TABEL 1 JENIS PELAYANAN PERIZINAN

(1)

TABEL 1

JENIS PELAYANAN PERIZINAN

(2)

No. Perizinan dan Non Perizinan 1. Rekomendasi Pertunjukan Kesenian untuk Pariwisata

2. Rekomendasi untuk Kegiatan Seni Budaya di Dalam Daerah/Luar Daerah.

3. Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu dengan Kapasitas Produksi sampai dengan 6.000 m

³

(enam ribu meter kubik)

4. Izin Usaha Industri Penampungan Terdaftar Kayu Bulat (TPT-KB

5. Izin Usaha Industri Tempat Penampungan Terdaftar Kayu Olahan (TPT-KO) 6. Izin Pembudidayaan Ikan

7. Izin SIUP Bidang Tangkap

8. Penerbitan Izin Penangkapan Ikan (SIPI) 9. Izin Penangkapan Ikan Andon (SIPI Andon) 10. Izin Surat Izin Kapal Pengangkut Ikan (SIKPI) 11. Izin Lokasi

12. Izin Lokasi Wisata Bahari

13. Izin Lokasi Usaha Pembudidayaan Ikan di Laut 14. Izin Lokasi Reklamasi

15. Izin Lokasi Pemanfaatan Air Laut Dalam 16. Izin Lokasi Pemasangan Pipa Bawah Laut 17. Izin lokasi pemasangan kabel bawah laut 18. Izin Lokasi Pemanfaatan Air Laut Selain Energi

19. Izin Lokasi Pertambangan dan Energi di Perairan Pesisir dan Perairan Pulau – Pulau Kecil 20. Izin Pengelolaan

21. Izin Pengelolaan Wisata Bahari

22. Izin Pengelolaan Usaha Pembudidayaan Ikan di Laut 23. Izin Pelaksanaan Reklamasi

24. Izin Pengelolaan Pemanfaatan Air Laut Dalam 25. Izin Pengelolaan Pemasangan Pipa Bawah Laut 26. Izin Pengelolaan Pemasangan Kabel Bawah Laut 27. Izin Pengelolaan Pemanfaatan Air Laut Selain Energi

28. Izin Usaha Perikanan (SIUP) Pengolahan, Pengumpulan dan Pengangkutan 29. Rekomendasi Izin Penelitian.

30. Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) Perpanjangan 31. Izin Operasional Penyedia Jasa Pekerja/Buruh/Outsorcing 32. Izin Usaha Pertambangan Eksplorasi (IUP Eksplorasi).

33. Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi (IUP-Eksplorasi)

34. Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi Khusus Untuk Penjualan 35. Izin Pertambangan Rakyat

36. Izin Usaha Pertambangan (IUPJ)

37. IUP Operasi Produksi Khusus untuk Pengolahan IUP – OP Khusus Untuk Pengolahan) 38. Izin Pengeboran Air Tanah (SIPAT)

39. Izin Perusahaan Pengeboran Air Tanah (SIPPAT) 40. Izin Penggalian Air Tanah

41. Izin Pengusahaan Air Tanah 42. Izin Pemakaian Air Tanah (SIPAT) 43. Izin Usaha Niaga Bahan Bakar Nabati

44. Izin Usaha Penyediaan Tenaga Listrik Non Bumn Sementara 45. Izin Operasi Usaha Tenaga Listrik

46. Surat Keterangan Terdaftar Kapasitas >25kva S/D 200 Kva

47. Surat Keterangan Terdaftar Laporan Kapasitas >25kva S/D 200 Kva 48. Izin Usaha Penyediaan Tenaga Listrik Sementara (IUPL)

49. Izin Lingkungan

50. Izin Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup.

51. Tanda Daftar Usaha Pariwisata Usaha Kawasan Pariwisata 52. Tanda Daftar Usaha Pariwisata Usaha Daya Tarik Wisata 53. Tanda Daftar Usaha Pariwisata Usaha Jasa Perjalanan Wisata

54. Tanda Daftar Usaha Pariwisata Usaha Jasa Penyelenggaraan Pertemuan, Perjalanan Insentif, Konferensi Dan Pameran

55. Tanda Daftar Usaha Pariwisata Usaha Wisata Tirta 56. Izin Pemanfaatan Bagian Jalan Provinsi (Galian Jalan)

57. Rekomendasi Teknis Izin Pemanfaatan Infrastruktur Sumber Daya Air 58. Izin Angka Pengenal Importir (API)

59. Rekomendasi Surat Izin Usaha Perdagangan MB Untuk Distributor

60. Izin Industri Yang Investasinya Diluar Tanah Dan Bangunan Diatas Rp. 15.000.000.000,-

(3)

61. Surat Ijin Usaha Perdagangan Bahan Berbahaya ( SIUP – B2) Untuk Pengecer Terdaftar Bahan Berbahaya (PT-B2)

62. Surat Ijin Usaha Perdagangan Bahan Berbahaya ( SIUP – B2) untuk Distributor Terdaftar Bahan Berbahaya (DT-B2)

63. Izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol (MB) Untuk Toko Bebas Bea 64. Izin Pemasukan/Pengeluaran Ternak Unggas DOC (Day Old Chiken) Antar Provinsi.

65. Izin Pemasukan/Pengeluaran Ternak Unggas DOD (Day Old Duck) Antar Provinsi.

66. Izin Pemasukan/Pengeluaran Telur Tetas (Haching Egg) Antar Provinsi.

67. Izin Pemasukan/Pengeluaran Teernak / Hewan/ Satwa Antar Provinsi.

68. Izin Pemasukan/Pengeluaran Ternak / Hewan/ Satwa Untuk Keperluan Lomba / Hewan Kesayangan Antar Provinsi.

69. Izin Pemasukan/Pengeluaran Ternak / Hewan/ Satwa Untuk Keperluan Pertahanan Keamanan/

Kepentingan Antar Negara/ Antar Provinsi.

70. Izin Pemasukan/Pengeluaran Ternak / Hewan/ Satwa Untuk Keperluan Upacara Adat / Antar Provinsi.

71. Izin Pemasukan/Pengeluaran Ternak / Hewan/ Satwa Untuk Keperluan Konservasi Antar Provinsi.

72. Izin Pemasukan/Pengeluaran Ternak Sapi Potong Antar Provinsi.

73. Izin Pemasukan/Pengeluaran Produk Pangan Asal Hewan Antar Provinsi.

74. Izin Pemasukan/Pengeluaran Produk Hewan Non Pangan Antar Provinsi.

75. Izin Pemasukan/Pengeluaran Ternak Unggas DOC (Day Old Chinken)Grand Parent (GP) Atau Grand Grand Parent (GGP) Antar Negara ( Import / Eksport )

76. Izin Pemasukan/Pengeluaran Ternak Unggas Dod (DAY OLD DOCK) Grand Parent (GP) Atau Grand Grand Parent (GGP) Antar Negara ( Import / Eksport )

77. Rekomendasi Pemasukan/Pengeluaran Telur Tetas ( Haching Egg ) Antar Negara.

78. Rekomendasi Pemasukan/Pengeluaran Ternak / Hewan/ Satwa Antar Negara.

79. Rekomendasi Pemasukan/Pengeluaran Ternak / Hewan/ Satwa Untuk Keperluan Konservasi Antar Negara.

80. Rekomendasi Pemasukan/Pengeluaran Ternak / Hewan/ Satwa Untuk Keperluan Lomba / Hewan Kesayangan Antar Negara.

81. Izin Pemasukan/Pengeluaran Ternak / Hewan/ Satwa Untuk Keperluan Pertahanan Keamanan / Kepentingan Negara Antar Negara.

