Republik Indonesia
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
- M etoda Penunjukan Langsung bukan untuk penanganan darurat dengan
untuk
Pengadaan
Kender aan Dinas Oper asional
Pejabat Pengadaan
Kendaraan Bermotor Roda 4 di Pengadilan Agama M arisa Kabupaten Pohuw ato :
untuk Pengadaan
Kender aan Dinas Oper asional
Pejabat Pembuat Komitmen : TAM RIN YUNUS, S.Ag
Pengadilan Agama M arisa Kabupaten Pohuw ato
A. UM UM ... 4
1. PESERTA KUALIFIKASI ... 4
2. LARANGAN KORUPSI,KOLUSI, DAN NEPOTISM E (KKN) SERTA PENIPUAN ... 4
3. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN ... 4
B. DOKUM EN KUALIFIKASI ... 5
4. ISI DOKUM EN KUALIFIKASI ... 5
5. BAHASA DOKUM EN KUALIFIKASI ... 5
6. PERUBAHAN DOKUM EN KUALIFIKASI ... 5
7. BERLAKUNYA KUALIFIKASI ... 5
8. BIAYA KUALIFIKASI ... 5
C. PENYIAPAN DOKUM EN ISIAN KUALIFIKASI ... 5
9. PENGISIAN DOKUM EN ISIAN KUALIFIKASI ... 5
10. PAKTA INTEGRITAS ... 6
11.BENTUK DOKUM EN ISIAN KUALIFIKASI ... 6
D. PEM ASUKAN DOKUM EN ISIAN KUALIFIKASI ... 6
12.PENYAM PAIAN DOKUM EN ISIAN KUALIFIKASI ... 6
E. EVALUASI KUALIFIKASI ... 6
13.KERAHASIAAN PROSES ... 6
14.EVALUASI KUALIFIKASI ... 6
15.PEM BUKTIAN KUALIFIKASI ... 6
F. HASIL KUALIFIKASI ... 7
16.PENGUM UM AN HASIL KUALIFIKASI ... 7
17.KUALIFIKASI ULANG ... 7
18.PEM BERITAHUAN KEPADA PESERTA YANG LULUS KUALIFIKASI ... 7
BAB IV. LEM BAR DATA KUALIFIKASI (LDK) ... 8
BAB V. PAKTA INTEGRITAS ... 10
BAB I. UM UM
A. Dokumen Kualifikasi ini disusun ber dasar kan Per atur an Pr esiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Bar ang/ Jasa Pemer intah dan Per pr es No.70 tahun 2012 per ubahan kedua Per pres Nomor 54 tahun 2010.
B. Dalam dokumen ini diper gunakan penger tian, istilah dan singkatan sebagai ber ikut:
- Barang : setiap benda baik berw ujud maupun tidak berw ujud, ber ger ak maupun tidak ber ger ak, yang dapat diper dagangkan, dipakai, diper gunakan atau dimanfaatkan oleh Pengguna Bar ang;
- HPS : Har ga Per kir aan Sendir i;
- LDK : Lembar Data Kualifikasi;
- PokjaPejabat Pengadaan : Kelompok Ker jaPejabat Pengadaan yang ber fungsi untuk melaksanakan pemilihan Penyedia Bar ang/ Jasa.
C. Isi Dokumen Kualifikasi meliputi : 1. Umum;
2. Undangan Penunjukan Langsung; 3. Instr uksi Kepada Peser ta;
4. Lembar Data Kualifikasi; 5. Pakta Integritas;
6. For mulir Isian Kualifikasi;
7. Petunjuk Pengisian For mulir Isian Kualifikasi; 8. Tatacar a Evaluasi Kualifikasi.
D. Penunjukan Langsung dengan pr akualifikasi ini dibiayai dar i sumber pendanaan yang ter cantum dalam LDK.
BAB II.
