HASIL PENELITIAN. Oleh MARLINA SINAGA NIM

PENILAIAN TUMOR BUDDING PERITUMORAL SEBAGAI PREDIKSI METASTASIS KELENJAR GETAH BENING PADA SQUAMOUS CELL CARCINOMA PENIS DENGAN MENGGUNAKAN PEWARNAAN HEMATOXYLIN & EOSIN. HASIL PENELITIAN. Oleh. MARLINA SINAGA NIM. 187041169. PROGRAM PENDIDIKAN MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2021.

PENILAIAN TUMOR BUDDING PERITUMORAL SEBAGAI PREDIKSI METASTASIS KELENJAR GETAH BENING PADA SQUAMOUS CELL CARCINOMA PENIS DENGAN MENGGUNAKAN PEWARNAAN HEMATOXYLIN & EOSIN. HASIL PENELITIAN. Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinik dalam Program Studi Patologi Anatomik pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Oleh. MARLINA SINAGA NIM. 187041169. PROGRAM PENDIDIKAN MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2021.





PERNYATAAN “PENILAIAN TUMOR BUDDING PERITUMORAL SEBAGAI PREDIKSI METASTASIS KELENJAR GETAH BENING PADA SQUAMOUS CELL CARCINOMA PENIS DENGAN MENGGUNAKAN PEWARNAAN HEMATOXYLIN & EOSIN “. Dengan ini penulis menyatakan bahwa tesis ini disusun sebagai syarat untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik pada Program Studi Patologi Anatomik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara adalah benar merupakan hasil karya penulis sendiri. Adapun pengutipan-pengutipan yang penulis lakukan pada bagian-bagian tertentu dari hasil karya orang lain dalam penulisan tesis ini, telah penulis cantumkan sumbernya secara jelas sesuai dengan norma, kaidah, dan etika penulisan ilmiah. Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan seluruh atau sebagian tesis ini bukan hasil karya penulis sendiri atau adanya plagiat dalam bagian-bagian tertentu, penulis bersedia menerima sanksi pencabutan gelar akademik yang penulis sandang dan sanksi-sanksi lainnya sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.. Medan, 10 Mei 2021 Penulis,. Marlina Sinaga. iii.

KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan karuniaNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis yang berjudul “Penilaian Tumor Budding Peritumoral sebagai Prediksi Metastasis Kelenjar Getah Bening pada Squamous Cell Carcinoma Penis dengan Menggunakan Pewarnaan Hematoxylin & Eosin”. Tesis ini merupakan salah satu syarat yang harus dilaksanakan penulis dalam rangka memenuhi persyaratan untuk menyelesaikan program pendidikan Magister Kedokteran Klinik Patologi Anatomik di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Penulis menyadari bahwa karya tulis ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan dan terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu, segala masukan dan kritikan yang diberikan oleh semua pihak akan sangat berguna dan bermanfaat bagi penulis, demikebaikan karya tulis ilmiah ini. Selama melakukan penelitian dan penulisan tesis ini. Penulis banyak memperoleh bantuan moril dan materil dari berbagai pihak. Oleh karena itu, pada kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang tulus kepada: 1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan FK USU, Ketua Program Studi Magister Kedokteran FK USU yang telah memberikan kesempatan pada penulis untuk mengikuti Pendidikan Magister Ilmu Patologi Anatomik di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara. 2. Dr. Muryanto Amin, S. Sos, M. Si selaku Rektor Universitas Sumatera Utara. 3. Prof. Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp. S (K) selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara. 4. Prof. Dr. dr. Rodiah Rahmawaty Lubis, M.Ked (Oph), Sp. M (K) selaku Ketua Program Studi Magister Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara. 5. Direktur RSUP H. Adam Malik yang telah memberikan banyak kemudahan dalam menyelesaikan penelitian ini. 6. Dr. dr. H. Delyuzar, M. Ked (PA), Sp. PA (K) dan Dr. dr. Lidya Imelda Laksmi, M. Ked (PA), Sp. PA selaku dosen pembimbingpenulis yang telah banyak membantu dan memberikan saran-saran selama penulisan tesis, sehingga tesis ini dapat terselesaikan dengan baik. 7. dr. H. Soekimin, Sp. PA (K) dan dr. Joko S. Lukito, Sp. PA (K) selakudosen penguji pada seminar proposal dan hasil penelitian yang telah memberikan kritik dan masukan untuk penulisan tesis ini. 8. Guru besar Departemen Patologi Anatomik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, yakni Prof. H. dr. Nadjib Dahlan Lubis, Sp.PA (K) dan seluruh staf pengajar Departemen Patologi Anatomik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, yakni Dr. dr. T. Ibnu Alferraly, M. iv.

Ked (PA), Sp. PA, D. Bioeth, Dr. dr. Betty, M, Ked (PA), Sp. PA, dr. Jessy Chrestella, M. Ked (PA), Sp. PA, dr. Causa Trisna Mariedina, M. Ked (PA), Sp. PA, serta Dr. dr. T. Kemala Intan, M. Pd, M. Biomed atas bimbingan dan masukan selama penulis menjalankan program pendidikan Magister Kedokteran Klinik Patologi Anatomik. 9. Staf Unit Patologi Anatomik RSUP Haji Adam Malik Medan, yakni dr. Sutoyo Elliandy, M. Ked (PA), Sp. PA, dr. Sumondang Pardede, Sp. PA, dr. Jamaluddin, Sp. PA, dr. Lely Hartati, M. Ked (PA), Sp. PA, dan dr. Stephen Udjung, Sp. PA. 10. Kepada orang tua penulis atas segala doa, kasih sayang dan pengorbanan tiada henti yang telah diberikan kepada penulis, serta terima kasih tiada terhinggapenulis sampaikan kepada suami tercinta Hartama Damanik, ST, M. Psi serta kedua anak-anak penulis Indra Sakti Damanik dan Christine Martha Damanik atas segala dukungan, pengertian dan pengorbanan selama ini. 11. Terima kasih kepada abang, kakak, serta rekan-rekan PPDS di Departemen Patologi Anatomik FK USU atas segala bantuan dan dukungannya selama ini, serta kepada teman-teman seangkatan penulis Rahayu Asih Putri, Septina Indriani Saragih, Zuhri Mardiah, Riski Hidayat, Affan Akbar Talami dan Harry Sundoro atas suka duka dan kebersamaan yang telah kita lewati. 12. Pada akhirnya penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada analis dan pegawai Departemen Patologi Anatomik FK USU yang turut membantu sehingga karya ilmiah ini dapat diselesaikan, kepada Nafia, Msc, Yusni Abdillah Harahap, AMAK, Rizka Khairunnisa Margolang, SE, Khoirudin Harahap, Amk, Qoyyum Rizky Febrianty, Amd, semoga Tuhan membalas segala kebaikan dan bantuan yang telah diberikan selama ini.. Medan, 10 Mei 2021. dr. Marlina Sinaga NIM. 187041169. v.

