KEUANGAN NEGARA/ LEMBAGA/SATUAN KERJA REPUBLIK INDONESIA

FORMAT SURAT PERINTAH PENCABUTAN BLOKIR

Nomor : S- . . . / 20 . . Sifat : Sangat Segera

Lampiran : . . . .

KOP SURAT

. . . ' . . .

Hal : Surat Perintah Pencabutan Blokir Rekening

Yth. . . . 1 )

Di

· · · . . . . 2)

. . . 2 0 .. .

Sehubungan dengan telah terpenuhinya kewajiban .. . .

3)

yaitu . . . .4) sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan

Nomor : . . . / PMK.OS/201 4 tentang Rekening Milik Kementerian

Negara/ Lembaga/ Satuan Kerj a, dengan ini kani minta kepada Saudara untuk

mengaktikan kembali rekening .. . . 5) dengan nama rekening " . . . : . . . 6)" dengan nomor rekening . . . 7) terhitung mulai diterimanya surat ini.

Demikian disampaikan atas kerj asama y_ng baik diucapkan terimakasih .

. . . .. . .. . .. . . ; . . . 8)

. . . 9)

NIP .. . . .

Tembusan :

1 . . . . 1 0)

2 . Kepala Kantor Wilayah DJPB Provinsi . . . 1 1 3 . . . 1 2)

Non1or 1 ) 2) 3)

4)

5)

6)

7)

8)

9) 1 0) 1 1 ) 1 2) 1 3)

M ENTE R I KEUAN GAN R E P UBUK I N D O N ES IA

- 2 -

TATA CARA PENGISIAN

S U AT PERINTAI-1 PENCABUTAN BLOKIR REKENI N G

Uraian

Diisi Nama Bank/ Kantor Pos tempat rekening dibuka. Diisi Lokasi Bank/ Kantor Pos tempat rekening dibuka. Diisi Nama Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Ke1j a Diisi Penyebab pencabutan sanksi pembekuan rekening

Diisi :

- Bendahara Penerimaan apabila menampung pendapatan

Negara dalam rangka pelaksanaan APBN yang di tata usahakan oleh Bendahara Penerimaan; atau

- Bendahara Pengeluaran apabila menampung uang untuk

keperluan belanj a negara dalam rangka pelaksanaan APB N yang di tata usahakan oleh Bendahara Pengeluaran; atau

- Rekening Pemerintah Lainnya apabila menampung selain di atas ,

berdasarkan kebutuhan yang benar-benar diperlukan untuk kantor/ satuan ke1j a sesuai dengan bidang tugasnya.

Diisi Nama rekening yang akan dicabut sanksi pembekuan rekeningnya

Diisi Nomor rekening yang akan dicabut sanksi pembekuan

rekeningnya

Diisi : An . Menteri Keuangan,

Direktur Jenderal Perbendaharaan atau Kepala KPPN

Diisi Nama j elas Direktur Jenderal Perbendaharaan atau Kepala KPPN Diisi Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Ke1j a pemilik rekening

Diisi Kantor Wilayah DJPB masing-masing KPPN

Diisi Nama j abatan unit eselon II masing-masing Kementerian Negara/

Lembaga/ Satuan Ke1j a instansi vertikal a tau Sekretaris D aerah

untuk instansi otonomi daerah .

Diisi Sekretaris Jenderal masing-masing Kementerian

M E NTEPJ K E U A N G A N R E P U B LI K I N D O N E S I A ,

ttl . S alinan sesuai aslinya

KEPALA _{BJR' .} . . ' BAMBAN G _{P .} S . B RO DJ O N E G O RO . . .b. ' '

.

' KEP .LA 1 .

..

_{I � "} : I _' ' · · . � . GIARTO

I

,

-(

.· NIP

19590420

1

LAMPIN XII

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 2 5 2 / PMK.OS/20 1 4

TENTANG

REKENING MILIK KEMENTERIAN

NEGARA/ LEMBAGA/ SATUAN KERJA

FORMAT SURAT PERINTAH PENUTUPAN REKENING KOP SURAT : S- . . . / 20 . . . . . , . . . 2 0 .. . : Sangat Segera Nomor Sifat Lamp iran

Hal : Surat Perintah Penutupan Rekening

Yth. . . . 1 )

Di . . . 2)

Dalam rangka pelaksanaan Peraturan Menteri Keuangan Nomor:

. . . / PMK.05 / 20 1 4 tentang Rekening Milik Kementerian

Negara/ Lembaga/ Satuan Kerja, dengan ini kami minta kepada Saudara untuk

menutup rekening

. . . 3)

dengan nama rekening " . .

.

. . . .

.

. . . .

.

. .

. .4"

dengan nomor rekening . . . . .

.

. .

. .

. . . .

. .

