• Tidak ada hasil yang ditemukan

Hubungan Antara Kadar CA-125 dengan Jenis Histopatologi Tumor Epitel Ganas Ovarium di Rumah Sakit H.Adam Malik Medan pada tahun 2013 – 2015

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "Hubungan Antara Kadar CA-125 dengan Jenis Histopatologi Tumor Epitel Ganas Ovarium di Rumah Sakit H.Adam Malik Medan pada tahun 2013 – 2015"

Copied!
25
0
0

Teks penuh

(1)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Histologi Ovarium

Ovarium terletak pada lapisan belakang ligamentum latum. Sebagian besar ovarium berada intraperitoneal dan tidak dilapisi oleh peritoneum. Sebagian kecil ovarium berada di dalam ligamentum latum, disebut hilus ovarii. Pada bagian hilus ini masuk pembuluh darah dan saraf ke ovarium. Lapisan yang menghubungkan lapisan belakang ligamentum latum dengan ovarium dinamakan mesovarium.xi

Bagian ovarium yang berada di dalam kavum peritonei dilapisi oleh epitel selapis kubik-silindrik, disebut epitelium germinativum. Di bawah epitel ini terdapat tunika albuginea dan di bawahnya lagi baru ditemukan lapisan tempat folikel – folikel primordial. Tiap bulan satu folikel, kadang – kadang dua folikel, berkembang menjadi folikel de Graaf. Folikel – folikel ini merupakan bagian ovarium terpenting dan dapat ditemukan di korteks ovarii dalam letak yang beraneka ragam, dan juga dalam tingkat – tingkat perkembangan dari satu sel telur yang dikelilingi oleh satu lapisan sel saja sampai folikel de Graaf matang. Folikel yang matang ini terisi dengan likuor follikuli yang mengandung estrogen, dan siap untuk berovulasi.11

Pada waktu dilahirkan bayi perempuan mempunyai sekurang – kurangnya 750.000 oogonium. Jumlah ini berkurang akibat pertumbuhan dan degenerasi folikel – folikel. Pada umur 6-15 tahun ditemukan 439.000, pada 16-25 tahun 159.000, antara umur 26-35 tahun menurun sampai 59.000, dan antara 34-45 hanya 34.000. Pada masa menopause semua folikel sudah menghilang.11

Ovarium dilapisi oleh satu lapisan sel kuboid rendah atau gepeng yaitu epitel germinal, yang bersambungan dengan mesotelium peritoneum viscerale. Di bawah epitel germinal adalah lapisan jaringan ikat padat yang disebut tunika albuginea.xii

(2)

korteks mengandung fibrosit dengan serat kolagen dan retikular. Medula adalah jaringan ikat padat tidak teratur yang bersambungan dengan ligamentum mesovarium yang menggantungkan ovarium. Pembuluh darah besar di medula membentuk pembuluh darah yang lebih kecil yang menyebar di seluruh korteks ovarium. Mesovarium dilapisi oleh epitel germinal dan mesotelium peritoneum.12

Di stroma korteks terlihat banyak folikel ovarium, terutama jenis yang lebih kecil, dalam berbagai tahap perkembangan. Folikel yang paling banyak adalah folikel primordial, yang terletak di tepi korteks dan di bawah tunika albuginea. Folikel ini dikelilingi oleh satu lapisan sel folikuler gepeng. Folikel primordial mengandung oosit primer yang kecil dan imatur, yang membesar secara bertahap seiring perkembangan folikel menjadi folikel primer, sekunder, dan matur. Sebelum ovulasi folikel matur, semua folikel yang sedang berkembang mengandung oosit primer.12

Folikel yang lebih kecil dengan sel kuboid, silindris, atau berlapis kuboid yang mengelilingi oosit primer disebut folikel primer. Seiring dengan bertambahnya ukuran folikel, cairan, yang disebut likuor folikuli (liquor follicularis), mulai menumpuk diantara sel – sel folikular, yang sekarang disebut sel granulosa. Daerah – daerah yang mengandung cairan akhirnya menyatu untuk membentuk suatu rongga berisi cairan, yaitu antrum. Folikel dengan rongga antrum disebut folikel sekunder (antrum). Folikel ini lebih besar dan terletak lebih dalam di korteks. Semua folikel yang lebih besar, termasuk folikel primer, folikel sekunder, dan folikel matur memperlihatkan lapisan sel granulosa, teka interna, dan lapisan jaringan ikat sebelah luar, teka eksterna.12

Folikel ovarium yang paling besar adalah folikel matur. Folikel ini memperlihatkan struktur sebagai berikut : antrum besar yang berisi likuor folikuli; kumulus ooforus, suatu bukit kecil tempat oosit primer berada; korona radiata, lapisan sel yang langsung melekat pada oosit primer; sel granulosa yang mengelilingi antrum; lapisan dalam teka interna; dan lapisan luar teka eksterna.12

(3)

yang berwarna lebih gelap. Jika tidak terjadi pembuahan dan implantasi, korpus luteum mengalami regresi, degenerasi, dan akhirnya berubah menjadi jaringan parut yang disebut korpus albikans.12

Kebanyakan folikel ovarium tidak mencapai maturitas. Folikel – folikel ini mengalami degenerasi (atresia) pada semua tahap perkembangan folikel dan menjadi folikel atretik, yang akhirnya diganti oleh jaringan ikat.12

Gambar 2.1.1. Ovarium. Folikel Primordial dan Primer.