82. Izin Pemasukan/Pengeluaran Produk Pangan Asal Hewan Antar Negara.

83. Izin Pemasukan/Pengeluaran Produk Hewan Non Pangan Antar Negara.

84. Rekomendasi Transit Ternak Unggas DOC (Day Old Chicken) Antar Provinsi 85. Rekomendasi Transit Ternak Unggas DOD (Day Old Duck) Antar Provinsi 86. Rekomendasi Transit Telur Tetas (Haching Egg) Antar Provinsi

87. Rekomendasi Transit Ternak/Hewan/Satwa) Antar Provinsi

88. Rekomendasi Transit Ternak/Hewan/Satwa) Untuk Konservasi Antar Provinsi.

89. Rekomendasi Transit Ternak/Hewan/Satwa) Untuk Keperluan Lomba/Hewan Kesayangan Antar Provinsi.

90. Rekomendasi Transit Ternak/Hewan/Satwa) Untuk Keperluan Pertahanan/ Keperluan Negara Antar Negara

91. Rekomendasi Transit Ternak/Hewan/Satwa) Untuk Keperluan Pertahanan/ Keperluan Upacara/Adat Antar Provinsi

92. Izin Distributor Obat Hewan

93. Izin Pemasukan/Pengeluaran/Transit Produk Non Pangan Asal Hewan 94. Izin Pemasukan/Pengeluaran/Transit Produk Non Pangan Asal Hewan

95. Rekomendasi Pemasukan / Pengeluaran Ternak Bibit / Calon Bibit Sapi Antar Provinsi 96. Izin Penyelenggaraan Angkutan Orang Tidak Dalam Trayek (TAXI)

97. Izin Penyelenggaraan Angkutan Orang Antar Kota Dalam Provinsi (AKDP)

98. Surat Persetujuan Pengoperasian Kapal Antar Daerah Kabupaten/Kota Dalam Daerah Provinsi Yang Terletak Pada Jaringan Jalan Provinsi Dan/ Atau Jaringan Jalur Kereta Api Provinsi.

99. Rekomendasi Teknis Ijin Usaha Perusahaan Bongkar Muat 100. Penerbitan Surat Ijin Usaha Ekspedisi Muatan Kapal Laut (EMKL) . 101. Penerbitan Izin Usaha Jasa Pengurusan Transportasi (JPT) 102. Surat Izin Usaha Pelayaran Rakyat.

103. Surat Izin Usaha Perusahaan Angkutan Laut.

104. Penerbitan Izin Usaha Tally

105. Izin Penyelenggaraan Angkutan Orang Tidak Dalam Trayek Untuk Angkutan Sewa Khusus.

106. Pembaharuan Masa Berlaku Izin Penyelengaraan Angkutan Orang Tidak Dalam Trayek Untuk Angkutan Sewa Khusus.

107. Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri

108. Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri 109. Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Dalam Negeri

110. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) Dalam Negeri

(4)

111. Izin Usaha Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri

112. Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) Penanaman Modal Dalam Negeri 113. Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal Dalam Negeri

114. Izin Pembukaan Kantor Cabang Perusahaan 115. Izin Pengumpulan Uang Dan Barang

116. Rekomendasi Undian Gratis Berhadiah (UGB) 117. Surat Tanda Daftar Lembaga Kesejahteraan Sosial

118. Rekomendasi Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing Untuk Yayasan (Perpanjangan) 119. Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing Untuk Yayasan (Perpanjangan)

120. Surat Tanda Daftar Yayasan (Perpanjangan)

121. Rekomendasi Rencana Penggunaan Tenaga Asing Dan Rekomendasi Izin Mempekerjakan Tenaga Asing Untuk Yayasan

122. Rekomendasi Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA)

123. Rekomendasi Pengangkatan Anak Antar Warga Indonesia ( Adat Kebiasaan ) 124. Izin Pengangkatan Anak Antar Warga Indonesia ( Anak Terlantar ).

125. Rekomendasi Izin Pedagang Besar Farmasi (PBF) Pusat 126. Izin Pengajuan Pedagang Besar Farmasi (PBF) Cabang 127. Rekomendasi Izin Penyalur Alat Kesehatan (PAK) Pusat 128. Izin Penyalur Alat Kesehatan (PAK) Cabang

129. Rekomendasi Izin Produksi Kosmetika 130. Izin Usaha Kecil Obat Tradisional (UKOT)

131. Izin Industri Obat Tradisional (IOT) dan Industri Ekstrak Bahan Alam (IEBA) 132. Izin Laboratorium Klinik Umum Madya

133. Rekomendasi Izin Laboratorium Klinik Umum Utama 134. Izin Mendirikan Rumah Sakit Kelas B

135. Izin Operasional Rumah Sakit

136. Surat Tugas Dokter Spesialis / Dokter Gigi Spesialis 137. Izin Operasional UTD (Unit Transfusi Darah) 138. Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian 139. Rekomendasi Klinik Pelayanan Hemodialisa

140. Rekomendasi Izin Penyalur Alat Kesehatan (Cabang) Perubahan Pimpinan.

141. Rekomendasi Izin Penyalur Alat Kesahatan ( Cabang) Perubahan Penanggung Jawab Teknis.

142. Rekomendasi Penyalur Alat Kesehatan ( Cabang ) Perluasan Kelompok Produk.

143. Rekomendasi Izin Penyalur Alat Kesehatan ( Cabang ) Perubahan Alamat.

144. Rekomendasi Izin Penyalur Alat Kesehatan (Pusat) Perubahan Alamat 145. Rekomendasi Izin Penyalur Alat Kesehatan ( Pusat) Perubahan Pimpinan) 146. Rekomendasi Izin Penyalur Alat Kesehatan ( Pusat ) Perluasan Kelompok Produk.

147. Rekomendasi Izin Penyalur Alat Kesehatan ( Pusat) Perubahan Penanggung Jawab Teknis).

148. Rekomendasi Izin Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (Pkrt) (Pusat) Perubahan Nama Dan Alamat Perusahaan.

149. Standar Operasional Prosedur (SOP) Rekomendasi Izin Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT).

150. Rekomendasi Izin Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT)(Pusat) Pergantain Pemilik/ Pimpinan.

151. Rekomendasi Izin Perbekelan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT) (Pusat) Izin Baru/ Perubahan Badan Usaha.

152. Rekomendasi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga PKRT (Pusat) Izin Baru.

153. Rekomendasi Izin Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT) (Pusat) Perubahan Penanggung Jawab Teknis PJT.

154. Izin Usaha Simpan Pinjam

155. Izin Usaha Produksi Benih Tanaman Perkebunan

(5)

TABEL 2

STANDAR PELAYANAN

(6)

No. Perizinan dan Non Perizinan

Standar Waktu

Persyaratan Retribusi

1. Rekomendasi

Pertunjukan Kesenian untuk Pariwisata

7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Surat permohonan bermaterai 6000

2. Susunan Pengurus Sekaa/ Sanggar/ Organisasi Seni 3. Daftar Anggota Sekaa/ Sanggar/ Organisasi Seni 4. Foto Copy KTP Ketua Sekaa/ Sanggar/ Organisasi Seni 5. Foto Copy Surat Ijin Pendirian Sekaa/ Sanggar/

Organisasi Seni

6. Foto Copy Sertifikat Pramana Patram Budaya yang masih berlaku (kecuali untuk yang bertaraf internasional).

7. Pas Foto berwarna pakaian adat 3 (tiga) lembar.

Tidak di pungut biaya

2. Rekomendasi untuk Kegiatan Seni Budaya di Dalam Daerah/Luar Daerah.

7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Surat Permohonan bermaterai Rp.6.000,-.