UNDANGAN PENUNJUKAN LANGSUNG
PENGADILAN AGAM A M ARISA KABUPATEN POHUW ATO
PEJABAT PENGADAAN
Per ihal : Penunjukan Langsung Penyedia Pengadaan Kendar aan ber motor Roda 4 pada Kantor Pengadilan Agama M ar isa Kabupaten Pohuw ato
Dengan ini kami ber itahukan bahw a [per usahaan] Saudar a akan kami tunjuk sebagai pelaksana paket peker jaan Pengadaan Barang sebagai ber ikut :
1. Paket Peker jaan
Nama paket peker jaan : Pengadaan Kender aan ber motor Roda 4 Lingkup peker jaan : Pengadaan Kendar aan Roda 4
Nilai total HPS : Rp .180.000.000, (Seratus Delapan Puluh Juta
Rupiah
Sumber pendanaan : APBN Tahun Anggar an 2012 2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat : Kantor Pengadilan Agama M ar isa Jl. Kusno Danupoyo Kompleks Blok Plan Per kantor an M ar isa Kec. M ar isa
W ebsite : ww w .lpsepohuw ato.kab.go.id
Saudar a diminta untuk memasukkan Dokumen Isian Kualifikasi sesuai dengan jadw al pelaksanaan sebagai berikut :
No Kegiatan Har i/ Tanggal W aktu
a. Undangan Pengadaan
Langsung
Selasa, 18 September
2012 09.00 s.d 16.00 w ita
b. Pember ian Penjelasan Raba, 19 September
2012
10.00 W ita s/ d selesai
c. Pemasukan Dokumen
Kualifikasi dan Penaw aran
Kamis, 20 September
2012 09.00 s.d 12.00 w ita
d. Pembukaan Dokumen
Penaw aran Kamis, 20 Sept 2012 13.00 w ita
e. Evaluasi penawar an Kamis, 20 Sept, 2012
f. Klar ifikasi Teknis dan
Negosiasi Har ga Jumat, 21 Sept. 2012
g. Penetapan Penyedia Bar ang Senin, 24 Sept. 2012
h. Penunjukan Penyedia Senin, 24 September
2012
i. Penandatanganan Kontr ak Selasa, 25 Sept. 2012
yang ditentukan dalam Lembar Data Pemilihan (LDP), agar Saudar a lebih memahami lingkup peker jaan.
Pemasukan Penaw ar an sesuai dengan jadwal pelaksanaan di atas meliputi Kelengkapan Per syar atan Administr asi, Teknis, dan Har ga dengan masa ber laku penaw ar an paling kur ang 30 (Tiga Puluh) har i kalender ter hitung sejak batas akhir w aktu pemasukan penaw ar an.
Demikian disampaikan untuk diketahui.
Pejabat Pengadaan Kendar aan Roda 4 Kantor Pengadilan Agama M ar isa
TTD
Risdiyanto M okodompit, ST
A. UM UM 1. Peserta
Kualifikasi
Penunjukan Langsung penyedia peker jaan Pengadaan Bar ang ini dapat diikuti oleh peser ta yang ber bentuk Badan Usaha atau peser ta per or angan yang diundang.
2. Larangan ini ber kew ajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut: a. ber usaha mempengar uhi Pejabat Pengadaan
dalam bentuk dan car a apapun, untuk memenuhi keinginan peserta yang ber tentangan dengan Dokumen Kualifikasi, dan/ atau per atur an perundang- undangan; b. membuat dan/ atau menyampaikan dokumen
dan/ atau keter angan lain yang tidak benar untuk memenuhi per syar atan dalam Dokumen Kualifikasi.
2.2 Peser ta yang menur ut penilaian Pejabat Pengadaan ter bukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 2.1 dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administr atif, seper ti digugur kan dar i pr oses kualifikasi atau pembatalan kelulusan kualifikasi;
b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam; c. gugatan secar a per data; dan/ atau
d. pelapor an secar a pidana kepada pihak ber w enang.
2.3 Pengenaan sanksi dilapor kan oleh Pejabat Pengadaan kepada PA/ KPA.
3. Larangan Pertentangan Kepentingan
3.1 Lar angan per tentangan kepentingan ditujukan untuk menjamin perilaku dan tindakan tidak mendua dar i par a pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan per annya. Oleh kar ena itu yang ber sangkutan tidak boleh memiliki/ melakukan per an ganda atau ter afiliasi.
