dan/atau

d. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.

2.3Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa Non Fisik kepada PA/KPA.

3. 3. 3.

3. Larangan Larangan Larangan Larangan Pertentangan

(10)

3.2Peran ganda sebagaimana dimaksud pada angka 3.1 diatas antara lain meliputi:

a. seorang anggota Direksi atau Dewan Komisaris suatu badan usaha dilarang merangkap sebagai anggota Direksi atau Dewan Komisaris pada Badan Usaha lainnya yang menjadi peserta pada Seleksi yang sama;

b. dalam Pekerjaan Konstruksi, konsultan perencana bertindak sebagai pelaksana pekerjaan atau konsultan pengawas pekerjaan yang direncanakannya, kecuali dalam pelaksanaan Kontrak Terima Jadi (

turn key contract

) dan Kontrak Pengadaan Pekerjaan Terintegrasi.

c. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan Barang/Jasa dan bersaing dengan perusahaan lainnya, dilarang merangkap sebagai anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa Non Fisik /Pejabat Pengadaan atau pejabat yang berwenang menentukan pemenang Seleksi.

3.3afiliasi sebagaimana dimaksud pada angka 3.1 di atas adalah keterkaitan hubungan, baik antar peserta, maupun antara peserta dengan PPK dan/atau anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa Non Fisik, antara lain meliputi:

a. hubungan keluarga karena perkawinan dan keturunan sampai dengan derajat kedua, baik secara horizontal maupun vertikal;

b. PPK dan/atau anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa Non Fisik baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan peserta;

c. hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang dikendalikan, baik langsung maupun tidak langsung oleh pihak yang sama yaitu lebih dari 50% (lima puluh perseratus) pemegang saham dan/atau salah satu pengurusnya sama.

3.4Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti di luar tanggungan K/L/D/I.

4. 4. 4.

4. Satu Dokumen Satu Dokumen Satu Dokumen Satu Dokumen Kualifikasi tiap Kualifikasi tiap Kualifikasi tiap Kualifikasi tiap Peserta

Peserta Peserta Peserta

4.1Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun sebagai anggota kemitraan hanya diperbolehkan untuk menyampaikan satu Dokumen Kualifikasi.

(11)

B. Dokumen B. Dokumen B. Dokumen

B. Dokumen KKKKualifikasiualifikasiualifikasi ualifikasi

5. 5. 5.

5. Isi Dokumen Isi Dokumen Isi Dokumen Isi Dokumen K

KK

Kualifikasiualifikasiualifikasiualifikasi

5.1Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi. Kelalaian menyampaikan keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya merupakan resiko peserta.

5.2Peserta dapat meminta penjelasan secara tertulis mengenai isi Dokumen Kualifikasi.

6. 6. 6.

6. Bahasa Bahasa Bahasa Bahasa Dokumen Dokumen Dokumen Dokumen K

KK

Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam proses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.

7. 7. 7.

7. Perubahan Perubahan Perubahan Perubahan Dokumen Dokumen Dokumen Dokumen K

KK

7.1Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi, Panitia Pengadaan Barang/Jasa Non Fisik dapat mengubah Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan Adendum.

7.2Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada semua peserta.

7.3Panitia Pengadaan Barang/Jasa Non Fisik dapat mengundurkan batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi apabila ada adendum Dokumen Kualifikasi.

8. 8. 8.

8. Berlakunya Berlakunya Berlakunya Berlakunya K

KK

Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang disebut dalam LDK.

9. 9. 9.

9. Biaya Biaya KBiaya Biaya KKKualifikasiualifikasiualifikasi ualifikasi

9.1Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti kualifikasi ini.

9.2Panitia Pengadaan Barang/Jasa Non Fisik tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh peserta.

C. Penyiapan Dokumen Kualifikasi C. Penyiapan Dokumen Kualifikasi C. Penyiapan Dokumen Kualifikasi C. Penyiapan Dokumen Kualifikasi

10. 10. 10.

10. PengisianPengisianPengisianPengisian Dokumen

10.1 Peserta berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi.

10.2 Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harus ditandatangani oleh :

a. direktur utama/pimpinan perusahaan;

(12)

11.

Dokumen Kualifikasi disampaikan sebanyak 3 (tiga) rangkap, yang terdiri dari: dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya 2 (dua) rangkap serta ditandai “ASLI” dan “REKAMAN”. Jika terdapat ketidaksesuaian antara dokumen asli dan rekaman maka dokumen asli yang berlaku.

