KPPN Banjarmasin - PMK-252 PMK.05 2014 - Rekening Milik Kementerian Negara Lembaga Satuan Kerja LAPMPIRAN PMK252

(1)

LAMPIAN I

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLI K INDONESIA NOMOR _{2 5 2}/ PMK. O S / 2 0 1 4

TENTANG .

REKENING MILIK KEM ENTERIAN

NEGARA/ LEMBAGA/ SATUAN KERJA MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

FORMAT SURAT SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN PEMBUKAAN REKENING

Nom or

Sifat : . . . / 20 Lampiran: . . . .

KOP SURAT

. . . , . . . 2 0 .. .

Hal : Permohonan Persetujuan Pembukaan Rekening

Yth. Direktur Jenderal Perbendaharaan I

Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara . . . 1 )

Di

. . . 2)

Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor : . . . / PMK. OS / 20 1 4 tentang Rekening Milik Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Kerj a, dengan 1n1 kani mengjukan permohonan persetujuan pembukaan rekening . . . 3) pada . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 4 untuk keperluan . . . 5)

Apabila permohonan ijin pembukaan rekening ini disetujui, maka kami menyatakan kesanggupan untuk melaporkan pembukaan rekening, menyampaikan datar saldo rekening setiap bulan dan ketentuan lain sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan tersebut di atas .

Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana mestinya. Atas kerj asama yang baik diucapkan terima kasih.

Tembusan :

KPA atau pej abat yang ditujuk,

. . . 6) NIP . . . .

(2)

Nomor

SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN PEMBUKAAN REKENING

Uraian

Diisi :

-

Direktur Jenderal Perbenlaharaan untuk permohonan pemJukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Pusat

.

. 1J 11

-

Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan N e g a r a untuk permohonan ij in pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN li Daerah sesuai dengan wilayah ke1j a masing-masing KPPN

Diisi Jakarta a tau nama kota tempat lokasi KPPN

Diisi : Penerimaan atau pengeluaran atau lainnya (selain

Untuk permohonan 1J 1 pembukaan rekening pengelolaan kas

BLU dalam bentuk deposito

-

"Bank umum li luar negeri"

U n tuk rekening pad a Perwakilan RI

Diisi :

-

Menampung pendapatan Negara lalam rangka pelaksanaan APBN

yang li tata usahakan oleh Bendahara Penerimaan; atau

-

Menampung uang untuk keperluan belanj a negara dalam rangka pelaksanaan APBN yang li tata usahakan oleh Benlahara Pengeluaran; atau

-

Menampung selain li atas, berdasarkan kebutuhan yang benar-benar diperlukan untuk kantor I satuan kerj a sesua1 lengan bidang tugasnya.

Diisi Nama KPA atau pej abat yang litunj uk

(3)

LAMPIAN II

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 5 2 / PMK.OS/ 2014

TENTANG

REKENING MILIK KEMENTERIAN MENTERI KEUANGAN NEGARA/ LEMBAGA/SATUAN KERJA

REPUBLIK INDONESIA

FORMAT PERNYATAAN PENGGUNAAN REKENING

KOP SUAT

Nomor : . . . / 20 Sifat

Lampiran: . . . , . . .. ..

Hal : Pernyataan Penggunaan Rekening

Yth. Ditektur Jenderal Perbendaharaan /

. . . , . . . 2 0 .. .

Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara . . . 1 ) Di

· . . . ... . . ... . . 2)

Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor : . . . / PMK. OS / 20 1 4 tentang Rekening Milik Kementerian Negara/ Lembagaj Satuan. Kerj a, dengan ini kami menyatakan dengan sungguh-sungguh, sesum dengan surat kami tanggal

. . . 3) Nomor . . . .4) hal permohonan persetujuan pembukaan rekening, untuk menggunakan rekening yang dibuka atas nama j abatan, yaitu rekening . . . ... . . 5) pada . . . 6) hanya

untuk keperluan . . . ... . .

?)

Demikian disampaikan untuk dapat dimaklumi.

(4)

Nomor

SURAT PERNYATAAN PEMBUAAN REKENI N G

Uraian

Diisi :

Direktur Jenderal Perbendaharaan untuk permohonan . . .

- lj ln

pemJmkaan rekening kewenangan Kuasa BUN Pusat

- Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan N e g a r a untuk

permohonan ij in pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN di Daerah sesuai dengan wilayah ke1j a masing-masing KPPN

Diisi : Jakarta atau nama kota tempat lokasi KPPN

Diisi : Tanggal surat permohonan persetujuan pembukuan rekening

Diisi : Nomor surat permohonan persetjuan pembukaan rekening

Diisi : Penerimaan atau pengeluaran atau lainnya (selain

penernnaan a tau

Diisi :

- Bank I ndonesia/ nama bank umumj kantor pos g1ro dimana

rekening tersebut akan dibuka - " B ank _UIIUin"

Untuk permohonan lj l1 pembukaan rekening pengelolaan kas

B LU dalam bentuk deposito

- "Bank umum di luar negeri"

U n tuk rekening pada Perwakilan RI

Diisi :

- Menampung pendapatan Negara dalam rangka pelaksanaan APBN

yang di tata usahakan oleh Bendahara Penerimaan; atau

- Menampung uang untuk keperluan belanj a negara dalam rangka

Diisi Nama KPA atau pej abat yang ditunjuk

(5)

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN III

PEATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLI K I NDONESIA

NOMOR 2 5 2 / PMK.OS/ 20 1 4 TENTANG

REKENING MILIK KEMENTERIAN NEGAA/ LEMBAGA/SATUAN KERJA

FORMAT SURAT KUASA

KOP SURAT

SUAT KUASA

Nomor . . . : . . . 1 )

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : . . . 2) NIP : . . . 3) Jabatan : . . . : . . . .4)

Memberikan kuasa kepada :

1 . Direktur Jenderal Perbendaharaan cq. Direktur Pengelolaan Kas Negara

selaku Kuasa Bendahara Umum Negara Pusat; dan

2 . Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara . . . 5) selaku

Kuasa Bendahara Umum Negara di Daerah.

untuk bertindak sesuai dengan kewenangannya sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Metteri Keuangan Nomor : . . . / PMK. OS/ 20 1 4 tentang Rekening

Milik Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Kerj a atas rekening pemerintah

pusat pada . . . 6) untuk . . . 7) , yaitu :

1 . Memperoleh segala informasi mengenai rekening;

2 . Melakukan blokir atas rekening; dan

3 . Menutup rekening dan memindahbukukan saldo ke rekening kas umum negara.

Surat Kuasa ini berlaku selama rekening atas nama . . . ... . . 8) masih

dibuka.

Demikian digunakan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KPA atau pej abat yang ditunj uk,

Materai

(6)

Nomor

1 )

2)

3)

4) 5)

6)

7)

8) 9)

M ENTE R ! KEUAN G AN REP U BLI K I N D O N ES I A

2

-TATA CARA PENGISIAN .SURAT KUASA

Uraian

Diisi Nomor Surat Kuasa yang diterbitkan oleh KPA atau pej abat

yang ditunjuk.

Diisi : Nama KPA atau pej abat yang ditunj uk

Diisi : Nomor IndukPegawai KPA atau pej abat yang

ditunjuk.

Diisi Jabatan KPA atau pej abat yang ditunj uk .

. .

Diisi : Nama KPPN mitra ketj a masmg-mastng

Kementerian / Lembaga/ Satuan Ketj a

Diisi

- B ank Indonesia/ nama bank umumj kantor pos g1ro

rekening tersebut akan dibuka.

- "Seluruh bank umum dimana kami membuka rekening" Untuk satuan ketj a BLU

Diisi : Nama Kementerian j Lembagaj Satuan Kerj a

Diisi : Nama Ke.enterian j Lembaga/ Satuan Ke1j a

Diisi : Nama KPA atau pej abat yang ditunjuk

dimana

M E NTER! K E U A N GAN RE P U B LJ K I N D O N E S IA ,

ttcl .