2. Susunan Pengurus Sekaa/ Sanggar/ Organisasi Seni/Perusahaan/E.O.

3. Daftar Anggota Sekaa/ Sanggar/ Organisasi Seni/Perusahaan/E.O.

4. Foto Copy KTP Direktur, Pimpinan, Ketua Sekaa/Sanggar/Organisasi Seni/Perusahaan/E.O.

5. Foto Copy SIUP

6. Foto Copy Surat Ijin Pendirian Sekaa/ Sanggar/

OrganisasiSeni/Perusahaan/E.O. Foto Copy Sertifikat Pramana Patram Budaya yang masih berlaku (kecuali untuk yang bertaraf internasional).

7. Pas Foto berwarna pakaian adat 3 (tiga) lembar

Tidak di pungut biaya

3. Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu dengan Kapasitas Produksi sampai dengan 6.000 m

³

(enam ribu meter kubik)

7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Perusahaan mengajukan permohonan kepada Gubernur Bali Cq.Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Provinsi Bali.

2. Surat dan Daftar Isian Permohonan yang dibubuhi materai dengan format yang sebagaimana lampiranI .

3. Surat Pernyataan nilai investasi yang dibubuhi materai dan ditanda tangani oleh Dereksi dengan format sebagaimana Lampiran II.

4. Akta Pendirian Perusahan,/ Koperasi yang telah disyahkan oleh yang berwenang. Atau potocopi KTP untuk pemohon perorangan.

5. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelola dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) atau Izin Lingkungan

6. NPWP.

7. Izin Lingkungan atau SPPL.

8. Izin Gangguan.

Persyaratan Khusus :

Dalam proses Perizinan dan Non perizinan tidak dilakukan oleh Penanggung Jawab atau Pimpinan Perusahaan Melampirkan Surat Kuasa dari Perusahaan yang ditanda tangani oleh Pejabat yang berwenang.

Tidak di pungut biaya

4. Izin Usaha Industri Penampungan Terdaftar Kayu Bulat (TPT-KB)

7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Perusahaan mengajukan permohonan kepada Gubernur Bali Cq.Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali.

2. Surat Permohonan yang Dibubuhi Materai.

3. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP).

4. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP).

5. Surat Izin Tempat Usaha (SITU).

6. NPWP.

Tidak di

pungut

biaya

(7)

7. KTP Pemohon.

8. Denah Lokasi Pemohon Persyaratan Khusus:

Dalam proses Perizinan dan Non perizinan tidak dilakukan oleh Penanggung Jawab atau Pimpinan Perusahaan Melampirkan Surat Kuasa dari Perusahaan yang ditanda tangani oleh Pejabat yang berwenang.

5. Izin Usaha Industri Tempat Penampungan Terdaftar Kayu Olahan (TPT-KO)

7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Perusahaan mengajukan permohonan kepada Gubernur Bali Cq.Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali.

2. Surat Permohonan yang Dibubuhi Materai.

3. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP).

4. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP).

5. Surat Izin Tempat Usaha (SITU).

6. NPWP.

7. KTP Pemohon.

8. Denah Lokasi Pemohon Persyaratan Khusus :

Dalam proses Perizinan dan Non perizinan tidak dilakukan oleh Penanggung Jawab atau Pimpinan Perusahaan Melampirkan Surat Kuasa dari Perusahaan yang ditanda tangani oleh Pejabat yang berwenang.

Tidak di pungut biaya

6. Izin Pembudidayaan Ikan

7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Surat Permohonan mengajukan permohonan kepada Gubernur Bali Cq.Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali.

1. Rencana jenis usaha dan investasi

2. Rekomendasi izin lokasi pemanfaatan ruang laut dari dinas kelautan dan perikanan Provinsi Bali 3. Rekomendasi keselamatan pelayaran yang di

keluarkan oleh Syahbandar terdekat 4. Fotocopy NPWP

5. Fotocopy KTP penanggung jawab

6. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6

7. Fotocopy akte akte pendirian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah disahkan oleh instansi yang bertanggung jawab dibidang pengesahan badan hukum dengan menunjukan aslinya

8. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik atas kebenaran data dan informasi yang disampaikan

9. Surat pernyataan bersedia mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku 10. Analisis mengenai dampak lingkungan (AMDAL) atu

UKL/UPL atau SPPL sesuai dengan ketentuan peratura perundang–undangan yang berlaku

Sesuai dengan tarif yang berlaku

7. Izin SIUP Bidang Tangkap

7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Surat Permohonanmengajukan permohonan kepada Gubernur Bali Cq.Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali.

2. Rencana jenis usaha dan investasi, rencana kapal, rencana UPI dan rencana operasional

3. Fotocopy NPWP dengan menunjukan aslinya 4. Fotocopy KTP penanggung jawab perusahaan atau

pemilik kapal dengan menunjukan aslinya 5. Surat keterangan domisili usaha

Sesuai

dengan tarif

yang berlaku

(8)

6. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6

7. Fotocopy akte akte pendirian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah disahkan oleh instansi yang bertanggung jawab dibidang pengesahan badan hukum dengan menunjukan aslinya

8. Surat ijin tempat usaha dari pemerintah kabupaten/kota setempat

9. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik kapal atas kebenaran data dan informasi yang di sampaikan

10. Surat pernyataan bermaterai cukup bersedia mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku

8. Penerbitan Izin Penangkapan Ikan (SIPI)

7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Surat Permohonan mengajukan permohonan kepada Gubernur Bali Cq.Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali.

2. Fotocopy SIUP

3. Fotocopy KTP penanggung jawab

4. Fotocopy Grosse Akte dengan menunjukan aslinya 5. Fotocopy buku kapal perikanan dengan menunjukan

aslinya Laporan hasil pemeriksaan fisik kapal perikanan dan alat penangkaan ikan serta dokumen kapal dari pejabat yang di tunjuk yang dibuat berdasarkan haisl pemeriksaan oleh petugas pemeriksa fisik kapal

6. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik kapal atas kebenaran data dan informasi yang di sampaikan

7. Surat pernyataan bermaterai cukup bersedia mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku.

8. Spesifikasi teknis alat penangkapan ikan yang digunakan

Sesuai dengan tarif yang berlaku

9. Izin Penangkapan Ikan Andon (SIPI Andon)

7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Adanya kesepakatan 2. Surat permohonan

Surat Tanda Keterangan Andon (STKA) ASLI yang diterbitkan oleh Dinas Provinsi / Kabupaten/ Kota tempat domisili nelayan yang menyataka bahwa nelayan akan melakukan andon.

3. Fotocopy SIPI dengan menunjukan aslinya 4. Rencana andon yang meliputi :

Ukuran kapal

a. Jumlah ABK yang akan melakukan andon penangkapan ikan

b. Jenis alat penangkapan ikan c. Daerah penangkapan ikan

5. Fotocopy KTP penanggung jawab perusahaan atau pemilik kapal dengan menunjukan aslinya

6. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6

7. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik kapal atas kebenaran data dan informasi yang di sampaikan

8. Surat pernyataan bermaterai cukup bersedia mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku

Sesuai dengan tarif yang berlaku

10. Izin Surat Izin Kapal Pengangkut Ikan (SIKPI)

7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Surat permohonan 2. Fotocopy SIUP

3. Fotocopy Grosse Akte dengan menunjukan aslinya 4. Fotocopy Buku Kapal Perikanan dengan menunjukan

aslinya

Sesuai

dengan tarif

yang berlaku

(9)

5. Laporan hasil pemeriksaan fisik kapal perikanan dan alat penangkapan ikan serta dokumen kapal dari pejabat yang di tunjuk yang dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan oleh petugas pemeriksa fisik kapal 6. Fotocopy KTP penanggung jawab perusahaan atau

pemilik kapal dengan menunjukan aslinya

7. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik kapal atas kebenaran data dan informasi yang di sampaikan