D. Pe D. Pe D. Pe

D. Pemasukanmasukanmasukanmasukan Dokumen Kualifikasi Dokumen Kualifikasi Dokumen Kualifikasi Dokumen Kualifikasi

12. 12. 12.

12. PePePemasukan Pemasukan masukan masukan Dokumen

12.1 Dokumen Kualifikasi dimasukkan dalam sampul penutup dan ditulis “Dokumen KualifikasiDokumen KualifikasiDokumen KualifikasiDokumen Kualifikasi” dan nama paket pekerjaan, nama dan alamat peserta, serta disampaikan kepada Panitia Pengadaan Barang/Jasa Non Fisik dengan alamat yang ditentukan dalam LDK.

12.2 Peserta menyampaikan langsung Dokumen Kualifikasi kepada Panitia Pengadaan Barang/Jasa Non Fisik sesuai jadwal yang ditetapkan dalam LDK.

12.3 Peserta dapat menyampaikan Dokumen Kualifikasi melalui pos/jasa pengiriman dengan ketentuan sudah diterima Panitia Pengadaan Barang/Jasa Non Fisik sesuai jadwal yang ditetapkan dalam LDK.

12.4 Dalam hal Dokumen Kualifikasi disampaikan melalui pos/jasa pengiriman, maka sampul penutup dimasukan ke dalam 1 (satu) sampul luar yang mencantumkan nama paket pekerjaan dan alamat Panitia Pengadaan Barang/Jasa Non Fisik .

13. 13. 13.

13. Dokumen Dokumen Dokumen Dokumen Kualifikasi

13.1 Setiap Dokumen Kualifikasi yang diterima oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa Non Fisik setelah batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi ditolak. Panitia Pengadaan Barang/Jasa Non Fisik segera memberitahukan kepada peserta yang bersangkutan untuk mengambil kembali seluruh Dokumen Kualifikasi disertai dengan bukti serah terima.

perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya (dinyatakan dengan surat kuasa); c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh

kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau

(13)

13.2 Dalam hal Dokumen Kualifikasi disampaikan melalui pos/jasa pengiriman, maka segala risiko keterlambatan dan kerusakan dokumen menjadi risiko peserta.

E. Evaluasi Kualifikasi E. Evaluasi Kualifikasi E. Evaluasi Kualifikasi E. Evaluasi Kualifikasi

14. 14. 14.

14. Kerahasiaan Kerahasiaan Kerahasiaan Kerahasiaan Proses Proses Proses Proses

Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak boleh diungkapkan kepada para peserta atau pihak lain hingga hasil kualifikasi diumumkan.

15. 15. 15.

15. Evaluasi Evaluasi Evaluasi Evaluasi Kualifikasi Kualifikasi Kualifikasi Kualifikasi

15.1 Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi, yang terdiri dari:

a. penilaian Persyaratan Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur; dan

b. evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek.

15.2 Pakta Integritas telah diisi, ditandatangani dan dilampirkan dalam Dokumen Isian Kualifikasi.

15.3 Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dilakukan sesuai dengan Bab VIII Dokumen Kualifikasi ini.

16. 16. 16.

16. PembuktianPembuktianPembuktianPembuktian Kualifikasi Kualifikasi Kualifikasi Kualifikasi

16.1 Terhadap peserta yang masuk dalam Calon Daftar Pendek, dilakukan pembuktian kualifikasi.

16.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang berwenang dan meminta salinannya.

16.3 Panitia Pengadaan Barang/Jasa Non Fisik melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen, apabila diperlukan.

16.4 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, maka peserta digugurkan, badan usaha dan/atau pengurusnya dimasukkan dalam Daftar Hitam.

F. Hasil F. Hasil F. Hasil

F. Hasil KKKKualifikasiualifikasiualifikasi ualifikasi

17. 17. 17.

17. PenetapanPenetapanPenetapanPenetapan Hasil

(14)

yang telah lulus pembuktian kualifikasi berdasarkan urutan terbaik. Untuk Seleksi Sederhana paling kurang 3 (tiga) dan paling banyak 5 (lima) peserta dari daftar peserta yang telah lulus pembuktian kualifikasi berdasarkan urutan terbaik.

17.2 Apabila peserta yang lulus pembuktian kualifikasi, untuk Seleksi Umum kurang dari 5 (lima), maka seleksi dinyatakan gagal. Untuk Seleksi Sederhana kurang dari 3 (tiga), maka seleksi dinyatakan gagal.