Dikutip dari : Tufts University,2009 (http://ocw.tufts.edu/data/4/221179.pdf)

Gambar 2.1.2. Ovarium. Gambaran menyeluruh.

(4)

2.2. Kanker Ovarium

Kanker ovarium merupakan kanker kandungan terbanyak sesudah kanker leher rahim, namun mempunyai tingkat kematian yang lebih besar daripada kanker leher rahim. Angka kematian 5 tahun tergantung dari luasnya penyakit (stadium). Menurut FIGO (Federasi Obstetri dan Ginekologi Sedunia) angka kematian mencapai 11,1%, 25,1%, 58,5%, dan 82,1% masing – masing untuk stadium I, II, III, IV.28 Kanker ovarium meningkat dengan tajam pada umur 45-54 tahun dan terus meningkat sepanjang sisa umurnya, paralel dengan kadar hormon gonadotropin.6

Di dunia jumlah penderita kanker ovarium tertinggi terdapat di Norwegia (15,3 per 100.000), terendah di Jepang (3,2 per 100.000), selisih 5 kali lipat. Jumlah penderita pada orang kulit putih di Amerika Serikat adalah 12,9 per 100.000, lebih tinggi dari etnis Tionghoa yang bermukim di Los Angeles 8,5 per 100.000, lebih tinggi dari China daratan 5,0 per 100.000 dan penduduk Hongkong (5,8/100.000).xiii

Berdasarkan data dari Yayasan Kanker Indonesia (YKI) kanker ovarium hingga kini menduduki peringkat ke enam terbanyak dari jenis kanker ginekologi. Penyebab kanker hingga kini belum jelas, tetapi faktor lingkungan dan hormonal berperan penting dalam patogenesisnya. Faktor genetik juga berpengaruh, sebagian orang secara genetik mempunyai kecenderungan lebih besar untuk menderita kanker, sebagian lain secara genetik lebih kecil kemungkinannya.13

Lebih dari 75% perempuan yang datang memeriksakan diri ke dokter sudah menderita kanker stadium lanjut (meluas), dan sekitar 15% diantaranya tidak menunjukan gejala apapun. Sebagian besar permpuan dengan kanker ovarium tidak menunjukan gejala dalam waktu yang lama.13,xiv

(5)

lebih berkembang. Di Amerika Serikat, insidensi tumor ganas ovarium pada umur 5-9 tahun adalah 0,3 dan pada umur diatas 85 tahun didapat insidensi sebesar 44,2. Pada umur 80-84 adalah puncak insidensi dengan angka 50,6.xv

Selain faktor umur, masih banyak lagi faktor yang dapat meningkatkan insidensi kejadian tumor ganas ovarium, yaitu faktor genetik, reproduksi, hormonal, dan gaya hidup seperti aktivitas fisik, diet, dan merokok. Faktor genetik mungkin adalah faktor yang paling berhubungan dengan meningkatnya insidensi tumor ganas ovarium. Dilaporkan sekurangnya 10% dari tumor ganas epitel ovarium merupakan penyakit keturunan.15

Sedangkan dari faktor reproduksi, penelitian – penelitian sebelumnya selalu menunjukan bahwa insidensi kejadian kanker ovarium meningkat pada wanita nulliparity atau yang tidak melahirkan. Histerektomi dan ligasi tuba dapat menjadi faktor protektif pada kanker ovarium. Penggunaan kontrasepsi oral dilaporkan dapat menurunkan risiko keganasan ovarium sedangkan terapi hormon pada perempuan menopause dapat meningkatkan risiko keganasan ovarium.15

Belum ada kesimpulan yang pasti pada hubungan faktor gaya hidup dengan peningkatan insidensi kejadian kanker ovarium. Beberapa penelitian menunjukan adanya peningkatan risiko pada perempuan obesitas sedangkan penelitian lain menunjukan tidak ada hubungan antara body mass index (BMI) dengan risiko terjadi kanker ovarium.15

(6)

2.3. Kanker Epitel Ovarium

2.3.1. Defenisi dan Epidemiologi

Kanker epitel ovarium, merupakan yang paling sering ditemukan. Menempati 85-90% dari keganasan ovarium, umumnya pada wanita setengah baya dan lansia, usia tersering adalah 50 – 60 tahun. Berasal dari epitel permukaan ovarium maupun epitel permukaan yang berinvaginasi ke dalam berupa duktus glandular dan kista.8

Kebanyakan tumor ovarium muncul dari epitel Mullerian. Klasifikasi tumor ini didasarkan pada gabungan dari perbedaan dan tingkat proliferasi epitelnya. Ada tiga besar tipe histologik yang menjadi dasar perbedaan tumor ovarium; serous, mucinous, dan tumor endometrioid. Proliferasi epitel ini diklasifikasikan menjadi jinak, borderline, dan ganas. Tumor jinak sering diklasifikasikan lagi berdasarkan komponen dari tumornya, yang mungkin termasuk ialah area cystic (cystadenoma), area cystic dan fibrous (cystadenofibromas), dan area dengan predominan fibrous (adenofibromas). Tumor borderline dan ganas juga mempunyai komponen cystic, dan ketika menjadi keganasan terkadang disebut sebagai cystadenocarcinoma. Tumor bisa jadi relatif kecil, atau bahkan dapat tumbuh mengisi seluruh ruang pelvis sebelum terdeteksi.xvi

2.3.2. Etiologi dan Patogenesis

Ada beberapa teori yang mencoba menjelaskan terjadinya kanker ovarium. Diantaranya diuraikan beberapa teori berikut.

a. Hipotesis incessant ovulation

Teori ini menyatakan bahwa pada saat ovulasi terjadi kerusakan jaringan pada sel ovarium yang berulang. Untuk penyembuhan luka yang sempurna diperlukan waktu. Jika sebelum penyembuhan tercapai terjadi lagi ovulasi atau trauma baru, proses penyembuhan akan terganggu sehingga dapat menimbulkan transformasi menjadi sel – sel tumor.