8. Surat pernyataan bermaterai cukup bersedia mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku

11. Izin Lokasi 7 hari

kerja setelah berkas lengkap

1. Pengajuan permohonan rekmendasi 2. Gambar dan titik koordinat lokasi usaha

3. Rekomendasi keselamatan pelayaran yang di keluarkan oleh Syahbandar terdekat

4. Surat Pernyataan 5. Fotocopy NPWP

6. Fotocopy KTP penanggung jawab 7. Surat keterangan domisili usaha

8. Fotocopy akte akte pendirian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah disahkan oleh instansi yang bertanggung jawab dibidang pengesahan badan hukum dengan menunjukan aslinya

Sesuai dengan tarif yang berlaku

12. Izin Lokasi Wisata Bahari 7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas atau Pejabat yang ditunjuk

2. Fotocopy NPWP

3. Fotocopy KTP penanggung jawab

4. Rekomendasi izin lokasi pemanfaatan ruang laut dari dinas kelautan dan perikanan Provinsi Bali

5. Rekomendasi keselamatan pelayaran yang di keluarkan oleh Syahbandar terdekat

6. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6

7. Proposal kegiatan yang berisi jenis kegiatan, uraian rencana kegiatan luasan lokasi, pernyataan bahwa lokasi yang di usulkan bebas dari pemanfaatan lain kecuali ditentukan lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan , peta koordinasi dengan titik koordinatnya kesesuaian lokasi pemanfaatan perairan pesisir dengan RZWP3K.

8. Fotocopy akte akte pendirian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah disahkan oleh instansi yang bertanggung jawab dibidang pengesahan badan hukum dengan menunjukan aslinya

9. Surat keteranga domisili usaha

10. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik atas kebenaran data dan informasi yang disampaikan

11. Surat pernyataan bersedia mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku

12. Analisis menegnai dampak lingkungan (AMDAL) atu UKL/UPL atau SPPL sesuai dengan ketentuan peratura perundang – undangan yang berlaku

13. Batas luasannya untuk orang perseorangan maksimal 5 Ha, untuk korporasi dan koprasi paling luas 200 (dua ratus) Ha

Sesuai dengan tarif yang berlaku

13. Izin Lokasi Usaha Pembudidayaan Ikan di Laut

7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas atau Pejabat yang ditunjuk

2. Fotocopy NPWP

3. Fotocopy KTP penanggung jawab

Sesuai

dengan tarif

yang berlaku

(10)

4. Rekomendasi izin lokasi pemanfaatan ruang laut dari dinas kelautan dan perikanan Provinsi Bali

5. Rekomendasi keselamatan pelayaran yang di keluarkan oleh Syahbandar terdekat

6. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6

7. Proposal kegiatan yang berisi jenis kegiatan uraian rencana kegiatan luasan lokasi pernyatanan bahwa lokasi yang di ususlkan bebas dari pemanfaatan lain kecuali ditentukan lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan, peta koordinasi dengan titik koordinatnya , kesesuaian lokasi pemanfaatan perairan pesisir dengan RZWP3K.

8. Fotocopy akte akte pendirian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah disahkan oleh instansi yang bertanggung jawab dibidang pengesahan badan hukum dengan menunjukan aslinya

9. Surat keterangan domisili usaha

10. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik atas kebenaran data dan informasi yang disampaikan

11. Surat pernyataan bersedia mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku

12. Analisis menegnai dampak lingkungan (AMDAL) atu UKL/UPL atau SPPL sesuai dengan ketentuan peratura perundang – undangan yang berlaku

13. Batas luasannya untuk orang perseorangan maksimal 5 Ha, untuk koorporasi paling luas 500 (lima ratus) Ha.

14. Izin Lokasi Reklamasi 7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas atau Pejabat yang ditunjuk

2. Surat keterangan penaggung jawab kegiatan 3. Fotocopy NPWP, dengan menunjukan aslinya

4. Fotocopy KTP penanggung jawab, dengan menunjukan asli nya

5. Rekomendasi ijin lokasi pemanfaatan ruang laut dari dinas kelautan dan perikananan provinsi bali

6. Rekomendasi keselamatan pelayaran yang di keluarkan oleh Syahbandar terdekat

7. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6

8. Bukti kesesuaian lokasi reklamasi dengan RZWP3K dan/atau RTRW dari instasi berwenang

9. Peta lokasi reklamasi dengan skala 1 : 1.000 dengan system koordinat lintang (longitude) dan bujur (latitude) pada lembar peta

10. Proposal reklamasi

11. Fotocopy akte akte pendirian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah disahkan oleh instansi yang bertanggung jawab dibidang pengesahan badan hukum dengan menunjukan aslinya

12. Surat keterangan domisili usaha

13. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik atas kebenaran data dan informasi yang disampaikan

14. Surat pernyataan bersedia mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku

15. Analisis mengenai dampak lingkungan (AMDAL) atu UKL/UPL atau SPPL sesuai dengan ketentuan peratura perundang – undangan yang berlaku

Sesuai dengan tarif yang berlaku

15. Izin Lokasi Pemanfaatan Air Laut Dalam

7 hari kerja setelah berkas

1. Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas atau Pejabat yang ditunjuk

2. Fotocopy NPWP

3. Fotocopy KTP penanggung jawab

Sesuai

dengan tarif

yang berlaku

(11)

lengkap 4. Rekomendasi izin lokasi pemanfaatan ruang laut dari dinas kelautan dan perikanan Provinsi Bali

5. Rekomendasi keselamatan pelayaran yang di keluarkan oleh Syahbandar terdekat

6. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6

7. Proposal kegiatan yang berisi jenis kegiatan uraian rencana kegiatan luasan lokasi pernyatanan bahwa lokasi yang di ususlkan bebas dari pemanfaatan lain kecuali ditentukan lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan, peta koordinasi dengan titik koordinatnya , kesesuaian lokasi pemanfaatan perairan pesisir dengan RZWP3K.

8. Fotocopy akte akte pendirian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah disahkan oleh instansi yang bertanggung jawab dibidang pengesahan badan hukum dengan menunjukan aslinya

9. Surat keterangan domisili usaha

10. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik atas kebenaran data dan informasi yang disampaikan

11. Surat pernyataan bersedia mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku

12. Analisis mengenai dampak lingkungan (AMDAL) atu UKL/UPL atau SPPL sesuai dengan ketentuan peratura perundang – undangan yang berlaku

16. Izin Lokasi Pemasangan Pipa Bawah Laut

7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas atau Pejabat yang ditunjuk

2. Fotocopy NPWP

3. Fotocopy KTP penanggung jawab

4. Rekomendasi izin lokasi pemanfaatan ruang laut dari dinas kelautan dan perikanan Provinsi Bali

5. Rekomendasi keselamatan pelayaran yang di keluarkan oleh Syahbandar terdekat

6. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6

7. Proposal kegiatan yang berisi jenis kegiatan uraian rencana kegiatan luasan lokasi pernyatanan bahwa lokasi yang di ususlkan bebas dari pemanfaatan lain kecuali ditentukan lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan, peta koordinasi dengan titik koordinatnya , kesesuaian lokasi pemanfaatan perairan pesisir dengan RZWP3K.