(7)

LAMPIRAN IV

PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 5 2 / PMK.OS / 2 0 1 4

TENTANG

REKENING MILIK KEMENTERIAN

NEGARA/ LEMBAGA/SATUAN KERJA

. FORMAT SURAT KETEANGAN SUMBER MEKANISME PENYALURAN

DANA REKENING DAN PERLAKUAN PENYETORAN JASA

KOP SURAT

: . . . / 20 . . . . . , . . . 2 0 .. . Nomor

Sifat Lamp iran

Hal : Keterangan Sumber Dana, Mekanisme Penyaluran Dana Rekening

dan Perlakuan Penyetoran Bunga/ Jasa Giro

Yth. Direktur Jenderal Perbendaharaan/

. . . 2)

Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor : . . . / PMK. OS / 2 0 1 4 tentang

Rekening Milik Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Kerj a dan surat kami tanggal . . . ; . . . 3) Nomor . . . .4) hal permohonan persetjuan pembukaan rekening, dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :

1 . Sumber Dana .

. . . . ... . . · .. . . .. .. . . .. . ... .. . . . .. . .. ... 5) 2 . Mekanisme Penyaluran Dana

· · · ·_:· · · ·· . . . 6)

3. Perlakuan Penyetoran BungajJasa Giro

. . . ... . . _ . . . 7)

Demikian disampaikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KPA atau pej abat yang ditunj uk,

(8)

M ENTE R I KEUANGAN REP U Bu K I N D O N ES I A

2

-TATA CARA PENGI SIAN

SURAT KETERANGAN SUMBER DANA, MEKANI S M E PENYALURAN DANA REKENING DAN PERLAKUAN PENYETO RAN BUNGA/ JASA GIRO

Non1or

1 )

Uraian

Diisi :

- Direktur Jenderal Perbendaharaan untuk pennohonan ijin pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Pusat

- Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan untuk permohonan ij in pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Daerah se sum dengan wilayah ke1j a masing-masing KPPN

2) Diisi : Nama kota tempat lokasi KPPN

3) Diisi : Tanggal surat permohonan persetujuan pembukuan rekening

4) Diisi : Nomor surat permohonan persetjuan pembukaan rekening 5) Diisi : Penj elasan mengenai sumber dana rekening yang akan dibuka

6) Diisi Penj elasan mengenm mekanisme penyaluran dana rekening yang akan dibuka mulai dari penenmaan dana dari pihak pemberi sampm kepada penerima akhir.

7) Diisi Penj elasan mengenai perlakuan penyetoran bunga/ j asa g1ro (termasuk

8) Diisi Nama KPA atau pej abat yang ditunjuk

M E N TE l�! KEUAN G A N E P U B LI K I N D O N E S I A ,

ttd .

(9)

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN V

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLI K INDONESIA NOM OR 2 5 2 / PMK.OS/20 1 4

TENTANG

REKENING MILIK KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA/ SATUAN KERJA

FORMAT SURAT PERNYATAN KESANGGUPAN MEMASUKKAN DANA HIBAH KEDALAM DIPA

Nomor

Sifat : . . . / 20

Lampiran: . . . .. . . .

KOP SURAT

... ... , . . . 2 0 .. .

Hal : Pernyataan Kesanggupan Memasukkan Dana Hibah ke Dalam DIPA

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara . .. . . 1 ) Di

. . . 2)

Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor : ... / PMK. O S / 2 0 1 4

tentang Rekening Milik Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Kerj a, dengan ini kami menyatakan dengan sungguh-sungguh, sesum dengan surat kami tanggal. . . .. . . .. 3) Nomor ... .4) hal permohonan

persetj uan pembukaan rekening, untuk memasukkan dana hibah yang akan diperoleh berdasarkan . . . , . . . 5) kedalam DIPA .. . . 6)

Nomor. ... . . ... 7) tanggal . . . 8) .

KPA atau pejabat yang ditunjuk,

... ... .... . . ... . . . 9)

(10)

M ENT E R I KE UAN G AN REP U Bu K I N D O N ES I A

2

,

.

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMASUKAN DANA I I BA1 KEDALAM DIPA

Nomor Uraian

1 ) Diisi Kepala Kantor Pelayanan Per bendaharaan N e g a r a sesum dengan wilayah ke1j a masing-masing KPPN

2) Diisi Nama kota tempat lokasi KPPN

3) Diisi Tanggal surat permohonan persetujuan pembukuan rekening

4) Diisi Nomor surat permohonan persetjuan pembukaan rekening

5) Diisi Nomor Register Hibah

6) Diisi Nama Kemen terian Negara/ Lembaga/ Satuan Kerj a

mengajukan

7) Diisi Nomor DIPA Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Kerj a yang mengjukan permohonan pembukaan rekening

8) Diisi Tanggal DIP A Kemen terian Negara/ Lembaga/ S atuan

yang

9) Diisi Na.a KPA atau pej abat yang ditunjuk

M E N TER! K E U A N G A N RE P U B LI K I N D O N E S I A ,

S alinan sesuai .engan aslinya KEPALA BIRO UMUM . .

· u·b

. • .. ..

..

111 "\

1

• • . � I ' ' I

1

t- ... . . .• .

�

-.. · - .

-

. r

/ .

NIP

" '.. .. .

(

;.

___ .... __ .. --�

ttl .

(11)

LAMPIRAN VI

P�RATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 5 2 / PMK.O S / 2 0 14

TENTANG

REKENING MILI K KEMENTERIAN

NEGARA/ LEMBAGA/ SATUAN KERJA

FORMAT SURAT PERSETUJUAN PEMBUKAAN REKENING

KOP tentang Rekening Milik Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Kerj a dan surat Saudara tanggl . . . .4) Nomor . . . 5), dengan ini kami memberikan persetujuan pembukaan rekening . . . 6) pada

. . . 7) untuk keperluan ... 8). Rekening tersebut akan diberi nama . . . ... . . 9)

·

Dengan diterbitkannya surat persetujuan ini, segala akibat yang timbul menj adi tanggung j awab Saudara sepenuhnya.

Selanjutnya Saudara diminta untuk :

1 . Memenuhi kewajiban sebagai berikut :

a. Melaporkan pembukaan rekening paling lmbat 20 (dua puluh) hari kalender sej ak terbitnya surat persetujuan ini kepada . . . 1 0)

b. Menyampaikan Laporan Saldo Rekening kepada . . . 1 1 ) paling lambat tanggal 1 0 (sepuluh) setiap bulannya.

c. Menyajikan rekening dalam daftar lampiran pada Laporan Keungan Kementerian Negaraj Lembagaj Satuan Kerj a.

d . Menutup rekening apabila kegiatan telah selesai dilaksanakan dan rekening tidak lagi digunakan sesuai dengan tjuan pembukaan, serta menyampaikan bukti penutupan rekening kepada Kuasa BUN penerbit ijin rekening.

e. Rekening akan ditutup apabila tergolong dalam rekening pasif terhitung 1 (satu) tahun sej ak rekening digolongkan dalam rekening pasif.

2 . Kuasa BUN dapat mengenakan snksi berupa blokir atau penutupan rekening apabila :

a. Rekening tidak dilaporkan . paling lambat · 2 1 (dua puluh satu) hari

kalender sej ak tanggl penerbitn surat persetujuan m1 kepada

. . . 1 2)

b . Tidak menyampaikan Laporan Saldo Rekening kepada . . . 1 3)

(12)

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

2

-d . Terj a-di penyalahgunaan atas rekening yng -disetjui Kuasa BUN.

3 . Surat persetujuan berlaku sampai dengan tanggal . . . 1 4)

Demikian disampaikan untuk dapat dimakluii .

. . . 1 5)

. . . 1 6)

NIP .. . .. . .. . . .. . .... . . . .

Tembusan :

(13)

MENT ERI KEUANGAN R E PU BLIK INDON ESIA

3

-TATA CARA PENGISIAN

SURAT PERSETUJUAN PERMOHONAN PEMBUKAAN REKENING

Nomor Uraian

1 ) Diisi Nama Kementerian Negaraj Lembagaj Satuan Kerj a yang

mengajukan permohonan pembukaan rekening.