(7)

b. Hipotesis Gonadotropin

Teori ini menyatakan bahwa terjadi stimulasi berlebihan yang secara langsung atau tidak langsung dari epitel permukaan ovarium. Peningkatan kadar hormon gonadotropin ini berhubungan dengan makin bertambahnya besarnya tumor ovarium.

c. Hipotesis Androgen

Teori ini didasarkan pada bukti bahwa epitel ovarium mengandung reseptor androgen. Epitel ovarium selalu terpapar pada adrogenik steroid yang berasal dari ovarium itu sendiri dan kelenjar adrenal. Dalam percobaan invitro androgen dapat menstimulasi pertumbuhan epitel ovarium normal dan juga sel – sel kanker epitel ovarium dalam kultur sel.14

2.3.3 Faktor Resiko

Banyak faktor yang mungkin berkaitan dengan timbulnya penyakit ini, seperti berikut.

Pengaruh Reproduksi. Infertil atau jumlah kehamilan sedikit, memakai stimulan ovulasi, dll. Dapat menambah risiko kanker ovarium. Sedangkan kehamilan aterm berefek proteksi jelas terhadap timbulnya kanker ovarium. Beberapa penelitian menemukan bahwa meningkatnya jumlah kehamilan tidak lengkap juga dapat menurunkan risiko timbulnya kanker ovarium.8

Makin meningkat siklus haid berovulasi ada hubungannya dengan meningkatnya risiko timbulnya kanker ovarium. Hal ini dikaitkan dengan pertumbuhan aktif permukaan ovarium setelah ovulasi. Induksi siklus ovulasi mempergunakan klomifen sitrat meningkatkan risiko 2 sampai 3 kali. Kondisi yang menyebabkan turunnya siklus ovulasi menurunkan risiko kanker seperti pada pemakaian pil Keluarga Berencana menurunkan risiko sampai 50%, bila pil dipergunakan 5 tahun atau lebih; Multiparitas, dan riwayat pemberian air susu ibu termasuk menurunkan risiko kanker ovarium.11

(8)

menarche dini sebagai faktor risiko, walaupun beberapa studi menganggap itu sebagai faktor risiko yang lemah.8

Faktor Genetik. Pada kebanyakan kasus, faktor genetik (herediter

multigenik) berinteraksi dengan faktor lingkungan dalam menimbulkan tumor. Sekitar 5-10% pasien kanker ovarium memiliki anggota keluarga yang juga menderita kanker ovarium. Sedangkan perempuan dengan riwayat keluarga sindrom keganasan ovarii herediter (HOCS) berpeluang tinggi menderita kanker ovarium sampai 20%, sesuai dengan pertambahan usia risiko tersebut meningkat pula.8

Ada 3 jenis kanker ovarium yang diturunkan yaiyu kanker ovarium site specific familial; Sindrom kanker payudara-ovarium, yang disebabkan oleh mutasi dari gen BRCA 1 dan berisiko sepanjang hidup (lifetime) sampai 85% timbul kanker payudara dan risiko lifetime sampai 50% timbulnya kanker ovarium pada kelompok tertentu. Walaupun mastektomi profilaksis kemungkinan menurunkan risiko, tetapi persentase kepastian belum diketahui. Ooforektomia profilaksis mengurangi risiko sampai 2% ; Sindrom kanker Lynch tipe II, dimana beberapa anggota keluarga dapat timbul berbagai jenis kanker, termasuk kanker kolorektal nonpoliposis, endometrium, dan ovarium.11

Faktor Diet. Diet tinggi lemak dapat meningkatkan risiko, sedangkan

vitamin, serat, buah dan sayur dapat menurunkan risikonya.8

Faktor Lingkungan. Insidens kanker ovarium tinggi pada negara – negara industri. Penyakit ini tidak ada hubungannya dengan obesitas, minum alkohol, merokok, maupun minum kopi. Juga tidak ada kaitannya dengan penggunaan bedak talkum ataupun intake lemak yang berlebihan.11

2.3.4. Gambaran Klinis

(9)

abdominal membuat tekanan intra-abdomen meninggi. Umumnya tanpa nyeri perut atau hanya nyeri samar, bila tumor mengalami torsi, ruptur, perdarahan dan terinfeksi, dapat timbul nyeri perut yang lebih jelas. Selain itu, sebagian pasien dapat mengalami perdarahan pervaginam iregular, umumnya gejala ini terjadi pada tumor sel granulosa dan tekoma yang mampu memproduksi estrogen.8

Tanda fisik yang dapat dijumpai adalah sebagai berikut. 1. Massa kavum pelviko-abdominal

Ketika tumor ovarium terletak di kavum pelvis, pemeriksaan ginekologis meraba massa di satu atau kedua sisi uterus, bila tumor membesar dapat memasuki kavum abdomen. Permukaan tumor ganas dapat bersifat nodular, padat atau kistik dan padat, bila mengenai jaringan sekitar tumor menjadi terfiksasi. Bila di resesus rekto-uterina terdapat massa keras padat nodular dan koalesen, umumnya bersifat ganas.

