Lampiran 1 - DRH - Perjalanan Dinas LN 2016

Biro Kerjasama dan Komunikasi Publik

Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

UNTUK PERJALANAN DINAS LUAR NEGERI

1 Nama Lengkap :

2 Departemen/Direktorat Jenderal : 3 Alamat Kantor dan Telepon :

4 Alamat Rumah :

Telepon :

5 Tempat dan Tanggal Lahir : 6 a. Jabatan/Golongan : 9 Riwayat Pendidikan dan Tahun :

10 Negara yang Dituju : 11 Lapangan pelajaran yang ingin :

ditugaskan (keperluan tugas)

12 Lamanya di luar negeri : 13 Untuk tugas ini belum pernah/sudah :

pernah diminta bantuan juga dari Negara donor/Badan Asing

Kapan :

Hasil :

14 Telah pernah ke luar negeri :

Negara :

Kapan :

Untuk apa :

15 Surat Keputusan No. dan Tanggal :

Mengetahui:

………,……….……….

Pimpinan Unit Kerja / Dekan Fakultas

Yang bersangkutan,

______________________________

_______________________________

Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi

Kepala Biro Kerjasama dan Komunikasi Publik