8. Fotocopy akte akte pendirian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah disahkan oleh instansi yang bertanggung jawab dibidang pengesahan badan hukum dengan menunjukan aslinya

9. Surat keterangan domisili usaha

10. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik atas kebenaran data dan informasi yang disampaikan

11. Surat pernyataan bersedia mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku

12. Analisis menegnai dampak lingkungan (AMDAL) atu UKL/UPL atau SPPL sesuai dengan ketentuan peratura perundang – undangan yang berlaku

13. Batas luasannya untuk koorporasi dengan batas koridor paling jauh 500 (lima ratus) meter dari garis sumbu

Sesuai dengan tarif yang berlaku

17. Izin lokasi pemasangan kabel bawah laut

7 hari kerja setelah berkas

1. Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas atau Pejabat yang ditunjuk

2. Fotocopy NPWP, dengan menunjukan aslinya

Sesuai

dengan tarif

yang berlaku

(12)

lengkap 3. Fotocopy KTP penanggung jawab, dengan menunjukan aslinya

4. Rekomendasi izin lokasi pemanfaatan ruang laut dari dinas kelautan dan perikanan Provinsi Bali

5. Rekomendasi keselamatan pelayaran yang di keluarkan oleh Syahbandar terdekat

6. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6

7. Proposal kegiatan yang berisi jenis kegiatan uraian rencana kegiatan luasan lokasi pernyatanan bahwa lokasi yang di ususlkan bebas dari pemanfaatan lain kecuali ditentukan lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan, peta koordinasi dengan titik koordinatnya , kesesuaian lokasi pemanfaatan perairan pesisir dengan RZWP3K.

8. Fotocopy akte akte pendirian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah disahkan oleh instansi yang bertanggung jawab dibidang pengesahan badan hukum dengan menunjukan aslinya

9. Surat keterangan domisili usaha

10. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik atas kebenaran data dan informasi yang disampaikan

11. Surat pernyataan bersedia mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku

12. Analisis menegnai dampak lingkungan (AMDAL) atu UKL/UPL atau SPPL sesuai dengan ketentuan peratura perundang – undangan yang berlaku

13. Batas luasannya untuk koorporasi dengan batas koridor paling jauh 500 (lima ratus) meter dari garis sumbu

18. Izin Lokasi Pemanfaatan Air Laut Selain Energi

7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas atau Pejabat yang ditunjuk

2. Fotocopy NPWP

3. Fotocopy KTP penanggung jawab

4. Rekomendasi izin lokasi pemanfaatan ruang laut dari dinas kelautan dan perikanan Provinsi Bali

5. Rekomendasi keselamatan pelayaran yang di keluarkan oleh Syahbandar terdekat

6. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6

7. Proposal kegiatan yang berisi jenis kegiatan uraian rencana kegiatan luasan lokasi pernyatanan bahwa lokasi yang di ususlkan bebas dari pemanfaatan lain kecuali ditentukan lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan, peta koordinasi dengan titik koordinatnya , kesesuaian lokasi pemanfaatan perairan pesisir dengan RZWP3K.

8. Fotocopy akte akte pendirian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah disahkan oleh instansi yang bertanggung jawab dibidang pengesahan badan hukum dengan menunjukan aslinya

9. Surat keterangan domisili usaha

10. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik atas kebenaran data dan informasi yang disampaikan

11. Surat pernyataan bersedia mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku

12. Analisis mengenai dampak lingkungan (AMDAL) atu UKL/UPL atau SPPL sesuai dengan ketentuan peratura perundang – undangan yang berlaku

13. Batas luasannya untuk koorporasi dengan batas koridor paling jauh 500 (lima ratus) meter dari garis sumbu

Sesuai

dengan tarif

yang berlaku

(13)

19. Izin Lokasi Pertambangan dan Energi di Perairan Pesisir dan Perairan Pulau – Pulau Kecil

7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas atau Pejabat yang ditunjuk

2. Fotocopy NPWP

3. Fotocopy KTP penanggung jawab

4. Rekomendasi izin lokasi pemanfaatan ruang laut dari dinas kelautan dan perikanan Provinsi Bali

5. Rekomendasi keselamatan pelayaran yang di keluarkan oleh Syahbandar terdekat

6. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6

7. Proposal kegiatan yang berisi jenis kegiatan uraian rencana kegiatan luasan lokasi pernyatanan bahwa lokasi yang di ususlkan bebas dari pemanfaatan lain kecuali ditentukan lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan, peta koordinasi dengan titik koordinatnya , kesesuaian lokasi pemanfaatan perairan pesisir dengan RZWP3K.

8. Fotocopy akte akte pendirian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah disahkan oleh instansi yang bertanggung jawab dibidang pengesahan badan hukum dengan menunjukan aslinya

9. Surat keterangan domisili usaha

10. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik atas kebenaran data dan informasi yang disampaikan

11. Surat pernyataan bersedia mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku

12. Analisis mengenai dampak lingkungan (AMDAL) atu UKL/UPL atau SPPL sesuai dengan ketentuan peratura perundang – undangan yang berlaku

13. Batas luasannya untuk perseorangan, korporasi dan koperasi sesuai dengan ketentuanperaturan perundang – undangan

Sesuai dengan tarif yang berlaku

20. Izin Pengelolaan 7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Mengajukan Permohonan Kepada Gubernur Bali Cq.

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali bermaterai Rp.6.000,- 2. Rencana Usaha

3. Foto copy NPWP, denganmenunjukkanaslinya.

4. Foto copy KTP PenanggungJawab Perusahaan atau ,dengan menunjukkan aslinya.

5. Surat Keterangan Domisili Usaha.

6. Pas Foto berwarna pemilik atau penanggungjawab perusahaan 2 (dua) lembar, ukuran 4 x 6cm.

7. Foto copy akte pendirian perusahaan yang menyebut bidang usaha yang telah disahkan oleh instansi yang bertanggungjawab di bidang pengesahan badan hukum, dengan menunjukkanaslinya.

8. Surat Izin tempat Usaha dari Pemerintahan kabupaten/ Kota setempat.

9. Fotocopy Akte pendirian perusahaan yang menyebut bidang usaha yang telah disahkan oleh instansi yang bertanggungjawab di bidangperusahanbadanhukum, denganmenunjukkanaslinya.

10. SuratIzinTempat Usaha dariPemerintahanKabupaten / Kota setempat.

11. Analisis Mengenai dampak Lingkungan (AMDAL), sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

12. Surat Pernyataan dari penanggung Jawab perusahan atau pemilik atas kebenaran dan informasi yang disampaikan.

13. Surat pernyataan bersedia mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku.

Sesuai

dengan tarif

yang berlaku

(14)

21. Izin Pengelolaan Wisata Bahari

7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas atau Pejabat yang ditunjuk

2. Fotocopy NPWP

3. Fotocopy KTP penanggung jawab

4. Fotocpy izin lokasi yang diterbitkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Provinsi Bali

5. Rekomendasi keselamatan pelayaran yang di keluarkan oleh Syahbandar terdekat

6. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6

7. Dokumen studi kelayakan teknis paling sedikit terdiri atas : koordinat lokasi infrastruktur wisata bahari jenis dan daftar infrastruktur wisata bahari metode penempatan dan atau pendirian infrastruktur ramah lingkungan dan jumlah kualifikasi tenaga kerja

8. Dokumen studi kelayakan eknomi – financial paling sedikit berupa rencana usaha

9. Dokumen rencana rinci (detail engineering – design) infrastruktur wisata bahari yang memuat neraca penggunaan energy dan air, sarana pengolah limbah dan atau bangunan utama

10. Dokumen rencana pemanfaatan infrastruktur wisata bahari

11. Persyaratan operasional unutk wisata bahari meliputi : keberlanjutan biota laut dan ekosistemnya system pengoperasian mengikuti waktu operasional, jumlah dan persebaran pengunjung mitigasi kondisi darurat perawatan dan perbaikan sarana prasarana keselamatan dan keamanan pengunjung sarana pengolah limbah dan monitoring dan evaluasi keberadaan ekosistem di sekitarnya