2) Diisi Menteri/ Pimpinan Lembaga/ Kepala Satuan Kerj a yang

mengajukanpermohonan pembukaan rekening.

3) Diisi Nama kota dimana kantor tersebut pada angka 2) berlokasi

4) Diisi Tanggal surat permohonan persetujun pembukuan rekening

5) Diisi Nomor surat permohonan persetujuan pembukaan rekening

6) Diisi Penerimaan atau pengeluaran a tau lainnya ( selain penerimaan atau peng�luaran)

7) Diisi :

- Bank Indonesia/ nama bank umumj kantor pos g1ro dimana

rekening tersebut akan dibuka

- "Bank umum"

Untuk permohonan ijin pembukaan rekening pengelolaan kas B LU

dalam bentuk deposito - "Bank umum di luar negeri"

U n tuk rekening pada Perwakilan RI

8) Diisi :

- Menampung pendapatan Negara dalam rangka pelaksanaan APBN

yang di tata usahakan oleh Bendahara Penerimaan; atau

- Menampung uang untuk keperluan belanja negara dalam rangka

pelaksanaan APBN yang ditatausahakan oleh · Bendhara

Pengeluaran; atau

- Menampung selain di atas, berdasarkan kebutuhan yang

benar-benar diperlukan untuk kantor j satuan kerj a sesum dengan bidang tugasnya.

(Untuk persetjuan rekening penampungan dana hibah langsung

(14)

4

-9) Diisi :

- Rekening Penerimaan dibuka dengan menggunakan nama

"BPn : (kode KPPN mitra ke1ja) . . . (nama kantor) . . . ";

Rekening Pengeluaran dibuka dengan menggunakan nama

"BPg: (kode KPPN mitra ke1ja) . . . (nama kantor) . . . ";

- Rekening Pengeluaran Pembantu dibuka dengan

menggunakan nama "BPP (kode KPPN mitra kerj a) . . . (nama

kantor) . . . ";

- Rekening Lainnya dibuka dengan menggunakan nama "RPL (kode KPPN mitra keja) . . . (nama kantor) . . . untuk . . . . ".

1 0) Diisi :

1 1 )

- Direktur Jenderal Perbendaharaan untuk permohonan ijin pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Pusat

- Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara untuk permohonan jin . pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Daerah sesuai dengan wilayah keja masing-masing KPPN

Diisi Naia KPPN mitra

Kementerian/ Lembaga/ Satuan Kerja kerj a masing-na

1 2) Diisi :

13)

- Direktur Jenderal Perbendaharaan untuk permohonan ijin pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Pusat

- Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara untuk

permohonan ijin pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Daerah

Diisi Nama KPPN mitra

Kementerianj Lembagaj Satuu. Kerja ke1ja masing-na

1 4) Diisi Tanggal terhitung 1 5 (lima belas) hari kalender diterbitkannya surat persetujuan permohonan pembu:aan

atau akhir semester berkenaan bagi rekening pengelolaan kas BLU dalam bentuk deposito dan rekening pada Perwakilan RI

1 5) Diisi : an. Menteri Keuangan,

Direktur Jenderal Perbendaharaan atau Kepala KPPN

(15)

1 7)

Diisi :

M ENT E R I KEUAN GAN REP U BU K I N D O N ES I A

5

-1 .

Direktur Jenderal Perbenlaharaan co q Direktur Pengelolaan Kas Negara, apabila surat persetjuan literbitkan oleh KPPN ; atau

KPPN mitra kerj a masing-masing

Kementerian / Lembaga/ Satuan Kerj a apabila surat persetujuan diterbitkan oleh Direktur Jenleral Perbendaharaan co q Direktur Pengelolaan Kas Negara

2 0 Sekretaris Jenderal instansi vertikal

Kementerian / Lembaga/ Satuan Kerj a

0 0

mas1ng-masulg

M E NTER! K E U A N G A N RE P U B LI K I N D O N E S I A ,

ttd o

(16)

LAMPIRAN VII

PEATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 5 2 / PMK.OS/2014

TENTANG

MENTER! KEUANGAN NEGARA/ LEMBAGA/ SATUAN KERJA

REPUBLIK INDONESIA

FORMAT SURAT PENOLAAN PERMBUKAAN REKENING

Nomor

Sifat : S- . . . / 20

Lampiran : . . . .

KOP SURAT

. . . , . . . 2 0 .. .

Hal : Penolakan Pembukaan Rekening Atas Nama . . . 1 )

Yth . . . 2) Di

. . . 3)

Meinjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor : . . . / PMK. OS / 20 1 4 tentang Rekening Milik Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Kerj a dan surat Saudara tanggal . . . ... . . .4) Nomor . . . 5) , dengan ini kami

tidak · dapat memberi persetjuan pembukaan rekening

. . . 6) pada . . . ... . 7) untuk keperluan . . . 8) dengan alasan sebagai berikut :

1 . . . ... . . · · ·

2 . . . .

3 . . . . 4 . dst . . . 9)

. . . : . . . . 1 0)

(17)

NoOr

SURAT PENOLAKAN PERMBUKAAN REKENI N G

Uraian

Nama Kementerian Negaraj Lembaga/ S atuan

mengj ukan permohonan pembukaan rekening Diisi Menteri/ Pimpinan Lembagaj Kepala Satuan

mengj ukan permohonan pembukaan rekening

Kerj a

K e r j a

Diisi Nama kota dimana kantor tersebut pada angka 2) berlokasi

yang

Diisi Tanggal surat permohonan persetj uan pembukuan rekening

Diisi Nomor surat permohonan persetj uan pembukaan rekening

Diisi Penerimaan atau pengeluaran atau lainnya ( selain penerimaan atau pengeluaran)

Diisi :

- Bank Indone sia/ nama bank umum j kantor p o s g1ro dim ana rekening tersebut akan dibuka

- "Bank UlIUln"

Untuk permohonan lj l. pembukaan rekening pengelolaan kas

B LU dalam bentuk deposito - "Bank un1u1n di luar negeri"

Untuk rekening pada Perwakilan RI

D iisi :

- Menampung pendapatan Negara dalam rangka pelaksanaan APB N yang di tata usahakan oleh Bendahara Penerimaan; atau

- Menampung uang untuk keperluan belanj a negara dalam rangka pelaksanaan APBN yang ditatausahakan oleh Bendah ara Pengeluaran ; atau

- Menampung selain di atas, berdasarkan kebutuhan yang

benar-benar diperlukan untuk kantor/ satuan ke1j a sesuai dengan bidang tugasnya.

Diisi Alasan Kuasa BUN tidak dapat menyetuj ui permohonan lj l. pembukaan rekening yang diajukan oleh Kenen terian

Negara/ Lembaga/ Satuan Ke1j a

Diisi : an . M enteri Keuangan ,

Diisi: N ama dan NIP Direktur J enderal Perbendaharaan a tau Kepala KPPN

M ENTER! KEUAN GAN I�EPUBLI K I N DONESIA ,

ttl .

(18)

LAMPIRAN VIII

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOM OR _{2 5 2} /PMK.OS/2014

TENTANG

NEGARA/LEMBAGA/SATUAN KERJA

FORMAT LAPORAN PEMBUKAAN REKENING

Nomor

Sifat : . . . / 20 Lampiran: . . . .

KOP SURAT

Hal : Laporan Pembukaan Rekening

Yth. Direktur Jenderal Perbendaharaan j

. . . , . . . 2 0 .. .

Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara · . . . ..

1)

Di

. . . ;2)

Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor : . . . / PMK.OS / 2 0 1 4 tentang Rekening M1lik Kementerian Negara/ Lembagaj Satuan Kerj a dan Surat

. . . 3) tanggal . . . .4) hal Persetujuan Permohonan

Pembukaan Rekening Atas Nama . . . .. 5) , dengan 1n1 kami

laporka� bahwa kami telah membuka rekening .. . . 6) dengan

nomor . . . ... . .

?)

deigan nama rekening " . . . 8)'' pada tanggal . . . ... . ... . . 9) pada . . . 1 0) .

Bersama ini juga kami konfirmasikan bahwa rekening tersebut agar

masukj tidak masuk*) kedalam program Treasuy Notional Pooling (TNP) .