18. 18. 18.

18. PPPPengumuman engumuman engumuman engumuman Hasil

Hasil Hasil Hasil K K K

Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa Non Fisik diberitahukan kepada seluruh peserta dan diumumkan oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa Non Fisik melalui alamat

website

yang tercantum dalam LDK dan papan pengumuman resmi untuk masyarakat.

19. 19. 19.

19. SanggahanSanggahanSanggahanSanggahan 19.1 Peserta dapat menyampaikan sanggahan tertulis kepada Panitia Pengadaan Barang/Jasa Non Fisik dalam waktu 5 (lima) hari kerja setelah pengumuman hasil kualifikasi, disertai bukti terjadinya penyimpangan, dengan tembusan kepada PPK, PA/KPA, dan APIP K/L/D/I yang bersangkutan.

19.2 Sanggahan diajukan oleh peserta baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama dengan peserta lain apabila terjadi penyimpangan prosedur meliputi:

a. penyimpangan terhadap ketentuan dan prosedur yang diatur dalam Peratuan Presiden ini dan yang telah ditetapkan dalam Dokumen Kualifikasi;

b. rekayasa tertentu sehingga menghalangi terjadinya persaingan usaha yang sehat; dan/atau

c. penyalahgunaan wewenang oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa Non Fisik dan/atau pejabat yang berwenang lainnya.

19.3 Panitia Pengadaan Barang/Jasa Non Fisik wajib memberikan jawaban tertulis atas semua sanggahan selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja setelah menerima surat sanggahan.

19.4 Apabila sanggahan dinyatakan benar maka Panitia Pengadaan Barang/Jasa Non Fisik menyatakan seleksi gagal.

(15)

sebagai pengaduan dan tetap akan ditindaklanjuti.

19.6 Tidak ada sanggahan banding dalam proses prakualifikasi.

20. 20. 20.

20. Kualifikasi Kualifikasi Kualifikasi Kualifikasi Ulang Ulang Ulang Ulang

20.1 Apabila jumlah peserta yang lulus kualifikasi kurang dari 5 (lima) untuk Seleksi Umum atau kurang dari 3 (tiga) untuk Seleksi Sederhana maka dilakukan pengumuman ulang prakualifikasi untuk mencari peserta baru selain peserta yang telah lulus penilaian kualifikasi. Peserta yang sudah lulus penilaian kualifikasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali, kecuali ada perubahan Dokumen Kualifikasi.

20.2 Jika setelah kualifikasi ulang ternyata peserta yang lulus kualifikasi berjumlah kurang dari 5 (lima) untuk Seleksi Umum atau kurang dari 3 (tiga) untuk Seleksi Sederhana maka proses seleksi dilanjutkan.

21.

21. 21.

21. UndanganUndanganUndanganUndangan kepada Peserta kepada Peserta kepada Peserta kepada Peserta Kualifikasi Kualifikasi Kualifikasi Kualifikasi yang Lulus yang Lulus yang Lulus yang Lulus

(16)

10

BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A. Lingkup Kualifikasi Nama Panitia

Pengadaan Barang/Jasa Non Fisik

: Panitia Pengadaan Barang/Jasa untuk kegiatan Non Fisik kantor Sekretariat Jenderal KESDM

Alamat Panitia Pengadaan Barang/Jasa Non Fisik

: Gedung Sekretariat Jenderal KESDM, Jl.Medan Merdeka Selatan No. 18, Jakarta Pusat

Alamat

Website

: http://eproc.esdm.go.id

B. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: APBN Tahun Anggaran 2011

C. Berlakunya Kualifikasi

Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan Aplikasi Monitoring Penatausahaan BMN .

D.Penyampaian

: Gedung Sekretariat Jenderal KESDM

E. Persyaratan

Kualifikasi

1.

formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh: a. direktur utama/pimpinan perusahaan; b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan

perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya (dinyatakan dengan surat kuasa); c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh

kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau

d. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama.