DAFTAR ISI. Halaman LEMBAR PERSETUJUAN………………………………………………. i LEMBAR PANITIA UJIAN……………………………………………… ii SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIARISME…………………….. iii KATA PENGANTAR …………………………………………………….. iv DAFTAR ISI……………………………………………………………….. vi DAFTAR GAMBAR………………………………………………………. ix DAFTAR TABEL…………………………………………………………. x DAFTAR SINGKATAN…………………………………………………... xi DAFTAR LAMPIRAN …………………………………………………… xiii ABSTRAK ………………………………………………………………… xiv BAB I. PENDAHULUAN…………………………………………….. 1.1 Latar Belakang………………………………………… 1.2 Perumusan Masalah……………………………………. 1.3 Hipotesis Penelitian……………………………………. 1.4 Tujuan Penelitian………………………………………. 1.4.1 Tujuan umum………………………………….. 1.4.2 Tujuan khusus…………………………………. 1.5 Manfaat Penelitian……………………………………... 1 1 4 4 4 4 5 5. BAB II. TINJAUAN PUSTAKA……………………………………… 2.1 Anatomi dan Histologi Penis…………………………... 2.2 Epidemiologi…………………………………………... 2.3 Etiologi dan Faktor Risiko…………………………….. 2.4 Gejala dan Tanda Klinis……………………………….. 2.5 Lokasi …………………………………………………. 2.6 Pemeriksaan Fisik……………………………………... 2.7 Pemeriksaan Radiologi………………………………… 2.8 Penyebaran Tumor…………………………………….. 2.9 Klasifikasi Histopatologi………………………………. 2.9.1 Non-HPV related penile SCCs…………………… 2.9.1.1 SCC, usual type…………………………. 2.9.1.2 Pseudohyperplastic Carcinoma………. 2.9.1.3 Pseudoglandular Carcinoma…………. 2.9.1.4 Verrucous Carcinoma…………………. 2.9.1.5 Carcinoma Cuniculatum………………. 2.9.1.6 Papillary Carcinoma, NOS…………… 2.9.1.7 Adenosquamous Carcinoma………….. 2.9.1.8 Sarcomatoid SCC………………………. 2.9.1.9 Mixed SCC………………………………. 2.9.2 HPV-related penile SCCs………………………… 2.9.2.1 Basaloid Squamous Carcinoma………. 2.9.2.2 Papillary-Basaloid Carcinoma……….. 2.9.2.3 Warty Carcinoma……………………….. 6 6 9 10 11 12 13 14 15 16 17 17 19 21 21 23 25 27 28 29 30 30 32 33. vi.

2.9.2.4 Warty-Basaloid Carcinoma…………… 2.9.2.5 Clear Cell Carcinoma…………………. 2.9.2.6 Lymphoepithelioma-Like Carcinoma... Patogenesis dan Profil Genetik………………………... Klasifikasi TNM dan Stadium Klinis………………….. Prognosis………………………………………………. Penatalaksanaan……………………………………….. Tumor Budding……………………………………………... Kerangka Teori………………………………………… Kerangka Konsep………………………………………. 34 36 37 38 41 43 44 46 52 53. BAB III. BAHAN DAN METODE PENELITIAN…………………… 3.1 Rancangan Penelitian………………………………….. 3.2 Tempat dan Waktu Penelitian…………………………. 3.2.1 Tempat Penelitian……………………………… 3.2.2 Waktu penelitian………………………………. 3.3 Populasi dan Sampel Penelitian……………………….. 3.3.1 Populasi Penelitian…………………………….. 3.3.2 Sampel Penelitian……………………………… 3.3.3 Besar Sampel…………………………………... 3.4 Teknik Pengambilan Sampel…………………………... 3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi…………………………... 3.5.1 Kriteria Inklusi………………………………… 3.5.2 Kriteria Eksklusi……………………………….. 3.6 Variabel Penelitian…………………………………….. 3.6.1 Variabel Bebas………………………………… 3.6.2 Variabel Tergantung…………………………… 3.7 Kerangka Operasional…………………………………. 3.8 Definisi Operasional…………………………………… 3.9 Alat dan Bahan………………………………………… 3.9.1 Alat…………………………………………….. 3.9.2 Bahan…………………………………………... 3.10 Prosedur Kerja…………………………………………. 3.11 Pembuatan Sediaan Mikroskopis……………………… 3.12 Prosedur Pewarnaan…………………………………… 3.13 Pengolahan dan Analisis Data…………………………. 3.14 Ethical Clearance………………………………………….... 54 54 54 54 54 55 55 55 56 56 57 57 57 57 57 57 58 58 63 63 63 63 65 66 67 67. BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN ……………………………… 4.1 Hasil Penelitian ……………………………………….. 4.1.1 Karakteristik sampel ………………………….. 4.1.1.1 Karakteristik sampel penelitian berdasarkan usia, lokasi tumor, stadium klinis, metastasis KGB, subtipe histopatologi, grade, koilosit, invasi limfovaskular dan invasi perineural pada pasien SCC penis......... 68 68 68. 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 2.15 2.16. vii. 68.

4.2. 4.1.1.2 Distribusi sampel SCC penis berdasarkan penilaian tumor budding peritumoral ………………………… 4.1.2 Hubungan antara tumor budding peritumoral dengan metastasis KGB pada penderita SCC penis …………………………………………... Pembahasan ……………………………………………. 72. 73 74. SIMPULAN DAN SARAN ………………………………….. 5.1 Simpulan ………………………………………………. 5.2 Saran ………………………………………………….... 82 82 83. DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………. 84. LAMPIRAN ………………………………………………………………... 89. BAB V. viii.

DAFTAR GAMBAR Gambar Gambar 2.1 Gambar 2.2 Gambar 2.3 Gambar 2.4 Gambar 2.5 Gambar 2.6 Gambar 2.7 Gambar 2.8 Gambar 2.9 Gambar 2.10 Gambar 2.11 Gambar 2.12 Gambar 2.13 Gambar 2.14 Gambar 2.15 Gambar 2.16 Gambar 2.17 Gambar 2.18 Gambar 2.19 Gambar 2.20 Gambar 2.21 Gambar 2.22 Gambar 2.23 Gambar 2.24 Gambar 2.25 Gambar 2.26 Gambar 2.27 Gambar 2.28 Gambar 2.29 Gambar 3.1 Gambar 3.2. Anatomi penis Suplai darah dari penis Histologi penis SCC, usual type SCC, usual type Pseudohyperplastic carcinoma Makroskopik Pseudohyperplastic carcinoma Pseudoglandular carcinoma Makroskopik Verrucous carcinoma Verrucous carcinoma Makroskopik Cuniculatum carcinoma Makroskopik Cuniculatum carcinoma Cuniculatum carcinoma Makroskopik Papillary carcinoma Papillary carcinoma, NOS Adenosquamous carcinoma Sarcomatoid SCC Makroskopik Basaloid squamous carcinoma Basaloid squamous carcinoma Papillary-basaloid carcinoma Makroskopik Warty carcinoma Warty carcinoma Makroskopik Warty-basaloid carcinoma Warty-basaloid carcinoma Clear cell carcinoma Lymphoepithelioma-like carcinoma Tumor budding Kerangka Teori Kerangka Konsep Kerangka Operasional Tumor budding. ix. Halaman 7 8 9 19 19 20 20 21 22 23 24 24 25 26 26 27 29 31 32 33 34 34 35 36 37 38 50 52 53 58 65.

DAFTAR TABEL Tabel Tabel 2.1 Tabel 2.2 Tabel 3.1 Tabel 4.1. Halaman Klasifikasi patologikal dari SCC penis………………………… 17 Klasifikasi TNM dan stadium klinis…………………………… 42 Jadwal Penelitian………………………………………………. 55 Karakteristik sampel penelitian berdasarkan usia, lokasi tumor, stadium klinis, metastasis KGB, subtipe histopatologi, grade, koilosit, keberadaan invasi limfovaskular dan invasi perineural pada pasien SCC penis …………….............................................. 69 Tabel 4.2 Distribusi sampel SCC penis berdasarkan penilaian tumor budding peritumoral ……………………………………………. 72 Tabel 4.3 Hubungan antara tumor budding peritumoral dengan metastasis KGB pada penderita SCC penis ………………………………… 73. x.

