SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Tempat, tanggal lahir : ...
Tempat Tugas : ...
Alamat Tempat Tugas : ...
Alamat Rumah : ...
HP : ...
Menyatakan dengan sebenarnya sebagai guru bukan pegawai negeri sipil pada tempat tugas tersebut di atas dan lembaga tersebut sudah memiliki ijin operasional yang masih aktif, dan benar-banar masih aktif mengajar sebagai Guru Kelas/Mata Pelajaran*) ………. dengan beban kerja sebanyak … JTM/Pekan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun, bila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, maka bersedia dikenai sanksi hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan, dan bersedia mengembalikan bantuan yang diterima beserta pajak.
Ponorogo, ...
Pembuat pernyataan,
_______________________________ NIP. –
*) Coret yang tidak perlu/isi bidang studinya
