Volume 02, No.2 September 2018
ENT UPDATE
Publikasi Ilmiah Program Studi THT-KL FK Udayana
Editor :
dr. I DG Arta Eka Putra Sp.THT-KL (K), FICS dr. I Putu Yupindra Pradiptha
PROGRAM STUDI THT-KL FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR
KATALOG DALAM TERBITAN
ENT UPDATE
Publikasi Ilmiah Program Studi THT-KL FK Udayana
Editor :
dr. I DG Arta Eka Putra Sp.THT-KL (K) dr. I Putu Yupindra Pradiptha
ISBN : 987-602-1672-81-5
vi x 327 halaman, 21 x 29,7
Penerbit :
PT. Percetakan Bali, Jl. Gajah Mada I/1 Denpasar 80112, Telp. (0361) 234723, 235221
NPWP.01.126.5-904.000, Tanggal pengukuhan DKP: 01 Juli 2006
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa sehingga ENT UPDATE Publikasi Ilmiah Program Studi THT-KL FK Udayana Vol 2 No.2 dapat diselesaikan dengan baik. Kami mengucapkan banyak terima kasih kepada seluruh pihak yang telah membantu penyusunan buku ini. Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberi balasan atas segala bantuan yang telah diberikan.
Kami menyadari bahwa buku yang telah disusun masih jauh dari sempurna sehingga kritik dan saran yang membangun sangat diharapkan. Akhir kata, semoga buku ini bermanfaat bagi semua pihak yang membutuhkan.
Denpasar, September 2018
Editor
DAFTAR ISI
Kata Pengantar………...………..………..iii Daftar Isi……….……….iv Penggunaan Antagonis ReseptorLeukotrien Dalam Terapi Rinitis Alergi……1 Wayan Suardana
Diagnosis dan Penatalaksanaan Polip Antrokoanal……….………22 Luh Made Ratnawati
Dekompresi Nervus Fasialis Setinggi Ganglion Genikuli Melalui Pendekatan Otoendoskopi Epitimpani..………...53 Eka Putra Setiawan
Benda Asing Tulang Di Esofagus Dengan Komplikasi Abses Tiroid…………..83 IDG Arta Eka Putra
Tuli Sensorineural Pada Hipotiroid Kongenital ...109 I Made Wiranadha
Adenoma Pleomorfik Kelenjar Ludah Minor Daerah Palatum………..138 I Gde Ardika Nuaba
Stenosis Vestibulum Pada Anak….………157 Komang Andi Dwi Saputra
Diagnosis dan Penatalaksanaan Rinore Akibat Kebocoran Cairan Serebrospinal………181 Sari Wulan Dwi Sutanegara
Penatalaksanaan Abses Esofagus Akibat Tulang Ikan Di
Esofagus………203
I Wayan Sucipta
Diagnosis dan Penatalaksanaan Crooked Nose………...….……227 Agus Rudi Astutha
Adenoma Pleomorfik Pada Kelenjar Submandibula Kiri………….………...247 I Ketut Suanda
Penatalaksanaan Fraktur Kompleks Tulang Naso-Orbital-Ethmoid (NOE)………268 Ni Luh Sartika Sari
Manual Lymph Drainage Vodder (MLDV) Pada Pasien Rinosinusitis………..292 Putu Santi Dewantara
TULI SENSORINEURAL PADA HIPOTIROID KONGENITAL oleh:
I Made Wiranadha Ilmu Kesehatan THT-KL
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah
I. PENDAHULUAN
Hipotiroid kongenital (HK) merupakan penyebab disabilitas intelektual tersering pada anak, termasuk didalamnya adalah gangguan pendengaran.
Disabilitas ini dapat dicegah jika pengobatan dilakukan sejak usia dini. Insiden HK di seluruh dunia adalah 1:3000 – 4000 kelahiran, dan insiden HK di Indonesia adalah 1:3528 kelahiran. Berdasarkan data Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI), pada tahun 2012 didapatkan 901 kasus HK di seluruh Indonesia, dan 35%
diantaranya mengalami gangguan pendengaran.1,2
Perkembangan sistem auditorius manusia bergantung pada tersedianya kadar hormon tiroid yang cukup. Berbagai sintesis protein dan enzim membutuhkan fungsi kelenjar tiroid, hormon-hormon yang penting bagi pembentukan struktur telinga tengah dan dalam, serta sistem auditorius sentral yang normal. Hormon tiroid berperan penting dalam morfogenesis, perkembangan dan maturasi struktur auditorius. HK dapat menjadi faktor risiko potensial bagi gangguan pendengaran jika kadar hormon tiroid menurun atau tidak ada selama perkembangan struktur sistem auditorius perifer dan sentral.3
Gangguan fungsi pendengaran pada usia dini juga dapat berhubungan dengan fungsi kognitif dan kemampuan belajar pada usia selanjutnya, dimana dapat terjadi ketidakmampuan dan penurunan fungsi kognitif. Berbagai faktor telah dikemukakan oleh beberapa ahli sebagai penyebab gangguan pendengaran pada HK, diantaranya adalah defisiensi iodine, mutasi dari molekul-molekul yang mengatur sintesis hormon tiroid, dan berbagai malformasi struktural didalam tiroid.4
Tulisan ilmiah ini bertujuan untuk memberikan gambaran dan menambah wawasan di bidang THT-KL tentang tuli sensorineural pada HK.
1. TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Tuli Sensorineural
2.1.1 Anatomi telinga dalam
Telinga dalam atau labirin terdiri dari labirin bagian tulang dan labirin bagian membran. Labirin bagian tulang terdiri dari kanalis semisirkularis, vestibulum dan koklea, sedangkan labirin bagian membran terletak di dalam labirin bagian tulang terdiri dari kanalis semisirkularis, utrikulus, sakulus dan
koklea.5
Koklea merupakan saluran tulang yang menyerupai cangkang siput dan bergulung 21/2 putaran, dengan panjang kurang lebih 35 mm dengan pusatnya yang disebut modiolus dan juga merupakan tempat keluarnya lamina spiralis. Dari lamina spiralis menjulur ke dinding luar koklea suatu membran basilaris. Pada tempat perlekatan membran basilaris ke dinding luar koklea terdapat penebalan periosteum yang dikenal sebagai ligamentum spiralis. Di samping itu juga terdapat membran vestibularis (Reissner) yang membentang sepanjang koklea dari lamina spiralis ke dinding luar. Kedua membran ini akan membagi saluran koklea tulang menjadi tiga bagian yaitu ruang atas (skala vestibuli), ruang tengah (duktus koklearis/skala media), dan ruang bawah yang disebut skala timpani. Antara skala vestibuli dengan duktus koklearis dipisahkan oleh membran vestibularis (Reissner). Antara duktus koklearis dengan skala timpani dipisahkan oleh
membran basilaris. Skala vestibuli dan skala timpani mengandung perilimfe dan di dindingnya terdiri atas jaringan ikat yang dilapisi oleh selapis sel gepeng yaitu sel mesenkim, yang menyatu dengan periosteum disebelah luarnya. Skala vestibuli berhubungan dengan ruang perilimfe vestibularis dan akan mencapai permukaan dalam fenestra ovalis. Skala timpani menjulur ke lateral fenestra rotundum yang memisahkannya dengan ruang timpani. Pada apeks koklea skala vestibuli dan timpani akan bertemu melalui suatu saluran sempit yang disebut helikotrema.3,5
Organ Corti terletak di atas membran basilaris yang mengandung organ penting untuk mekanisme saraf perifer pendengaran, terdiri dari tiga bagian utama, yaitu sel penunjang, sel-sel rambut dan suatu lapisan gelatin penghubung membran tektoria.3,5
Cairan perilimfe memiliki komposisi ion yang mirip dengan cairan cerebrospinalis (CSF) dan juga mirip dengan cairan ekstraseluler, dengan konsentrasi natrium (Na+) tinggi dan kalium (K+) rendah. Cairan perilimfe pada skala vestibuli berasal dari plasma darah yang terdapat pada barrier hemato- perilimfatik, sedangkan cairan perilimfe pada skala timpani berasal dari CSF.
Cairan endolimfe adalah cairan yang memiliki komposisi ion yang hampir sama dengan cairan intraseluler dan mengisi membran auditorius dan labirin vestibularis.