DAFTAR SINGKATAN. AJCC APC A-V BD CEA COX-2 CRC CS CT-Scan DNA DSNB E4 E5 E6 E7 E-Cadherin EGFR EMT EUA FNA H&E HPV hTERT ILND ISUP ITBCC KGB K-RAS LND miRNA miR-218 MRI mTOR Myc N3 NCCN NOS PAS p16 p16INK4a p21 p53 PCR PeIN PET Scan. = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =. American Join Communitte On Cancer Antigen Presenting Cell Arteriovenous Buds Carcinoembryonic Antigen Cyclooxygenase-2 Colorectal Carcinoma Corpus Spongiosum Computed Tomography Scanning Deoxyribonucleic Acid Dynamic Sentinel Node Biopsy Protein E4 Protein E5 Protein E6 Protein E7 Epithelial Cadherin Epidermal Growth Factor Receptor Epithelial Mesenchymal Transtitional European Association of Urology Fine Needle Aspiration Hematoxylin & Eosin Human Papillomavirus Human telomerase reverse transcriptase Inguinal Lymph Node Dissection International Society of Urological Pathology International Tumour Budding Consensus Conference Kelenjar Getah Bening Kirsten RAt Sarcoma Lymph Node Dissection MicroRNA MicroRNA-218 Magnetic Resonance Imaging Mechanistic Target of Rapamycin Myc family of regulator genes and proto-oncogenes Node 3 National Comprehensive Cancer Network No Other Specified Periodic Acid Schiff Protein 16 Protein p16, inhibitor of CDK4 Protein 21 Protein 53 Polymerase Chain Reaction Penile Intraepithelial Neoplasia Positron Emission Tomography Scanning xi.

PR PTEN RB SCC Tis TK TNM TP53 USA USG UVA WHO. = = = = = = = = = = = =. Prevalence Ratio Phosphatase and tensin homolog on chromosome 10 Retinoblastoma protein Squamous Cell Carcinoma Tumor in situ Tyrosine Kinase Tumour Node Metastatic Tumor protein 53 United State of America Ultrasonography Ultraviolet A World Health Organization. xii.

DAFTAR LAMPIRAN. Lampiran. Halaman. Lampiran 1.. Ethical Clearance …………………………………………….... 88. Lampiran 2.. Izin Penelitian RSUP H. Adam Malik …………………………. 89. Lampiran 3.. Tabel Induk Penelitian …………………………………………. 90. Lampiran 4.. Data Statistik …………………………………………………... 92. Lampiran 5.. Gambaran Histopatologi pada Penelitian …………………….... xiii. 96.

ABSTRAK PENILAIAN TUMOR BUDDING PERITUMORAL SEBAGAI PREDIKSI METASTASIS KELENJAR GETAH BENING PADA SQUAMOUS CELL CARCINOMA PENIS DENGAN MENGGUNAKAN PEWARNAAN HEMATOXYLIN & EOSIN Marlina Sinaga, Delyuzar, Lidya Imelda Laksmi Departemen Patologi Anatomik, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan, Indonesia. Latar Belakang: Squamous cell carcinoma merupakan keganasan tersering pada penis dengan metastasis sebagian besar secara limfogen menuju KGB inguinal. Metastasis KGB inguinal adalah faktor terpenting untuk memprediksi kelangsungan hidup pasien SCC penis dan menentukan pilihan pengobatan. Fenomena biologis tumor budding telah dijelaskan pada berbagai tumor di mana memiliki relevansi prediktif dan prognostik yang independen. Fenomena tumor budding pada SCC penis sampai sekarang masih belum jelas. Tujuan: Untuk menganalisis hubungan penilaian tumor budding peritumoral sebagai prediksi metastasis KGB pada SCC penis. Metode: Sampel penelitian berasal dari blok parafin penderita yang didiagnosis secara histopatologi sebagai SCC penis. Penilaian tumor budding peritumoral dikategorikan sebagai < 5 buds (low grade) dan ≥ 5 buds (high grade) dengan pewarnaan H&E. Metastasis KGB dinilai berdasarkan keberadaan nodal yang mengacu kepada sistem TNM American Joint Committee on Cancer (AJCC). Hubungan penilaian tumor budding peritumoral sebagai prediksi metastasis KGB pada SCC penis diuji secara statistik. Hasil: Usia terbanyak 60-69 tahun, dengan rerata usia 51,16 tahun. Lokasi tumor paling sering di glans penis. Paling sering dijumpai pada stadium IIIB. Paling banyak sampel dengan metastasis KGB. LVI ditemukan pada 16 kasus (57,1%), serta PNI ditemukan pada 6 kasus (21,4%). Tumor budding peritumoral paling banyak dijumpai high grade budding sebesar 60,7%. Pada penelitian ini juga menunjukkan adanya hubungan signifikan antara tumor budding peritumoral dengan metastasis KGB (p value=0,0001) dengan prediksi bahwa tumor budding peritumoral high grade buds berisiko mengakibatkan metastasis KGB sepuluh kali dibandingkan tumor budding peritumoral low grade buds (PR=10,35). Kata Kunci: Tumor budding, peritumoral, metastasis, KGB, SCC penis. xiv.

ABSTRACT TUMOR BUDDING PERITUMORAL ASSESSMENT AS A LYMPH NODE METASTATIC PREDICTION OF PENILE SQUAMOUS CELL CARCINOMA WITH HEMATOXYLIN & EOSIN STAINING Marlina Sinaga, Delyuzar, Lidya Imelda Laksmi Department of Anatomical Pathology, Faculty of Medicine, Universitas Sumatera Utara, Medan, Indonesia. Background: Squamous cell carcinoma is the most common malignancy of the penile with metastatic, mostly lymphogenously leading to inguinal lymph nodes. Inguinal lymph node metastatic is the most important factor for predicting survival in penile SCC patients and determining treatment options. The biological phenomenon of tumor budding has been described in a variety of tumors where it has predictive and independent prognostic relevance. The phenomenon of tumor budding in penile SCC is still unclear. Objective: To analyze the correlation of tumor budding peritumoral as predictive of lymph node metastatic in penile SCC. Method: Samples are taken from the parafin blocks of patients diagnosed as penile SCC. Tumor budding peritumoral assessment was categorized as <5 buds (low grade) and ≥ 5 buds (high grade) with H&E staining. Lymph nodes metastases were assessed based on presence of nodal according to the American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM system. The association of tumor budding peritumoral assessment as predictive of lymph node metastatic in penile SCC will be analyzed statistically. Result: The largest number of ages was 60-69 years, with a mean age of 51.16 years. The location of the tumor is most often found on the glans penis. Most often found at stage IIIB. Most samples were obtained with lymph node metastases. LVI was found in 16 cases (57.1%), and PNI was found in 6 cases (21.4%). Peritumoral budding tumors were mostly found with high grade budding at 60.7%. This study also showed a significant relationship between peritumoral budding tumors and lymph node metastases (p value = 0.0001) with the prediction that high grade peritumoral buds had a risk of developing lymph node metastases by ten times compared to low grade peritumoral buds (PR = 10,35). Keywords: Tumor budding, peritumoral, metastatic, lymph nodes, penile SCC. xv.

BAB I PENDAHULUAN. 1.1. Latar Belakang Fenomena biologis tumor budding yaitu tumbuhnya tunas sel tumor di. depan tumor invasif telah dijelaskan pada berbagai tumor pada manusia. Tumor budding memiliki relevansi prediktif dan prognostik. Fenomena tumor budding pada SCC penis sampai sekarang masih belum jelas.1 Kanker penis merupakan keganasan yang jarang dijumpai terutama di negara maju, tetapi masih menjadi masalah kesehatan dan masalah sosial dalam masyarakat di negara-negara berkembang.2 Squamous cell carcinoma (SCC) merupakan keganasan tersering pada penis dengan metastasis yang sebagian besar secara limfogen menuju ke kelenjar getah bening (KGB) regional. Metastasis ke KGB inguinal akan menentukan prognosis dan outcome dari pasien.3 Insidensi SCC penis paling sering dijumpai di negara-negara berkembang seperti Afrika, Asia dan Amerika Selatan. Insidensi SCC penis <1% dari semua keganasan pada pria di Amerika Serikat, dengan ± 2.100 kasus baru dan ± 400 kematian setiap tahunnya.4 Jerman terdapat 940 kasus baru tercatat pada tahun 2014 dengan angka kematian 195 kasus dan usia rata-rata onset 70 tahun.5 Insidensi di Brasil 6–8/100.000 pria. Di daerah pedesaan India, kanker penis menyumbang hingga 6% dari semua kasus keganasan pada pria.6 Menurut data Globocan 2018 terdapat insidensi kanker penis dengan perkiraan 899 kasus baru (0,26%) dan 334 kematian (0,16%) di Indonesia pada tahun 2018. Jumlah keseluruhan dari penderita kanker penis sebanyak 2.361 kasus (1,76%) dalam kurun waktu 5 tahun yang dihitung dari seluruh rentang usia.7. 1.

