DAFTAR
BARANG
PINDAHAN
( di-isi dengan huruf cetak atau di-tik dan jangan menggunakan istilah bhs. Asing )
Nama Pemilik :
Pekerjaan :
Nomor Paspor :
Nomor Pendaftaran Diri : Alamat di Jerman : (Sesuai yang tercantum dalam paspor)
Alamat di Indonesia :
Berada di Jerman sejak : Anggota keluarga :
No. Nama Barang Jumlah K e t e r a n g a n
( Halaman….... )
No. Nama Barang/Merek Jumlah K e t e r a n g a n