3.2 Per an ganda sebagaimana dimaksud pada angka 3.1. meliputi: pengurus koper asi pegaw ai dalam suatu K/ L/ D/ I atau anak per usahaan pada BUM N/ BUM D yang mengikuti Pengadaan Bar ang dilar ang mer angkap sebagai anggota [ULP] atau pejabat yang ber w enang menentukan pemenang Penunjukan Langsung.
3.3 Afiliasi sebagaimana dimaksud pada angka 3.1.
adalah keter kaitan hubungan antar a peserta
dengan PPK dan/ atau anggota Pejabat Pengadaan yang antar a lain meliputi:
b. PPK dan/ atau Pejabat Pangadaan baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan per usahaan peser ta;
3.4 Pegaw ai K/ L/ D/ I dilar ang menjadi peser ta kecuali cuti diluar tanggungan K/ L/ D/ I
B. DOKUM EN KUALIFIKASI 4. Isi Dokumen
Kualifikasi
4.1 Peser ta ber kew ajiban memer iksa keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi. Kelalaian menyampaikan keter angan yang disyar atkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya mer upakan r isiko peserta.
4.2 Peser ta dapat meminta penjelasan secar a ter tulis mengenai isi Dokumen Kualifikasi.
4.3 Pejabat w ajib menanggapi setiap per mintaan penjelasan yang diajukan peser ta secar a tertulis.
5. Bahasa D okumen Kualifikasi
Dokumen Kualifikasi beser ta selur uh kor espondensi ter tulis dalam pr oses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.
6. Perubahan D okumen Kualifikasi
6.1 Sebelum batas akhir w aktu penyampaian Dokumen Kualifikasi, Pejabat Pengadaan dapat mengubah Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan Adendum.
6.2 Setiap Adendum yang ditetapkan mer upakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada peser ta.
6.3 Pejabat Pengadaan dapat mengundur kan batas akhir w aktu penyampaian Dokumen Isian Kualifikasi apabila ada Adendum Dokumen Kualifikasi.
7. Berlakunya Kualifikasi
Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket peker jaan yang disebut dalam LDK.
8. Biaya Kualifikasi
8.1 Peser ta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti kualifikasi ini.
8.2 Pejabat Pengadaan tidak ber tanggung jaw ab atas ker ugian apapun yang ditanggung oleh Peserta.
C. PENYIAPAN DOKUM EN ISIAN KUALIFIKASI 9. Pengisian har us ditandatangani oleh:
b. penerima kuasa dar i dir ektur utama/ pimpinan per usahaan yang nama pener ima kuasanya ter cantum dalam akte pendir ian atau per ubahannya;
c. kepala cabang per usahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau Kolusi, Kor upsi, dan Nepotisme (KKN).
10.2 Pakta integritas dimasukkan dalam Dokumen Isian Kualifikasi dan menjadi bagian Dokumen Isian Kualifikasi.
11. Bentuk
D okumen Isian Kualifikasi
Dokumen Isian Kualifikasi disampaikan sebanyak 1 (satu) r angkap dokumen asli.
D. PEM ASUKAN DOKUM EN ISIAN KUALIFIKASI 12. Penyampaian
D okumen Isian Kualifikasi
12.1 Dokumen Isian Kualifikasi dimasukkan dalam sampul penutup dan ditulis “D OKUM EN ISIAN KUALIFIKASI” dan nama paket peker jaan, nama dan alamat peser ta, ser ta disampaikan kepada Pejabat Pengadaan dengan alamat yang ditentukan dalam LDK.
12.2 Peser ta menyampaikan langsung Dokumen Isian Kualifikasi kepada Pejabat Pengadaan sesuai jadw al yang ditetapkan dalam LDK.
E. EVALUASI KUALIFIKASI 13. Kerahasiaan
Proses
Infor masi yang ber kaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak boleh diungkapkan kepada pihak lain hingga hasil kualifikasi diumumkan.
14. Evaluasi Kualifikasi
14.1 Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan menggunakan metode penilaian sistem gugur .