Endolimfe dibentuk oleh sel – sel sekret pada stria vaskularis dan oleh sel – sel gelap di dekat akhir dari krista ampularis pada duktus semisirkularis dan dinding utrikulus. Endolimfe diabsorpsi pada sakus endolimfatikus. Komposisi cairan ini adalah tinggi kalium (K+) dan rendah natrium (Na+). Konsentrasi kalium 144 mEq/L dan natrium 13 mEq/L. Skala media memiliki potensial istirahat sekitar 80 mV yang menurun dari basis ke apeks. Potensial endokoklear ini dihasilkan stria vaskularis di dinding lateral koklea.3,5
Membran basilaris adalah struktur fibrosa yang berlapis – lapis dari lamina spiral pars osseus ke ligamen spiral. Elastisitas membran basilaris bervariasi di sepanjang koklea dari kekakuan dan kelebarannya. Membran basilaris tampak kaku dan sempit di daerah basis koklea. Pada daerah ini merupakan daerah yang sensitif terhadap frekuensi tinggi. Sedangkan ujung lain dari membran, yaitu pada apeks koklea, tampak lebih fleksibel dan luas dan paling sensitif terhadap frekuensi rendah.
Organ Corti merupakan rumah dari sel sensoris pendengaran. Organ Corti terletak di sepanjang membran basilaris, dan menonjol dari basis ke apeks koklea.
Ukuran organ Corti bervariasi secara bertahap dari basis koklea ke apeks koklea.
Organ Corti terdiri atas sel – sel penyokong dan sel – sel rambut. Sel rambut merupakan sel sensoris yang menghasilkan impuls saraf dalam menanggapi getaran membran basilaris. Di organ Corti terdapat 1 deret sel rambut dalam dan 3 sampai 5 deret sel rambut luar. Ada sekitar 3500 sel rambut dalam dan 12000 sel
rambut luar. Sel – sel ini berbeda secara morfologi, bentuk dari sel rambut dalam seperti botol dan ujung syarafnya berbentuk piala yang menyelubunginya, sedangkan bentuk dari sel rambut luar seperti silinder dan ujung syarafnya hanya pada basis sel yang terletak bebas di perilimfe pada organ Corti.3,5
Sel rambut dalam dan luar ini memegang peranan penting pada perubahan energi mekanik menjadi energi listrik. Fungsi sel rambut dalam sebagai mekanoreseptor utama yang mengirimkan sinyal syaraf ke neuron pendengaran ganglion spiral dan pusat pendengaran, sedangkan fungsi sel rambut luar adalah meningkatkan atau mempertajam puncak gelombang berjalan dengan meningkatkan aktivitas membran basilaris pada frekuensi tertentu. Peningkatan gerakan ini disebut cochlear amplifier yang memberikan kemampuan sangat baik pada telinga untuk menyeleksi frekuensi, telinga menjadi sensitif dan mampu mendeteksi suara yang lemah. Ujung dari sel rambut terdapat berkas serabut aktin yang membentuk pipa dan masuk ke dalam lapisan kutikuler (stereosilia).
Stereosilia dari sel rambut dalam tidak melekat pada membran tektorial dan berbentuk huruf U sedangkan stereosilia dari sel rambut luar kuat melekat pada membran tektorial atasnya dan berbentuk huruf W.3,5
GJB2 (Connexin 26) merupakan salah satu protein utama yang berperan dalam homeostasis di dalam koklea di telinga dalam. Connexin-26 merupakan suatu kelompok protein di gap junction yang berperan penting dalam komunikasi berbagai komponen sel-sel rambut, pengaturan perpindahan elektrolit dan metabolisme elektrolit sel-sel rambut. Connexin 26 diekspresikan pada epitel non sensorik (sel interdental limbus spiralis, sel penunjang, sel sulkus dalam dan luar, serta sel ligamen spiralis) dan sel-sel jaringan penghubung (fibrosit ligamen spiralis dan limbus spiralis, sel intermediet dan basal di stria vaskularis). Enam connexin 26 membentuk connexon, dan masing-masing connexon berhubungan satu sama lain untuk membentuk suatu gap junction.3,5
Gambar 1. Anatomi organ Corti dan sel rambut
2.1.2 Gangguan pendengaran tipe sensorineural
Menurut Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2011, tuli sensorineural merupakan gangguan pendengaran yang terjadi sebagai akibat adanya gangguan pada telinga bagian dalam ataupun gangguan pada fungsi saraf pendengaran. Tuli sensorineural dapat dibagi menjadi tuli sensorineural koklea dan tuli sensorineural retrokoklea.1,2
Tuli sensorineural koklea dapat disebabkan oleh terjadinya aplasia yang biasanya bersifat kongenital, labirinitis yang dapat disebabkan oleh bakteri maupun virus, dan intoksikasi obat-obatan seperti streptomisin, kanamisin, garamisin, neomisin, kina, asetosal ataupun alkohol. Selain penyakit-penyakit tersebut, tuli sensorineural koklea juga dapat terjadi akibat tuli mendadak (sudden deafness), trauma kapitis, trauma akustik, serta pajanan bising yang berlama-lama. Tuli sensorineural juga dapat disebabkan oleh kelainan endokirn. Tuli sensorineural retrokoklea biasanya disebabkan oleh neuroma akustik, tumor sudut pons sereelum, mieloma multipel, cedera otak, perdarahan otak, serta kelainan pada otak lainnya.2,5 Kedua jenis tuli sensorineural baik koklea maupun retrokoklea dapat dibedakan dari pemeriksaan audiometri khusus. Tuli sensorineural retrokoklea cenderung lebih mengancam jiwa bila dibandingkan dengan tuli sensorineural
koklea. Hal ini mungkin disebabkan oleh karena tuli sensorineural retrokoklea paling sering dicetuskan oleh adanya trauma ataupun kelainan pada otak.2,5
Tuli sensorineural umumnya bersifat irreversible. Gejala yang ditemui pada tuli sensorineural adalah: Bila gangguan pendengaran bilateral dan sudah diderita lama, suara percakapan penderita biasanya lebih keras dan memberi kesan seperti suasana yang tegang dibanding orang normal. Perbedaan ini lebih jelas bila dibandingkan dengan suara yang lembut dari penderita gangguan pendengaran konduktif khususnya otosklerosis (1).Penderita lebih sukar mengartikan atau mendengar suara atau percakapan dalam suasana gaduh dibanding suasana sunyi(2).
Terdapat riwayat trauma kepala, trauma akustik, riwayat pemakaian obat-obat ototoksik, ataupun penyakit sistemik sebelumnya (3).2,5
2.2 Hipotiroid Kongenital
2.2.1 Epidemiologi hipotiroid kongenital
Hipotiroid kongenital merupakan kelainan endokrin kongenital yang paling sering, dan dapat terjadi pada 1 dari 3000 - 4000 bayi baru lahir. Penyakit ini dapat terjadi secara transien, namun lebih sering terjadi secara permanen. Hipotiroid, termasuk yang kongenital, paling sering terjadi karena defisiensi iodine. Hipotiroid kongenital yang disebabkan oleh disgenesis terjadi pada 80-85% kasus, karena dishormogenesis pada 10-15% kasus, dan karena antibodi TSH-R pada 5% kasus.
