FORMULIR BEASISWA DIREKTORAT KEMAHASISWAAN UNIVERSITAS INDONESIA
NAMA BEASISWA :
1. Nama Lengkap :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. N P M :
5. Prog. Studi/ Fakultas :
6. Alamat Rumah :
7. No. Tlp/ HP :
8. Alamat Email :
9. No. Rekening (sesuai nama) : Bank: ………Cabang: ………
10. IPK/ IPM :
11. SKS yang sudah diperoleh :
12. Target Lulus :
13. Pekerjaan Bapak :
Penghasilan/ bulan :
14. Pekerjaan Ibu :
Penghasilan/ bulan :
15. Jumlah sdr menikah :
Jumlah sdr blm menikah :
16. Beasiswa yg pernah diperoleh : ……….. Tahun ………
Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/ perusahaan manapun pada saat pengajuan beasiswa ini.
Apabila saya tidak benar dalam pengisian formulir ini saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang ada di
Universitas Indonesia.
Mengetahui: Depok, ……….. …………
Manajer Pendidikan dan Kemahasiswaan, Pemohon,
( Yulia, S.Kp.,MN. ) (………..)
Catatan : Formulir isian harus diisi dan dilengkapi dengan slip gaji atau surat keterangan penghasilan yang diketahui dari lingkungan setempat.