14.2 Pakta Integr itas telah diisi dan ditandatangani oleh peser ta sebelum dilakukan evaluasi.
14.3 Tata car a evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai dengan Bab VIII Dokumen Kualifikasi ini.
14.4 Apabila peserta tidak lulus evaluasi kualifikasi, maka Pejabat pengadaan mengundang peser ta lain.
15. Pembuktian Kualifikasi
15.1 Pembuktian kualifikasi ter hadap peser ta yang memenuhi per syar atan kualifikasi dilakukan setelah evaluasi kualifikasi.
15.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan car a melihat dokumen asli atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang berw enang dan meminta salinannya.
15.3 Pejabat Pengadaan melakukan klar ifikasi dan/ atau verifikasi kepada pener bit dokumen, apabila diperlukan.
15.4 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, maka peser ta digugur kan, badan usaha dan/ atau pengur usnya atau peser ta per or angan dimasukkan dalam Daftar Hitam.
15.5 Apabila peser ta tidak lulus pembuktian kualifikasi, maka Penjabat Pengadaan mengundang peserta lain.
F. HASIL KUALIFIKASI 16. Pengumuman
Hasil Kualifikasi
Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pejabat Pengadaan disampaikan kepada peser ta kualifikasi.
17. Kualifikasi Ulang
Apabila peser ta tidak lulus kualifikasi, maka dilakukan undangan Penunjukan Langsung kepada peser ta lain.
18. Pemberitahuan kepada peserta yang lulus Kualifikasi
Bab IV. Lembar D ata Kualifikasi (LD K)
Lembar D ata Kualifikasi (LDK) A. Lingkup
Kualifikasi
Nama : Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa untuk
pengadaan kendaraan Roda 4 pada kantor Pengadilan Agama M arisa Kabupaten Pohuw ato
Alamat : Jl. Kusno Danupoyo Kompleks Blok Plan
M arisa Kec. M arisa Kab. Pohuw ato
W ebsite : w w w . lpsepohuw atokab. go.id Nama paket peker jaan: Pengadaan Kendaraan Roda 4 B. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dar i sumber pendanaan: D AU
Tahun Anggar an 2012
C. Pemasukan
1. For mulir Isian Kualifikasi ditandatangani oleh: a. dir ektur utama/ pimpinan perusahaan;
b. penerima kuasa dar i dir ektur utama/ pimpinan per usahaan yang nama pener ima kuasanya ter cantum dalam akte pendir ian atau per ubahannya;
c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; menjalankan kegiatan/ usaha Dealer / M ain Dealer M obil;
3. per usahaan yang ber sangkutan dan manajemennya atau peser ta per or angan, tidak dalam pengaw asan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya, dinyatakan dalam sur at per nyataan;
4. salah satu dan/ atau semua pengurus dan badan usahanya atau atau peser ta per or angan tidak masuk dalam Daftar Hitam;
ber jalan. Peserta dapat mengganti per syar atan ini dengan menyampaikan Sur at Keter angan Fiskal (SKF);
6. peser ta berbentuk badan usaha har us memper oleh paling sedikit 1 (satu) peker jaan sebagai penyedia dalam kur un w aktu 4 (empat) tahun ter akhir , baik di lingkungan pemer intah maupun sw asta ter masuk pengalaman subkontr ak;
7. memiliki pengalaman pada subbidang _________ [isi sesuai dengan subbidang sejenis yang diper syar atkan] (untuk usaha non- kecil);
8. memiliki pengalaman pada bidang Pengadaan
M obil;]
BAB V. PAKTA I NTEGRI TAS
[ Contoh Pakta Integr itas Badan Usaha]
PAKTA I NTEGRI TAS
Saya yang ber tanda tangan di baw ah ini:
Nama : __________[ nama w akil sah badan usaha]
Jabatan : __________
Ber tindak untuk dan atas nama
: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi _____________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
dal am r angka pengadaan __________ pada __________ [i si sesuai dengan K/ L/ D/ I] dengan ini menyatakan bahw a:
1. ti dak akan mel akukan pr aktek Kor upsi, Kolusi dan Nepoti sme (KKN);
2. akan mel apor kan kepada APIP _________ [i si sesuai dengan K/ L/ D/ I] dan/ atau LKPP apabil a mengetahui ada indi kasi KKN di dal am pr oses pengadaan ini ;