Kelainan ini terjadi dua kali lebih sering pada anak perempuan. Hipotiroid kongenital biasanya bersifat sporadik, namun sekitar 2% dari disgenesis tiroid bersifat familial, dan HK yang disebabkan oleh defek organifikasi biasanya diturunkan secara resesif.2,4
Selama tahun 2000-2005 Indonesia dengan bantuan dari International Atomic Energy Agency (IAEA) telah melakukan skrining HK pada dua rumah sakit besar di Indonesia yaitu skrining HK pada 55.647 bayi di RS Hasan Sadikin dan pada 25.499 bayi di RS Cipto Mangunkusumo, dengan angka insiden HK 1:3528 kelahiran. Insiden HK bervariasi di berbagai negara (tabel 1). Terdapat
1 kasus HK baru di RSCM dari tahun 2005-2011, dimana 70% diantaranya terdiagnosis pada usia lebih dari 1 tahun, dan hanya 2,3% yang terdiagnosis pada
usia tiga bulan atau kurang. Skrining HK telah dilaksanakan rutin sejak tahun 2012 di RSCM dengan cakupan 97,2% neonatus.1,2
Tabel 1. Angka kejadian HK pada bayi baru lahir menurut IAEA di Asia Timur2 Negara Periode
Obyek uji Kasus Angka
penelitian temuan kejadian
Bangladesh 2000-2001 12.341 6 1: 2042
Cina 1982-2001 543.192 84 1: 6467
Indonesia 2000-2002 15.824 6 1: 3469
(Bandung)
Indonesia 2000-2002 13.200 1 (overall)
(Jakarta)
Korea 1991-1999 1.431.791 330 1: 4339
Malaysia 2000-2002 319.807 36 1: 3029
Mongolia 2000-2002 3785 3 1: 3057
Pakistan 2000-2002 2500 3 1: 1000
Filipina 1996-2003 272.547 83 1: 3284
Thailand 1996-2001 1.425.025 430 1: 3314
Vietnam 2000-2002 9451 4 1: 2500
2.2.2 Definisi dan etiologi hipotiroid kongenital
Hipotiroid kongenital adalah kekurangan hormon tiroid pada bayi baru lahir yang ditandai dengan retardasi mental, perawakan pendek, muka dan tangan tampak sembab dan sering kali disertai tuli mutisme. Beberapa defek genetik telah dikaitkan dengan kejadian HK yang permanen. Selain itu telah diketahui juga bahwa faktor- faktor non genetik seperti imunologi, lingkungan, dan iatrogenik dapat menyebabkan HK yang transien, yang dapat sembuh secara spontan dalam bulan pertama kehidupan.1,6
Hipotiroid kongenital yang transien dapat disebabkan oleh defisiensi iodine, paparan terhadap iodine yang berlebih pada saat periode perinatal, paparan fetus terhadap thyriod-blocking antibodies yang diperoleh secara maternal, atau obat antitiroid yang dikonsumsi oleh wanita hamil dengan penyakit tiroid
autoimun. Disfungsi tiroid kongenital juga dapat merupakan akibat dari kelahiran yang prematur, dishormogenesis tiroid ringan, atau kehilangan protein karena nefrosis (pada kasus yang jarang).6
Dosis OAT (obat anti tiroid) berlebihan yang dikonsumsi ibu hamil juga dapat menyebabkan hipotiroidisme. Hipotiroid kongenital dapat juga terjadi pada pemberian litium karbonat pada pasien psikosis, sehingga diperlukan kehati-hatian dalam penggunaan fenitoin dan fenobarbital sebab dapat meningkatkan metabolisme tiroksin di hepar. Defisiensi iodium berat serta kelebihan iodium kronis dapat menyebabkan hipotiroidisme dan gondok, tetapi sebaliknya kelebihan iodium akut menyebabkan IIT (iodine induced thyrotoxcisos). Bahan farmakologis yang menghambat sintesis hormon tiroid yaitu tionamid (MTU, PTU, karbimazol), perklorat, sulfonamid, iodida; bahan yang meningkatkan katabolisme atau penghancuran hormon tiroid yaitu fenitoin, fenobarbital; dan bahan yang menghambat jalur enterohepatik hormon tiroid sehingga dapat mengikat hormon tiroid di usus yaitu kolestipol dan kolestiramin.6,7,8
Obat anti tiroid yang dianjurkan selama kehamilan ialah golongan tionamid yaitu propilthiourasil (PTU) dan carbamizole (Neo Mercazole). Iodida merupakan kontraindikasi untuk diberikan pada ibu hamil karena dapat langsung melewati sawar plasenta dan dengan demikian mudah menimbulkan keadaan hipotiroid janin.
Wanita hamil dapat mentolerir keadaan hipertiroid yang tidak terlalu berat sehingga lebih baik diberikan dosis OAT yang kurang daripada berlebih. Bioavailibilitas carbamizole pada janin empat kali lebih tinggi daripada PTU sehingga lebih mudah menyebabkan keadaan hipotiroid. Melihat hal-hal tersebut maka pada kehamilan PTU lebih dipilih. PTU mula-mula diberikan 100-
A mg tiap 8 jam. Setelah keadaan eutiroid tercapai (biasanya 4-6 minggu setelah pengobatan dimulai), diturunkan menjadi 50 mg tiap 6 jam dan bila masih tetap eutiroid dosisnya diturunkan dan dipertahankan menjadi 50 mg/hari tiap 12 jam. Idealnya hormon tiroid bebas dipantau setiap bulan. Kadar T4dipertahankan pada
batas normal dengan dosis PTU ≤ 100 mg/hari. Bila tirotoksikosis timbul lagi, biasanya pasca persalinan, PTU dinaikkan sampai 300 mg/hari. Efek OAT terhadap janin ialah dapat menghambat sintesis hormon tiroid. Selanjutnya hal tersebut dapat
walaupun hal ini jarang terjadi. Pada ibu yang menyusui yang mendapat OAT, OAT dapat keluar bersama ASI namun jumlah PTU lebih sedikit dibandingkan carbamizole dan bahaya pengaruhnya kepada bayi sangat kecil, meskipun demikian perlu dilakukan pemantauan pada bayi seketat mungkin.6,8
Berdasarkan pada kelainan heterogenosa genetiknya terdapat dua kelompok utama kelainan HK yaitu yang menyebabkan disgenesis kelenjar tiroid dan yang menyebabkan dishormogenesis. Gen yang terkait dengan disgenesis kelenjar tiroid antara lain adalah reseptor TSH (thyroid stimulating hormone) pada HK asimtomatis, gen GSα, serta faktor transkripsi tiroid (TTF-1, TTF-2, dan Pax-8).
Gen yang menyebabkan dishormogenesis antara lain adalah gen thyroid peroxidase, thyroglobulin, PDS (pendred syndrome), NIS (sodium iodine symporter), dan THOX2 (thyroid oxidase-2). Ada pula bukti awal yang mengarahkan pada kelompok HK ketiga yang terkait dengan defek pada transposter iodothyronine yang terkait dengan gangguan neurologik berat. Sedangkan menurut Genetics Home Reference mutasi pada gen DUOX2, PAX8, SLC5A5, TG, TPO, TSHB, dan TSHR dapat menyebabkan HK. Mutasi gen-gen tersebut menyebabkan hilangnya fungsi tiroid dengan dua cara. Mutasi pada gen PAX8 dan gen TSHR mencegah atau mengganggu perkembangan normal dari kelenjar tiroid sebelum kelahiran, sedangkan mutasi pada gen DUOX2, SLC5A5, TG, TPO, dan TSHB mencegah atau mengurangi produksi hormon tiroid, meskipun terdapat kelenjar tiroid.1,6
2.2.3 Klasifikasi
Hipotiroid kongenital terdiri dari HK primer, sekunder dan tersier. Pada HK primer kerusakan terjadi pada bagian tiroid, pada HK sekunder kerusakan terjadi di hipofise, dan pada HK tersier kerusakan terjadi pada pituitari. Pasien-pasien HK primer dibagi ke dalam empat kelompok:
Tidak adanya kelenjar tiroid (athyrosis)
Pada kelompok ini, kelenjar tiroid gagal terbentuk sebelum kelahiran. Kelenjar tersebut absen dan tidak akan pernah dapat berkembang, sehingga sebagai konsekuensinya tidak ada hormon tiroksin yang diproduksi. Kondisi ini disebut agenesis tiroid atau athyrosis. Kondisi ini lebih sering ditemukan
screening. Alasan mengapa hormon tiroid gagal berkembang masih belum diketahui. Namun beberapa penelitian menunjukkan bahwa salah satu kaskade pada gen yang berperan dalam pembentukan kelenjar tiroid tidak teraktivasi tepat pada waktunya.1,8
Kelenjar tiroid ektopik
Pada bayi dengan kondisi ini, kelenjar tiroid berukuran kecil dan tidak terletak secara normal pada posisinya di depan trakea. Seringkali kelenjar tiroid ditemukan di bawah lidah didekat lokasi dimana kelenjar pertama kali terbentuk pada embrio.
Tiroid ektopik memiliki derajat fungsi yang berbeda-beda. Terkadang ukurannya sangat kecil dan tidak aktif, namun pada kondisi tertentu masih dapat menghasilkan hormon tiroid yang jumlahnya hampir mencapai normal, oleh karena itu terdapat beberapa derajat keparahan pada kondisi ini. Setelah kelahiran, kelenjar tiroid ektopik tidak akan bertambah besar dan turun pada posisi normalnya. Fungsinya pun akan semakin menurun seiring perjalanan waktu. Kelenjar tiroid ektopik juga dua kali lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria. Kondisi tersebut merupakan 50% dari kejadian yang terdeteksi pada newborn screening dan sedikit lebih sering terjadi dibandingkan athyrosis. Penyebab pastinya juga belum diketahui, namun penyebab yang sama seperti pada athyrosis dapat menimbulkan kondisi ini.1,8
Malformasi kelenjar tiroid pada posisi normal (hypoplasia)
Kondisi ini terkadang disebut sebagai hipoplasia tiroid dan hanya terjadi dengan persentase yang sangat kecil dari total keseluruhan kasus. Pada hipoplasia tiroid, kelenjar tiroid berukuran kecil, tidak terbentuk secara optimal dan terkadang hanya memiliki satu lobus.1,8
Kelenjar tiroid tumbuh dengan normal namun tidak dapat berfungsi optimal (dysmorphogenesis)
Kondisi ini terjadi pada 15% kasus yang ditemukan pada neonatal screening.