Tembusan :

. . . 1 2)

KPA atau pej abat yang ditunjuk,

(19)

No.or

LAPORAN PEMBUKAAN REKENI NG

Uraian

Jenderal Perbendaharaan untuk permohonan

pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Pusat

. . .

lJln

- Kepala Kantor Pelayanan Perbenlaharaan Negara untuk

permohonan ij in pembukaan rekening kewenangan Kuasa B U N

Daerah sesuai dengan wilayah ke1j a masing-masing KPPN

Diisi nama kota tempat lokasi KPPN

Diisi Direktur Jenleral Perbendaharaan atau Kantor Pelayanan

Perbendaharaan Negara yang menerbi tkan surat persetjuan pembukaan rekening

Diisi Tanggal surat persetjuan pembukaan rekening

Diisi Nama Kementerian Negaraj Lembagaj Satuan Kej a yang tercantum dalam surat perset.juan pembukaan rekening

Diisi Penerimaan a tau pengeluaran a tau lainnya (selain

penerimaan atau pengeluaran)

Diisi Nomor rekening yang telah dibuka sesuai dengan rekening koran

Diisi Nama rekening yang telah libuka sesuai dengan rekening koran

Diisi Tanggal pembukaan rekening

Diisi B ank Indonesia/ nama bank umumj kantor pos g1ro limana

rekening tersebut dibuka

Diisi Nama KPA atau pej abat yang ditunjuk

Diisi :

1 . Direktur Jenderal Perbendaharaan c. q Direktur Pengelolaan Kas Negara, apabila surat persetujuan literbitkan oleh KPPN; atau KPPN mitra ke1j a masing-masing Kementerian j Lembaga / S atuan

Ke1j a apabila sur at persetujuan diterbitkan oleh Direktur

Jenderal Perbenlaharaan c. q Direktur Pengelolaan Kas Negara

2 . Sekretaris Jenderal instansi vertikal

nas1ng-masing Kementerian j Lembagaj Satuan Ke1j a

M E NTEEI KEUAN G A N REP U B LI K I N D O N E S I A ,

ttl .

(20)

No.

3) 1 2 3 dst.

-M E NT E R ! K E U A N GAN R E P U B L I K I N DO N E S IA

LAMPIRAN X .

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 2 5 2 / PMK.OS/20 14 TENTANG

NEGARA/ LEMBAGA/SATUAN ERJA

FORMAT LAPOAN SALDO REKENING KEMENTERIAN KERJA LAPORAN SALDO REKENING

. . . 1 )

PER . . . · . . . 2)

. .

- Surat Ijin

Bank/ Kode Tanggal

Nom or Rekening Nama Rekening Kantor Rekening _Nomor _Tanggal Transaksi Sal do Keterangn

Pos Terakhir

4) 5) 6)

7)

8)

₉₎

1 0) 1 1 ) 1 2)

Kepala Kantor,

N

i>

. . . 1 3) . . .

(21)

M ENTE R I KE UAN G AN REP U B! K I N D O N ES I A

2

LAPORAN SALDO REKENING KEMENTERIAN NEGARA / LEMBAGA / SATUAN KERJA

Nmnor Uraian

1 ) Diisi Nama Kementerian / Lembagaj S:tuan Kerj a

2 ) Diisi Periode laporan posisi rekening

3) Diisi Nomor urut rekening kelolaan

4) Diisi Nom or rekening kelolaan sesuai dengan rekening koran

5) Diisi Nama rekening kelolaan

6) Diisi Diisi nama bank dan cabang temp at pembukaan rekening kelolaan

7)

Diisi Kode Rekening adalah 1 0 untuk rekening penerimaan, 2 0 untuk rekening pengeluaran , 2 1 untuk rekening bendahara

pengeluaran pembantu, dan 30 untuk rekening lainnya.

8) Diisi Nomor surat ij in persetujuan permohonan pembukaan

rekening dari Kuasa BUN

9) Diisi Tanggal surat lj ln persetj uan permohonan pembukaan

1 0) Diisi Tanggal transaksi terakhir sesuai rekening Koran (Transaksi

terakhir adalah tanggal terakhir pendebetan atau

pengkredi tan rekening diluar transaksi bungajj asa giro / biaya-biaya)

1 1 ) Diisi S aldo terakhir rekening kelolaan

1 2) Diisi Keterangan tambahan mengenai rekening kelolaan

1 3) Diisi Nama Kepala Kantor selaku Kuasa Pengguna

Anggaran

M E NTEH.I K E U A N G A N R E P U B LI K I N D O N E S I A ,

ttl .

(22)

Kode Nama Nomor No. BA Es. I

Satke Satker Rekening

3) 4) 5)

6)

7)

8)

1 2

3

4

dst.

M E N T E R I K E U A N GAN R E P U B L I K I N DO N E S I A

LAMPIRN X

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOM OR _{2 5 2 / PMK.OS /2014}

TENTANG

REKENING MIIK KEMENTEIAN

. NEGARA/LEMBAGA/SATUAN KERJA

FORMAT DAFTAR SALDO REKENING

DAFTAR SALDO REKENING

KPPN . . . . .. ... .... ... .. . .. . .. . . 1 ) PER . .. . . · .. .... .. .. . .. . .. .. . .... . . ·: . ... . 2)

Nma Bank/ Kode Sur�t Ijin

- Sal do Keterngan

Rekening Kantor Pos Rekening Nomor Tanggal

9)

1 0) 1 1) 1 2) 1 3) 14) 1 5)

Kepala Kantor,

NiP::::···

. ... . . . .... . . .

16)

.

(23)

Nomor DAFTAR SALDO REKENING KPPN

Uraian

Diisi Nama dan kode KPPN

Diisi Periode laporan posisi rekening

Diisi Nomor urut

Diisi Nom or rekening kelolaan sesuai dengan rekening koran

Diisi Nama rekening

Diisi Nama bank dan cabang tempat pembukaan rekening kelolaan

Diisi Kode Rekening adalah 1 0 untuk rekening penenmaan , 2 0

untuk rekening pengeluaran, 2 1 untuk rekening bendahara

pengeluaran pembantu, dan 30 untuk rekening lainnya.

Diisi Non1or surat 1J 11 . . . persetujuan permohonan pembukaan

rekening dari

Diisi Tanggal sur at 1J 11 . . . persetjuan permohonan pembukaan

Diisi S aldo terakhir rekening

Diisi Keterangan tambahan mengenai rekening

(24)

Es. Kode. Nama No. KPPN BA I Satker Satker

3) 4) 5) 6)

7)

8)

1

2

3

4

dst.

M E NT E R I K E U A N GAN R E P U B L I K I N D O N ES I A

LAMPIRAN XI

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 5 2 / PMK.OS/2014

TENTANG

NEGRA/ LEMBAGA/SATUAN ERJA

FORMAT REKAPITULASI DAFTAR SALDO REKENING

REKAPITULASI DAFTAR SALDO REKENING Kanwil DJPB Provinsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 )

PER . . . : . . . 2)

Surat Ijin Tanggal

Nomor Nama Bank/ Kode Transaksi

Rekening Rekening Kantor Rekening _Nomor _Tanggal Terakhir Pos

9)

1 0) 1 1) 1 2) 1 3) 14) 1 5)

Kepala Kantor,

N

iP

. . . ... . ... 1 s . ... . . . ... . .

Sal do Keterangan

16) 1 7)

(25)

Non.or

DAFTAR SALDO REKENING TI NGKAT KANTOR WI LAYAH D I REKTORAT JEND EAL PERBENDAHARAAN

Uraian

Diisi Nama Provinsi masing-masing Kanwil DJPB

Diisi Periode laporan posisi rekening

Diisi Nomor urut

N egara/ Lembagaj Satuan Ke1j a Diisi Nama satker

Diisi Nomor rekening sesuai dengan rekening koran

Diisi Nama rekening

Kemen terian

Diisi Nama bank dan cabang tempat pembukaan rekening kelolaan Diisi Kode Rekening adalah

10

untuk rekening penenmaan,

20

untuk rekening pengeluaran,

2 1

untuk rekening bendahara pengeluaran pembantu, dan

30

untuk rekening lainnya.