2.

menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya;

3.

salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam;

(17)

11

dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);

5.

memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak;

6.

dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:

a. wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut; dan

b. penilaian kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 5 dilakukan terhadap seluruh peserta yang tergabung dalam Kerja Sama Operasi/kemitraan;

7.

untuk pekerjaan kompleks dapat memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus, tenaga ahli spesialis yang diperlukan, atau pengalaman tertentu;

8. bagi peserta untuk pekerjaan kompleks yang akan

melakukan kemitraan/kerja sama operasi, maka

perjanjian kemitraan/kerja sama operasi wajib di

akta notariskan;

9.

peserta harus memiliki surat izin usaha jasa konsultansi ;

10.

memiliki pengalaman pada pekerjaan sejenis, dengan total bobot penilaian sebesar 60%, terdiri dari :

a. Jumlah paket pengalaman dengan bobot sebesar 30%;

b. Nilai kontrak tertinggi pada paket pengalaman poin a di atas dengan bobot sebesar 30%;

11.

memiliki Tenaga Ahli Tetap dengan kualifikasi keahlian:

1)Satu (1) orang Ahli Kepala Manajemen Proyek S1 dengan pengalaman minimal 13 tahun 2)Dua (2) Orang Ahli Utama Informatika S1

dengan pengalaman minimal 9 tahun

3)Dua (2) Orang Ahli Utama Sistem Analis S1 dengan pengalaman minimal 9 tahun

4)Tiga (3) Orang Ahli Teknologi Informasi S1 dengan pengalaman minimal 5 tahun

(18)

12

serta harus memenuhi persyaratan:

bertanggung jawab atas kelancaran pelaksanaan kegiatan.

dengan total bobot penilaian sebesar 40%, terdiri dari :

a. Tenaga Ahli 30%.

b. Kemampuan Manajerial 10 %.

12.

Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas / peralatan / perlengkapan untuk melaksanakan pekerjaan jasa konsultansi ini, yaitu:

• Work Station

• Perangkat Lunak

• Telepon/Fax

• Dan alat pendukung lainnya.

(19)

13

BAB V. PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan / Tanpa Kemitraan]

PAKTA INTEGRITAS PAKTA INTEGRITAS PAKTA INTEGRITAS PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________

[nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas : __________

[diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : __________

Bertindak untuk dan atas nama

: PT/CV/Firma/Koperasi__________________

[pilih yang

sesuai dan cantumkan nama]

Bekerjasama dengan PT/CV/Firma/Koperasi

_________

[bagi badan usaha yang bermitra]

dalam rangka pengadaan _________ pada ________

[isi sesuai dengan

K/L/D/I]

dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

__________

[tempat]

, __

[tanggal]

__________

[bulan]

20__

[tahun]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan]

,

(20)

14

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan]

PAKTA INTEGRITAS PAKTA INTEGRITAS PAKTA INTEGRITAS PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : __________

[nama wakil sah badan usaha]

[[diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : __________

: PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan________________ _

[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

2. Nama : __________

[nama wakil sah badan usaha]

[[diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : __________

: PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan________________ _

[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

3. ...

[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan]

dalam rangka pengadaan _________ pada ________

[isi sesuai dengan

K/L/D/I]

dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila

mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

__________

[tempat]

, __

[tanggal]

__________

[bulan]

20__

[tahun]

[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]

[tanda tangan]

,

[tanda tangan]

,

[tanda tangan]

,

[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

(21)

15

BAB VI. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ____________

[diisi nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : ____________

[diisi jabatan dalam akte notaris]

: PT/CV/Firma/Koperasi______________________

[pi

lih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha]

Alamat : ________________

Telepon/Fax _{: ________________}

Email : ________________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris __________

[sesuai

akte

pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan

tanggal akte pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika Kemitraan, maka

ditambah Surat Perjanjian Kemitraan/KSO.]

;

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

[bagi pegawai K/L/D/I yang

sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya

merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan

K/L/D/I”]

;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

(22)

16

A. A. A.

A. Data AdministrasiData AdministrasiData AdministrasiData Administrasi

1. Nama (PT/CV/Firma/ _Koperasi) :

_________

2. Status : Pusat Cabang

3.

Alamat Kantor Pusat : __________

No. Telepon : __________

No. Fax : __________

E-Mail : __________

4.