2. Tanda asites

Pada pemeriksaan fisik terdapat pekak bergeser (shifting dullness) positif, bila asites masif seluruh abdomen pekak pada perkusi. Asites keganasan ovarium umumnya berwarna merah muda sanguineus, pemeriksaan sitologi dapat menemukan sel ganas.

3. Kelainan tanda seksual sekunder

Merupakan manifestasi hormon yang diproduksi tumor ovarium. Misalnya pubertas prekok sebelum remaja, perdarahan pervaginam pada menopause, amenore pada usia reproduktif atau perdarahan iregular uteri, maskulinisasi, dll.8

2.3.5 Diagnosis

Tumor epitel ganas ovarium, khususnya stadium dini, dewasa ini belum mempunyai metode diagnosis yang spesifik dan sensitif. Gabungan penggunaan beberapa metode pemeriksaan berikut dapat membantu meningkatkan keberhasilan diagnosis praoperasi.

a. Pemeriksaan Pencitraan

(10)

minum barium dan enema barium membantu menyingkirkan tumor primer gastrointestinal dan mengetahui apakah saluran gastrointestinal terkena; pencitraan saluran kemih dapat menemukan desakan atau situasi invasi terhadap buli – buli dan ureter.

2. USG dapat menemukan tumor kecil ovarium yang tidak jelas dengan palpasi; dapat membedakan sifat solid atau kistik dari tumor serta apakah di dalam kista terdapat papila, ini membantu diagnosis sifat jinak atau ganas dari tumor; dapat menemukan asites dan lesi implantasi agak besar dalam kavum pelviko-abdominal, khususnya membantu penentuan lesi metastatik ke hati, limpa dan ginjal dan organ padat lain. USG vaginal memiliki berkemampuan diferensiasi lebih tinggi, jarak prober vagina organ kavum pelvis lebih dekat sehingga lebih jelas melihat ukuran dan bentuk ovarium.

3. Pemeriksaan CT dan MRI dapat menemukan lesi kecil yang sulit ditemukan USG, kemampuan diferensiasi lebih tinggi, sehingga akurasi meningkat. Selain itu, CT dan MRI dapat dengan jelas menunjukan hubungan tumor dan jaringan organ sekitarnya, situasi kelenjar limfe kavum abdomen, pelvis, ada tidaknya metastasis ke hati, limpa dan organ padat lain, untuk diagnosis, penentuan stadium tumor sangat membantu. 4. PET/CT merupakan bentuk teknik pencitraan paling maju dewasa ini. Zat

kontras yang sering dipakai adalah deoksiglukosa yang dilabel dengan 18F (18F-FDG), waktu paruhnya relatif lebih panjang, dapat mencerminkan metabolisme glukosa dalam tubuh. Jaringan tumor memiliki metabolisme lebih kuat terhadap 18FDG, ambilan FDG jaringan tumor ganas jauh lebih tinggi dari jaringan normal dan tumor jinak. Ambang nilai ukuran tumor yang dapat dideteksi dari teknik pencitraan klinis pada umumnya adalah 1 cm³, PET mungkin dapat menemukan lesi yang lebih kecil.8

b. Pemeriksaan Sitologi

(11)

pemeriksaan ini penting bagi peningkatan diagnosis keganasan ovarium praoperasi.8

c. Laparoskopi

Laparoskopi membantu diagnosis dini keganasan ovarium. Ketika hasil pemeriksaan USG atau CA-125 darah mencurigakan massa pelvis sebagai keganasan ovarium; asites masif menyulitkan diferensiasi TB, sirosis hati dan keganasan ovarium, dapat dilakukan laparoskopi untuk memastikan diagnosis. Selain itu juga membantu diferensiasi keganasan primer atau metastatik ovarium serta penentuan stadium keganasan ovarium secara tepat, dll.8

d. Pemeriksaan Petanda Tumor

Jenis tumor ovarium sangat beragam, tidak setiap jenis memiliki zat petanda tumor yang bersesuaian, dewasa ini petanda tumor yang telah dikenal kurang spesifik, harus digabungkan dengan hasil pemeriksaan lain barulah dapat menegakkan diagnosis.

 AFP : pada tumor sel germinal ganas ovarium, misal tumor endodermal dan teratokarsinoma dapat bereaksi positif, tapi harus menyingkirkan hepatokarsinoma, hepatitis, kehamilan, dll yang dapat memberikan AFP positif. Pemeriksaan AFP juga dapat dijadikan satu parameter pemantau perkembangan penyakit pasca terapi.

 Beta-HCG : β-HCG merupakan zat petanda sensitif bagi tumor sel germinal ovarium yang mengandung unsur koriokarsinoma, seperti teratokarsinoma dan koriokarsinoma primer.