Diisi Nomor sur at . . .

persetjuan permohonan pembukaan ] 1.

rekening dari Kuasa Diisi Tanggal sur at . . .

persetuj uan permohonan pembukaan lJ l.

rekening dari Kuasa

Diisi Tanggal transaksi terakhir sesuai rekening koran

(Transaksi terakhir adalah tanggal terakhir pendebetan a tau pengkreditan rekening diluar transaksi bungajj asa giro j biaya- biaya) Diisi S aldo terakhir rekening

Diisi Keterangan tam bah an mengenai rekening

Diisi Nama Kepala Kantor Wilayah Direktorat Jenderal

Per bendaharaan

M EN TEHI K E U A N G A N RE P U B LJ K I N D O N E S I A ,

ttl .

(26)

Es. Kode Nama

No. KPPN BA I Satker Satker

2) 3) 4)

₅₎

6)

7)

Kanwil DJPB Provinsi . . .

1 2

Kanwil DJPB Provinsi . . . 4

5

dst.

M E NT E R I K E U A N GAN R E P U B L I K I N D O N E S IA

FORMAT DAFTAR SALDO REKENING

DAFTAR SALDO REKENING

DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHAAAN

· ' Surat Ijin

Nomor Nama Bank/ ' · Kode

Rekening Rekening Kantor Rekening _Nomor _N6mor Pos

8)

₉₎

1 0) 1 1) 1 2) 1 3)

LAMPIRAN XII

PERTUAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 5 2 / PMK.OS /2014

TENTANG

NEGRA/LEMBAGA/ SATUAN KEJA

Tanggal

Transaksi Sal do Keterangan

Terakhir

1 4) 1 5) 16)

An. Direktur Jenderal Perbendaharaan Direktur Pengelolaan Kas N egara,

NiP::::

· · · ·17

)

(27)

Nomor DAFTAR SALDO REKENING

D I REKTO RAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

Uraian

Diisi Periode laporan posisi rekening Diisi Nomor urut

masmg-masmg Kemen terian Negaraj Lembaga/

S atuan

Diisi Kode satker . .

masmg-masmg Kemen terian Negara / Lembaga/ S atuan Ke1j a

Diisi Nama satuan kerj a

Diisi Nomor rekening sesuai dengan rekening koran

Diisi Nama rekening

Diisi Nama bank dan cabang tempat pembukaan rekening

Diisi Kode Rekening adalah

10

untuk rekening penenmaan,

20

untuk rekening pen gel uaran,

2 1

untuk rekening bend ahara pengeluaran pembantu, dan

30

untuk rekening lainnya.

Diisi Nomor sur at . . .

persetuj uan permohonan pembukaan

lJ ln rekening dari Kuasa BUN

Diisi Tanggal surat 1J 11 persetj uan permohonan pembukaan

rekening dari Kuasa

Diisi Tanggal transaksi terakhir sesum rekening Koran (Transaksi terakhir adalah tanggal terakhir pendebetan a tau pengkredi tan rekening diluar transaksi bungajj asa giro j biaya-biaya)

Diisi Saldo terakhir rekening

D iisi Keterangan tambahan mengenai rekening

Diisi Nama Direktur Pengelolaan Kas Negara

M E N TEH.I K E U A N G A N R E P U B LI K I N D O N ES I A ,

ttl .

(28)

LAMPIRAN XIII

PEATUAN MENTER! KEUANGAN REPUBLI K INDONESIA

NOMOR _{2 5 2} / PMK.OS/20 1 4

TENTANG

MENTER! K EUA NGA

f

EGARA/ LEMBAGA/SATUAN KERJA R E P U BLIK I N D O N E S IA

FORMAT BERITA ACARA REKONSILIASI REKENING

KOP SURAT

BERITA ACAA REKONSILIASI DATA REKENING PEMERINTAH PUSAT

PADA .. .. . ... ... . . .. ... . .... 1 )

untuk mendapatkan kepastian data jumlah rekening yang memiliki izin dari Kuasa BUN dibandingkan dengan data jumlah rekening yang tercatat pada . . . 1 1 ) . .

4. Berdasarkan hasil rekonsiliasi sebagaimana angka 3, perlu dilakukan

penelusuran lebih lanjut terhadap perbedaan rekening tersebut. Penelusuran tersebut akan dilakukan oleh kedua belah pihak dan akan dilaporkan kembali

kepada Kuasa BUN paling lambat tanggal . . . 1 9) .

5 . Hasil rekonsiliasi data rekening pemerintah pusat dimaksud sebagaimana

terlampir merupakan kesatuan yang tidak terpisahkan dari berita acara ini.

An. Kuasa Bendahara Umum Negara

(29)

No.

ii)

1

2 3

4

5

6 Dst

2

-Lampiran Berita Acara Rekonsiliasi Nomor BAR- . . . .i)

Nomor Nama Kode Bank/

Rekening Rekening Rekening Kantor Pos

iii) iv) v) vi)

An. Kuasa Bendahara Umum Negara . . . xi)

. . . Xlll)

NIP . . . .

Hasil Keterangan

Rekonsiliasi Hasil

Rekonsiliasi

vii) viii)

. . . x) . . . xu)

. . . xiv)

NIP . . . .

Lanjut

(30)

MENTEI�I I<EUANGAN REPUBLII< INDONESIA

3

-TATA CAA PENGISIAN

BERITA ACARA REKONSILIASI DATA REKENING PEMERINTA-1 PUSAT

Nomor Uraian

1 ) Diisi Nama Kementerian N egara/ Lembaga/ Satuan Kerj a yang

melakuka.rekonsiliasi

2) Diisi Nomor Be rita Acara Rekonsiliasi sesuu nomor persuratan

Kuasa BUN yang melaksanakan rekonsiliasi

3) Diisi -Iari pelaksanaan rekonsiliasi

4) Diisi Tanggal pelaksanaan rekonsiliasi (dituli� dengan huru)

5) Diisi Bulan pelaksanaan rekonsiliasi

6) Diisi Tahun pelaksu�aan rekonsiliasi (ditulis dengan huru) 7) Diisi:

- Nama I

�

PPN untuk rekonsiliasi tingkat daerah

- Direktorat Pengelolaan Kas Negara untuk rekonsiliasi tingkat pusat

8) Diisi Nama Kementerian N egara/ Lembaga/ Satuan Ke1j a yang

melakukan rekonsiliasi

9)

Diisi Tanggal akhir periode data yang direkonsiliasi

1 0) Diisi Nama Kenen terian N egara/ Lembaga/ Satuan Kerj a yang

melakukan rekonsiliasi

1 1 ) Diisi:

- Nama KPPN untuk rekonsiliasi tingkat daerah

1 2) Nama Kementerian N egara/ Lembaga/ Satuan Kerj a

yang melakukan rekonsiliasi

1 3) Diisi:

1 4) Diisi Nama Kenen terian Negaraj Lembagaj Satuan Kerj a yang

melakukru� rekonsiliasi

1 5) Diisi:

- Direktorat Pengelolau� Kas Negara untuk rekonsiliasi tingkat pusat

1 6) Diisi Nama Kementerian N egara/ Lembaga/ Satuan Kerj a yang

melakuku� Rekonsiliasi

1 7) Diisi:

(31)

1 8)

Diisi Keterangan .asil rekonsiliasi, dapat berupa penyebab umum

perbedaan hasil rekonsiliasi

Diisi Tanggal terakbir penyeraban basil tindak lanjut perbedaan basil

rekonsiliasi kepada Kuasa BUN

Diisi:

- Untuk rekonsiliasi tingkat daerab :

An. Kuasa Pengguna Anggaran atau Pimpinan B LU

- Untuk rekonsiliasi tingkat pusat : Perwakilan (Nama Bank/ Kantor

Pos) Diisi:

- Untuk rekonsiliasi tin.gkat daerab :

Kepala Seksi Verifikasi dan Akuntansi/ Kepala Seksi Verifikasi,

Akuntansi dan Kepatuban Internal

- Untuk rekonsiliasi tingkat pusat :