Alamat Kantor Cabang : _{__________}

__________ __________ __________

No. Telepon :

No. Fax :

E-Mail :

B. B. B.

B. Izin UsahaIzin UsahaIzin UsahaIzin Usaha

1.No. Surat Izin Usaha ______ : ________________ Tanggal __________ 2.Masa berlaku izin usaha : __________

3.Instansi pemberi izin usaha : __________

C. C. C.

C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1.No. Surat Izin ____________ : ________________ Tanggal __________ 2.Masa berlaku izin : __________

3.Instansi pemberi izin : __________

D. D. D.

D. Landasan Hukum Pendirian Landasan Hukum Pendirian Landasan Hukum Pendirian Badan UsahaLandasan Hukum Pendirian Badan UsahaBadan Usaha Badan Usaha

1. Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. No. Akte : __________

b. Tanggal : __________

c. Nama Notaris : __________

2. Akte Perubahan Terakhir

a. No. Akte : __________

b. Tanggal : __________

(23)

17

1. Komisaris untuk PKomisaris untuk PKomisaris untuk PKomisaris untuk Perseroan erseroan erseroan erseroan TTTTerbatas (PTerbatas (PTerbatas (PTerbatas (PT))))

2. Direksi/Pengurus Direksi/Pengurus Direksi/Pengurus Direksi/Pengurus Badan UsahaBadan UsahaBadan UsahaBadan Usaha

FFFF.... Data KeuanganData KeuanganData KeuanganData Keuangan

1. 1. 1.

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

CV/Firma) CV/Firma) CV/Firma)

c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir) :

1) PPh Pasal 21 2) PPh Pasal 23

3) PPh Pasal 25/Pasal 29 4) PPN tanggal__________

d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai

pengganti huruf b dan c)] : No. ________tanggal ______

GG. DataGG. Data. Data Pengalaman Perusahaan . DataPengalaman Perusahaan 10Pengalaman Perusahaan Pengalaman Perusahaan 101010 ((((sepuluhsepuluhsepuluh) tahun terakhirsepuluh) tahun terakhir) tahun terakhir ) tahun terakhir

Kontrak Tanggal Selesai Menurut

Nama Alamat/ Telepon

No /

Tanggal Nilai Kontrak

(24)

18

H. H. H.

H. Data PersonaliaData PersonaliaData PersonaliaData Personalia ((((Tenaga ahli Tenaga ahli Tenaga ahli tetap badan usaha)Tenaga ahli tetap badan usaha)tetap badan usaha)tetap badan usaha)

No Nama Tgl/bln/thn

IIII.... Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukungData Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukungData Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung

[cantumkan jika disyaratkan oleh Pokja PANITIA PENGADAAN

BARANG/JASA NON FISIK ]

No.

Jenis Fasilitas/Peralatan/

Perlengkapan

Jumlah Kapasitas

Merk

JJJJ.... Data Pekerjaan yang sedang dData Pekerjaan yang sedang dData Pekerjaan yang sedang dData Pekerjaan yang sedang dilaksanakanilaksanakanilaksanakanilaksanakan

No. Nama

Kontrak Progres Terakhir

Nama Alamat/ Telepon

No /

Tanggal Nilai

(25)

19

K K K

K.... Surat Perjanjian Kemitraan Surat Perjanjian Kemitraan Surat Perjanjian Kemitraan Surat Perjanjian Kemitraan

SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN ////

KERJA SAMA OPERASI (KSO) KERJA SAMA OPERASI (KSO) KERJA SAMA OPERASI (KSO) KERJA SAMA OPERASI (KSO)

Sehubungan dengan seleksi pekerjaan __________________________________ yang pembukaan penawarannya akan dilakukan di ________________________ pada tanggal _____________ 20___, maka : _______________________________________

[nama peserta 1],

_______________________________________

[nama peserta 2],

_______________________________________

[nama peserta 3],

_______________________________________

[dan seterusnya],

bermaksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO).

Kami menyetujui dan memutuskan bahwa,

1. Secara bersama-sama:

a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah _______________________

b. Menunjuk _________________________

[nama peserta 1]

sebagai perusahaan utama

(leading firm)

untuk kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas nama kemitraan/KSO.

c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak.

2. Keikutsertaan modal

(sharing)

setiap perusahaan dalam kemitraan/KSO adalah:

_____

[nama peserta 1]

sebesar _____ % (____________________ persen), _____

[nama peserta 1]

sebesar _____ % (____________________ persen), _____

[nama peserta 1]

sebesar _____ % (____________________ persen), _________________________________________ dan seterusnya.

3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagian sesuai

sharing

tersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari kemitraan/KSO.

4. Pembagian

sharing

dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Panitia Pengadaan Barang/Jasa Non Fisik atau Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing anggota kemitraan/KSO.