(12)

2.3.6. Klasifikasi Berdasarkan Histopatologi

Tabel 2.3.1. Klasifikasi Tumor Epitel Ovarium berdasarkan WHO 2014 Epithelial tumours Sex cord-stromal tumours Germ cell tumours

Monodermal teratoma and somatic-type tumours arising from a dermoid cyst Struma ovarii

Carcinoidrmal

Neuroectodermal-type tumours Sebaceous tumours

(13)

2.3.6.1. Serous Carcinoma

Jenis karsinoma ini mencakup kistadenoma serosa papiler dan karsinoma papilar. Ditemukan sebanyak 50% timbul serentak di kedua ovarium, mudah tersebar di kavum abdomen dan pelvis, dapat disertai asites masif, merupakan keganasan epitel ovari yang tersering ditemukan. Irisan penampang tumor sebagai kistik solid, cairan serosa di dalam kista, di dinding dalam kista sering terdapat banyak papila rapuh dan nodul padat, pada setengah lebih dapat tampak papila eksofitik. Tumor jenis ini di bawah mikroskop menurut diferensiasi sel kanker dibagi menjadi diferensiasi baik, sedang dan buruk. Kanker diferensiasi baik memiliki percabangan papilar rapat, dapat tampak mitosis, sel tampak anaplastik berat, terdapat invasi interstisial jelas, badan psamoma relatif banyak. Kanker diferensiasi sedang dan buruk memiliki lebih banyak area padat, papil sedikit atau tidak ada, badan psamoma tak mudah ditemukan.8

a. Low-Grade Serous Carcinoma

Low-grade serous carcinoma, adalah karsinoma invasif, biasanya dengan menunjukan pola khas atypia cytological low-grade malignant. Low-grade serous carcinoma terhitung sekitar 5% dari semua serous carcinoma. Analisis dari faktor risiko terhadap low-grade serous carcinoma terbatas dengan jumlah kasus dan pengakuan baru – baru ini sebagai jenis tumor yang berbeda.5

b. High-Grade Serous Carcinoma

High-grade serous carcinoma, adalah karsinoma yang terdiri dari sel – sel epitelial yang menampilkan gambaran papillary glandular (sering menyerupai celah) dan pola yang padat dengan atypia nuclear high-grade.5

(14)

Amerika Serikat, angka ini telah menurun selama bertahun – tahun, dan penurunan ini semakin cepat semenjak tahun 2002.5

Gambar. 2.3.1. Makroskopis Serous Carcinoma.

Dikutip dari : text book of Gynecologic Pathology, 2008

Gambar. 2.3.2. Low-Grade Serous Carcinoma. Kumpulan papilla dan jaring halus di sekitar stroma.

Dikutip dari : text book of Gynecologic Pathology, 2008

Gambar. 2.3.3. High-grade Serous Carcinoma.

(15)

Pengobatan serous carcinoma tidak berbeda dengan pengobatan karsinoma epitel stroma lainnya. High-grade serous carcinoma merupakan bagian besar dari stadium lanjut serous carcinoma. Data statistik menunjukan prognosis lebih buruk pada subtipe karsinoma ini. Meskipun sebagian besar high-grade serous carcinoma merespons dengan pengobatan kemoterapi, tetapi hal ini tidak bertahan lama dan sebagian besar pasien meninggal dunia. Low-grade serous carcinoma tidak begitu berespons terhadap kemoterapi, tetapi memiliki prognosis lebih baik daripada high-grade serous carcinoma.xvii

2.3.6.2. Mucinous Carcinoma

Karsinoma ini lebih jarang ditemukan dibandingkan dengan serous carcinoma, mengenai ovarium bilateral pada 10-20% kasus. Sebagian besar tumor multilokular, padat atau sebagian kistik, di dalam kista berisi musin gelatinosa, jarang sekali tumbuh papila eksofitik, area solid berwarna putih susu atau merah jambu, struktur rapat dan konsistensi rapuh. Di bawah mikroskop dibagi menjadi 3 gradasi, yang berdiferensiasi baik dan sedang memilliki struktru glandular jelas, percabangan papila epitel rapat, terdapat dinding bersama glandular, atipia inti sel jelas, terdapat invasi insterstisial. Yang berdiferensiasi buruk struktur glandular tidak jelas, mitosis atipikal bertambah banyak, produksi musin dari sel sangat sedikit. Pasien sering kali meninggal karena lesi metastasis peritoneal menimbulkan obstruksi usus.8

Penyebab pasti dari mucinous carcinoma ovarium tidak diketahui pasti pada beberapa kasus. Penyebab yang mungkin dapat mencakup, ialah cacat genetik pada gen KRAS telah dilaporkan pada beberapa kasus, infeksi, gangguan autoimun, merokok, paparan sinar matahari, paparan zat alergi, paparan sinar ultraviolet, riwayat keluarga dengan mucinous carcinoma ovarium.xviii

Pengobatan untuk mucinous carcinoma mungkin termasuk kombinasi kemoterapi (obat), terapi radiasi, dan prosedur bedah yang digunakan oleh penyedia layanan kesehatan untuk mengatasi kondisi tersebut.18

(16)

membantu pengobatan kemoterapi untuk menjadi lebih efektif, karena ada massa tumor yang tersisa dari tindakan bedah tersebut.18

Operasi mungkin melibatkan total histerektomi abdominal (pengangkatan total rahim), pengangkatan kedua ovarium dan tuba falopi (disebut bilateral salpingo-ooforektomi), omentectomy (pengangkatan lemak di sekitar usus), biopsi dari kelenjar getah bening di dalam perut, atau pengangkatan jaringan lain dipanggul dan perut yang diperlukan. Pengangkatan tumor sejauh mungkin (prosedur debulking) dilakukan sebelum kemoterapi dalam tumor stadium lanjut.Pentingnya perawatan pasca-operasi, dengan sebuah aktivitas fisik minimal disarankan sampai penyembuhan luka operasi. Tindak lanjut perawatan dengan skrining rutin dan check-up (untuk memantau status tumor).18