2. Pada penelitian studi retrospektif di Laboratorium Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Medan dari tahun 2008 sampai dengan 2011 menunjukkan bahwa penderita kanker penis paling banyak dijumpai pada kelompok umur 40-59 tahun sebanyak 13 orang (86,7%). Jenis kanker penis terbanyak adalah SCC yaitu 15 orang (100%).8 SCC penis biasanya menyerang pria berusia antara 50 sampai 60 tahun.9 Sebanyak ± 95% dari semua kasus kanker penis merupakan SCC penis, diikuti oleh berbagai keganasan lain seperti karsinoma sel basal, sarkoma penis, melanoma, limfoma dan penyakit metastasis. SCC penis dapat diklasifikasikan berdasarkan temuan histopatologis menjadi beberapa subtipe yaitu SCC, usual type (45-65%), papillary carcinoma (2-15%), warty carcinoma (7-10%), basaloid SCC (4-10%), verrucous carcinoma (3–7%) dan sarcomatoid SCC (1-6%). SCC penis pada umumnya terletak di glans penis. Klasifikasi ini dengan jelas membedakan antara subtipe histologis SCC penis sejak tahun 2016. SCC penis ini dapat diobati apabila ditemukan pada tahap dini, tetapi memiliki konsekuensi fisik dan psikologis yang serius. 9,10,11 SCC penis memiliki etiologi multifaktorial, faktor risiko yang paling umum adalah infeksi human papillomavirus (HPV), phimosis dan kebersihan yang buruk, serta pada pria yang tidak disunat, liken sklerosis dan kondisi peradangan contohnya pada balanitis xerotica obliterans, lesi prakanker misalnya seperti pada penyakit Bowen dan Erythroplasia Queyrat, sistem kekebalan tubuh yang terganggu, obesitas, merokok, fototerapi ultraviolet A (UVA), jumlah pasangan seksual dan status sosial ekonomi. Infeksi HPV telah dikaitkan dengan SCC penis, di mana mekanisme yang terlibat dalam patogenesisnya belum sepenuhnya.

3. dijelaskan. Infeksi HPV telah dikaitkan dengan keganasan lainnya termasuk kanker serviks, kanker anal dan kanker orofaringeal. Lebih dari 20% pasien dengan SCC penis telah dinyatakan positif terinfeksi HPV. Prevalensi HPV tampaknya jauh lebih tinggi pada pria yang tidak disunat dibandingkan dengan pria yang disunat. HPV16 adalah tipe yang paling sering ditemukan pada pria, diikuti oleh HPV-18. Proses terjadinya SCC penis mencakup dua jalur yaitu HPV-related SCC dan non-HPV related SCC. Data yang tersedia masih terbatas dalam literatur tentang HPV-related SCC.9 Ada dua jalur patogenesis berbeda yang terlibat dalam perkembangan SCC penis. Sekitar sepertiga kasus dikaitkan dengan infeksi HPV.12 Penelitian terhadap HPV-related SCC atau non-HPV related SCC diharapkan mampu meningkatkan pemahaman yang lebih baik tentang proses karsinogenesis yang pada akhirnya dapat digunakan sebagai penanda prognosis di masa depan dan terapi target. Tidak adanya pengobatan saat ini untuk infeksi HPV, sehingga diperlukan metode pencegahan dan peningkatan pendidikan pasien. Vaksinasi HPV pada wanita telah menunjukkan keberhasilan pencegahan kanker HPV-related di mana hasil yang sama belum dijelaskan dalam populasi pria. Penelitian yang berhubungan dengan kemanjuran vaksinasi pada pria masih berlangsung.9 Metastasis KGB inguinal adalah faktor terpenting untuk memprediksi kelangsungan hidup pasien SCC penis. Keterlibatan KGB juga penting diketahui karena menentukan pengobatan. Kelangsungan hidup 5 tahun turun drastis dari 95,7% menjadi 51,1% dengan keterlibatan KGB inguinal. 2 Terdapat beberapa faktor prognosis secara klinikopatologi yang dapat digunakan untuk memprediksi metastasis KGB setelah penektomi yaitu ukuran tumor, derajat diferensiasi tumor,.

4. invasi uretra, invasi limfovaskular dan invasi perineural. Penentuan faktor prognosis secara histopatologi tidak dapat ditentukan secara lengkap dari biopsi jaringan.3,12 Oleh karena itu peneliti tertarik meneliti tentang prediksi metastasis KGB pada SCC penis dengan penilaian tumor budding sebagai faktor prognosis yang independen.. 1.2. Perumusan Masalah Berdasarkan latar belakang yang diterangkan diatas, maka peneliti tertarik. untuk melakukan penilaian: “Bagaimanakah penilaian tumor budding peritumoral sebagai prediksi metastasis kelenjar getah bening pada SCC penis dengan menggunakan pewarnaan hematoxylin & eosin (H&E)?”. 1.3. Hipotesis Penelitian. H1:. Penilaian tumor budding peritumoral dapat dijadikan sebagai prediksi metastasis KGB pada SCC penis.. 1.4. Tujuan Penelitian. 1.4.1. Tujuan Umum. a. Mengetahui penilaian tumor budding peritumoral sebagai prediksi metastasis KGB pada SCC penis dengan menggunakan pewarnaan H&E..

5. 1.4.2 a.. Tujuan Khusus. Mengetahui distribusi penderita SCC penis berdasarkan data klinis usia, lokasi tumor, stadium klinis dan metastasis KGB.. b.. Menganalisis hubungan penilaian tumor budding peritumoral sebagai prediksi metastasis KGB pada SCC penis.. c.. Menganalisis subtipe histopatologi SCC penis. d.. Menganalisis grade pada SCC penis.. e.. Menganalisis keberadaan koilosit pada SCC penis.. f.. Menganalisis keberadaan invasi limfovaskular pada SCC penis.. g.. Menganalisis keberadaan invasi perineural pada SCC penis.. 1.5. Manfaat Penelitian. a. Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai penanda prognosis independen pada pasien SCC penis sehingga dapat digunakan pada biopsi jaringan. b. Data yang diperoleh dapat digunakan untuk melakukan penelitian lanjutan terkait dengan penentuan cut-off point tumor budding pada SCC penis. c. Penelitian ini diharapkan bermanfaat bagi dokter Spesialis Patologi Anatomi terutama yang berada di daerah perifer dengan segala keterbatasan peralatan penunjang dalam memprediksi metastasis KGB pada SCC penis. d. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menentukan faktor prediktif dan prognostik dari pasien sehingga dapat menjadi pertimbangan para klinisi dalam merencanakan terapi pasien. e. Dapat memberikan data ilmiah mengenai kasus-kasus SCC penis..