Kepala Sub Direktorat Rekening Pemerintab Lainnya dan Bendabara Instansi

Diisi:

- Untuk rekonsiliasi tingkat daerab : Nama jabatan unit eselon IV

- Untuk rekonsiliasi tingkat pusat : Nama jabatan pada bank/ kantor

pos

Diisi Nama pejabat atas nama Kuasa BUN

Diisi Nama pejabat eselon IV atau pej abat bank/ kantor pos

Diisi Nohor Berita Acara Rekonsiliasi sesuai nomor persuratan Kuasa BUN yang melaksanakan rekonsiliasi

Diisi Nomor urut rekening yang direkonsiliasikan Diisi Nom or rekening yang direkonsiliasikan Diisi Nama rekening yang direkonsiliasikan Diisi Kode rekening yang direkonsiliasikan

Diisi Nama bank/ kantor pos tempat pembukaan rekening yang

direkonsiliasikan

Diisi Hasil rekonsiliasi beupa data sama atau data berbeda Diisi Keterangan atas basil rekonsiliasi, dapat berupa penyebab

perbedaan basil rekonsiliasi per rekening

(32)

x)

xi)

xii)

xiii)

xiv)

M ENTE R I KEUAN GAN REP U BU K I N D O N ES I A

5

-Diisi:

- Untuk rekonsiliasi tingkat daerah : An . Kuasa Pengguna Anggaran atau Pi_pinan BLU

- Untuk rekonsiliasi tingkat pusat : An . Kuasa Pengguna Anggaran

(untuk rekonsiliasi dengan kantor pusat Kementerian

Negara/ Lembaga atau Perwakilan (Nama B ank/ Kantor Pos)

Diisi:

- Untuk rekonsiliasi tingkat daerah :

Kepala Seksi Verifikasi dan Akuntansi / Kepala Seksi Verifikasi ,

Akuntansi dan Kepatuhan Internal

- Untuk rekonsiliasi tingkat pusat :

Kepala Sub Direktorat Rekening Pemerintah Lainnya dan

Bendahara Instansi Diisi:

- Untuk rekonsiliasi tingkat daerah : Nama j abatan unit e selon IV

- Untuk rekonsiliasi tingkat pusat : Nama j abatan pada bank/ kantor pos

Diisi Nama pej abat atas nama Kuasa BUN

Diisi Nama pej abat eselon IV atau pej abat bank/ kantor pos

M E NTERI KEU A N GAN RE P U B LJ K I N D O N E S I A ,

ttd .

(33)

LAMPIRAN XIV

PERATUAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 5 2 / PMK.OS/ 2 0 1 4

TENTANG

NEGARA/ LEMBAGA/SATUAN KERJA

FORMAT LAPORAN PENUTUPAN REKENING

KOP SURAT

NOmor Sifat Lampiran Hal

: . . . / 20

: Laporan Penutupan Rekening

Yth . Direktur Jenderal Perbendaharaan /

. . . , . . . 2 0 .. .

Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara . . . 1 )

Di

. . . 2)

Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor . . . / PMK.OS / 20 1 4

tentang Rekening Milik Kementerian Negara/ Lembaga/ Satut Kerj a, dengan ini kami laporkan bahwa kami telh menutup rekening

. . . 3) dengan nomor. . . .4) dengan nama rekening " . . . 5)" pada tanggl . . . ... . ... . . 6) pada . . . 7) dan telah memindahkan sal do rekening dimaksud sebesar Rp . . . 8) ke Rekening Kas Negara Nomor

. . . · · · . .

9)

· · · . . . 1 0)

NIP . . . .

Tembusan :

(34)

Nomor

LAPORAN PENUTUPAN REKENING

Uraian

- Direktur Jenderal Perbendaharaan untuk penerbit ij in Kuasa BUN

Pus at

- Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan N e g a r a untuk penerbit

lj 11 Kuasa BUN Daerah sesum dengan wilayah ke1j a

n1asmg-masing KPPN

Diisi Jakarta atau nama kota tempat lokasi KPPN

Diisi Penerimaan atau pengeluaran atau lainnya (selain penenmaan a tau

Diisi Nomor rekening yang telah ditutup sesum dengan

koran

Diisi Nama rekening yang telah ditutup sesuai dengan rekening koran

Diisi Tanggal penutupan rekening

Diisi B ank Indonesia/ nama bank umumj kantor pos g1ro dim

rekening tersebut ditutup

Diisi Nominal dan jumlah terbilang saldo rekening yang disetorkan

ke kas N egara

Negara, apabila surat persetujuan diterbitkan oleh KPPN ; atau

KPPN mitra ke1j a masing-masing Kementerian / Lembaga/ Satuan

Ke1j a apabila sur at persetujuan diterbitkan oleh Direktur Jenderal Perbendaharaan c . q Direktur Pengelolaan Kas Negara 2 . Sekretaris Jenderal instansi vertical masing-masing Kementerian /

(35)

LAMPIRAN XV

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR _{2 5 2}/ PMK.OS/ 20 1 4

TENTANG

MENTER! KEUANGAN NEGARA/ LEMBAGA/SATUAN KERJA

REPUBLIK INDONESIA

FORMAT SURAT PERINTAH BLOKIR REKENING

Nomor : S- . . . / 20 Sifat : Sangat Segera Lampiran : . . . .

KOP SURAT

Hal : Surat Perintah Blokir Rekening

Yth . . . 1 )

Di

. . . · · · . . . 2)

. . . , . . . 20 .. .

Dalam rangka pelaksanaan Peraturan Menteri Keuangan Nomor: . . . / PMK.OS / 20 1 4 . tentang Rekening Milik Kementerian Negaraj Lembagaj Satuan Ke1ja, dengan ini kami minta kepada Saudara untuk

melakukan blokir atas rekening . . . ... . . ... . . 3) dengan nama rekening

" . . . .4)" dengan nomor rekening . . . .

.

. . . ... . ... . . 5) sampai dengan

pemberitahuan lebih lanjut.

Blokir rekening dimaksud perlu dilakukan karena . . ... . . .' . . . 6)

Demikian disampaikan atas kerjasama yang baik diucapkan terimakasih .

. . . ?)

. . . · . . . 8) NIP .. . . .

Tembusan :

1 . . . · · · . . .

9)

2 . Kepla Kantor Wilayah DJPB Provinsi . . . 1 0)

(36)

Nomor

Diisi Nama Bank/ Kantor Pos tempat rekening libuka.

Diisi Lokasi Bank/ Kantor Pos tempat rekening libuka.

Diisi :

- Benlahara Penerimaan apabila menampung penlapatan

Negara lalam rangka pelaksanaan APBN yang li tata usahakan

oleh Benlahara Penerimaan; atau

- Benlahara Pengeluaran apabila n.enampung uang untuk

keperluan belanj a negara lalam rangka pelaksanaan APBN yang li tata usahakan oleh Benlahara Pengeluaran; atau

- Rekening Pemerintah Lainnya apabila menampung selain li atas ,

berlasarkan kebutuhan yang benar-benar liperlukan untuk kantor/ satuan ke1ja sesuai lengan bilang tugasnya.

Diisi Nama rekening yang akan libekukan

Diisi Nomor rekening yang akan libekukan Diisi Penyebab pembekuan rekening

Diisi : An . Menteri Keuangan ,

Diisi Nama j e las Direktur Jenleral Perbenlaharaan a tau Kepala KPPN

Diisi Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Ke1j a pemilik rekening

D iisi Kantor Wilayah DJPB masing-masing KPPN

Diisi Nama j abatan unit eselon II masing-masing Kementerian Negara/

Lembaga/ Satuan Ke1j a instansi vertikal a tau Sekretaris Daerah

untuk instansi otonomi daerah .

(37)

LAMPIRAN XI

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK I NDONESIA NOMOR 2 5 2 / PMK.OS /20 1 4

TENTANG

MENTER I KEUANGAN _{NEGARA/ LEMBAGA/SATUAN KERJA} REPUBLIK INDONESIA

FORMAT SURAT PERINTAH PENCABUTAN BLOKIR

Nomor : S- . . . / 20 . . Sifat : Sangat Segera

Lampiran : . . . .