. . 5) dan memindhbukukan saldo rekening tersebut ke Rekening Kas Negara

Nom or .. . . .

. .

. . .

. .

. . .

6)

dengan nama rekening . . . 7) .

Penutupan rekening dimaksud perlu dilakukan karena . . . 8)

Demikian disampaikan atas kerjasama yang baik diucapkan terimakasih .

An. Menteri Keuangan

. . . 9)

. . . 1 0) NIP . . . . Tembusan: 1 . . . . 1 1 ) 2 . . . 1 2)

3 .

Kepala Kantor Wilayah DJPB Provinsi . . . 1 3)

4 . . . 1 4) 5 .

.

. . . 1 5)

M ENTE R I KE UAN GAN R E P U Bu K I N D O N E S I A

- 2 -

TATA CARA PENGI SIAN

SU RAT PERI NTAI PEN UTUPAN REKENING

Nomor Uraian 1 ) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 1 0) 1 1 ) 1 2) 1 3) 1 4) 1 5)

Diisi Nama Bank/ Kantor Pos tempat rekening libuka .

Diisi Lokasi Bank/ Kantor Pos tempat rekening libuka.

Diisi :

- _{Benlahara Penerimaan apabila tnenatnpung penlapatan Negara}

lalam rangka pelaksanaan APBN yang li tata usahakan oleh

Benlahara Penerimaan ; atau

- _{Benlahara Pengeluaran apabila menampung uang untuk keperluan}

belanj a negara lalam rangka pelaksanaan APBN yang li tata

usahakan oleh Benlahara Pengeluaran ; atau

- _{Rekening Pemerin tah Lainnya apabila menampung selain li atas,}

berlasarkan kebutuhan yang benar-benar liperlukan untuk

kantor/ satuan ketj a sesuai lengan bilang tugasnya.

Diisi Nama rekening yang akan litutup

Diisi Nomor rekening yang akan litutup Diisi Nomor Rekening Kas Negara

Diisi Nama Rekening Kas Negara Diisi Penyebab penutupan rekening

Diisi Direktur Jenleral Perbenlaharaan atau Kepala KPPN

Diisi Nama j elas Direktur Jenleral Perbenlaharaan atau Kepala KPPN Diisi Nama Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Kerj a pemilik rekening

Diisi :

- _{Nama KPPN mitra ketj a Kementerian Negara/ Lembaga/ S atuan}

Kerj a , apabila penutupan lilakukan oleh Kuasa BUN Pusat

- _{Direktur Jenleral Perbenlaharaan , apabila penutupan lilakukan}

oeh Kuasa BUN li Daerah

Diisi Kantor Wilayah DJPB masing-masing KPPN

Diisi Nama j abatan unit eselon II tnastng-masm.g . . Kenen terian

Negara/ Lembaga/ Satuan Kerj a instansi vertikal a tau Sekretaris

Daerah untuk instansi otonomi laerah .

Diisi Sekretaris J enleral masing-masing Kemen terian Negara/ Lembaga

M ENTER! KEUANGAN REPUBLI K I N D ONESI A ,

S alinan se"uai dengm1'aslinya KEPALA' BIR6 _UMDM"'

1 . . . u . KEPJLA :GIAN ttcl . BAMBANG P. S . B RODJ O N EG O RO Cl'O l � - NIP ₁

-02 l

_{00 1} ·· .

.

. . /

MENTER! KEUANGAN RE PUBLIK INDONESIA

LAMPIAN XVIII

PEATURAN MENTER! I�EUANGAN REPUBLI K INDONESIA NOM OR 2 5 2 / PMK.OS/20 1 4

TENTANG

REKENING MILIK KEMENTER!A\

NEGARA/ LEMBAGA/ SATUAN KERJA

FORMAT SURAT PERSETUJUAN KEMBALI ATAS REKENING YANG TELAH DIBUKA

Nomor

Sifat : . . . / 2 0 ..

Lampiran : . . .

KOP SURAT

. . . , . . . 20 . . . Hal : Permohonan Persetujuan Kembali Atas Rekening Yang Telah Dibuka Yth. Direktur Jenderal Perbendaharaan

/

Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara . . . 1 ) Di

. . . 2)

Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor . . . / PMK.OS / 20 1 4

tentang Rekening Milik Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Ke1j a, dengan ini k a m i mengajukan permohonan persetujuan ken bali atas rekening yang telah dibuka sebelum berlakunya Peraturan Menteri Keuangan tersebut diatas ( datar terlam pir) .

Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti

mestinya. Atas kerj asama yang baik diucapkan terimakasih. se bagaimana KPA atau pej abat yang

ditunjuk,

. . . 3) NIP .. . . .