BAB II TINJAUAN PUSTAKA. 2.1. Anatomi dan Histologi Penis Penis merupakan organ pada pria yang berfungsi sebagai sistem reproduksi. dan sistem urinaria. Penis terletak pada segitiga urogenital diantara membran perineum superior dan fasia perineum inferior dalam. Terdiri dari tiga bagian yaitu radix, corpus dan glans penis. Penis terdiri dari tiga massa silindris yaitu dua corpora cavernosa yang dipisahkan oleh septum dan terletak di dorsal serta satu corpus spongiosum yang mengelilingi uretra dan terletak di ventral. Glans penis adalah ujung terminal dari corpus spongiosum yang membesar dan menutupi ujung bebas kedua corpora cavernosa penis. Preputium adalah lipatan kulit yang retraktil pada glans penis yang akan dipotong dalam sirkumsisi. Tunika albuginea adalah lembaran berserat yang membungkus corpora cavernosa. Fasia Buck juga dikenal sebagai fasia dalam pada penis, berada superfisial dari tunika albuginea dan merupakan kelanjutan dari fasia perineum dalam yang bersama-sama melapisi corpora cavernosa dan corpus spongiosum.13 Terdapat jaringan otot pada penis yaitu bulb, crura, ischiocavernosus dan bulbospongiosus yang secara bersama-sama membentuk radix penis. Bagian tengah penis dikenal sebagai corpus penis. Terdapat sedikit massa otot pada corpus penis yang sebagian besar terdiri dari corpora cavernosa, corpus spongiosum, uretra, kulit, jaringan ikat, pembuluh darah, KGB, dan fasia. Bagian distal penis dikenal sebagai glans penis. Bagian proksimal dari glans disebut corona. Ujung glans berisi lubang uretra yang dikenal sebagai meatus. Ada jaringan ikat yang longgar antara kulit tipis penis dan tunika albuginea. Preputium adalah lapisan kulit. 6.

7. kedua yang menutupi glans penis (Gambar 2.1). Frenulum pada preputium menghubungkan ke permukaan uretra dari glans penis. Ligamentum suspensori penis adalah bagian dari fasia dalam yang muncul dari permukaan anterior simfisis pubis. Ligamentum fundiform penis turun di garis tengah dari linea alba anterior ke simfisis pubis dan membelah untuk mengelilingi penis dan kemudian menyatu pada bagian inferior dengan dartos fasia membentuk septum skrotum.13. Gambar 2.1 Anatomi penis. Terdiri dari tiga bagian yaitu radix, corpus dan glans penis.14. Kelenjar uretra (Littré gland) adalah kelenjar lendir di submukosa uretra penis, disebut juga sebagai kelenjar parauretra. Sekresi kelenjar uretra melumasi uretra dan berkontribusi terhadap semen selama ejakulasi. 15 Penis memiliki suplai darah yang unik yaitu arteri dorsal, arteri profunda, dan arteri helisin serta drainasi yaitu vena superfisial, pirau arteriovenous (Gambar 2.2). Penis disuplai oleh arteri dorsal di mana darah mengalir ke pembuluh darah dorsal. Terdapat pembuluh darah khusus yang disebut pirau arteriovenous (A-V) yang memungkinkan darah mengalir langsung dari arteri ke vena. Pirau arteriovenous menutup pada keadaan ereksi yang mengakibatkan darah dari arteri helisin melalui sinus masuk ke dalam ruang.

8. cavernosa. Pelebaran sinus menghasilkan ereksi penis. Ereksi diaktifkan oleh stimulasi parasimpatis melalui saraf tulang belakang dan neuron motorik preganglionik sakral parasimpatis pada sumsum tulang belakang (S2-S4).15. A. B Gambar 2.2 A. B Suplai darah dari penis.16,17. Uretra penis dilapisi oleh pseudostratified atau stratified columnar epithelium. Fossa navicularis dan meatus dilapisi oleh stratified squamous epithelium. Sebagian besar uretra penis dilapisi oleh stratified columnar epithelium. Pada glans penis menjadi stratified squamous epithelium.18 Glans penis ditutup oleh preputium pada pria yang tidak disunat. Corpora cavernosa masing-masing dikelilingi oleh lapisan fibroelastik yang padat yaitu tunika albuginea. Ketiga jaringan ereksi terdiri dari banyak ruang vena cavernosa yang dilapisi endotel dan dipisahkan oleh trabekula dan otot polos. Arteri sentral pada cabang corpora cavernosa akan bercabang menjadi nutritive arteriole dan arteri helisin, yang mengarah ke ruang vaskular cavernosa (Gambar 2.3).17.

9. B. A. Gambar 2.3 Histologi penis. A. Jaringan erektil pada pemotongan secara transversal. B. Corpus spongiosum (CS) yang mengelilingi urethra penis (PU) dengan dindingnya yang terlipat memanjang.17. 2.2. Epidemiologi Tumor ganas pada penis yang paling banyak adalah SCC dengan lokasi yang. paling sering pada glans penis, sulkus koronal dan preputium. SCC dari kulit pada corpus penis jarang ditemukan. Kanker penis paling sering menyerang pasien dalam dekade kelima atau keenam kehidupan, tetapi variasi usia dapat terlihat pada subtipe histologis tertentu. Kanker penis jarang terjadi pada usia muda.17 Kanker penis merupakan penyakit yang jarang terjadi pada negara-negara maju. Tetapi kanker penis masih menjadi masalah pada negara berkembang. Prevalensi kanker penis banyak ditemukan pada negara seperti Asia, Afrika dan Amerika Latin.2 Penduduk Hispanik di Amerika Serikat memiliki tingkat insiden tertinggi, diikuti oleh populasi kulit hitam yang tinggal di selatan. Insidensi menurun pada beberapa negara tetapi insidensi kanker HPV-related tampaknya meningkat pada beberapa negara seperti di Amerika Serikat.19.

10. 2.3. Etiologi dan Faktor Risiko SCC penis dikaitkan dengan sistem perawatan kesehatan yang kurang. memadai, kebersihan yang buruk, tingginya angka infeksi penyakit menular seksual dan phimosis. Penundaan diagnosis dan pengobatan terhadap pasien berhubungan dengan status sosial ekonomi yang rendah dan tingkat pendidikan yang kurang.6,20 Pria yang tidak melakukan sirkumsisi pada masa anak-anak, peradangan kronis, lichen sclerosis yang lama, merokok, radioterapi, iradiasi ultraviolet misalnya pada psoralen plus ultraviolet light therapy, dan adanya riwayat menderita kutil, kondiloma dan infeksi HPV merupakan faktor risiko yang berhubungan dengan terjadinya SCC penis. Di masa lalu beberapa ahli mengkhawatirkan smegma mungkin mengandung senyawa yang dapat menyebabkan kanker. Kebanyakan ahli sekarang percaya bahwa smegma itu sendiri tidak menyebabkan kanker penis. Tetapi dapat mengiritasi dan mengakibatkan radang pada penis, sehingga meningkatkan risiko kanker. Terkadang sekresi dapat terbentuk di bawah preputium yang utuh. Jika area di bawah preputium tidak dibersihkan dengan baik, sekresi ini akan menumpuk menjadi zat kental yang terkadang berbau yang disebut smegma. Smegma lebih sering terjadi pada pria dengan phimosis, tetapi dapat terjadi pada siapa saja jika preputium tidak ditarik secara teratur untuk membersihkan glans penis. Tindakan pencegahan SCC penis dapat dilakukan dengan cara sirkumsisi pada anak-anak, pencegahan infeksi HPV yang dapat dilakukan dengan penggunaan kondom, pencegahan phimosis, pengobatan penyakit peradangan kronis, pembatasan penggunaan psoralen pada psoralen plus ultraviolet light therapy, berhenti merokok dan menjaga kebersihan diri sendiri.19,21,22.

11. Sekitar 30-40% SCC penis dikaitkan dengan infeksi HPV. Hubungan infeksi HPV dengan subtipe tertentu dari SCC penis pertama kali diperkenalkan pada tahun 1995. Menghasilkan skema klasifikasi tumor penis menjadi HPV-related dan nonHPV related. Deoxyribonucleic acid (DNA) HPV lebih banyak ditemukan pada kanker dengan ciri morfologi basaloid dan warty, sedikit bahkan tidak dijumpai pada keratinizing SCC, usual type dan low grade. HPV juga dapat di deteksi pada sebagian besar varian basaloid, warty, dan warty-basaloid pada neoplasia intraepitelial penis. HPV16 adalah genotipe yang paling umum. Gold standart untuk deteksi HPV adalah Polymerase Chain Reaction (PCR), tetapi pemeriksaan dengan imunohistokimia p16 dapat digunakan. Pada beberapa kasus keberadaan HPV dianggap sebagai penanda prognostik yang lebih baik.19,23. 2.4. Gejala dan Tanda Klinis SCC penis pada tahap awal menunjukkan gejala yang ringan. Biasanya lesi. sangat kecil, tidak nyeri, dan tidak terlalu jelas, sehingga pasien tidak waspada dan menunda mencari pengobatan. Ketika seorang pria mencari pengobatan, lesi dapat salah didiagnosis sebagai lichen sclerosis, dermatosis inflamasi kronis yang tidak diketahui asalnya, dermatitis, psoriasis, atau kondiloma.24 Pada awalnya dapat bermanifestasi sebagai ruam eritematosa atau iritasi pada glans yang menetap dan tidak responsif terhadap obat topikal. Lesi berbatas tegas dan mungkin halus, merah, dan seperti beludru. Seiring waktu, lesi bisa berdarah dan menjadi berkerak, bersisik, ulserasi, dan nyeri. Pasien yang tidak sirkumsisi mungkin mengalami kesulitan saat menarik preputium.24,25.

