85
CONTOH : LAMPIRAN VIII:
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
KEPUTUSAN BERSAMA
KEPALA BADAN PUSAT STATISTIK DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 002/BPS-SKB/II/2004
NOMOR : 04 TAHUN 2004 TANGGAL : 17 Februari 2004
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama ..………... NIP ...………... Pangkat/golongan ruang/TMT ...………... Jabatan ...………...
Unit kerja ...………...
Menyatakan bahwa :
Nama ...………... NIP ...………... Pangkat/golongan ruang/TMT ...………... Jabatan ...………...
Unit kerja ...………...
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :
No Uraian Kegiatan Tanggal
Satuan Hasil
Jumlah Volume Kegiatan
Jumlah Angka Kredit
Keterangan/ bukti fisik
1 2 3 4 5 6 7
1. 2. 3. dst
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
...,...
Atasan Langsung