Dismorfogenesis seringkali terjadi akibat defek enzim tertentu, yang dapat bersifat transien maupun permanen. Pada bayi dengan dysmorphogenesis, ukuran kelenjar tiroid mengalami pembesaran dan dapat dilihat atau diraba pada bagian depan.1,8
1. Anamnesis
Tanpa adanya skrining pada bayi baru lahir, pasien sering datang terlambat dengan keluhan retardasi perkembangan disertai dengan gagal tumbuh atau perawakan pendek. Pada beberapa kasus, pasien datang dengan keluhan pucat. Pada bayi baru lahir sampai usia 8 minggu keluhan tidak spesifik. Perlu ditanya riwayat gangguan tiroid dalam keluarga, penyakit ibu saat hamil, obat anti tiroid yang sedang diminum, dan terapi sinar.6,7
Dari anamnesis dapat digali berbagai gejala yang mengarah kepada HK seperti ikterus lama, letargi, konstipasi, nafsu makan menurun dan kulit teraba dingin. Selain itu didapat pertumbuhan anak kerdil, ekstremitas pendek, fontanel anterior dan posterior terbuka lebih lebar, mata tampak berjauhan, hidung pesek, mulut terbuka, lidah yang tebal, besar dan menonjol keluar, serta gigi terlambat tumbuh. Didapatkan juga leher pendek dan tebal, tangan besar dan jari-jari pendek, kulit kering, miksedema dan hernia umbilikalis, perkembangan terganggu, otot hipotonik, kadang dapat ditemukan hipertrofi otot generalisata, sehingga menghasilkan tampakan tubuh berotot. Perlu pula digali adanya riwayat keluarga dengan hipotiroidisme, terutama kedua orang tua. Penting juga mengevaluasi riwayat kehamilan untuk mengetahui pengobatan yang mungkin didapat ibu selama hamil, terutama obat yang kerjanya mempengaruhi sintesis hormon tiroid atau kelainan lainnya.6,7
2. Gejala klinis
Indeks HK merupakan ringkasan tanda dan gejala yang paling sering terlihat pada HK. Dicurigai adanya HK bila skor indeks HK > 5. Tetapi tidak adanya gejala atau tanda yang tampak tidak menyingkirkan kemungkinan HK.6,7
Tabel 2. Skoring hipertiroid kongenital7
Gejala Klinis
Hernia umbilikalis 2
Kromosom Y tidak ada (wanita) 1
Pucat, dingin, hipotermi 1
Tipe wajah khas edematosa 2
Makroglosi 1
Hipotoni 1
Ikterus lebih dari 3 hari 1
Kulit kasar dan kering 1
Fontanela posterior terbuka (> 3 cm) 1
Konstipasi 1
Berat badan lahir > 3,5 kg 1
Kehamilan > 40 minggu 1
Total 15
1 Pemeriksaan laboratorium
Penyakit HK dapat dideteksi dengan tes skrining, yang dilakukan dengan pemeriksaan darah pada bayi baru lahir atau berumur 3 hari atau minimal 36 jam atau 24 jam setelah kelahiran. Tes skrining dilakukan melalui pemeriksaan darah bayi. Darah bayi akan diambil sebelum ibu dan bayi meninggalkan rumah sakit bersalin. Jika bayi dilahirkan di rumah, bayi diharapkan dibawa ke rumah sakit sebelum usia 7 hari untuk dilakukan pemeriksaan ini. Darah diambil melalui tusukan kecil pada salah satu tumit bayi, lalu diteteskan beberapa kali pada suatu kertas saring (kertas Guthrie) dan setelah mengering dikirim ke laboratorium.
Adapun pemeriksaannya menggunakan tiga cara, yaitu:6,7
Pemeriksaan primer TSH
Pemeriksaan T4ditambah dengan pemeriksaan TSH dari sampel darah
yang sama, bila hasil T4rendah.
Pemeriksaan TSH dan T4sekaligus pada satu sampel darah
Nilai cut-off adalah 25 mU/ml. Bila nilai TSH < 25 atau > 50 mU/ml
dan T4 plasma. Bila kadar TSH tinggi > 40 mU/ml dan T4 rendah, atau bayi dengan kadar TSH diantara 25-50 mmU/ml, dilakukan pemeriksaan ulang 2-3 minggu kemudian.6,7
Peningkatan kadar TSH yang nyata dijumpai pada HK primer yaitu HK yang disebabkan oleh kegagalan kelenjar gondok sendiri. Kurangnya sintesis hormon kelenjar gondok menyebabkan berkurangnya umpan balik yang menghambat pelepasan TSH. Peningkatan kadar TSH sangat sensitif pada keadaan ini dan bahkan sudah terjadi pada keadaan "prehipotiroid" dimana sintesis hormon kelenjar gondok masih dapat dipertahankan normal oleh adanya kadar TSH yang tinggi. Akan tetapi HK tidak selalu disebabkan oleh gangguan kelenjar gondok itu sendiri. Hipofungsi kelenjar gondok mungkin pula disebabkan oleh gangguan hipofise atau hipotalamus. Pada keadaan-keadaan ini kadar TSH rendah atau tidak terdeteksi. Umumnya pasien akan memperlihatkan gejala kegagalan hipofise lain seperti gangguan fungsi kelenjar adrenal dan gonad. Tes TRH dapat membedakan kedua sebab HK sekunder ini. Pemberian TRH sintetik akan meningkatkan kadar TSH serum pada kelainan hipotalamus, sedangkan respon negatif dijumpai pada kelainan hipofise.6,7
1. Pemeriksaan pencitraan tiroid
Pencitraan tiroid tidak diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis HK, namun penting untuk mencari etiologi HK karena etiologi menentukan derajat keparahan penyakit, prognosis, rencana terapi dan pemantauan. Pencitraan yang menjadi pilihan untuk mencari etiologi HK adalah pemeriksaan skintigrafi tiroid dan USG tiroid. Skintigrafi dan USG tiroid dapat membedakan tipe-tipe HK. Indikasi tersering USG tiroid adalah HK, goiter, dan nodul tiroid. Pencitraan memberikan gambaran yang maksimal tentang status anatomis kelenjar tiroid. Pasien dengan disgenesis tiroid memerlukan terapi seumur hidup sedangkan pasien dengan kelenjar tiroid eutopik (pada posisi normal) mempunyai kemungkinan untuk hidup tanpa terapi karena hipotiroid yang bersifat sementara. Sensitifitas dan spesifisitas USG tiroid secara keseluruhan adalah 77% dan 92%.6,7
2.2.5 Penatalaksanaan
Hal terpenting dalam penanganan HK adalah diagnosis dini dan terapi substitusi hormon tiroid. Masa paling optimal untuk diagnosis HK adalah sebelum usia 10-13 hari dan tercapainya kadar hormon tiroid normal sebelum usia 3 minggu.
Sodium levotiroksin (L-T4) merupakan obat terbaik yang direkomendasikan sebagai terapi HK. Dosis levotiroksin yang dianjurkan untuk setiap kelompok usia dapat dilihat pada tabel 2.6,7
Tabel 3. Dosis levotiroksin pada hipotiroid kongenital7
Umur Dosis L-tiroksin (µg/kg)
0-3 bulan 10-15
3-6 bulan 8-10
6-12 bulan 6-8
1-5 tahun 4-6
6-12 tahun 3-5
>12 tahun 2-4
Levotiroksin (L-T4) digunakan dalam sediaan tablet, dimana bentuk suspensi tidak dianjurkan karena meragukan dalam hal ketepatan dosis. Tablet harus dihancurkan dan dicampur dengan beberapa mililiter air, susu formula, atau ASI untuk diberikan pada bayi. L-T4tidak boleh dicampur dengan susu kedelai ataupun formula yang mengandung besi karena keduanya dapat mengikat T4 dan menghambat absorpsi. Efek samping yang dapat terjadi akibat kelebihan atau kekurangan dosis terapi substitusi L-T4 umumnya bersifat minimal dan dengan penyesuaian dosis dapat teratasi. Efek samping yang pernah dilaporkan antara lain perubahan nafsu makan, diare, sefalgia, penurunan berat badan, rambut rontok, perubahan siklus haid, dan sulit tidur.6,7
2.3 Tuli Sensorineural pada Hipotiroid Kongenital
2.3.1 Epidemiologi tuli sensorineural pada hipotiroid kongenital
Belum banyak literatur yang melaporkan insidensi gangguan pendengaran pada penyakit HK, meskipun gangguan pendengaran merupakan salah satu gejala
1,2 per 1000 neonatus dan sekitar 3,1% terjadi pada anak dan remaja. Menurut penelitian Aggarwal et al di India pada tahun 2013, 39% pasien dengan HK memiliki gejala gangguan pendengaran, dimana 18% diantaranya merupakan tuli sensorineural, 8% merupakan tuli konduktif, dan sisanya merupakan tuli campuran.