12. Kesulitan buang air kecil dan ereksi merupakan gejala umum ketika kanker sudah mulai invasif karena tumor menekan uretra, corpora cavernosa, dan corpus spongiosum.26 Usia rata-rata pasien saat diagnosis adalah sekitar 60 tahun, tetapi tumor kadang-kadang dijumpai pada dewasa muda dan sangat jarang terjadi pada anak-anak. Gambaran makroskopik dari tumor dapat berupa bentuk penis yang tidak normal, massa tumor, ulkus, atau lesi eritematosa pada glans atau preputium. Nyeri, perdarahan, dan disuria jarang terjadi. Kadang-kadang pasien dijumpai dengan phimosis. Pasien biasanya datang terlambat bahkan di negara yang berkembang dengan layanan medis yang baik.19. 2.5. Lokasi Perbedaan letak anatomi terjadinya SCC penis sangat penting diketahui.. Sebagian besar SCC penis berasal dari mukosa penis bukan dari kulit pada penis. Terdapat berbagai subtipe dari SCC penis yang masing-masing dengan ciri klinis, morfologi, atau molekuler yang berbeda.19 SCC penis dapat mengenai satu atau lebih lokasi pada penis. Glans penis adalah tempat yang paling sering terkena, diikuti oleh preputium, sulkus koronal, dan corpus penis. Sebuah studi terhadap 2.515 kasus SCC penis pada pria di USA melaporkan bahwa terdapat 1.454 SCC pada glans penis (58%), 722 SCC pada preputium (29%), 184 SCC pada corpus penis (7%), dan 155 SCC pada lokasi lebih dari satu (6%). Hasil serupa telah dilaporkan pada penelitian lainnya di Amerika Utara. Pada 333 kasus dari Brasil, dua pertiga tumor terdapat pada glans penis atau preputium dan sepertiga pada lebih dari satu lokasi. Tumor pada preputium memiliki tingkat kelangsungan hidup yang lebih baik dari tumor pada lokasi lainnya.19.

13. SCC penis paling sering muncul dengan lesi pada kulit atau nodul yang teraba pada penis. Lesi paling sering ditemukan baik sebagai massa atau ulserasi. Lesi tersebut dapat berupa nodul atau ulkus dan dapat dikaburkan oleh phimosis. Pasien dapat memiliki tanda penyakit yang lebih lanjut, seperti KGB yang teraba dengan gejala konstitusional. Limfadenopati inguinal muncul pada 30% sampai 60% kasus saat diagnosis. Metastasis jauh jarang terjadi dan biasanya terjadi pada stadium lanjut, dengan hanya 1% sampai 10% kasus yang memiliki metastasis jauh pada presentasi.26,27. 2.6. Pemeriksaan Fisik Evaluasi awal pria dengan massa penis atau ulkus tergantung pada apakah. gambaran klinis sesuai dengan etiologi atau keganasan. Pada pria yang diperkirakan kemungkinan karena infeksi biasanya dilakukan pemberian anti jamur atau antibiotik selama empat minggu dengan melakukan pemeriksaan klinis ulang. Jika lesi tidak sembuh atau berkembang maka indikasi untuk biopsi.28 Kecurigaan terjadinya SCC penis harus tinggi pada pria yang datang dengan massa atau ulkus penis, terutama jika tidak di sirkumsisi. Biopsi jaringan diperlukan untuk diagnosis patologis. Dilakukan sebelum memulai terapi apa pun. Biopsi dapat dilakukan dengan teknik punch, insisi, atau eksisi. Biopsi eksisi dapat dilakukan jika lesi dapat diangkat seluruhnya dengan sedikit atau tanpa perubahan pada bentuk atau fungsi penis.26 Pemeriksaan fisik ekstensif pada KGB regional merupakan indikasi pada biopsi positif untuk kanker. SCC penis awalnya menyebar ke KGB inguinal dan kemudian ke KGB pelvik dan retroperitoneal. KGB inguinal harus diperiksa dengan.

14. memperhatikan lokasi, ukuran, jumlah KGB yang teraba, serta apakah KGB mobile atau immobile. Keterlibatan KGB sangat penting diketahui karena menentukan pengobatan dan juga memberikan informasi prognostik yang penting. 29 Pada sebuah penelitian yang sudah dilakukan melaporkan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara ukuran tumor dengan metastasis KGB, tumor yang berukuran ≥5 cm menunjukkan kemungkinan 7,5 kali lebih tinggi untuk terjadinya metastasis dibandingkan dengan tumor yang berukuran <5cm.3 Sayangnya penilaian klinis KGB inguinal tidak dapat diandalkan. Evaluasi klinis negatif palsu pada daerah inguinal dengan palpasi saja sering terjadi, dilaporkan antara 9% sampai 60%. Penilaian positif palsu juga sering dilakukan. Diperlukan pemeriksaan tambahan selain pemeriksaan klinis misalnya pemeriksaan Computed Tomography Scanning (CT-Scan), Magnetic resonance imaging (MRI), Ultrasonography (USG) inguinal, atau Positron Emission Tomography scanning (PET Scan).19. 2.7. Pemeriksaan Radiologi Pencitraan memainkan peran yang terbatas dalam pengelolaan kanker penis. primer. Pencitraan pada kanker penis biasanya dilakukan untuk penilaian KGB inguinal dan KGB pelvik pra operasi. MRI merupakan modalitas pencitraan yang digunakan untuk menilai tingkat perluasan lokal dari tumor primer di penis. Penggunaan USG terbatas pada tumor yang lebih besar, di mana penyebaran tumor ke tunika albuginea, corpora cavernosa dan uretra dapat dievaluasi.19 CT dan MRI berguna untuk mengevaluasi status KGB inguinal, tapi mungkin juga memberikan hasil negatif palsu pada pasien dengan kelainan pada.

15. KGB. Aspirasi jarum halus dengan panduan ultrasound biopsi telah dilaporkan berhasil untuk konfirmasi histologis metastasis pada pasien dengan KGB inguinal yang teraba. Modalitas yang lebih baru, seperti PET Scan dan MRI yang ditingkatkan dengan nanopartikel limfotropik, juga telah dilaporkan tetapi penggunaannya masih terbatas pada pasien dengan konfirmasi metastasis KGB inguinal. Pencitraan KGB pelvik sangat penting. Rontgen dada dan CT-Scan abdomen direkomendasikan pada pasien dengan metastasis ke KGB pelvik.19 Pasien dengan risiko tinggi terjadinya metastasis kanker pada KGB regional harus menjalani rontgen dada, CT-Scan abdomen dan panggul, dan CT-Scan tulang jika pasien mengeluh nyeri tulang, tes darah termasuk tes kalsium serum dan fungsi hati di mana biasanya pasien mengalami peningkatan kalsium atau peningkatan alkali fosfatase.26. 2.8. Penyebaran Tumor Penyebaran tumor bisa bersifat lokal atau sistemik. Penyebaran lokal dapat. terjadi dari satu kompartemen epitel ke kompartemen lainnya dan dari lapisan superfisial hingga lapisan yang lebih dalam. Tumor pada glans penis biasanya menyebar ke sulkus koronal dan preputium. Tumor pada preputium menyebar ke sulkus koronal atau glans. Penyebaran dapat horizontal atau vertikal. Penyebaran tipe horizontal adalah penyebaran yang superfisial seperti pada SCC in situ atau invasif. Penyebaran tipe vertikal misalnya pada SCC subtipe basaloid dan sarcomatoid.19 Epitel uretra sangat rentan terhadap penyebaran tumor dan merupakan tempat yang paling sering dengan margin reseksi bedah positif. Rute penyebaran.

