Format Verifikasi Kelengkapan Dokumen/Berkas 2018 Nama/ NUPTK :
Unit Kerja :
Kab/ Kota :
Bidang Sertifikasi :
No Komponen Dokumen Yangdiverifikasi Catatan Verifikasi
Kepsek Dinas LPMP LPTK 1 Foto copy Ijazah S1/ DIV (Legalisir
PT)
2
Foto copy SK Pengangkatan Pertama hingga terakhir :
Guru PNS dilegalisir oleh kepala Disdik Kab/Kota/ Prov
Guru GTY SK pengangkatan 2 tahun terakhir dari yayasan yang sama dilegalisir oleh ketua yayasan
Guru bukan PNS di Sekolah Negeri SK dari Pemerintah Daerah dilegalisir oleh kepala Disdik Kab/Kota/ Prov
3
Foto copy SK Pembagian Tugas Mengajar 2 tahun berturut-turut (legalisir kepsek)
4
Surat ijin dari kepala sekolah atau ketua yayasan untuk menjadi peserta PPG 2018
5 Pakta Integritas dari peserta (materai 6000
6 Surat keterangan sehat jasmani danrohani dari Dokter Pemerintah
7 Surat keterangan bebas NAPZA dariBNN
8 Surat Keterangan kelakuan baik darikepolisian
9 Foto copy SK yayasan yangdisahkan KEMENKUMHAM dan legalisir ketua yayasan
Tanggal Tanda Tangan Nama Verifikator
Catatan :