Literatur medis lain melaporkan gangguan pendengaran sebanyak 25% pada hipotiroidisme didapat dan sebanyak 35-50% pada HK. Di seluruh dunia, kejadian tuli sensorineural mendominasi kelainan gangguan pendengaran pada HK (28%), mulai dari tuli sensorineural derajat ringan hingga berat.9
2.3.2 Etiologi tuli sensorineural pada hipotiroid kongenital
Hormon tiroid berperan penting dalam morfogenesis, perkembangan dan maturasi struktur auditorius. Hipotiroid kongenital dapat menjadi faktor risiko potensial bagi gangguan pendengaran jika kadar hormon tiroid menurun atau tidak ada selama perkembangan struktur sistem auditorius perifer dan sentral. Oleh karena itu, HK dapat menjadi pemicu kerusakan auditorius dengan sumber asal endokoklear, retrokoklear, dan/ atau bagian sentral dari sistem auditorius. Berbagai faktor telah dikemukakan oleh beberapa ahli sebagai penyebab gangguan pendengaran kongenital, diantaranya adalah defisiensi iodine, mutasi dari molekul- molekul yang mengatur sintesis hormon tiroid, dan berbagai malformasi struktural didalam tiroid.3,4,10
4. Defisiensi iodine
Fakta bahwa sistem auditorius berhubungan dengan disfungsi tiroid telah diketahui sejak ratusan tahun yang lalu. Peningkatan prevalensi tuli kongenital telah dilaporkan di berbagai daerah yang terkenal sebagai daerah endemik goiter seperti Alpen, Himalaya, dan Andes. Hubungan asupan iodine dan fungsi pendengaran juga telah dikemukakan oleh beberapa peneliti, meskipun sebagian besar mekanisme patofisiologinya masih terus diteliti hingga sekarang.4,10
Kochupillai et al melaporkan kejadian tuli sensorineural pada 18 anak-anak SD di India dimana keseluruhannya memiliki bukti defisiensi iodine. Valeix et al melaporkan data pada 1222 anak-anak usia 10 bulan, 2 tahun dan 4 tahun di Paris, dimana ditemukan tuli pada kebisingan 4000 Hz pada anak-anak dengan konsentrasi iodine urine < 100 µg/l. Todd et al melaporkan kejadian tuli derajat
ringan hingga sedang pada anak-anak usia sekolah dengan defisiensi iodine di Zimbabwe sebanyak 15% (p < 0,25).4,10,11
Meskipun terdapat hubungan antara defisiensi iodine dan gangguan pendengaran, namun hal ini tidak cukup membuktikan bahwa defisiensi iodine sebagai etiologi mutlak. Hanya sedikit penelitian yang membuktikan efek suplementasi iodine pada perbaikan fungsi pendengaran. Wang et al menilai ambang pendengaran pada 120 siswa SD di Cina dengan defisiensi iodine, dimana setelah tiga tahun pemberian garam teriodisasi didapatkan penurunan ambang pendengaran dari 17,4 dB ke 8,2 dB.4,12
Iodine merupakan komponen penting dari hormon tiroid T3 dan T4. Iodine diambil di tiroid melalui simporter Na/iodida. Tiroid pada orang dewasa mengandung sekitar 12-15 mg iodine dimana defisiensi iodine dapat berkurang menjadi 20 µg. Iodine dioksidasi oleh enzim thyroperoxidase dan hydrogen peroxidase dan kemudian diorganifikasi menjadi residu tirosil di dalam tiroglobulin (Tg). Prekursor hormon iodotirosin dan di-iodotirosin akan diproduksi lalu berpasangan untuk membentuk T3 dan T4, dengan masih berikatan dengan Tg.
Setelah Tg memasuki tirosit melalui endositosis, maka T3dan T4akan dilepaskan ke dalam sirkulasi. Uptake iodine diregulasi oleh TSH yang disekresikan oleh pituitari.
Ketika asupan iodine rendah, terjadi peningkatan produksi TSH untuk menstimulasi ekspansi tiroid sehingga menyebabkan terjadinya goiter. Reseptor hormon tiroid (TR) terbentuk dalam dua isoform yakni TRα dan TRβ, yang akan meregulasi metabolisme hormon tiroid pada level transkripsional. Gen-gen TR mengkode reseptor nuklear yang dapat mengikat T3, dan transkripsi dapat teraktivasi atau tidak oleh TR. Baik TRα maupun TRβ diekspresikan di dalam koklea dan keduanya
berperan penting dalam perkembangan sistem auditorius.4,13
1. Hubungan faktor genetik dengan metabolisme tiroid dan fungsi pendengaran Berbagai kelainan genetik mengindikasikan bahwa sistem pendengaran berhubungan dengan metabolisme tiroid. Hubungan yang paling umum diketahui adalah pada sindroma Pendred, yakni suatu kelainan tiroid autosomal yang ditandai dengan gejala goiter dan gangguan pendengaran sensorineural akibat faktor genetik.
mengkode protein pendrin, bertanggung kawab atas terjadinya sindroma Pendred.
Pendrin adalah transporter iodine yang berlokasi pada sel apikal folikular tiroid dan juga pada telinga dalam dan ginjal. Perubahan fungsional gen SLC26A4 akan menyebabkan kehilangan efluks dan organisikasi iodida sehingga memicu gangguan sintesis hormon tiroid yang akan terlihat sebagai hipotiroidisme.4,11
Sindroma lainnya yang ditandai oleh hambatan hormon tiroid ialah sindroma Refetoff, yang ditandai oleh tingginya jumlah hormon tiroid yang bersirkulasi dan tingginya ekskresi iodine di dalam urine. Tuli dan gangguan pendengaran merupakan salah satu gejala yang dilaporkan pada sindroma Refetoff. Mutasi pada gen TRβ diketahui sebagai penyebab, dimana gen ini sangat berperan penting dalam perkembangan sistem auditorius. Reseptor tiroid β berlokasi di koklea dan terlibat dalam ontogenesis auditorius.4,11,12
Telah diketahui bahwa ekspresi mRNA dari 5’-deiodinase tipe 2 bertanggung jawab bagi perubahan T4menjadi bentuk T3aktif yang meningkatkan jalur auditorius setelah induksi hipotiroid. Penelitian lainnya mengungkapkan bahwa faktor transkripsi prestin, yakni protein motor bagi sel-sel rambut luar dan koklea, diregulasikan oleh hormon tiroid dan TRβ. Selain itu, KCNQ4, yakni gen yang mengkode protein channel K sel-sel rambut luar, diregulasikan oleh TRα1, dan hormon tiroid meregulasikan ekspresi gen-gen yang berhubungan dengan fungsi sel- sel rambut luar seperti Tectb. Gen Duox2 bertanggung jawab bagi produksi H2O2
yang merupakan kofaktor penting bagi produksi peroksidase tiroid yang diperlukan bagi inkorporasi iodine. Mutasi pada gen Duox2 akan mengakibatkan dishormonogenesis. Temuan-temuan ini menunjukkan bahwa hormon tiroid dan reseptor-reseptornya terlibat dalam perkembangan sistem auditorius melalui berbagai jalur.4,13
5. Mekanisme endokoklear pada hipotiroidisme kongenital
Penelititan pada hewan menunjukkan bahwa T4memegang peranan penting dalam pembentukan embrionik telinga dalam. Pada HK walaupun terjadi maturisasi epitel sensoris, namun pertumbuhan telinga dalam terganggu yang mengesankan adanya periode sensitivitas terhadap hormon tiroid pada
pembentukan koklea. Pada manusia, periode kritis dari maturisasi pendengaran dimulai pada saat periode embrionik hingga satu tahun pasca melahirkan.2,12
Gambar 2. Peran T3dalam perkembangan sistem auditorius manusia3
Fungsi selular dari hormon tiroid terutama bentuk aktifnya yaitu T3
dimediasi oleh TR. TR merupakan faktor transkripsi yang merubah targetnya yaitu ekspresi gen. Aksi T3pada sel sensoris koklea sebagian disebabkan oleh perbedaan ekspresi dari TR isoform yang terdapat pada pembentukan koklea yaitu α(THRA) dan β(THRB). Pola ekspresi menunjukkan bahwa koklea merupakan organ langsung tempat bekerjanya hormon tiroid sehingga dapat menjelaskan beberapa temuan abnormal morfologis organ spiral pada tikus hipotiroid.3,13
Terhambatnya suplai hormon tiroid sebelum perkembangan fungsi pendengaran dimulai mengakibatkan kelainan permanen dari koklea. Defisit dari hormon tiroid juga mengarah pada berkurangnya protein β-tectorin secara permanen pada membran tektorial yang menyebabkan rusaknya struktur membran tektorial dan fungsi koklea. Sel-sel rambut luar sangat sensitif terhadap kadar serum hormon tiroid. Pada kasus-kasus dengan rendahnya kadar hormon pada saat awal perkembangan fungsi pendengaran, sel rambut luar terdeferensiasi dengan buruk dari sel-sel lain pada koklea. Hal ini mengurangi jumlah organela di sitoplasma, termasuk ribosom, retikulum endoplasma dan mitokondria. Terdapat juga gangguan pembentukan dan perubahan pada stabilitas mikrotubular akibat peningkatan
pengurangan massa sel membran. Perubahan ini secara langsung mempengaruhi proses amplifikasi koklea.3,13
Pasien HK menunjukkan pengurangan ekspresi gen SLC26A4. Gen ini mengkode protein prestin yang berfungsi sebagai motor dari sel-sel rambut luar dan meregulasi proses amplifikasi koklea. Selain itu channel K+ yang di kode oleh KCNQ4 bertanggung jawab terhadap pembentukan endolimfatik, berkurang secara signifikan pada kondisi-kondisi tersebut. Secara kumulatif faktor-faktor tersebut bersama dengan insufisiensi cairan ruang koklea mempengaruhi pertumbuhan mikromekanik koklea. Terdapat juga abnormalitas pada beberapa dendrit aferen dan keterlambatan pertumbuhan dari eferen terminal di bawah sel-sel rambut luar.