16. penting lainnya yang juga sering didapatkan margin reseksi bedah positif adalah fasia. Penyebaran ke fasia terjadi langsung dari preputium atau melalui sulkus koronal. Tumor yang menyebar ke fasia dapat menembus vertikal ke dalam poros corpus spongiosum melalui pembuluh darah dan melalui jaringan adiposa yang melintasi tunika albuginea.19 Penyebaran langsung melalui corpora cavernosa lebih jarang, tetapi kadang-kadang ditemukan pada tumor agresif. Dalam kasus lanjut tumor dapat menyebar ke kulit selangkangan, pubis, atau skrotum. Penyebaran kanker penis dapat diprediksi baik lokal, regional, dan sistemik. Awalnya penyebaran ke KGB inguinal superfisial, kemudian ke KGB pelvik. Terakhir ke KGB periaortik di retroperitoneum. Metastasis sistemik biasanya terjadi pada kondisi lanjut. Lokasi metastasis sistemik biasanya pada hati, KGB retroperitoneal, mediastinal, paruparu dan jantung.19. 2.9. Klasifikasi Histopatologi Pembagian klasifikasi pada SCC penis berdasarkan pada gambaran. klinikopatologi dan hubungannya dengan infeksi HPV. Subklasifikasi histologis SCC penis invasif oleh penelitian yang dilakukan Gregoire pada tahun 1995 dengan temuan pertama tentang korelasi antara HPV dan subtipe SCC penis tertentu. Mereka juga memperkenalkan istilah baru seperti papillary carcinoma, NOS dan mixed carcinoma. Pembagian ini kemudian dimasukkan dalam klasifikasi WHO 2004 dengan menambahkan entitas tumor lainnya seperti adenosquamous, clear cell,. pseudohyperplastic, cuniculatum, dan. pseudoglandular. carcinomas..

17. Klasifikasi WHO 2016 sekarang menambahkan entitas seperti warty-basaloid, papillary-basaloid, dan lymphoepithelioma-like carcinoma.19. Tabel 2.1 Klasifikasi patologikal dari SCC penis.19 A.. B.. C.. 2.9.1. Non-HPV related penile SCCs 1. SCC, usual type 2. Pseudohyperplastic carcinoma 3. Pseudoglandular carcinoma 4. Verrucous carcinoma Pure verrucous carcinoma Carcinoma cuniculatum 5. Papillary carcinoma, NOS 6. Adenosquamous carcinoma 7. Sarcomatoid SCC 8. Mixed carcinoma HPV-related penile SCCs 1. Basaloid carcinoma Papillary-basaloid carcinoma 2. Warty carcinoma Warty-basaloid carcinoma Clear cell carcinoma 3. Lymphoepithelioma-like carcinoma Other rare carcinoma. Non-HPV related penile SCCs. 2.9.1.1 SCC, usual type SCC, usual type adalah tumor epitel invasif dengan berbagai derajat diferensiasi skuamosa dan keratinisasi, didiagnosis apabila ciri varian histologis lainnya tidak dijumpai. Gambaran makroskopik bervariasi mulai dari bentuk nodular, eksofitik, endofitik, atau ulserasi. Pemotongan permukaan berwarna abuabu keputihan sampai coklat. Batas front tumor tidak beraturan.19 Penentuan grade merupakan faktor prognostik yang penting dan dapat memprediksi metastasis KGB inguinal. Sistem penilaian grade menurut WHO dan International Society of Urological Pathology (ISUP) terbagi atas tiga grade..

18. Grade dapat dinilai berdasarkan pleomorfisme inti yaitu yang berdiferensiasi baik hingga berdiferensiasi buruk, dengan jumlah produksi keratin yang bervariasi. Grade I merupakan well differentiated carcinoma di mana menunjukkan sitologi jaringan skuamosa yang normal. Arsitektur dari jaringan dengan pola sheets yang dominan dan pola nest yang ireguler disertai stroma reaktif yang minimal. Grade II adalah moderately differentiated carcinoma yang lebih umum. Membentuk sel tumor dengan pola nest yang ireguler, lebih kecil dan stroma reaktif. Grade III adalah poorly differentiated carcinoma di mana keratin pearls sulit ditemukan dengan pola pertumbuhan sel tumor yang ireguler dan polimorfik. Mitosis sering dijumpai. Setiap sel anaplastik dapat langsung dikategorikan sebagai grade III.19 SCC, usual type dalam dua pertiga kasus merupakan tumor high grade dan sangat invasif dan melibatkan corpora cavernosa. Invasi vaskular dan perineural umum dijumpai. Metastasis inguinal juga dijumpai pada dua pertiga kasus, tetapi angka kematiannya sekitar 29%. Perilaku biologis SCC tergantung pada grade histologis, kedalaman infiltrasi, dan apakah ada invasi vaskular dan invasi perineural. Tumor yang menginvasi hanya sampai lamina propria jarang terjadi.19 Invasi vaskular dan perineural diamati pada sepertiga kasus. Kekambuhan lokal dan regional biasanya terjadi karena operasi yang tidak memadai. Survival rate dari SCC yaitu 10 tahun dengan tingkat kelangsungan hidup sekitar 78%. Penyebaran ekstranodal menunjukkan prognosis yang lebih buruk dan meningkatkan tahap nodal ke N3 meskipun hanya satu KGB yang terlibat. Hasil akhir pasien dengan metastasis untuk satu KGB inguinal mirip dengan pasien tanpa metastasis. Terjadi peningkatan angka kematian secara bertahap dengan meningkatnya jumlah KGB yang terlibat.19.

19. A. B. C. D. Gambar 2.4 SCC, usual type. A. Grade I (well differentiated carcinomas) B. Grade I (well differentiated carcinomas), menunjukkan sel-sel berkeratin dengan sitoplasma eosinofilik dan inti sel bulat oval dengan atipia minimal. C. Grade II (moderately differentiated carcinomas), sel tumor dengan gambaran yang ireguler, keratinisasi dan atipia inti. D. Grade II, invasi perineural.19. A. B. C. Gambar 2.5 SCC, Usual type. A. Grade III. Tumor invasif dengan angulated nest. B. Kebanyakan sel atipik dan keratinisasi fokal. C. Tumor padat dengan keratinisasi fokal, sel tumor besar, sitoplasma sedikit sampai sedang, dengan inti ireguler dan pleomorfik, mitosis terlihat jelas.19. 2.9.1.2 Pseudohyperplastic Carcinoma Varian pseudohyperplastic carcinoma adalah SCC yang multifokal dan sangat terdiferensiasi pada usia tua. Biasanya dikaitkan dengan lichen sklerosus dengan hiperplasia pseudoepitheliomatous. SCC penis ini dikaitkan dengan gambaran klinikopatologi tertentu yaitu multifokal, usia lebih tua yaitu diatas 70 tahun, adanya lichen skleross, dan kecenderungan terjadi pada preputium. Tumor dengan varian histologi lain khususnya histologi verucous atau papillary sering.

