Nama Lengkap : Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat Rumah :
(Tempat Tinggal Sekarang)
Nomor KTP :
Pekerjaan :
Alamat Kantor :
Telp/HP:
Nama Suami/Istri :
Diperkenalkan Oleh :
Disetujui : Jakarta,
Tanggal :
SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA
Telp/HP:
T. Tangan:
Dengan ini saya mohon menjadi anggota Koperasi Kredit "Padat Asih" Jakarta. Saya bersedia mematuhi Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga, dan Pola-pola kebijakan serta peraturan yang berlaku.
Badan Hukum No.013/BH/PAD/KDK.9.1./X/1998, Tanggal 12 Oktober 1998 KOPERASI KREDIT “ PADAT ASIH “
Jl. KH. Hasyim Ashari 23 Jakarta Pusat
Yang bersangkutan,
Badan Hukum No.013/BH/PAD/KDK.9.1./X/1998, Tanggal 12 Oktober 1998
I DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap 2 Nomor Anggota 3 Tempat/Tanggal Lahir 4 Jenis Kelamin 5 Status 6 Agama 7 Pendidikan 8 Pekerjaan 9 Alamat Kantor
Telp/HP:
10 Kursus Koperasi 1
2 3 11 Menjadi Anggota
12 Alamat Rumah
Telp/HP:
II DATA KELUARGA
1 Nama Suami/Istri 2 Tempat/Tanggal Lahir 3 Agama
4 Pendidikan 5 Pekerjaan 6 Alamat Kantor
Telp/HP: 7 Anak
No. 1 2 3
Jakarta, KOPERASI KREDIT “ PADAT ASIH “
Yang menyatakan,
K A R T U D A T A A N G G O T A
K O P D I T " P A D A T A S I H "
Nama Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan
Tempel
Pasfoto 3x4
Jl. KH. Hasyim Ashari 23 Jakarta Pusat
