Hubungan Perubahan Tekanan Intraokular, Axial Length dan Anterior Chamber Depth Sebelum dan Setelah Pemberian Sikloplegik Pada Anak Miopia di RSUP Haji Adam Malik Medan

(1)

Lampiran 3

DATA PENELITIAN

N

o

Nama /Umu r

Visus Koreksi Diagnosa j k

Sebelum Sikloplegia Setelah sikloplegia Visus Koreksi

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

Lampiran 1

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi/siang Bapak/Ibu pada hari ini saya dr. Deza Yumardika akan

melakukan penelitian terhadap anak bapak/ibu dengan penelitian yang berjudul

“Hubungan Perubahan Tekanan Intraokular, Axial Length dan Anterior Chamber

Depth Sebelum Dan Setelah Pemberian Sikloplegik Pada Anak Miopia Di RSUP Haji

Adam Malik Medan”.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui fluktuasi tekanan intraokular,

panjang bola mata, dan kedalaman sudut bilik mata depan sebelum dan setelah

pemberian sikloplegik pada anak miopia (kabur melihat jauh) dan juga pada anak

emetropia (penglihatan normal).

Untuk itu Kepada Bapak/Ibu/Saudara/Keluarga dari anak yang bersedia

mengikuti penelitian ini nantinya akan di haruskan untuk mengisi surat persetujuan

bahwa Anak dari Bapak/Ibu/Saudara/Keluarga diberi izin ikut dalam penelitian,

mengikuti wawancara, pemeriksaan tajam penglihatan, pemeriksaan tekanan

intraokular, pemeriksaan panjang bola mata dan kedalaman sudut bilik mata depan.

Bapak/ibu dari anak yang ikut Penelitian berhak untuk menolak dan tidak ikut

serta dalam penelitian ini. Bapak/ibu dari anak yang bersedia mengikuti penelitian

juga berhak apabila sewaktu-waktu Bapak/ibu ingin mengundurkan diri dari

penelitian ini dan akan dijamin kerahasiaan pribadi dari anak Bapak/Ibu.

Segala biaya pemeriksaan ditanggung oleh peneliti dan tidak dibebankan

pada Bapak/ibu. Bila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/ibu dapat

menghubungi saya :

Nama

: dr. Deza Yumardika

Alamat

: Dept. I.Kes Mata RSUP Haji Adam Malik Medan

Hp

: 085261569535

(8)

( dr. Deza Yumardika )

Lampiran 2

Lembaran Persetujuan Setelah Penjelasan

(Informed Consent)

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Adalah orang tua/Saudara/Keluarga dari Anak :

Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan

prosedur penelitian ini, saya memberi izin anak saya ikut serta dalam penelitian

“Hubungan Perubahan Tekanan Intraokular, Axial Length dan Anterior Chamber

Depth Sebelum dan Setelah Pemberian Sikloplegik Pada Anak Miopia di RSUP Haji

Adam Malik Medan“. Apabila sewaktu – waktu anak saya mengundurkan diri dari

penelitian ini, kepada anak saya tidak dituntut apapun .

Demikian surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat

dipergunakan seperlunya

Medan ,... 2016

Peneliti

(9)

Lampiran 5

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. Identitas

Nama

: dr. Deza Yumardika

Tempat/Tanggal Lahir

: Medan/ 9 September 1986

Suku/Bangsa

: Minang/ Indonesia

Agama

: Islam

Alamat

: Komp. Taman Perkasa Indah No 52, Medan.

II. Keluarga

Istri

: dr. Isabella Febiyanti

Anak

: Muhammad Abidzar Yumardika

III. Pendidikan

SDN 1 Langsa, tamat tahun 1998

SLTP Negeri I Langsa, tamat tahun 2001

SMU Al-Azhar 2, Pejaten, Jakarta Selatan, tamat tahun 2004

Fakultas Kedokteran UISU, Medan, tamat tahun 2010

IV. Perkumpulan Profesi

Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI)

(10)

V. Tulisan

• Peranan Ultrasonografi Doppler Pada Glaukoma

• Obstruksi Duktus Nasolakrimalis

• Miastenia Gravis Okular

• Evakuasi silikon Oil

• Rhabdomyosarcoma Orbita

• Carotid Cavernous Fistula

VI. Karya Ilmiah

• Deza Yumardika, Delfi. Removal of Silicon Oil. The National Congress

and Annual Meeting of PERDAMI 29-31 August, 2013. Palembang,

Indonesia.

• Deza Yumardika, Delfi, Aslim D Sihotang. Karakteristik Retinopati

Hipertensi Di RSUP Haji Adam Malik Medan Periode

Januari-Desember 2012. Universitas Sumatera Utara.

VII. Partisipasi Dalam Kegiatan Ilmiah

• Peserta “the 8th Sumatera Ophthalmologists Meeting, Cataract Surgery &

Glaucoma Update”. 11-12 Maret 2011, Bukit Tinggi, Indonesia.

• Peserta “The 9

th

Sumatera Ophthalmologist Meeting”, Palembang, 9

th

-11

th

March 2012.

• Participant in The workshop “Impact og Glaucoma: Challenge That Needs to

be Incorporated at Sumatera Eye Center Convention Hall”, Medan on March

(11)

• Peserta “Daily Practice in Pediatric Ophthalmology”, 25 mei 2013, Medan,

Indonesia.

• Peserta “An Intercontinental Perspective of Pediatric Ophthalmology &

Strabismus”: AAPOS & SNEC Joint Meeting july 14-16, 2013 Singapore’’.

• Peserta “At The National Congress and Annual Meeting of PERDAMI”, 29-31

Agustus, 2013. Palembang, Indonesia”.

• Peserta ‘’ The sooner the better for glaucoma”, The Sumatera ophthalmologist

Meeting, Medan, 10-12 Maret 2016.

• Peserta “INAPOSS Bandung Scientific Meeting”. 20-21 Mei 2016, Bandung,

Indonesia.

• Peserta “ Perdami 41st Annual Scientific Meeting’’, 29-30 September 2016,