84
CONTOH : LAMPIRAN VII :
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PENYUSUNAN KEBIJAKAN SISTEM INFORMASI
KEPUTUSAN BERSAMA
KEPALA BADAN PUSAT STATISTIK DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR NOMOR TANGGAL
: 002/BPS-SKB/II/2004 : 04 TAHUN 2004 : 17 Februari 2004
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYUSUNAN KEBIJAKAN SISTEM INFORMASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama ....………... NIP ...………... Pangkat/golongan ruang/TMT ...………... Jabatan ...………... Unit kerja ...………....
Menyatakan bahwa :
Nama ...………... NIP ...………... Pangkat/golongan ruang/TMT ...………... Jabatan ...………... Unit kerja ...………...
Telah melakukan penyusunan kebijakan sistem informasi sebagai berikut :
No Uraian Kegiatan Tanggal
Satuan Hasil
Jumlah Volume Kegiatan
Jumlah Angka Kredit
Keterangan/ bukti fisik
1 2 3 4 5 6 7
1. 2. 3. dst
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
...,...
Atasan Langsung