Prognosis mucinous carcinoma sedikit buruk meskipun dalam pengobatan. Namun, prognosis tergantung pada sejumlah faktor yang meliputi, seperti tahap tumor, tumor yang dengan stadium rendah memiliki prognosis lebih baik daripada tumor dengan stadium lanjut; ukuran massa tumor; usia pasien; kesehatan pasien secara keseluruhan; adanya metastasis dengan organ – organ sekitar; respon pasien terhadap pengobatan seperti kemoterapi atau terapi radiasi.18

(17)

2.3.7. Stadium Tumor Ovarium

Stadium digunakan untuk menentukan seberapa jauh kanker menyebar (metastasis). Stadium kanker ovarium ditentukan setelah pembedahan laparatomy surgical staging untuk mengambil contoh jaringan dan dilihat dibawah mikroskop. Stadium kanker ovarium diklasifikasikan menurut International Federation of Gynecologist and Obstetricians (FIGO). 5

Tabel 2.3.2. Kriteria Stadium Kanker Ovarium Menurut FIGO

Stadium Kriteria

I Pertumbuhan tumor terbatas pada ovarium

Ia Pertumbuhan tumor terbatas pada satu ovarium, cairan ascites

tidak mengandung sel-sel ganas, tidak ada pertumbuhan tumor

pada permukaan luar tumor, kapsul utuh

Ib Pertumbuhan tumor terbatas pada kedua ovarium, cairan ascites

tidak mengandung sel-sel ganas, tidak ada pertumbuhan tumor

pada permukaan luar tumor, kapsul utuh.

Ic Tumor pada stadium Ia atau Ib tetapi dengan pertumbuhan tumor

pada permukaan luar dari satu atau kedua atau kapsul pecah atau

cairan ascites atau cairan bilasan peritoneum mengandung sel-sel

ganas

II Pertumbuhan tumor pada satu atau kedua ovarium dengan

perluasan ke rongga pelvis

IIa Penyebaran dan atau metastasis ke uterus dan atau tuba fallopi

IIb Penyebaran tumor ke organ pelvis lainnya

IIc Tumor dengan stadium IIa atau IIb, tetapi dengan pertumbuhan

tumor pada pemukaan luar dari satu atau kedua ovarium atau

kapsul pecah atau cairan ascites atau cairan bilasan peritoneum

mengandung sel-sel ganas

III Tumor melibatkan satu atau kedua ovarium dengan implantasi di

luar pelvis dan atau terdapat pembesaran kelenjar limfe inguinal

(18)

dengan stadium III. Tumor terbatas pada pelvis, tetapi

pemeriksaan histologi menunjukkan penyebaran tumor ke usus

halus atau omentum

IIIa1 Tumor terbatas bermetastasis pada kelenjar getah bening

retroperitoneal

IIIa1i Kelanjar getah bening bermetastasis ≤ 10 mm

IIIa1ii Kelenjar getah bening bermetastasis ≥ 10 mm

IIIa2 Tumor mengenai peritoneal diluar rongga pelvis terbukti secara

mikroskopis dan/atau kgb retroperitoneal

IIIb Tumor pada satu atau kedua ovarium dengan penyebaran di

permukaan peritoneum berdiameter tidak lebih dari 2 cm dan

didukung oleh hasil pemeriksaan histologi. Tidak ada

penyebaran ke kelenjar limfe

IIIc Terdapat penyebaran pada peritoneum abdominal dengan

diameter lebih dari 2 cm atau terdapat penyebaran ke kelenjar

limfe retroperitoneal atau inguinal atau keduanya

IV Pertumbuhan tumor meliputi satu atau kedua ovarium dengan

metastase jauh. Bila terdapat efusi pleura, harus ditemukan sel-sel

ganas pada pemeriksaan sitologi. Metastasis pada parenkim liver

sesuai dengan stadium IV

IVa Efusi pleura dengan sitologi positif

IVb Metastasis ke parenkim dan metastasis ke ekstra abdominal.

Dikutip dari : WHO 2014

2.4. CA-125

(19)

2.4.1 Struktur Molekular CA-125

CA-125 merupakan glikoprotein transmembran yang memiliki karakteristik mirip dengan protein yang berikatan dengan mucin. Karena itu CA-125 disebut juga dengan MUC-16. Dengan berat molekul 2,5-5 MioDalton, MUC-16 merupakan glikoprotein yang berikatan dengan mucin terberat. Dua puluh tahun setelah penemuan CA-125 barulah diketahui bahwa MUC-16 terletak pada kromosom 19p13.2.xx

MUC-16 terdiri dari terminal-N, multiple repeat domain, dan terminal-C. Terminal N terdiri atas serine, threonin dan prolin, dan terminal-C terdiri dari tironin. Terminal C memiliki domain SEA (sperm protein, enterokinase, da n agrin) yang bermuatan positif dan dapat berikatan dengan asam nukleat dan asam lainnya yang bermuatan negatif.xxi

Gambar 2.4.1. Struktur Molekular CA-125

A) Struktur molekular CA-125 yang terdiri dari terminal-N, multiple repeat domain

dan terminal-C.

B) Gambaran struktur molekular CA-125 pada kanker ovarium tipe epitel pada mikroskrop elektron.