KOP SURAT

. . . ' . . .

Hal : Surat Perintah Pencabutan Blokir Rekening

Yth. . . . 1 )

Di

· · · . . . . 2)

. . . 2 0 .. .

Sehubungan dengan telah terpenuhinya kewajiban .. . .

3)

yaitu . . . .4) sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan

Nomor : . . . / PMK.OS/201 4 tentang Rekening Milik Kementerian

Negara/ Lembaga/ Satuan Kerj a, dengan ini kani minta kepada Saudara untuk

mengaktikan kembali rekening .. . . 5) dengan nama rekening " . . . : . . . 6)" dengan nomor rekening . . . 7) terhitung mulai diterimanya surat ini.

Demikian disampaikan atas kerj asama y_ng baik diucapkan terimakasih .

. . . .. . .. . .. . . ; . . . 8)

. . . 9)

NIP .. . . .

Tembusan :

1 . . . . 1 0)

2 . Kepala Kantor Wilayah DJPB Provinsi . . . 1 1 3 . . . 1 2)

(38)

Non1or

Diisi Nama Bank/ Kantor Pos tempat rekening dibuka.

Diisi Lokasi Bank/ Kantor Pos tempat rekening dibuka. Diisi Nama Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Ke1j a

Diisi Penyebab pencabutan sanksi pembekuan rekening

Diisi :

- Bendahara Penerimaan apabila menampung pendapatan

Negara dalam rangka pelaksanaan APBN yang di tata usahakan oleh Bendahara Penerimaan; atau

- Bendahara Pengeluaran apabila menampung uang untuk

keperluan belanj a negara dalam rangka pelaksanaan APB N yang di tata usahakan oleh Bendahara Pengeluaran; atau

- Rekening Pemerintah Lainnya apabila menampung selain di atas ,

berdasarkan kebutuhan yang benar-benar diperlukan untuk kantor/ satuan ke1j a sesuai dengan bidang tugasnya.

Diisi Nama rekening yang akan dicabut sanksi pembekuan rekeningnya

Diisi Nomor rekening yang akan dicabut sanksi pembekuan

rekeningnya

Diisi : An . Menteri Keuangan,

Diisi Nama j elas Direktur Jenderal Perbendaharaan atau Kepala KPPN

Diisi Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Ke1j a pemilik rekening

Diisi Kantor Wilayah DJPB masing-masing KPPN

Diisi Nama j abatan unit eselon II masing-masing Kementerian Negara/

Lembaga/ Satuan Ke1j a instansi vertikal a tau Sekretaris D aerah

untuk instansi otonomi daerah .

Diisi Sekretaris Jenderal masing-masing Kementerian

(39)

LAMPIN XII

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 2 5 2 / PMK.OS/20 1 4

TENTANG

FORMAT SURAT PERINTAH PENUTUPAN REKENING

KOP SURAT

: S- . . . / 20 . . . . . , . . . 2 0 .. .

: Sangat Segera Nomor

Sifat Lamp iran

Hal : Surat Perintah Penutupan Rekening

Yth. . . . 1 )

Di . . . 2)

Dalam rangka pelaksanaan Peraturan Menteri Keuangan Nomor:

. . . / PMK.05 / 20 1 4 tentang Rekening Milik Kementerian

Negara/ Lembaga/ Satuan Kerja, dengan ini kami minta kepada Saudara untuk

menutup rekening

. . . 3)

dengan nama rekening " . .

.

. . . .

.

. . . .

.

. .

. .4"

dengan nomor rekening . . . . .

.

. .

. . . .

. .

. . 5) dan memindhbukukan saldo rekening tersebut ke Rekening Kas Negara

Nom or .. . . .

. .

. . .

. .

. . .

6)

dengan nama rekening . . . 7) .

Penutupan rekening dimaksud perlu dilakukan karena . . . 8)

Demikian disampaikan atas kerjasama yang baik diucapkan terimakasih .

An. Menteri Keuangan

. . . 9)

. . . 1 0)

NIP . . . . Tembusan:

1 . . . . 1 1 ) 2 . . . 1 2)

3 .

Kepala Kantor Wilayah DJPB Provinsi . . . 1 3)

(40)

M ENTE R I KE UAN GAN

Diisi Nama Bank/ Kantor Pos tempat rekening libuka .

Diisi Lokasi Bank/ Kantor Pos tempat rekening libuka.

Diisi :

- _Benlahara _Penerimaan _apabila _tnenatnpung _penlapatan _Negara

lalam rangka pelaksanaan APBN yang li tata usahakan oleh

Benlahara Penerimaan ; atau

- _{Benlahara Pengeluaran apabila menampung uang untuk keperluan}

belanj a negara lalam rangka pelaksanaan APBN yang li tata

usahakan oleh Benlahara Pengeluaran ; atau

- _{Rekening Pemerin tah} _{Lainnya apabila menampung} _{selain li} _atas,

berlasarkan kebutuhan yang benar-benar liperlukan untuk

kantor/ satuan ketj a sesuai lengan bilang tugasnya.

Diisi Nama rekening yang akan litutup

Diisi Nomor rekening yang akan litutup Diisi Nomor Rekening Kas Negara

Diisi Nama Rekening Kas Negara Diisi Penyebab penutupan rekening

Diisi Direktur Jenleral Perbenlaharaan atau Kepala KPPN

Diisi Nama j elas Direktur Jenleral Perbenlaharaan atau Kepala KPPN Diisi Nama Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Kerj a pemilik rekening

Diisi :

- _Nama _KPPN_{mitra ketj a Kementerian Negara/ Lembaga/ S atuan}

Kerj a , apabila penutupan lilakukan oleh Kuasa BUN Pusat

- _{Direktur Jenleral Perbenlaharaan ,} _{apabila penutupan} _lilakukan

oeh Kuasa BUN li Daerah

Diisi Kantor Wilayah DJPB masing-masing KPPN

Diisi Nama j abatan unit eselon II tnastng-masm.g . . Kenen terian

Negara/ Lembaga/ Satuan Kerj a instansi vertikal a tau Sekretaris

Daerah untuk instansi otonomi laerah .

Diisi Sekretaris J enleral masing-masing Kemen terian Negara/ Lembaga

M ENTER! KEUANGAN REPUBLI K I N D ONESI A ,

(41)

MENTER! KEUANGAN RE PUBLIK INDONESIA

LAMPIAN XVIII

PEATURAN MENTER! I�EUANGAN REPUBLI K INDONESIA NOM OR 2 5 2 / PMK.OS/20 1 4

TENTANG

REKENING MILIK KEMENTER!A\

FORMAT SURAT PERSETUJUAN KEMBALI ATAS REKENING YANG TELAH DIBUKA

Nomor

Sifat : . . . / 2 0 ..

Lampiran : . . .

KOP SURAT

. . . , . . . 20 . . .

Hal : Permohonan Persetujuan Kembali Atas Rekening Yang Telah Dibuka

Yth. Direktur Jenderal Perbendaharaan

/

. . . 2)

Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor . . . / PMK.OS / 20 1 4

tentang Rekening Milik Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Ke1j a, dengan ini k a m i mengajukan permohonan persetujuan ken bali atas rekening yang telah dibuka sebelum berlakunya Peraturan Menteri Keuangan tersebut diatas ( datar terlam pir) .

Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti

mestinya. Atas kerj asama yang baik diucapkan terimakasih. se bagaimana

KPA atau pej abat yang ditunjuk,

(42)

Nama

No.

Rekening

iv) v)

1 2

3

dst.

M E NT E R ! K E UAN GAN R E P U B L I K I N DO N E S IA

2

-Lampiran Surat . . . .i) Nomor . . . ii) hal Persejuan Kembali Atas Rekening Yang Telah Dibuka

DAFTAR PERMOHONAN PERSETUJUAN KEMBALI ATAS REKENING YANG TELAH DIBUKA

. . . iii) .