5. Terlepas dari

sharing

yang ditetapkan diatas, masing-masing anggota kemitraan/KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan,

(26)

20

perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat, teleks, dan lain-lain.

6. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan/KSO diberikan kepada _________________________________

[nama wakil

peserta yang diberi kuasa]

dalam kedudukannya sebagai pemimpin/direktur utama perusahaan ___________________

[nama peserta 1]

berdasarkan persetujuan tertulis dari ___________________

[nama peserta 2]

, ___________________

[nama peserta 3]

___________________

[dan

seterusnya]

sehubungan dengan substansi dan semua ketentuan dalam semua dokumen yang akan di tandatangani.

7. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani.

8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila seleksi tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.

9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap _____ (___________________) yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

DENGAN KES DENGAN KES DENGAN KES

DENGAN KESEPAKATANEPAKATANEPAKATANEPAKATAN INIINIINIINI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tanda tangan di ___________________ pada hari ______________ tanggal ______________ bulan ______________ , tahun ______________.

Penyedia 1 Penyedia 2 Penyedia 3

(______________) (______________) (______________)

dan seterusnya

(______________)

Catatan :

(27)

21

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

__________

[tempat]

, __

[tanggal]

__________

[bulan]

20__

[tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi

__________

[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,- dan tanda tangan]

(

nama lengkap wakil sah badan usaha

)

(28)

22

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

A. A. A.

A. AdministrasiAdministrasiAdministrasiAdministrasi

1. Diisi dengan nama badan usaha peserta. 2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).

3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor faksimili dan e-mail kantor pusat yang dapat dihubungi.

4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor faksimili dan e-mail kantor badan usaha yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.

B. B. B.

B. Izin UsahaIzin UsahaIzin UsahaIzin Usaha

1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.

3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.

C. C. C.

C. Izin Izin Izin Izin lainnya (apabila dipersyaratkalainnya (apabila dipersyaratkalainnya (apabila dipersyaratkalainnya (apabila dipersyaratkan)n)n)n)

1. Diisi dengan jenis surat izin, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku izin.

3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.

D. D. D.

D. Landasan Hukum Pendirian Landasan Hukum Pendirian Landasan Hukum Pendirian Landasan Hukum Pendirian Badan UsahaBadan UsahaBadan Usaha Badan Usaha

1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama Notaris penerbit akte pendirian badan usaha. 2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama Notaris penerbit akte perubahan terakhir

badan usaha, apabila ada.

E. E. E.

E. PengurusPengurusPengurusPengurus

1. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan jabatan dalam badan usaha, apabila berbentuk Perseroan Terbatas.

2. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan jabatan dalam badan usaha.

F. F. F.

F. Data KeuanganData KeuanganData KeuanganData Keuangan

1. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan persentase kepemilikan saham/pesero. 2. Pajak

a. Diisi NPWP badan usaha.

b. Diisi nomor dan tanggal bukti Laporan Pajak Tahun terakhir berupa SPT Tahunan.

c. Diisi nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21.

2) PPh Pasal 23.

3) PPh Pasal 25/Pasal 29. 4) PPN.

d. Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh peserta dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak

G. G. G.

G. Data Pengalaman Perusahaan Data Pengalaman Perusahaan Data Pengalaman Perusahaan Data Pengalaman Perusahaan

Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal berita acara serah terima, untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir.

H. H. H.

H. Data PersonaliaData PersonaliaData PersonaliaData Personalia (Tenaga ahli tetap)(Tenaga ahli tetap)(Tenaga ahli tetap)(Tenaga ahli tetap)

Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan (sarjana, pasca sarjana), kehalian/spesialisasinya, lama pengalaman kerja, kemampuan manajerial yang dimiliki dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari setiap tenaga ahli tetap yang dimiliki.

I. I. I.

(29)

23

Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas pada saat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini dan status kepemilikan (milik sendiri/sewa beli/sewa) dari masing-masing fasilitas/peralatan/perlengkapan. Bukti Status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi.

J. J. J.

J. Data Pekerjaan yang sedang DilaksanakanData Pekerjaan yang sedang DilaksanakanData Pekerjaan yang sedang DilaksanakanData Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/subbidang pekerjaan dan lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta persentase progres menurut kontrak dan persentase prestasi kerja terakhir.

K. K. K.

K. Surat Perjanjian KemitraanSurat Perjanjian KemitraanSurat Perjanjian KemitraanSurat Perjanjian Kemitraan