3. akan mengi kuti pr oses pengadaan secar a ber sih, tr anspar an, dan pr ofesi onal untuk member ikan hasil ker ja ter bai k sesuai ketentuan per atur an per undang- undangan;
4. apabil a mel anggar hal - hal yang di nyatakan dal am PAKTA INTEGRITAS ini, ber sedi a mener i ma sanksi admini str atif , mener i ma sanksi pencantuman dal am Daftar Hitam, digugat secar a per data dan/ atau dil apor kan secar a pi dana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]
[ Nama Peser ta]
[ tanda tangan] ,
[nama lengkap] ____________
[ Contoh Pakta Integr itas Per or angan]
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang ber tanda tangan di baw ah ini:
Nama : __________
No. Identitas : __________ [di isi nomor KTP/ SIM / Paspor ]
Al amat : __________
Peker jaan : __________
Ber tindak untuk dan atas nama dir i sendiri dal am r angka pengadaan __________ pada __________ [ i si sesuai dengan K/ L/ D/ I] dengan ini menyatakan bahw a:
1. ti dak akan mel akukan pr aktek Kor upsi, Kolusi dan Nepoti sme (KKN);
2. akan mel apor kan kepada kepada APIP _________ [i si sesuai dengan K/ L/ D/ I] dan/ atau LKPP apabil a mengetahui ada indikasi KKN di dal am pr oses pengadaan ini ;
3. akan mengi kuti pr oses pengadaan secar a ber sih, tr anspar an, dan pr ofesi onal untuk member ikan hasil ker ja ter bai k sesuai ketentuan per atur an per undang- undangan;
4. apabil a mel anggar hal - hal yang di nyatakan dal am PAKTA INTEGRITAS ini, ber sedi a mener i ma sanksi admini str atif , mener i ma sanksi pencantuman dal am Daftar Hitam, digugat secar a per data dan/ atau dil apor kan secar a pi dana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]
[ Nama Peser ta]
[ tanda tangan] ,
BAB VI . FORM ULI R ISI AN KUALI FI KASI
FORM ULIR ISIAN KUALIFIKASI BAD AN USAHA
Saya yang ber tanda tangan di baw ah ini:
Nama : __________[ nama w akil sah ji ka badan usaha]
Jabatan : __________[ dii si sesuai jabatan dal am akte notar is]
Ber tindak untuk
dan atas nama
: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi ___________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha]
Al amat : __________
Tel epon/ Fax : __________
Email : __________
menyatakan dengan sesungguhnya bahw a:
1. saya secar a hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontr ak ber dasar kan Akta Notar i s __________ [ sesuai akte pendir i an/ per ubahannya/ sur at kuasa, di sebutkan secar a jel as nomor dan tanggal akte pendi r i an/ per ubahan/ sur at kuasa.] ;
2. saya bukan sebagai pegaw ai K/ L/ D/ I [bagi pegaw ai K/ L/ D/ I yang sedang cuti di luar tanggungan K/ L/ D/ I ditulis sebagai ber ikut : “ Saya mer upakan pegaw ai K/ L/ D/ I yang sedang cuti dil uar tanggungan K/ L/ D/ I” ];
3. saya tidak sedang menjal ani sanksi pi dana;
4. saya ti dak sedang dan ti dak akan ter libat per tentangan kepentingan dengan par a pihak yang ter kai t, l angsung maupun ti dak l angsung dal am pr oses pengadaan ini ;
5. badan usaha yang saya w akili ti dak masuk dal am Daftar Hitam, ti dak dal am pengaw asan pengadil an, ti dak paili t atau kegi atan usahanya tidak sedang dihenti kan;
6. sal ah satu dan/ atau semua pengur us badan usaha yang saya w aki li tidak masuk dal am Daftar Hitam;
A. D ata Administrasi
1. No. Sur at Izi n Usaha ________ : _______Tanggal ______
2. M asa ber l aku i zin usaha : __________ 3. Instansi pember i i zin usaha : __________
C. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1. No. Sur at Izi n ____________ : _______Tanggal ______ 2. M asa ber l aku i zin : __________
3. Instansi pember i i zin : __________
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
2 . D ireksi/ Pengurus Badan Usaha
3. [Neraca Perusahaan (khusus untuk pekerjaan kompleks)]
G. D ata Pengalaman Perusahaan
No.