Ijin Pembukaan

_-

;

Nomor Bank/

Rekening Tujuan Pembukaan Sal do Keterangan

Rekening Kantor Pos _Tanggal _Nomor Rekening

vi) vii) viii)

x)

xi) xii)

-KPA atau pejabat yang ditunjuk,

NrP:::::

· · ·

. .

.

. . xm)

� . . . .

(43)

M ENTER! KEUAN GAN R E P U BI K I N D O N ES I A

3

S U RAT PERSETUJUAN KEMBALI ATAS REKENING YANG TELAH D I B U KA

Nomor Uraian

1)

Diisi :

Direktur Jenderal Perbendaharaan untuk permohonan . . .

- lJ ln

- Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan N e g a r a untuk permohonan ij in pembukaan rekening kewengan Kuasa B U N li

D aerah sesuai dengai wilayah ke1j a masing-masing KPPN

2) Diisi Jakarta atau nama kota tempat lokasi KPPN

3)

Diisi KPA atau pej abat yang ditunjuk

i) Diisi Men teri / Pim pin an Lembaga/ Kepala Satuan Ke1j a pembuat

surat

ii) Diisi Nomor surat pernohonan persetjuan kembali atas rekening

yang

iii) Diisi Nama Kementerian / Lembaga/ Satuan Kerj a

iv) Diisi Nomor urut rekening yang telah dibuka

v) Diisi Nama rekening yang telah libuka

vi) Diisi Nomor rekening yang telah libuka sesuai dengan rekening koran

vii) Diisi Nama bank lan cabang tempat pembukaan rekening yang telah

dibuka

viii) Diisi Tanggal surat ij in pembukaan rekening lari Kuasa BUN

ix) Diisi Nomor surat ij in pembukaan rekening lari Kuasa B U N

x) Diisi Tuj uan Pembukaan Rekening

xi) Diisi S aldo terakhir rekening yang telah dibuka

xii) Diisi Keterangan tambahan mengenai rekening telah dibuka

xiii) Diisi Nama KPA atau pej abat yang litunjuk

M E NTEHl KEUAN GAN J.E P U B LI K I N D O NE S I A ,

ttl .

B A M BA N G P . S . _{BRODJ O N EG O RO}

(44)

MENTERI KEUANGAN REPU BLIK INDONESIA

LAMPIAN XIX

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR _{2 5 2}/ PMK. OS /20 1 4

TENTANG

FORMAT PERSETUJUAN KEMBALI ATAS PEMBUKAAN REKENING

KOP SURAT tentang Pengelolaan Rekening Milik Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Kerj a dan surat Saudara tanggal . . . .4) Nomor ... . . .. .. ... . . ... . . . 5) ,

dengan ini kami memberikan persetjuan pembukaan rekening se bagaimana terlan1pir.

Dengan diterbitkannya surat persetjuan ini, segala akibat yang timbul menj adi tan

g

gung j awab Saudara sepenuhnya.

Selanjutnya Saudara diminta untuk memperhatikan hal-hal sebagai berikut:

1 . Memenuhi kewajiban sebagai berikut :

a. Melaporkan perubahan nama rekening pada kesempatan pertama kepada . . . 6)

b. Menyampaikan Laporan Saldo Rekening kepada . . . .. .. 7) paling lam bat tanggal 1 0 ( sepuluh) setiap bulannya.

c . Menyjikan rekening dal,m daftar lampiran pada Laporan Keuangan

Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Ke1ja.

d. Menutup rekening apabila kegiatan telah selesai dilaksanakan dan

rekening tidak lagi digunakan sesuai dengan tujuan pembukaan, serta menyampaikn bukti penutupan rekening kepada Kuasa BUN penerbit ijin rekening.

e. Rekening akan ditutup apabila tergolong dalam rekening pasif terhitung

1 (satu) tahun sej ak rekening digolongkan dalam rekening pasif.

2 . Kuasa BUN dapat mengenakan sanksi berupa blokir atau penutupan

rekening apabila :

a. Rekening tidak dilaporkan paling lambat 2 1 (dua puluh satu) hari

k,lender sej ak tanggal penerbitan surat persetjuan permohonan pembukaan rekening kepada ... . . � . ... . . . 8)

(45)

MENTERI KEUANGAN REPUBIK INDONESIA

2

-c . Rekening tidak digunakan sesuai dengan tjuan pembukaan.

d. Tetjadi penyalahgunaan atas rekening yang disetujui BUN j Kuasa BUN.

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 • • • • 0 0 • • 0 0 • • • 0 • • 1 0)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 . 1 1 )

NIP . . . .

Tembusan :

(46)

No. Nama Rekening

v) vi)

2

3

dst.

-

3-Lampiran Surat . . . .i) Nomor . . . ii)

�:��

. . . .

}

s Pembukaan

DAFTAR PERSETUJUAN KEMBALI ATAS REKENING YANG TELAH DIBUKA . . . iv)

Nom or Rekening · Nama Rekening Ban

Bank/ Tujuan Pembukaan

Keterangn

Kantor Pos Rekening

vii) viii)

x)

x

i)

· · · . . . . xn

)

,

NrP::::: ::

· · · ·

.. .. . xm)

. . .

(47)

4

-TATA CARA PENGISIAN

PERSETUJUAN KEMBALI ATAS REKENING YANG TELAH DIBUKA

Nomor

mengajukan persetujuan kembali atas rekening yang telah dibuka

Diisi Menteri/ Pimpinan Lembaga/ Kepala Satuan Kerj a mengjukan persetujuan kembali atas rekening yang telah dibuka

Diisi Nama kota dimana .kantor tersebut pada angka 2) berlokasi Diisi Tanggal surat permohonan persetjuan kembali atas yang telah dibuka

Diisi Nomor surat permohonan persetjuan kembali atas

yang telah dibuka

Diisi :

- Direktur Jenderal Perbendaharaan untuk penerbit lJln awal pembukaan rekening oleh Kuasa BUN Pusat

- Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara untuk permohonan ijin awal pembukaan rekeiing oleh Kuasa BUN Daerah sesuai dengan wilayah kerja masing-masing KPPN

Diisi Nama KPPN mitra kerj a

Kementerian/ Lembaga/ Satuan Kerja

Diisi :

Direktur Jenderal Perbendaharaan untuk permohonan .. .

- lJln

- Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara untuk

permohonan ijin pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Daerah

Diisi Nama KPPN mitra kerj a

Kementerianj Lembaga/ Satuan Kerja

Diisi : An. Menteri Keuangan,

Diisi :

1 . Direktur Jenderal Perbendaharaan c. q Direktur Pengelolaan Kas

Negara, apabila surat persetjuan diterbitkan oleh KPPN; atau

2 . KPPN mitra kerja Satuan Kerja apabila

. .

masmg-mas1ng Kementerian/ Lembaga/ surat persetjuan diterbitkan oleh

Direktur Jenderal Perbendal!araan c. q Direktur Pengelolaan Kas

Negara

3 . Sekretaris Jenderal instansi

Kementerianj Lembagaj Satuan Kerja vertikal

. .

(48)

i)

ii)

iii)

iv)

v)

vi)

vii)

viii)

ix)

x)

xi)

xii)

. xiii)

M ENTER ! KEUAN GAN R E P U Bu K I N D O N ES I A

5

--·---- - - -- - �

Diisi Direktur Jenderal Perbendaharaan atau Kepala KPPN

Diisi Nomor surat persetjuan kembali atas rekening yang

Diisi Nama Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Ke1j a

mengjukan

Diisi Nama Kementerian / Lembagaj Satuan Ke1j a Diisi Nomor urut rekening yang telah dibuka

Diisi Nama rekening yang telah dibuka

telah

Diisi No.or rekening ymlg telah dibuka sesuai dengan rekening koran

Diisi Nama baru rekening yang telah dibuka yang diberikan oleh

Kuasa BUN sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan ini

Diisi Nama bank dan cabang tempat pembukaan rekening yang telah

dibuka

Diisi j uan Pembukaan Rekening

Diisi Keterangan tambahan mengenai rekening yang telah libuka

Diisi : An . Menteri Keuangan,

M ENTERI KEUAN GAN l� E P U B LI K I N D O N E S I A ,

ttl .