Nama No. Rekening iv) v) 1 2 3 dst. M E NT E R ! K E UAN GAN R E P U B L I K I N DO N E S IA - 2 -

Lampiran Surat . . . .i) Nomor . . . ii) hal Persejuan Kembali Atas Rekening Yang Telah Dibuka

DAFTAR PERMOHONAN PERSETUJUAN KEMBALI ATAS REKENING YANG TELAH DIBUKA

. . . iii) .

Ijin Pembukaan

_-;

Nomor Bank/

Rekening Tujuan Pembukaan Sal do Keterangan

Rekening Kantor Pos _{Tanggal Nomor} Rekening

vi) vii) viii)

x)

x)

xi) xii)

-

KPA atau pejabat yang ditunjuk,

NrP:::::

· · ·

. .

.

. . xm)

� . . . .

M ENTER! KEUAN GAN R E P U BI K I N D O N ES I A

- 3 -

TATA CARA PENGI SIAN

S U RAT PERSETUJUAN KEMBALI ATAS REKENING YANG TELAH D I B U KA

Nomor Uraian

1)

Diisi :

Direktur Jenderal Perbendaharaan untuk permohonan . . .

- lJ ln

pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Pusat

- Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan N e g a r a untuk permohonan ij in pembukaan rekening kewengan Kuasa B U N li

D aerah sesuai dengai wilayah ke1j a masing-masing KPPN

2) Diisi Jakarta atau nama kota tempat lokasi KPPN

3)

Diisi KPA atau pej abat yang ditunjuk

i) Diisi Men teri / Pim pin an Lembaga/ Kepala Satuan Ke1j a pembuat

surat

ii) Diisi Nomor surat pernohonan persetjuan kembali atas rekening

yang

iii) Diisi Nama Kementerian / Lembaga/ Satuan Kerj a

iv) Diisi Nomor urut rekening yang telah dibuka

v) Diisi Nama rekening yang telah libuka

vi) Diisi Nomor rekening yang telah libuka sesuai dengan rekening koran

vii) Diisi Nama bank lan cabang tempat pembukaan rekening yang telah

dibuka

viii) Diisi Tanggal surat ij in pembukaan rekening lari Kuasa BUN

ix) Diisi Nomor surat ij in pembukaan rekening lari Kuasa B U N

x) Diisi Tuj uan Pembukaan Rekening

xi) Diisi S aldo terakhir rekening yang telah dibuka

xii) Diisi Keterangan tambahan mengenai rekening telah dibuka xiii) Diisi Nama KPA atau pej abat yang litunjuk

M E NTEHl KEUAN GAN J.E P U B LI K I N D O NE S I A ,

ttl .

B A M BA N G P . S . _{BRODJ O N EG O RO}

MENTERI KEUANGAN REPU BLIK INDONESIA

LAMPIAN XIX

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR _{2 5 2} / PMK. OS /20 1 4

TENTANG

REKENING MILIK KEMENTERIAN

NEGARA/ LEMBAGA/ SATUAN KERJA

FORMAT PERSETUJUAN KEMBALI ATAS PEMBUKAAN REKENING

KOP SURAT Nomor Sifat Lamp iran Hal : S- . . : . . . / 20 . . . . . , . . . 2 0 .. .

: Persetjuan Kembali Atas Pembukaan Rekening Mil. . . 1 ) Yth . . . 2)

Di

. . . 3)

Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor: . . . / PMK. OS / 20 1 4 tentang Pengelolaan Rekening Milik Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Kerj a dan surat Saudara tanggal . . . .4) Nomor ... . . .. .. ... . . ... . . . 5) ,

dengan ini kami memberikan persetjuan pembukaan rekening se bagaimana terlan1pir.

Dengan diterbitkannya surat persetjuan ini, segala akibat yang timbul menj adi tan

g

gung j awab Saudara sepenuhnya.

Selanjutnya Saudara diminta untuk memperhatikan hal-hal sebagai berikut:

1 . Memenuhi kewajiban sebagai berikut :

a. Melaporkan perubahan nama rekening pada kesempatan pertama kepada . . . 6)

b. Menyampaikan Laporan Saldo Rekening kepada . . . .. .. 7) paling lam bat tanggal 1 0 ( sepuluh) setiap bulannya.

c . Menyjikan rekening dal,m daftar lampiran pada Laporan Keuangan

Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Ke1ja.

d. Menutup rekening apabila kegiatan telah selesai dilaksanakan dan

rekening tidak lagi digunakan sesuai dengan tujuan pembukaan, serta menyampaikn bukti penutupan rekening kepada Kuasa BUN penerbit ijin rekening.

e. Rekening akan ditutup apabila tergolong dalam rekening pasif terhitung

1 (satu) tahun sej ak rekening digolongkan dalam rekening pasif.