12. Fotocopy akte akte pendirian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah disahkan oleh instansi yang bertanggung jawab dibidang pengesahan badan hukum dengan menunjukan aslinya

13. Surat keterangan domisili usaha

14. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik atas kebenaran data dan informasi yang disampaikan

15. Surat pernyataan bersedia mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku

16. Analisis mengenai dampak lingkungan (AMDAL) atu UKL/UPL atau SPPL sesuai dengan ketentuan peratura perundang – undangan yang berlaku

17. Luasan izin pengelolaan sumber daya perairan pesisir dan perairan pulau – pulau kecil paling luas diberikan sesuai dengan izin lokasi

Sesuai dengan tarif yang berlaku

22. Izin Pengelolaan Usaha Pembudidayaan Ikan di Laut

7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas atau Pejabat yang ditunjuk

2. Fotocopy NPWP

3. Fotocopy KTP penanggung jawab

4. Fotocpy izin lokasi yang diterbitkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Provinsi Bali

5. Rekomendasi keselamatan pelayaran yang di keluarkan oleh Syahbandar terdekat

6. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6

7. Fotocopy akte pendirian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah disahkan oleh instasi yang bertanggung jawab di bidang penegsahan badan hukum dengan menunjukan aslinya

8. Surat keterangan domisili usaha

Sesuai

dengan tarif

yang berlaku

(15)

9. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik atas kebenaran data dan informasi yang disampaikan

10. Surat pernyataan bersedia mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku

11. Analisis mengenai dampak lingkungan (AMDAL) atu UKL/UPL atau SPPL sesuai dengan ketentuan peratura perundang – undangan yang berlaku

12. Luasan izin pengelolaan sumber daya perairan pesisir dan perairan pulau – pulau kecil paling luas diberikan sesuai dengan izin lokasi

23. Izin Pelaksanaan Reklamasi

7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas atau Pejabat yang ditunjuk

2. Surat keterangan penanggung jawab kegiatan 3. Fotocopy NPWP, dengan menunjukan aslinya

4. Fotocopy KTP penanggung jawab, dengan menujukan aslinya

5. Fotocopy izin lokasi yang diterbitkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Provinsi Bali

6. Rencana induk lokasi reklamasi yang mencantumkan alokasisepadan pantai sesuai dengan peraturan perundang – undangan

7. Study kelayakan

8. Dokumen rancangan hasil relamasi yang dilengkapi dengan perhitungan dan gambar konstruksi dan gambar encana infrastruktur

9. Metode pelaksanaan dan jadwal pelaksanaan reklamasi

10. Bukti kepemilikan dan/atau penguasaan lahan apabila lokasi reklamasi berhimpitan dengan daratan

11. Rekomendasi keselamatan pelayaran yang di keluarkan oleh Syahbandar terdekat

12. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6

13. Fotocopy akte pendirian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah disahkan oleh instasi yang bertanggung jawab di bidang penegsahan badan hukum dengan menunjukan aslinya

14. Surat keterangan domisili usaha

15. Surat pernyataan kesanggupan unutk menjaga dan menjamin keberlanjutan kehidupan dan penghidupan masyarakat

16. Surat perjanjian anatara pemohon dan pihak pemasok material yang dilegalisir notaries dilengkapi fotocopy surat izin pertambangan daerah dan fotocopy izin lingkungan untuk lokasi sumber material yang dikeluarkan oleh lembaga / instansi berwenang 17. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan

atau pemilik atas kebenaran data dan informasi yang disampaikan

18. Surat pernyataan bersedia mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku

19. Analisis mengenai dampak lingkungan (AMDAL) atu UKL/UPL atau SPPL sesuai dengan ketentuan peratura perundang – undangan yang berlaku.

Sesuai dengan tarif yang berlaku

24. Izin Pengelolaan Pemanfaatan Air Laut Dalam

7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas atau Pejabat yang ditunjuk

2. Fotocopy NPWP

3. Fotocopy KTP penanggung jawab

4. Fotocpy izin lokasi yang diterbitkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Provinsi Bali

Sesuai

dengan tarif

yang berlaku

(16)

5. Rekomendasi keselamatan pelayaran yang di keluarkan oleh Syahbandar terdekat

6. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6

7. Fotocopy akte akte pendirian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah disahkan oleh instansi yang bertanggung jawab dibidang pengesahan badan hukum dengan menunjukan aslinya

8. Surat keterangan domisili usaha

9. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik atas kebenaran data dan informasi yang disampaikan

10. Surat pernyataan bersedia mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku

11. Analisis mengenai dampak lingkungan (AMDAL) atu UKL/UPL atau SPPL sesuai dengan ketentuan peratura perundang – undangan yang berlaku

12. Luasan izin pengelolaan sumber daya perairan pesisir dan perairan pulau – pulau kecil paling luas diberikan sesuai dengan izin lokasi

25. Izin Pengelolaan Pemasangan Pipa Bawah Laut

7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas atau Pejabat yang ditunjuk

2. Fotocopy NPWP

3. Fotocopy KTP penanggung jawab

4. Fotocpy izin lokasi yang diterbitkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Provinsi Bali

5. Rekomendasi keselamatan pelayaran yang di keluarkan oleh Syahbandar terdekat

6. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6

7. Fotocopy akte akte pendirian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah disahkan oleh instansi yang bertanggung jawab dibidang pengesahan badan hukum dengan menunjukan aslinya

8. Surat keterangan domisili usaha

9. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik atas kebenaran data dan informasi yang disampaikan

10. Surat pernyataan bersedia mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku

11. Analisis mengenai dampak lingkungan (AMDAL) atu UKL/UPL atau SPPL sesuai dengan ketentuan peratura perundang – undangan yang berlaku

12. Luasan izin pengelolaan sumber daya perairan pesisir dan perairan pulau – pulau kecil paling luas diberikan sesuai dengan izin lokasi

Sesuai dengan tarif yang berlaku

26. Izin Pengelolaan Pemasangan Kabel Bawah Laut

7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas atau Pejabat yang ditunjuk

2. Fotocopy NPWP

3. Fotocopy KTP penanggung jawab

4. Fotocpy izin lokasi yang diterbitkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Provinsi Bali

5. Rekomendasi keselamatan pelayaran yang di keluarkan oleh Syahbandar terdekat

6. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6

7. Fotocopy akte akte pendirian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah disahkan oleh instansi yang bertanggung jawab dibidang pengesahan badan hukum dengan menunjukan aslinya

Sesuai

dengan tarif

yang berlaku

(17)

8. Surat keterangan domisili usaha

9. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik atas kebenaran data dan informasi yang disampaikan

10. Surat pernyataan bersedia mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku

11. Analisis mengenai dampak lingkungan (AMDAL) atu UKL/UPL atau SPPL sesuai dengan ketentuan peratura perundang – undangan yang berlaku

12. Luasan izin pengelolaan sumber daya perairan pesisir dan perairan pulau – pulau kecil paling luas diberikan sesuai dengan izin lokasi.

27. Izin Pengelolaan Pemanfaatan Air Laut Selain Energi

7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas atau Pejabat yang ditunjuk

2. Fotocopy NPWP

3. Fotocopy KTP penanggung jawab

4. Fotocpy izin lokasi yang diterbitkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Provinsi Bali

5. Rekomendasi keselamatan pelayaran yang di keluarkan oleh Syahbandar terdekat

6. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6

7. Dokumen studi kelayakan teknis terdiri atas : koordinat lokasi pemanfaatan air laut selain energy rencana volume yang diambil atau dipergunakan jenis pemanfaatan air laut daftar prasarana dan sarana yang akan dipergunakan dan jumlah dan kualifikasi tenaga kerja.