Penemuan ini mengkonfirmasi hipotesis bahwa ketiadaan atau berkurangnya hormon tiroid menyebabkan efek yang merugikan bagi sistem auditoris perifer dan fungsi koklea.3,13
1. Mekanisme sentral dan retrokoklea pada hipotiroid kongenital
Penelitian terdahulu pada hewan coba berfokus pada pembentukan sistem saraf pusat, dan hubungan pengurangan atau ketiadaan hormon tiroid mengakibatkan gejala klinis yang memperlihatkan stagnasi dari pertumbuhan sistem saraf pusat pada kasus-kasus hipotiroid. Penemuan ini menunjukkan abnormalitas dari proses mielinisasi dan pengurangan proyeksi aksonal dari komisura anterior dan korpus kalosum. Abnormalitas ini mengurangi neuron piramidal dan menyebaban gangguan lokalisasi neuron korpus kalosum. Selain itu terjadi pengurangan jumlah mikrotubular pada sitoplasma neuron, perubahan distribusi dendrit apikal dari neuron piramidal dan tertundanya akson kolinergik mencapai hipokampus.3,14,15
Penelitian terhadap jaras auditorius superior menunjukkan pengurangan kadar marker aktifitas metabolik deoksiglukosa pada area-area nukleus koklea, kompleks olivari superior, nukleus lemniskus lateral, kolikulus inferior, badan genikulata medial dan korteks auditorus. Data ini menunjukkan bahwa seluruh jaras auditorius sensitif terhadap insufiensi kadar serum hormon tiroid.3,16
Penjelasan dari temuan-temuan ini berhubungan dengan pengurangan ekspresi dari enzim deiodinase tipe 2 yang mengubah hormon T4menjadi T3pada
individu hipotiroid, dan mengurangi jumlah dari T3pada pusat auditorius. Penelitian pada area organ spiral menunjukkan perubahan pada ganglion spiral yang menyebabkan neuron menjadi lebih kecil dibandingkan individu dengan eutiroid.
Juga terjadi kerusakan inervasi traktus olivokoklear dan lateral.3,17
2.3.3 Diagnosis gangguan pendengaran pada hipotirod kongenital a. Anamesis
Anamnesis menyeluruh sangat dibutuhkan untuk mencari penyebab gangguan pendengaran kongenital, dimana penyebab-penyebab ini dapat dikelompokkan menjadi kategori infeksi, prematuritas, dan penyebab lainnya. Dari anamnesis dapat digali berbagai gejala yang mengarah kepada HK seperti ikterus lama, letargi, konstipasi, nafsu makan menurun dan kulit teraba dingin. Perlu pula digali adanya riwayat keluarga dengan hipotiroidisme, terutama kedua orang tua.
Penting juga mengevaluasi riwayat kehamilan untuk mengetahui pengobatan yang mungkin didapat ibu selama hamil, terutama obat yang kerjanya mempengaruhi sintesis hormon tiroid atau kelainan lainnya.6,7
Sebanyak 55,5% pasien mengeluhkan gangguan pendengaran dengan onset yang cepat dan terjadi secara bilateral. Pada 15% kasus tuli pada HK juga mengeluhkan riwayat vertigo dan tinitus yang terjadi secara bilateral dan intermiten.
Tinitus dapat terjadi akibat edema tuba eustachius dan retraksi membran timpani.
Vertigo atau sakit kepala yang terjadi jarang disertai dengan mual dan muntah.7
b. Pemeriksaan klinis dan temuan audiologis
Hipotiroidisme menyebabkan penurunan produksi energi sel sehingga mengurangi mikrosirkulasi dan pada akhirnya akan mempengaruhi metabolisme dan oksigenasi organ-organ. Pada kasus tuli, efek ini mengenai struktur telinga dalam yaitu stria vaskularis dan organ corti. Hormon tiroid merupakan pengatur sintesis protein, produksi mielin, enzim, dan kadar lipid di sistem saraf pusat. Oleh karena itu gangguan pendengaran akibat hipotiroidisme berawal dari koklea, jaras auditorius pusat, dan area retrokoklea. Pemeriksaan anatomi dan fungsi koklea mutlak dilakukan melalui tone decay test dan short increment sensitivity index test.