2 . Kuasa BUN dapat mengenakan sanksi berupa blokir atau penutupan

rekening apabila :

a. Rekening tidak dilaporkan paling lambat 2 1 (dua puluh satu) hari

k,lender sej ak tanggal penerbitan surat persetjuan permohonan pembukaan rekening kepada ... . . � . ... . . . 8)

MENTERI KEUANGAN REPUBIK INDONESIA

- 2 -

c . Rekening tidak digunakan sesuai dengan tjuan pembukaan.

d. Tetjadi penyalahgunaan atas rekening yang disetujui BUN j Kuasa BUN. Demikian disampaikan untuk dapat dimaklumi.

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 • • • • 0 0 • • 0 0 • • • 0 • • 1 0)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 . 1 1 )

NIP . . . .

Tembusan :

No. Nama Rekening v) vi) 2 3 dst. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA - 3-

Lampiran Surat . . . .i) Nomor . . . ii)

�:�����

. . . .

}

s Pembukaan

DAFTAR PERSETUJUAN KEMBALI ATAS REKENING YANG TELAH DIBUKA . . . iv)

Nom or Rekening · Nama Rekening Ban

Bank/ Tujuan Pembukaan

Keterangn

Kantor Pos Rekening

vii) viii)

x)

x)

x

i) · · · . . . . xn

)

,

NrP::::: ::

· · · · .. .. . xm) . . .

�·· ..

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 4 -

TATA CARA PENGISIAN

PERSETUJUAN KEMBALI ATAS REKENING YANG TELAH DIBUKA

Nomor 1 ) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 1 0) 1 1 ) 1 2) Uraian

Diisi Nama Kenen terian N egara/ Lembaga/ Satuan Kerj a

mengajukan persetujuan kembali atas rekening yang telah dibuka Diisi Menteri/ Pimpinan Lembaga/ Kepala Satuan Kerj a mengjukan persetujuan kembali atas rekening yang telah dibuka Diisi Nama kota dimana .kantor tersebut pada angka 2) berlokasi Diisi Tanggal surat permohonan persetjuan kembali atas yang telah dibuka

Diisi Nomor surat permohonan persetjuan kembali atas

yang telah dibuka

Diisi :

- Direktur Jenderal Perbendaharaan untuk penerbit lJln awal pembukaan rekening oleh Kuasa BUN Pusat

- Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara untuk permohonan ijin awal pembukaan rekeiing oleh Kuasa BUN Daerah sesuai dengan wilayah kerja masing-masing KPPN

Diisi Nama KPPN mitra kerj a

Kementerian/ Lembaga/ Satuan Kerja

Diisi :

Direktur Jenderal Perbendaharaan untuk permohonan .. .

- lJln

pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Pusat

- Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara untuk

permohonan ijin pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Daerah

Diisi Nama KPPN mitra kerj a

Kementerianj Lembaga/ Satuan Kerja

Diisi : An. Menteri Keuangan,

Direktur Jenderal Perbendaharaan atau Kepala KPPN

Diisi Nama j elas Direktur Jenderal Perbendaharaan atau Kepala KPPN Diisi :

1 . Direktur Jenderal Perbendaharaan c. q Direktur Pengelolaan Kas

Negara, apabila surat persetjuan diterbitkan oleh KPPN; atau

2 . KPPN mitra kerja Satuan Kerja apabila

. .

masmg-mas1ng Kementerian/ Lembaga/ surat persetjuan diterbitkan oleh

Direktur Jenderal Perbendal!araan c. q Direktur Pengelolaan Kas

Negara

3 . Sekretaris Jenderal instansi

Kementerianj Lembagaj Satuan Kerja vertikal

. .

i) ii) iii) iv) v) vi) vii) viii) ix) x) xi) xii) . xiii)

M ENTER ! KEUAN GAN R E P U Bu K I N D O N ES I A

- 5 -

-·---- - - -- - �

Diisi Direktur Jenderal Perbendaharaan atau Kepala KPPN

Diisi Nomor surat persetjuan kembali atas rekening yang

Diisi Nama Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Ke1j a

mengjukan

Diisi Nama Kementerian / Lembagaj Satuan Ke1j a Diisi Nomor urut rekening yang telah dibuka Diisi Nama rekening yang telah dibuka

telah

Diisi No.or rekening ymlg telah dibuka sesuai dengan rekening koran

Diisi Nama baru rekening yang telah dibuka yang diberikan oleh

Kuasa BUN sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan ini

Diisi Nama bank dan cabang tempat pembukaan rekening yang telah

dibuka

Diisi j uan Pembukaan Rekening

Diisi Keterangan tambahan mengenai rekening yang telah libuka

Diisi : An . Menteri Keuangan,

Direktur Jenderal Perbendaharaan atau Kepala KPPN

Diisi Nama j elas Direktur Jenderal Perbendaharaan atau Kepala KPPN

M ENTERI KEUAN GAN l� E P U B LI K I N D O N E S I A ,

ttl .