8. Dokumen studi kelayakan ekonomi – financial berupa rencana usaha

9. Dokumenn rencana rinci (detail engineering design) paling sedikit memuat design, tata letak, dan kapasitas pengambilan atau pemanfaatan air dalam bentuk titik koordinat

10. Dokumen standar operasional prosedur pengambilan atau pemanfaatan air laut selain energy

11. Persyaratan operasional untuk pemanfaatan air laut selain energy meliputi : metode pengambilan air laut yang mempertimbagkan keberadaaan biota laut dan ekosistemnnya ; system pengoperasian meliputi waktu operasional dan intensitas pemanfaatan ; perawatan dan perbaikan sarana pra sarana ; rencana aktivitas pasca berakhirnya izin pengelolaan;

monitoring keberadaan ekosistem disekitarnya : dan pengelolaan limbah hasil pemanfaatan air laut 12. Fotocopy akte akte pendirian perusahaan yang

menyebutkan bidang usaha yang telah disahkan oleh instansi yang bertanggung jawab dibidang pengesahan badan hukum dengan menunjukan aslinya

13. Surat keterangan domisili usaha

14. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik atas kebenaran data dan informasi yang disampaikan

15. Surat pernyataan bersedia mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku

16. Analisis mengenai dampak lingkungan (AMDAL) atu UKL/UPL atau SPPL sesuai dengan ketentuan peratura perundang – undangan yang berlaku

17. Luasan izin pengelolaan sumber daya perairan pesisir dan perairan pulau – pulau kecil paling luas diberikan sesuai dengan izin lokasi

Sesuai

dengan tarif

yang berlaku

(18)

28. Izin Usaha Perikanan (SIUP) Pengolahan, Pengumpulan dan Pengangkutan

7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas atau Pejabat yang ditunjuk

2. Rencana Usaha meliputi rencana investasi, rencana kapal, rencana UPI, dan rencana operasional

3. Fotocopy NPWP

4. Fotocopy KTP penanggung jawab

5. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6

6. Fotocopy akte akte pendirian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah disahkan oleh instansi yang bertanggung jawab dibidang pengesahan badan hukum dengan menunjukan aslinya

7. Surat izin tempat usaha pemerintah kabupaten atau kota setempat

8. Analisis mengenai dampak lingkungan (AMDAL) atu UKL/UPL atau SPPL sesuai dengan ketentuan peratura perundang – undangan yang berlaku

9. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik atas kebenaran data dan informasi yang disampaikan

10. Surat pernyataan bersedia mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku

Tidak di pungut biaya

29. Rekomendasi Izin Penelitian.

7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Mengajukan Surat Permohonan kepada Gubernur Bali cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali.

2. Proposal penelitian.

3. Salinan/foto copy kartu tanda penduduk.

4. Surat pernyataan untuk mentaati dan tidak melanggar ketentuan Peraturan Perundang – Undangan yang berlaku.

5. Untuk penelitian badan usaha, organisasi kemasyarakatan atau Lembaga nirlabalainnya, Surat permohonan disertai berkas salinan / Foto Copy Akta notaris pendirian badan usaha / organisasi kemasyarakatan/ Lembaga nirlabalainnya.

Tidak di pungut biaya

30. Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) Perpanjangan

7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Permohonan diajukan kepada Gubernur Bali cq Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali

2. Formulir IMTA yang sudah dilengkapi 3. Bukti Setor Pembayaran Retribusi

4. Copy Polis Asuransi Tenaga Kerja Asing yang bersangkutan

5. Copy Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing yang masih berlaku

6. Copy Bukti Setor DPKK/Retribusi lama

7. Pas photo ukuran 4X6 berwarna sebanyak 2 (dua) lembar (photo menggunakan kemeja berkerah dan tidak berkaos)

8. Surat Tugas dari Perusahaan atau Surat Kuasa beratrai Rp.6.000,- apabila pengurusannya dilaksanakan oleh Pihak Ketiga , dilengkapi tanggal penugasan dan copy KTP yang bersangkutan

9. Surat Pernyataan dari perusahaan pengguna tenaga kerja asing bahwa tenaga kerja asing bekerja sesuai dengan jabatan dan keahlian.

10. Surat Pernyataan dari perusahaan pengguna tenaga kerja asing bahwa penempatan tenaga kerja asing adalah berdasarkan lokasi kerja lebih dari 1 (satu) kabupaten/kota

11. Surat Pernyataan Pihak ke Tiga Menyerahkan Dokumen Asli ke Perusahaan ( Kop surat Pihak Ke-3 ) 12. Kartu keikutsertaan Tenaga Kerja Asing dalam Badan

Penyelenggaraan Jaminan Sosial (BPJS) Ketenagakerjaan

Tidak di

pungut

biaya

(19)

31. Izin Operasional Penyedia Jasa Pekerja /Buruh /Outsorcing

7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Surat Permohonan yang ditujukan kepada Gubernur Bali Cq.Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali.

2. Copy Anggaran Alasan yang didalamnya memuat kegiatan penyedia jasa pekerja/buruh.

3. Copy pengesahan sebagai badan hukum Perseroan Terbatas (PT).

4. Copy Surat Izin Usaha penyedia jasa pekerja/buruh.

5. Copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP).

6. Copy Surat Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan.

7. Copy Persyaratan Kepemilikan KTR atau Buruh Penyewaan Kantor yang ditanda Tangani oleh Pimpinan Perusahaan.

8. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).

9. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP).

10. Surat Keterangan Kepesertaan Jaminan Sosial Tenaga Kerja beserta Daftar Kepesertaan Tenaga Kerja.

Tidak di pungut biaya

32. Izin Usaha

Pertambangan

Eksplorasi (IUP Eksplorasi).

7 hari kerja setelah berkas lengkap

a. Persyaratan administrasi :

1. Surat permohonan ditujukan Kepada Gubernur Bali C.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali.

2. Profil badan usaha dalam bidang pertambangan.

3. Foto copy KTP.

4. Foto copy akte pendirian perusahaan yang sah.

5. Foto copy NPWP .

6. Susunan direksi / pengurus dan daftar pemegang saham.

Untuk Koperasi :

1. Surat Permohonan.

2. Foto copy KTP.

3. Profil koperasi.

4. Foto copy akte pendirian koperasi yang sah.

5. Foto copy NPWP.

6. Susunan pengurus.

Untuk Perorangan : 1. Surat Permohonan.

2. Foto copy KTP.

3. Foto copy NPWP.

b. Persyaratan Teknis :

1. Surat Keterangan tenaga ahli pertambangan, tenaga ahli geologi atau tenaga yang berpengalaman.

2. Peta rencana WIUP yang dilengkapi dengan koordinat geografis.

c. Persyaratan Lingkungan :

Surat Pernyataan Untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang – undangan dibidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

d. Persyaratan finansial :

1. Bukti pembayaran biaya pencadangan wilayah untuk WIUP bantuan dengan luas paling sedikit 5 (lima) Hektar.

2. Surat pernyataan kesungguhan pelaksanaan kegiatan eksplorasi.

Tidak di pungut biaya

33. Izin Usaha

Pertambangan Operasi Produksi (IUP- Eksplorasi)

7 hari kerja setelah berkas lengkap

Persyaratan administrasi :

1. Surat permohonan ditujukan Kepada Gubernur Bali C.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali.

2. Profil badan usaha dalam bidang pertambangan.

3. Foto copy KTP.

4. Foto copy akte pendirian perusahaan yang sah.

5. Foto copy NPWP .

6. Susunan direksi / pengurus dan daftar pemegang saham.

Tidak di

pungut

biaya

(20)

Untuk Koperasi : 1. Surat Permohonan.