Kontr ak Tanggal Selesai
M enur ut tanggung jaw ab. Jika dikemudian har i ditemui bahw a data/ dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya w akili ber sedia dikenakan sanksi ber upa sanksi administr atif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secar a per data, dan/ atau pelapor an secar a pidana kepada pihak ber w enang sesuai dengan ketentuan per atur an per undang- undangan.
[tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]
PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[r ekatkan meter ai Rp 6.000,- tanda tangan]
FORM ULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK PENYED IA PERORANGAN
Saya yang ber tanda tangan di baw ah ini:
Nama : ________________________
No. Identitas : __________ [di isi nomor KTP/ SIM / Paspor ]
Peker jaan : _________________________
Al amat : _________________________
Tel epon/ Fax : _________________________
Email : _________________________
No. Identitas : _________________________
menyatakan dengan sesungguhnya bahw a:
1. saya secar a hukum mempunyai kapasi tas menandatangani kontr ak;
2. saya bukan sebagai pegaw ai K/ L/ D/ I [bagi pegaw ai K/ L/ D/ I yang sedang cuti diluar tanggungan K/ L/ D/ I dituli s sebagai ber i kut : “ Saya mer upakan pegaw ai K/ L/ D/ I yang sedang cuti diluar tanggungan K/ L/ D/ I” ];
3. saya tidak sedang menjal ani sanksi pi dana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan ter libat per tentangan kepentingan
6. data- data saya adal ah sebagai ber i kut:
B. No. Surat Izin Usaha/ melaksanakan kegiatan [apabila dipersyaratkan]
1. No. Sur at Izi n Usaha ________ : _______Tanggal ______
2. M asa ber l aku i zin usaha : __________
3. Instansi pember i i zin usaha : __________
C. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1. No. Sur at Izi n ____________ : _______Tanggal ______
2. M asa ber l aku i zin : __________ tanggung jaw ab. Jika dikemudian har i ditemui bahw a data/ dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya ber sedia dikenakan sanksi ber upa sanksi administr atif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secar a per data, dan/ atau pelapor an secar a pidana kepada pihak ber w enang sesuai dengan ketentuan per atur an per undang- undangan.
[tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]
Penyedia
____________________ [r ekatkan meter ai Rp 6.000,- tanda tangan]
BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORM ULIR ISIAN KUALIFIKASI
PETUNJUK PENGISIAN ISIAN FORM ULIR KUALIFIKASI BAD AN
USAHA
A. Data Administr asi
1. Diisi dengan nama badan usaha peserta. 2. Pilih status badan usaha (Pusat/ Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email badan usaha yang dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor pusat yang dapat dihubungi, apabila peser ta ber status kantor cabang.
B. Izin Usaha
1. Diisi dengan jenis sur at izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit sur at izin usaha.
C. Izin Lainnya [apabila diper syar atkan]
1. Diisi dengan jenis sur at izin, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku izin.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit sur at izin.
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Diisi dengan nomor , tanggal dan nama notar is penerbit akte pendir ian badan usaha.
2. Diisi dengan nomor , tanggal dan nama notar is penerbit akte per ubahan ter akhir badan usaha, apabila ada.
E. Pengurus
1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha, apabila ber bentuk Per ser oan Ter batas.
2. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha.
F. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP, alamat pemilik saham/ peser o dan per sentase kepemilikan saham/ peser o.
2. Pajak
a. Diisi dengan NPW P badan usaha
b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti lapor an pajak tahun ter akhir ber upa SPT Tahunan.
Per syar atan pemenuhan kew ajiban pajak tahun ter akhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT M asa dapat diganti oleh Penyedia Bar ang/ Jasa dengan penyampaian Sur at Keter angan Fiskal (SKF) yang dikeluar kan oleh Kantor Pelayanan Pajak.
3. Ner aca per usahaan [khusus untuk peker jaan kompleks]
[Diisi dengan data keuangan yang disusun ber dasar kan Standar Akuntansi Keuangan yang dikeluar kan oleh Ikatan Akuntan Indonesia].