Pada pasien tuli sensorineural pada HK juga perlu dilakukan pemeriksaan biokimia, metabolik dan morfologi sistem saraf untuk melihat keterlibatan saraf, dimana kehilangan saraf sensoris akibat rendahnya hormon tiroid akan mempengaruhi komponen-komponen koklea yang pada akhirnya dapat menimbulkan gangguan pendengaran.6,7
Pemeriksaan kepala dan leher yang menyeluruh dapat membantu mencari penyebab anatomi pada gangguan pendengaran kongenital seperti atresia kanal atau efusi telinga tengah. Hipotiroid kogenital menyebabkan heterogenitas gangguan pada struktur auditorius. Namun demikian dapat disimpulkan beberapa temuan audiologis. Gangguan pada audiometri sering ditemukan sebagai berikut:
sensorineural, bilateral, relatif simetris, terutama pada frekuensi tinggi, terjadi pada beberapa derajat, dan dengan tingkat keparahan yang bervariasi dari ringan hingga sedang-berat.3,14,15
Gangguan pendengaran tipe konduksi dan kelainan temuan pada pemeriksaan timpanometri dan reflek telinga tengah juga ditemukan pada beberapa penelitian. Namun kondisi tersebut lebih jarang dan biasanya berhubungan dengan sindroma lainnya. Karena hormon tiroid sangat penting bagi neuromaturisasi sistem saraf auditorius, telah ditemukan bukti yang mengindikasikan hubungan antara gejala klinis yang timbul dengan kelainan pemrosesan pusat auditorius pada kasus HK.3,15,16
Pemeriksaan elektroakustik seperti otoacoustic emissions (OAE) bertanggung jawab terhadap sensibilitas dan selektivitas frekuensi tinggi dan menunjukkan hasil yang bervariasi. Dengan demikian dimungkinkan untuk melihat abnormalitas yang bermakna pada pemeriksaan OAE, pengurangan amplitudo sinyal, dan peningkatan temuan “refer” akibat suseptibilitas koklea pre klinik.3,15
Pemeriksaan akurat yang digunakan untuk mengevaluasi neurofisiologi jalur auditorius adalah brainstem auditory evoked potensials (BERA). Pemeriksaan ini menunjukkan hasil yang bervariasi seperti pemanjangan latensi absolut gelombang I, III dan V, dan peningkatan puncak interval latensi dari gelombang I-III, I-IV dan I-V. Hasil ini menunjukkan terjadi kerusakan pada beberapa area.3,16
c. Pemeriksaan tambahan
Dikarenakan gangguan pendengaran berhubungan dengan disfungsi kelenjar tiroid maka diperlukan pemeriksaan fungsi kelenjar tiroid yang ditandai dengan pemeriksaan TSH dan free T4 serta pemeriksaan pencitraan tiroid. Hormon tiroid berperan sebagai pengatur sintesis protein dan produksi mielin, enzin dan lipid pada sistem saraf pusat, dan T4bersifat sebagai neurotransmitter.17
Pemeriksaan genetik bagi sindroma-sindroma gangguan pendengaran sebaiknya juga dilakukan. Sindroma penyebab tuli yang paling sering ditemukan adalah sindroma Usher (disertai juga dengan kebutaan), dan sindroma Pendred (ditandai oleh pembesaran akuaduktus vestibular pada gambaran imaging, yang sering bermanifestasi pada usia remaja).7
The Joint Committee on Infant Hearing saat ini telah merekomendasikan skrining untuk mendeteksi berbagai gangguan pendengaran pada neonatus. Skrining ini dilakukan pada bayi-bayi berusia kurang dari 1 bulan, lalu kembali dievaluasi pada usia 3 bulan dan 6 bulan. Saat ini, 97% bayi-bayi di Amerika Serikat telah dilakukan skrining pendengaran. OAE dan ABR merupakan teknik yang sering digunakan pada saat skrining gangguan pendengaran.7
2.3.4 Penatalaksanaan tuli sensorineural pada hipotiroid kongenital
* Alat bantu dengar
Usia pada saat amplifikasi berpengaruh besar terhadap kemampuan persepsi bicara, produksi kata-kata, dan bahasa. Faktor-faktor yang mempengaruhi penggunaan alat bantu dengar pada anak meliputi tingkat pengetahuan ibu, usia kronologis, dan derajat tuli. Alat bantu dengar pada anak yang paling sering dipilih adalah alat yang diletakkan di belakang telinga. Alat jenis ini direkomendasikan oleh American Academy of Audiology bagi anak karena memiliki risiko paling kecil untuk tertelan oleh anak dibandingkan dengan alat bantu dengar di dalam telinga. Bagi anak dengan tuli bilateral, direkomendasikan alat bantu dengar bilateral. Keuntungan alat ini adalah dapat meningkatkan pendengaran binaural termasuk lokalisasi auditorius dan pemahaman bicara suara hidung.7
Selama dua tahun pertama penggunaan alat bantu dengar, The Pediatric
setiap 3 bulan untuk memonitor status audiologi dan ketepatan alat bantu dengar karena terjadi pertumbuhan kanal telinga yang cepat pada periode ini. Rentang waktu konsultasi ini dapat dipercepat jika terdapat permasalahan atau risiko terjadinya tuli yang progresif.7
† Implan koklea
Implan koklea secara langsung menstimulasi sel-sel ganglion spiral yang merupakan neuron-neuron penerima pertama pada jaras pendengaran. Implan koklea biasanya memiliki komplikasi yang rendah, meskipun komplikasi yang berat dapat terjadi seperti trauma nervus fasialis (0,39%), fistula cairan serebrospinalis atau perilimfatik (0,25%), dan meningitis (0,11%). Penggunaan implan koklea telah disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) pada anak diatas usia 12 bulan.
Namun beberapa literatur menyarankan rehabilitasi auditorius dan perkembangan bahasa secara berkelanjutan setelah dipasangnya implan koklea. Collerti et al melaporkan terdapat perkembangan bahasa reseptif yang lebih baik (20-100%) setelah 9 tahun pemasangan implan koklea. Implan koklea telah dilaporkan efektif secara klinis.7
c. Implan auditorius batang otak
Bypass implan auditorius batang otak pada saraf koklea dapat menstimulasi saraf-saraf auditorius penerima kedua di dalam nukleus koklea. Implantasi auditorius batang otak pertama dilakukan pada tahun 1979, dan baru disetujui oleh FDA pada tahun 2000. Teknik ini lebih banyak dilakukan pada pasien-pasien neurofibromatosis tipe 2. Pasien-pasien non-neurofibromatosis tipe 2 yang menerima terapi implan auditorius batang otak adalah seperti pasien dengan malformasi atau aplasia koklea yang berat, osifikasi koklea yang berat, dan fraktur tulang temporal. Secara umum hasil dari implan auditorius batang otak ini masih dipertanyakan. Beberapa literatur melaporkan hanya terjadi perbaikan perkembangan bahasa sebesar 5-31%.7
‡ PEMBAHASAN
Penurunan ketajaman pendengaran telah dihubungkan dengan disfungsi kelenjar tiroid. Sistem auditorius bersifat lebih sensitif terhadap kelainan-kelainan sistem tiroid daripada sistem tubuh lainnya, terutama dalam masa pertumbuhan. Tuli dihubungkan dengan kadar T4yang rendah dan sering merupakan manifestasi klinis otorinolaringologi yang paling sering ditemukan pada HK. Tuli dapat terjadi sebagai gejala tunggal ataupun bersamaan dengan gejala vertigo dan tinitus.16
Tuli pada HK pertama kali dideskripsikan pada tahun 1907, dan sejak saat itu telah diteliti berbagai hubungan antara HK dan disfungsi sistem auditorius. HK dihubungkan dengan berbagai bentuk tuli seperti tuli sensorineural, tuli campuran, maupun tuli konduktif, meskipun tuli sensorineural merupakan insiden yang paling sering terjadi (25-50%).16,18
Hipotiroid kongenital berhubungan dengan kerusakan kerja hormon tiroid akibat rendahnya atau tidak adanya hormon tiroid. Hipotiroid kongenital merupakan kelainan metabolik yang paling terjadi pada neonatus. Penyebab HK diklasifikasikan sebagai penyebab yang permanen (80-90%) dan penyebab yang sementara (10- 20%). Penyebab-penyebab HK secara umum dikategorikan menjadi dishormonogenesis (15%) dan disgenesis tiroid (85%). Dishormonogenesis disebabkan oleh mutasi autosomal resesif dari molekul-molekul kunci yang mengatur sintesis hormon tiroid, sehingga produksi hormon tiroid gagal terjadi didalam struktur kelenjar tiroid. Sebaliknya disgenesis tiroid disebabkan oleh berbagai malformasi struktural didalam tiroid yang menyebabkan berbagai macam bentuk KH. Disgenesis tiroid dikelompokkan menjadi beberapa kelas yaitu agenesis tiroid (merupakan bentuk yang paling berat dan ditandai dengan tidak adanya sama sekali jaringan tiroid pada kedua lobus), hemiagenesis tiroid (ditandai dengan tidak adanya tiroid pada salah satu lobus), hipoplasia tiroid (ditandai dengan ukuran kelenjar tiroid yang lebih kecil namun pada posisi yang normal), dan tiroid ektopik (ditandai dengan posisi kelenjar yang tidak normal dan kelenjar tidak aktif bekerja disepanjang jaras migratori primordium). Telah diketahui bahwa 5% kasus disgenesis tiroid berhubungan dnegan mutasi gen-gen yang bertanggung jawab pada perkembangan sel folikular tiroid (NKX2.1, FOXE1, PAX8, dan TSHR). Hipotiroid