2.4.2 Cara Kerja CA-125

(20)

dapat dipastikan. Beberapa studi mengungkapkan adanya hubungan CA-125 dengan respon imun selular. CA-125 juga dapat berikatan dengan NK cell, sehingga pada wanita hamil CA-125 memiliki peranan untuk mencegah penolakan sistem imun terhadap fetus.21

CA-125 juga dapat berikatan dengan mesotelin, suatu protein yang diekspresikan oleh sel kanker ovarium, paru-paru, dan pankreas serta sel mesotel normal. Interaksi antara CA-125 dan sel mesotel dapat memiliki peranan untuk implantasi dari sel kanker ovarium ke peritoneum.21

2.4.3 Peranan Klinis CA-125

CA-125 diketahui meningkat pada kanker ovarium. Karena CA125

dihasilkan oleh epithel coelomic, yang termasuk didalamnya adalah sel mesothel dan jaringan Mullerian, maka tumor non-epithelial secara umum tidak mengekspresikan glikoprotein ini, atau mengekspresikan namun dalam kadar yang rendah. Ekspresi CA-125 pada kanker ovarium tipe epitel (epithelial ovarian carcinoma/ EOC) bervariasi tergantung pada jenis histologi. Hogdall dkk dengan menggunakan tissue array mendapatkan bahwa CA-125 diekspresikan pada 85% tipe serous, 65% tipe endometroid, 40% tipe clear cell, 36% undifferentiated adenocarcinoma dan hanya 12% pada tipe mucinous.20

Kadar CA-125 pada individu normal adalah <35 IU/L.Selain itu, beberapa keadaan dapat meningkatkan kadar CA-125 seperti disajikan dalam tabel di bawah ini.

Tabel 2.4.1. Kondisi yang Menyebabkan Peningkatan Kadar CA-125

Non-Kanker Kanker

Endometriosis Kanker payudara

Fibroid Kanker pankreas

Penyakit radang panggul Kanker kolon

Hepatitis Kanker paru

Kehamilan Kanker endometrium

Menstruasi

Peritonitis

(21)

Saat ini, pemeriksaan CA-125 sudah sering digunakan dalam berbagai praktik klinis. Pemeriksaan CA-125 sebagian besar dilakukan pada pasien dengan kecurigaan kanker ovarium maupun keganasan lain. Terdapat perbedaan pola kenaikan serum CA-125 pada keganasan dan non keganasan, dimana pada keganasan kadar serum CA-125 cenderung terus meningkat sementara pada non keganasan kadar CA-125 akan statis atau menurun.22,23

Tidak adanya gejala spesifik pada kanker ovarium, terutama pada stadium awal menyebabkan sulitnya menentukan indikasi klinis untuk pemeriksaan kadar CA-125. Sehingga pada pemeriksaan klinis sehari-hari CA-125 diperiksa pada berbagai gejala klinis, diantaranya nyeri abdomen, pembesaran abdomen, perdarahan pervaginam pada perempuan post menopause, dan penurunan berat badan.xxii

Terdapat empat peran utama CA-125 terhadap penilaian yang telah ditetapkan dengan berbagai tingkat penggunaan klinis dan kehandalan. Empat peran utama tersebut adalah sebagai berikut.

1. Prediksi hasil

CA-125 telah dipelajari karena kemampuannya untuk memprediksi hasil pengobatan perempuan dengan kanker ovarium dan erat terkait kanker, seperti tuba falopi dan kanker peritoneal primer.

2. Deteksi

CA-125 secara luas digunakan untuk mendeteksi kanker ovarium berulang pada perempuan yang telah dirawat sebelumnya.

3. Monitoring

CA-125 digunakan sepanjang perjalanan kemoterapi untuk memantau atau menilai efektivitas pengobatan.

4. Penyaringan

(22)

Seperti halnya kebanyakan kanker, deteksi dini kanker ovarium mengarah ke tingkat kesembuhan yang lebih tinggi. Karena belum ada tes deteksi dini yang sangat efektif untuk kanker ovarium, dan gejala kanker ini adalah variabel. Banyak wanita didiagnosis pada tahap lanjut. Oleh karena itu, ada banyak usaha diarahkan untuk mampu menyaring kanker ini, atau setidaknya mendeteksi pada stadium awal agar segera diberi pengobatan.24

Tes CA-125 sendiri telah terbukti tidak efektif dalam penyaringan untuk kanker ovarium pada populasi umum. Pada kenyataanya, sebuah penelitian baru – baru ini perempuan yang menerima CA-125 dan USG tahunan menyebabkan peningkatan hasil yang relatif merugikan terhadap perempuan yang tidak mendapatkan tes deteksi dini karena hasil tes yang tidak normal mengindikasikan dilakukannya pembedahan, yang ternyata tidak diperlukan. Seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya, ada banyak faktor yang mempengaruhi “angka”, membuat hal ini tidak dapat diandalkan sebagai tes deteksi dini untuk kanker reproduksi lainnya.24

Hasil tes menunjukan 50% dari mereka dengan kanker ovarium stadium awal ketika pengobatan adalah yang paling sukses. Selanjutnya, tes ini tidak meningkat pada sebagian populasi dalam kondisi yang tidak terkait dengan kanker.24

CA-125 sangat diandalkan pada deteksi dini perempuan pra menopause karena ovulasi dan menstruasi dapat menyebabkan peningkatan kadar. Namun,penelitian ini sedang berlangsung untuk melihat kemungkinan lain untuk kanker ovarium.24