G. Data Pengalaman Per usahaan
PETUNJUK PENGISIAN FORM ULIR ISIAN KUALIFIKASI PENYED IA
PERORANGAN
A. Data Administr asi
1. Diisi dengan nama per or angan.
2. Diisi dengan jenis peker jaan penyedia per oangan.
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax r umah yang dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor dapat dihubungi
5. Diisi dengan nomor Identitas ber upa nomor Kar tu Tanda Penduduk (KTP), Sur at Ijin M engemudi (SIM ) atau nomor Passpor .
B. Izin Usaha/ Izin melaksanakan kegiatan [apabila diper syar atkan]
1. Diisi dengan jenis sur at izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit sur at izin usaha.
C. Izin Lainnya [apabila diper syar atkan]
1. Diisi dengan jenis sur at izin, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku izin.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit sur at izin.
D. Data Keuangan
Pajak
a. Diisi dengan NPW P badan usaha
b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti lapor an pajak tahun ter akhir ber upa SPT Tahunan.
c. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti lapor an bulanan (tiga bulan ter akhir ) :
1) PPH pasal 21 2) PPH Pasal 23
3) PPH pasal 25/ pasal 29 4) PPN
Per syar atan pemenuhan kew ajiban pajak tahun ter akhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT M asa dapat diganti oleh Penyedia Bar ang/ Jasa dengan penyampaian Sur at Keter angan Fiskal
BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI
A. Dokumen Isian Kualifikasi yang akan dievaluasi har us memenuhi per syar atan sebagai ber ikut :
1. for mulir isian kualifikasi ditandatangani oleh: a. dir ektur utama/ pimpinan per usahaan;
b. penerima kuasa dar i dir ektur utama/ pimpinan per usahaan yang nama pener ima kuasanya ter cantum dalam akte pendirian atau per ubahannya;
c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik;
d. peser ta per or angan.
2. memiliki izin usaha sesuai dengan per atur an per undang- undangan; 3. menyampaikan per nyataan/ pengakuan tertulis bahw a perusahaan
yang ber sangkutan dan manajemennya atau peser ta per or angan tidak dalam pengaw asan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/ atau dir eksi yang ber tindak untuk dan atas nama per usahaan atau peser ta per or angan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
4. salah satu dan/ atau semua pengur us dan badan usahanya atau peser ta per or angan tidak masuk dalam Daftar Hitam;
5. memiliki NPW P dan telah memenuhi kew ajiban per pajakan tahun pajak ter akhir (SPT Tahunan) serta memiliki lapor an bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada tr ansaksi), PPh Pasal 25/ Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kur ang 3 (tiga) bulan ter akhir dalam tahun ber jalan. Peser ta dapat mengganti per syar atan ini dengan menyampaikan Sur at Keter angan Fiskal (SKF);
6. memper oleh paling sedikit 1 (satu) peker jaan sebagai penyedia dalam kur un w aktu 4 (empat) tahun ter akhir , baik di lingkungan pemer intah maupun sw asta ter masuk pengalaman subkontr ak, kecuali bagi peserta Usaha M ikr o, Usaha Kecil dan koper asi kecil yang bar u ber diri kur ang dari 3 (tiga) tahun;
7. memiliki kemampuan pada bidang peker jaan yang sesuai yang sesuai untuk Usaha M ikr o, usaha Kecil dan koper asi kecil serta kemampuan pada subbidang peker jaan yang sesuai untuk usaha non- kecil;
8. memiliki Ser tifikat M anajemen M utu ISO atau memiliki Ser tifikat M anajemen Keselamatan dan Kesehatan Ker ja (K3), apabila disyar atkan.
B. Pejabat Pengadaan memer iksa dan membandingkan per syar atan dan data isian peser ta dalam Dokumen Isian Kualifikasi dalam hal:
1. kelengkapan Dokumen Isian Kualifikasi; dan 2. pemenuhan per syar atan kualifikasi.
C. Apabila ditemukan hal- hal dan/ atau data yang kur ang jelas maka Pejabat Pengadaandapat meminta peser ta untuk menyampaikan klar ifikasi secar a ter tulis namun tidak boleh mengubah substansi For mulir Isian Kualifikasi.