kerusakan pada pertumbuhan somatik dan diferensiasi fungsional sistem saraf pusat karena hormon tiroid berperan penting dalam pertumbuhan, perkembangan, dan homeostasis metabolik.3,18,19
Terdapat pula klasifikasi etiologi HK lainnya yaitu (1) hipotiroidsentral (anomali hipofise-hipotalamus, panhipopituarisme, dan defisiensi TSH terisolasi),
(2) hipotiroid primer permanen, yang mencakup disgenesis (aplasia/ athireosis, hypoplasia, ektopik, dan hemiagenesis) dan dishormonogenesis (tidak responsif terhadap TSH, defek trapping iodium, defek tiroglobulin, dan defisiensi iodotirosin deiodinase), dan (3) hipotiroid transien (idiopatik, defisiensi iodium, akibat obat- obatan (iodium, methimasol, propiltiourasil), dan akibat antibodi maternal).20
Persentase dari penyebab khusus bervariasi untuk tiap negara, misalnya di Indonesia persentase dari penyebab-penyebab HK adalah kelenjar tiroid ektopik (35- 42%), agenesis (22-42%), dan defek pembentukan hormon (24-36%). Beberapa kasus disgenesis kelenjar tiroid ditemukan terjadi akibat mutasi genetik atau sporadis (tidak ditemukan latar belakang penyebab yang mendasari). Untuk keperluan terapi jangka panjang, penting untuk membedakan antara kelenjar tiroid eutopik dengan disgenesis tiroid karena pasien dengan disgenesis tiroid memerlukan terapi hormon tiroid pengganti seumur hidup. Sedangkan perbedaan antara tiroid agenesis dengan ektopik tidak mengubah manajemen terapi HK.3,20
Struktur anatomi sistem auditorius berkembang sejak saat dini pada masa kehamilan, dimana koklea pada telinga tengah telah matang pada usia 15 minggu kehamilan dan sistem auditorius mulai terhubung dengan batang otak dan korteks lobus temporal pada usia 25-30 minggu kehamilan. Koklea dan korteks auditorius merupakan bagian penting dalam proses perkembangan. Abnormalitas pada sel-sel rambut dari organ korti akan menyebabkan terjadinya tuli sensorineural. Tuli konduktif juga dapat terjadi pada HK, biasanya disebabkan oleh obstruksi dalam penghantaran gelombang suara dimana hal ini bisa terjadi di area mana saja disepanjang jalur yang melewati telinga luar, membran timpani atau telinga tengah, ataupun disebabkan oleh ear wax atau infeksi telinga.4,21,22
Cara penilaian gangguan pendengaran yang paling sering digunakan adalah audiometri nada murni. Teknik ini dapat menilai ambang frekuensi spesifik telinga dan dapat membedakan antara tuli konduktif tulang atau tuli konduktif udara. Karena audiometri nada murni membutuhkan kerjasama dari pasien yang diperiksa maka teknik ini hanya dapat dilakukan pada orang dewasa atau anak-anak yang cukup umur untuk mengerti prosedur yang akan dilakukan. Seiring perkembangan ilmu pengetahuan, metoda-metoda untuk menilai gangguan pendengaran lainyang lebih objektif telah dikembangkan dan sekarang sudah banyak digunakan. OAE merupakan gelombang suara yang diproduksi oleh telinga tengah, yang dapat dinilai secara tidak invasif pada neonatus. Teknik ini sering digunakan saat ini sebagai metoda skrining gangguan pendengaran pada neonatus. Auditory brainstem response (ABR) merupakan metoda lain yang digunakan untuk skrining dan alat diagnostik bagi gangguan pendengaran dengan menilai potensial elektrik sebagai respon terhadap stimulus auditorius melalui elektroda-elektroda yang diletakkan di kepala. Kedua metoda ini secara umum dapat dilakukan dan dapat diterima dengan baik. Pada OAE diperlukan keheningan sedangkan pada ABR memerlukan waktu pengerjaan yang cukup lama, namun kedua metoda menghasilkan hasil yang sangat akurat dalam menentukan ambang pendengaran. Gelombang P300 dapat digunakan untuk menilai informasi auditorius yang diproses di sistem saraf pusat dan juga dapat digunakan untuk mengevaluasi gangguan pendengaran.4,18
Kunci penting dalam tatalaksana gangguan pendengaran pada HK adalah diagnosis dan intervensi dini. Evaluasi gangguan pendengaran dapat dimulai dengan skrining bayi baru lahir dengan menggunakan ARB dengan disertai anamnesis dan pemeriksaan klinis terpadu lainnya termasuk pemeriksaan genetik. Pengobatan terutama meliputi amplifikasi atau pemasangan alat bantu dengar dan implantasi koklea serta dipadukan dengan terapi bicara.7,22
IV. KESIMPULAN
Hipotiroid kongenital merupakan faktor risiko penting dalam gangguan pendengaran. Hipotiroid kongenital dapat mempengaruhi sistem pendengaran mulai dari struktur perifer hingga struktur sentral yang dapat menimbulkan perkembangan auditorius yang tidak sempurna. Kerusakan-kerusakan ini dapat mempengaruhi pemahaman dan akuisisi dari informasi akustik pada anak. Kunci dalam penanganan tuli sensorineural pada HK adalah diagnosis dan intervensi dini. Oleh karena itu sangat dibutuhkan pemantauan dan evaluasi sistem pendengaran sebagai prosedur rutin klinis pada pasien-pasien baru lahir, terutama pada bayi dengan faktor resiko gangguan pendengaran3,4
DAFTAR PUSTAKA
1. Yati NP, Utari A, Tridjaja B. Diagnosis dan tata laksana hipotiroid kongenital. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2017:1-21.
2 Deliana M, Batubara JRL, Tridjaja B, Pulungan AB. Hipotiroidisme kongenital di bagian Ilmu Kesehatan Anak RSCM Jakarta tahun 1992-2002.
Sari pediatri. 2003; 5(2):79-84.
3 Andrade CL, Machado GC, Fernandes LC, Albuquerque JM. Mechanism involved in hearing disorders of thyroid ontogeny: a literature review. Arch Endocrinol Metab. 2017; 61(5):501-5.
4 Boonstra AM, Mackenzie I. Iodine deficiency, thyroid function and hearing deficit: a review. Nutrition research reviews. 2013; 26:110-17.
5 Lodeweyckx MV, Debruyne F, Dooms L, Eggermont E. Sensorineural hearing loss in sporadic congenital hypothyroidism. Archives of disease in childhood.
2003; 58:419-22.
6 Rastogi MV, LaFranchi SH. Congenital hypothyroidism. Orphanet journal of rare diseases. 2010; 5(17):1-22.
7 Leger J. Congenital hypothyroidism: a clinical update of long-term outcome in young adults. European society of endocrinology. 2015; 172(2):67-77.
8 Chen MM, Oghalai JS. Diagnosis and management of congenital sensorineural hearing loss. Curr treat options peds. 2016; 2:256-65.
9 Aggarwal MK, Singh GB, Nag RK, Singh SK. Audiological evaluation in goitrous hypothyroidism. International journal of otolaryngology and head &
neck surgery. 2013; 2:210-6.
10 Hashemipour M, Hovsepian S, Hashemi M, Amini M. Hearing impairment in congenitally hypothyroid patients. Iran J pediatr. 2012; 22(1):92-96.
11 Karakus CF, Altuntas EE, Kilicli F, Durmus K. Is sensorineural hearing loss related with thyroid metabolism disorders. Indian journal of otology. 2015;
21(2):138-43.
12 Debruyne F, Lodeweyckx M, Bastijns P. Hearing in congenital hypothyroidism. Audiology. 2009; 22(4):404-409.
13 Dayal D, Hansdak N, Vir D, Gupta A, Bakshi J. Hearing impairment in children with permanent congenital hypothyroidism: data from Northwest India. Thyroid research and practice. 2016; 13:67-70.
14 Aricigil M. Evaluation of TSH and T4 levels in idiopathic sudden sensorineural hearing loss patients. Otolaryngol. 2016; 6(3):1-4.
15 Anand VT, Mann SB, Dash RJ, Mehra YN. Auditory investigations in hypothyroidism. Acta otolaryngologica. 2009; 108(1-2):83-87.
16 Hussein MM, Asal SI, Salem TM, Mohammed AM. The effect of L-thyroxine hormone therapy on hearing loss in hypothyroid patients. The Egyptian journal of otolaryngology. 2017; 22:637-44.
17 Santos KT, Dias NH, Mazeto GM, Carvalho LR. Audiologic evaluation in patients with acquired hypothyroidism. Braz J Otorhinolaryngol. 2010;
76(4):478-84.
18 Geslin LL, Santos SD, Hassani Y, Ecosse E. Factors associated with hearing impairment in patients with congenital hypothyroidism treated since the neonatal period: a national population-based study. J clin endocrinol metab.
2013; 98:3644-52.
19 Badkur M, Patel S, Chirag D, Garg N. Pandred syndrome. IOSR journal of dental and medical sciences. 2017; 16(5):102-105.
20 National institute on deafness and other communication disorders. Pendred syndrome. Hearing and balance. 2014;1-4.
21 Dugbartey AT. Neurocognitive aspects of hypothyroidism. Arch intern med.
2008; 158:1413-18.
22 Malik V, Shukla GK, Bhatia N. Hering profile in hypothyroidism. Indian journal of otolaryngology and head and neck surgery. 2002; 54(4):285-90.