2.5 Hubungan CA-125 dengan Jenis Histopatologi Tumor Epitel Ganas

Ovarium

(23)

125 atau Carbohydrate Antigen 125 (CA-125). CA-125 adalah antigen dengan berat molekul 200-1000 kDa dan merupakan glikoprotein seperti mucin yang diekspresikan oleh tumor ovarium epitel.10

Kadar normal CA-125 adalah 35 IU/ml. Pada 90% penderita dengan tumor ganas ovarium epitel ditemukan kadar CA-125 lebih dari 35 IU/ml. Penelitian Vinokurof et al menemukan perbedaan kadar CA-125 berdasarkan sifat keganasan tumor ovarium, yaitu pada tumor ovarium jinak 75,7% <35 IU/ml dan tumor ganas ovarium 94,7% >125 IU/ml.10,30 Meskipun CA-125 meningkat pada tumor ganas ovarium, CA-125 dapat meningkat pada keadaan tidak ganas seperti mioma uteri, endometriosis, kista jinak ovarium, abses tubovarian, sindroma hiperstimulasi ovarium, kehamilan ektopik terganggu, kehamilan, dan menstruasi.14,25

Pada penelitian yang dilakukan Tryanda F, dkk pada tahun 2011 di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru menemukan hasil sebagai berikut.

Dari 67 penderita tumor ovarium ganas yang diperiksa CA-125, 23 (34,3%) normal dan 44 (65,7%) meningkat. Distribusi CA-125 pada tumor ovarium ganas berdasarkan tipe sel tumor dapat dilihat pada tabel berikut:

Tabel 2.5.1 Tumor Ovarium Ganas berdasarkan Tipe Sel Tumor

(24)

Didapatkan kadar CA-125 pada 139 penderita tumor ovarium jinak, 80 (57,5%) normal dan 59 (42,5%) meningkat. Tumor ovarium jinak yang terbanyak ditemukan peningkatan CA-125 adalah kista coklat. Dari 43 penderita kista coklat, 10 (23,2%) penderita kadar CA-125 normal dan 33(76,8)% meningkat. Penelitian didapatkan bahwa hampir sama banyak antara tumor ovarium jinak dengan CA-125 normal dengan tumor ovarium jinak dengan kadar CA-125 meningkat.26 Penelitian dari Calster B et al dengan judul Discrimination between benign and malignant by specialist ultrasound examination versus serum CA-125

dengan menggunakan cut off 30 IU/ml menemukan bahwa CA-125 hanya dapat mengklasifikasikan jinak dan ganas secara benar sebesar 41%. Ditemukan juga kista coklat, fibroma, dan abses sebagai keadaan jinak tersering yang memiliki kadar CA-125 meningkat.28 Peningkatan kadar CA-125 dapat terjadi karena proses radang atau trauma pada sel epitel ovarium, hal ini dapat terjadi pada beberapa keadaan normal seperti menstruasi, kehamilan, dan beberapa keadaan jinak seperti kista coklat, kista folikel, dan kista lutein yang secara tidak langsung berinteraksi dengan sel epitel ovarium.14

Pada 33 penderita mucinous carcinoma 20 (60,6%) penderita kadar CA-125 normal dan 13 (39,4)% meningkat. Dari 21 penderita serous carcinoma 18 (85,7%) kadar CA-125 normal dan 3(14,3%) meningkat. Dari 20 penderita kista dermoid 16 (80%) kadar CA-125 normal dan hanya 3 (20)% yang meningkat. Hal ini juga sesuai dengan penelitian dari Calster B et al yaitu didapatkan lebih banyak mucinous carcinoma, serous carcinoma, dan kista dermoid dengan kadar CA-125 dalam batas normal.27

(25)

Gambar

Gambar 2.1.2. Ovarium. Gambaran menyeluruh. Dikutip dari : http://reproduksiumj.blogspot.co.id/2011/08/siklus-menstruasi.html
Tabel 2.3.1. Klasifikasi Tumor Epitel Ovarium berdasarkan WHO 2014
Gambar. 2.3.1. Makroskopis Serous Carcinoma. Dikutip dari : text book of Gynecologic Pathology, 2008
Gambar. 2.3.4. Mikroskopis Mucinous Carcinoma. Dikutip dari : text book of Gynecologic Pathology, 2008
+5

Referensi

Dokumen terkait

Scanned

Beberapa peneliti sudah pernah melakukan sintesa N-suksinil kitosan, seperti Noerati (2007) yang mensintesis kitosan suksinat yang larut dalam air dengan menggunakan asam asetat

Carli, 2016 Analisis hasil pemotongan press tool pemotongan strip plat pada mesin tekuk hidrolik promecam di laboratorium permesinan.. David imanuel sitompul, 2017

Kemampuan hidrogel menyerap air timbul dari gugus fungsi hidrofilik yang melekat pada kekuatan polimer, sedangkan resistensi hidrogel untuk larut berasal dari ikatan silang

Berdasarkan hasil analisa manufaktur rangka mesin potong plat dengan gaya pemotongan 432 KN menghasilkan pemotongan yang presisi karena dilakukan pengukuran

“ Pemasaran Elektronik Melalui Aplikasi Jejaring Jejaring Sosial ”, Jurnal Studi Komunikasi Dan Media Vol. Peneliti

[r]

Dengan membuat sistem pendukung keputusan kepuasan pelanggan parabola MNC Sky Vision berbasis web dengan metode TOPSIS akan sangat membantu dalam pelaksanaan