2. Foto copy KTP.

3. Profil koperasi.

4. Foto copy akte pendirian koperasi yang sah.

5. Foto copy NPWP.

6. Susunan pengurus.

Untuk Perorangan : 1. Surat Permohonan.

2. Foto copy KTP.

3. Foto copy NPWP.

Persyaratan Teknis :

1. Surat Keterangan tenaga ahli pertambangan, tenaga ahli geologi atau tenaga yang berpengalaman.

2. Peta rencana WIUP yang dilengkapi dengan koordinat geografis.

3. Persyaratan Lingkungan :

4. Surat Pernyataan Untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang – undangan dibidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

Persyaratan finansial :

1. Bukti pembayaran biaya pencadangan wilayah untuk WIUP bantuan dengan luas paling sedikit 5 (lima) Hektar.

2. Surat pernyataan kesungguhan pelaksanaan kegiatan eksplorasi.

34. Izin Usaha

Pertambangan Operasi Produksi Khusus Untuk Penjualan

7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Surat permohonan ditujukan Kepada Gubernur Bali C.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali.

2. Foto copy KTP pemohon.

3. Foto copy akte pendirian perusahaan . 4. Profil badan usaha .

5. Foto copy NPWP.

6. Foto copy bukti kepemilikan lahan.

7. Surat persetujuan penyanding.

8. Peta situasi lokasi kegiatan dengan batas koordinat geografis.

9. Peta / gambar master plan kegiatan yang dikerjakan yang disetujui dinas.

10. Perhitungan volume / tonnase bantuan yang akan tergali.

11. Surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL).

12. Rekomendasi pemanfaatan ruangan dari pemerintah kabupaten / kota (bila diperlukan)

Tidak di pungut biaya

35. Izin Pertambangan Rakyat

7 hari kerja setelah berkas lengkap

a. Orang Perseorangan, paling sedikit meliputi : 1. Surat permohonan kepada Gubernur bali C.q.

Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Provinsi bali.

2. Foto copy kartu tanda penduduk.

3. Komoditas tambang yang dimohon.

4. Surat keterangan dari kelurahan

b. Kelompok Masyarakat, paling Sedikit Meliputi : 1. Surat permohonan.

2. Komoditas tambang yang dimohon.

3. Surat keterangan dari kelurahan / desa setempat.

Tidak di

pungut

biaya

(21)

c. Koperasi Setempat : 1. Surat permohonan.

2. Foto copy NPWP.

3. Foto copy akte pendirian koperasi yang telah disahkan

4. Komoditas tambang yang dimohon .

5. Surat keterangan dari kelurahan / desa setempat

36. Izin Usaha

Pertambangan (IUPJ)

7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Surat permohonan ditujukan Kepada Gubernur Bali C.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali.

2. Akte pendirian badan usaha yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang.

3. Fotocopy KTP penanggungjawab.

4. Profil badan usaha 5. Fotocopy NPWP.

6. Sertifikasi peralatan . 7. Fotocopy SIUP.

8. Sertifikasi tenaga teknis

Tidak di pungut biaya

37. IUP Operasi Produksi

Khusus untuk

Pengolahan IUP – OP

Khusus Untuk

Pengolahan)

7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Ditujukan Kepada Gubernur Bali C.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali.

2. Akte pendirian badan usaha yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang.

3. Fotocopy KTP penanggungjawab.

4. Profil badan usaha 5. Fotocopy NPWP.

6. Sertifikasi peralatan . 7. Fotocopy SIUP.

8. Sertifikasi tenaga teknis.

Tidak di pungut biaya

38. Izin Pengeboran Air Tanah (SIPAT)

7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Surat permohonan ditujukan Kepada Gubernur Bali C.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali.

2. Fotocopy identitas pemohon.

3. Fotocopy surat izin perusahaan pengeboran air tanah.

4. Surat pernyataan peruntukan dan kebutuhan air tanah.

5. Denah lokasi titik pengeboran air tanah.

6. Gambar rancangan bangun konstruksi sumur yang telah disetujui dinas.

Tidak di pungut biaya

39. Izin Perusahaan Pengeboran Air Tanah (SIPPAT)

7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Surat permohonan ditujukan Kepada Gubernur Bali C.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali.

2. Fotocopy identitas pemohon.

3. Surat pernyataan peruntukkan dan kebutuhan air tanah.

4. Surat pernyataan kesanggupan memasang meter air.

5. Laporan pengeboran air :

a. Hasil uji tahanan jenis lapisan batuan (lagging test).

b. Gambar konstruksi sumur yang di setujui dinas.

c. Hasil uji pemompaan debit sumur (pumping test).

d. Hasil analisa kualitas air tanah.

6. Surat pernyataan pengelolaan lingkungan (SPPL), UKL- UPL, atau Amdal sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.

Tidak di

pungut

biaya

(22)

40. Izin Penggalian Air Tanah

7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Surat permohonan ditujukan Kepada Gubernur Bali C.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu

2. Fotocopy identitas pemohon.

3. Fotocopy surat izin perusahaan pengeboran air tanah.

4. Surat pernyataan peruntukan dan kebutuhan air tanah.

5. Denah lokasi titik pengeboran air tanah.

6. Gambar rancangan bangun konstruksi sumur yang telah disetujui dinas.

Tidak di pungut biaya

41. Izin Pengusahaan Air Tanah

7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Surat permohonan ditujukan Kepada Gubernur Bali C.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali.

2. Fotocopy identitas pemohon.

3. Fotocopy izin pemakaian air tanah atau izin pengusahaan air tanah yang di perpanjang.

4. Hasil analisa kualitas air tanah sumur pada bulan terakhir.

5. Hasil evaluasi debit air sumur pada bulan terakhir . 6. Fotocopy surat penetapan pajak air tanah 3 (tiga)

bulan terakhir

Tidak di pungut biaya

42. Izin Pemakaian Air Tanah (SIPAT)

7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Surat permohonan ditujukan Kepada Gubernur Bali C.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali.

2. Fotocopy identitas pemohon.

3. Fotocopy izin pemakaian air tanah atau izin pengusahaan air tanah yang di perpanjang.

4. Hasil analisa kualitas air tanah sumur pada bulan terakhir.

5. Hasil evaluasi debit air sumur pada bulan terakhir.

6. Fotocopy surat penetapan pajak air tanah 3 (tiga) bulan terakhir.

Tidak di pungut biaya

43. Izin Usaha Niaga Bahan Bakar Nabati

7 hari kerja setelah berkas lengkap

1. Surat permohonan ditujukan Kepada Gubernur Bali C.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali

2. Data administrasi :

a. Akte pendirian badan usaha dengan lingkup usaha bidang energi dan perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang.

b. Biodata badan usaha (company profile).

c. NPWP.

d. DTP (Surat tanda Daftar Perusahaan).

e. Surat keterangan domisili badan usaha (yang masih berlaku).

f. Surat pernyataan tertulis diatas materai mengenai kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

g. Surat pernyataan tertulis di atas materai mengenai kesediaan dilakukan inspeksi lapangan.

3. Data Teknis : a. Izin prinsip.

b. Sumber perolehan bahan bakar nabati sebagai bahan bakar lain yang diusahkan.

c. Data standar dan mutu (spesifikasi) bahan bakar nabati (Biofuel) sebagai bahan bakar lain yang diangankan.

d. Nama dan merek dagang bahan bakar nabati (Biofuel) sebagai bahan bakare untuk rentail.

e. Fasilitas dan sarana kegiatan usaha niaga bahan bakar nabati sebagai bahan bakar lain.

f. Informasi kelayakan usaha.

Tidak di

pungut

biaya