20. ditemukan pada spesimen yang sama. Tumor bisa datar atau sedikit meninggi dan berwarna keputihan dengan perubahan nonspesifik.19. B. A. Gambar 2.6 Pseudohyperplastic carcinoma. A. Hiperplasia pseudoepitheliomatous pada epitel permukaan dan struktur keratin-filled cystic di lamina propria. B. Tumor invasif dengan pola nest yang ireguler, keratinisasi dengan stroma reaktif yang minimal.19. Proliferasi sel tumor membentuk pola nest yang masuk ke lapisan dalam dengan. batas. yang. jelas. disertai. reaksi. stroma. yang. minimal.. Pseudoepitheliomatous hyperplasia, papillary carcinoma NOS atau verrucous carcinoma mungkin ada dalam spesimen yang sama. Tumor biasanya grade I dan superfisial, jarang menyerang di luar dartos preputial. Invasi vaskular dan perineural belum teridentifikasi.19. Gambar 2.7 Makroskopik pseudohyperplastic carcinoma (kuning) dan verrucous carcinoma (biru muda).19.

21. 2.9.1.3 Pseudoglandular Carcinoma Varian pseudoglandular carcinoma adalah tumor yang agresif dengan akantolisis yang menonjol dan adanya formasi ruang pseudoglandular. Pasien biasanya berusia lima puluhan dengan massa penis distal. Tumor ireguler, padat dan berwarna putih keabuan dengan ulserasi.19 Pada pemeriksaan mikroskopik tampak gambaran honeycomb yang tipikal. Sebagian ruang diisi debris nekrotik. Dilapisi oleh sel kuboid atau kolumnar atipikal. Kebanyakan tumor menunjukkan histologi poorly differentiated carcinoma. Karsinoma dengan gambaran pseudoglandular bersifat agresif dengan frekuensi metastasis KGB yang dilaporkan sekitar 70% dan tingkat kematian 30%.19. A. B. C. D. Gambar 2.8 Pseudoglandular carcinoma. A. Tumor tampak seperti honeycomb akibat akantolisis. B. Pola pseudoglandular fokal superfisial. C. Pseudolumina memberi kesan kelenjar. D. Tumor dengan gambaran adenoid dan debris nekrotik intraluminal.19.

22. 2.9.1.4 Verrucous Carcinoma Verrucous carcinoma merupakan diferensiasi papillomatous keratinizing yang berat dan akantotik tumor ditandai dengan adanya pushing interface pada stroma. Tumor terjadi pada pasien dalam dekade keenam atau ketujuh kehidupan. Verrucous carcinoma terjadi pada 2-3% dari seluruh SCC penis. Tumor berwarna putih sampai abu-abu dengan bentuk eksofitik, papilomatosa, dengan massa ireguler. Permukaan bervariasi dari fungating, makronodular, filiform, atau granular. Permukaan potongan menunjukkan tampilan putih papiler bergerigi dengan batas antara tumor dan stroma jelas.19. A. B. Gambar 2.9 Makroskopik Verrucous carcinoma. A. Tumor eksofitik, putih mutiara, multinodular dan cobblestone appearance. B. Permukaan potongan dari penektomi parsial menunjukkan tumor papilomatosa yang berwarna putih dan eksofitik pada glans penis, sulkus koronal, dan preputium.19. Verrucous carcinoma merupakan tumor yang berdiferensiasi sangat baik, dengan garis tepi yang jelas di bagian tumour-stroma junction. Terdapat hiperortokeratosis, papilomatosis, dan akantolisis. Akantosis yang menonjol, panjang papila yang bervariasi dan fibrovascular core tidak menonjol kecuali dalam kasus yang jarang terjadi. Terdapat kista intraepitel, nukleus pucat, bulat atau vesikuler, dan sangat kecil. Sedikit atipia pada lapisan sel basal. Koilositosis tidak.

23. ada. Beberapa clear cell di permukaan tetapi tanpa gambaran koilosit. Fokus tumor yang terlepas mungkin secara superfisial invasif pada lamina propria.19 Verrucous carcinoma bercampur dengan varian lainnya harus dilaporkan sebagai mixed tumours. Verrucous carcinoma juga bisa bercampur dengan pseudohyperplastic carcinoma, papillary carcinoma NOS, dan complex verruciform neoplasms. Tumor yang tumbuh lambat dengan metastasis tidak terjadi pada kasus yang khas. Kekambuhan dilaporkan terjadi pada sekitar sepertiga kasus, biasanya karena klasifikasi patologis yang salah sebagai neoplasma jinak atau akibat operasi yang tidak memadai.19. A. B. C. Gambar 2.10 Verrucous carcinoma. A. Pushing border berbatas jelas dengan sel radang pada margin tumor. B. Sel berdiferensiasi baik dengan atipia sel basal minimal. C. Immunostaining untuk p16 negatif.19. 2.9.1.5 Carcinoma Cuniculatum Carcinoma cuniculatum adalah varian dari verrucous carcinoma. Merupakan verruciform low grade neoplasm dengan karakteristik pola pertumbuhan labirin. Carcinoma cuniculatum adalah tumor yang terjadi pada pria pada dekade ketujuh hingga kedelapan kehidupan. Tumor berwarna abu-abu.

24. keputihan, tumor dengan gambaran makroskopik exoendophytic. Permukaan pemotongan dapat memberi gambaran karakteristik dan diagnostik. Terdapat labirin dengan invaginasi tumor yang ireguler, saluran sinus neoplastik yang sempit dan memanjang yang menghubungkan permukaan dengan fistula di glans penis atau preputium.19. Gambar 2.11 Makroskopik Cuniculatum carcinoma. Menunjukkan tumor superfisial eksofitik pada glans penis, dengan keterlibatan lamina propria pada aspek dorsal yang minimal.19. A. B. Gambar 2.12 Makroskopik Cuniculatum carcinoma. A. Kompleks arsitektur tumor dengan pola labirin yang masuk ke dalam jaringan ereksi. B. Gambaran sinus dan formasi fistula yang muncul di preputium.19. Pola pertumbuhan tumor mirip dengan verrucous carcinoma tetapi dengan komponen endofitik utama. Terdapat hiperkeratosis, papilomatosis, dan akantosis, pushing border disertai margin yang luas. Termasuk well differentiated carcinoma dan tidak ada koilosit teridentifikasi.19.

25. Gambar 2.13 Cuniculatum carcinoma. Tumor papilomatosa endofitik, well differentiated.19. 2.9.1.6 Papillary Carcinoma, NOS Papillary carcinoma, NOS adalah neoplasma keratinisasi papillomatous, verruciform, low grade tanpa koilositosis, didiagnosis setelah tidak termasuk pada verrucous carcinoma dan warty carcinoma. Papillary carcinoma, NOS menyerang pasien pada dekade kelima hingga keenam kehidupan dan menyumbang sekitar 58% dari seluruh SCC penis. Papillary carcinoma, NOS biasanya berhubungan dengan lichen sklerosus. Ukurannya bervariasi dari kecil hingga 14 cm. Tumor ini mempengaruhi glans penis, tetapi lokasi lainnya mungkin terlibat. Tumor besar, seperti kembang kol, dan berwarna abu-abu keputihan. Permukaan pemotongan terlihat tumor putih dengan permukaan bergerigi. Batas antara tumor dan stroma tidak jelas.19.

26. Gambar 2.14 Makroskopik Papillary carcinoma, NOS. Tumor papillomatous berwarna keputihan yang luas ini menutupi preputium, sulkus koronal dan glans penis.19. Gambaran mikroskopik menunjukkan hiperkeratotik dan papilomatosa yang well differentiated. Papila bervariasi dan kompleks. Fibrovascular core ireguler tanpa koilositosis. Sel skuamosa semakin matur dengan atipia inti minimal sampai sedang. Batas antara tumor dan stroma tidak teratur. Diferensiasi sel terlihat bahkan dalam fokus tumor yang sangat invasif. Papillary carcinoma, NOS dianggap tumor yang tidak berhubungan dengan HPV. Immunostaining untuk p16 biasanya negatif. Tumor ini dapat kambuh dengan angka kematian rendah meskipun jaringan ereksi telah menginvasi metastasis KGB.19. Gambar 2.15 Papillary carcinoma, NOS. Arsitektur papillomatous yang kompleks.19.

27. 2.9.1.7 Adenosquamous Carcinoma Adenosquamous carcinoma adalah SCC dengan gambaran musinosa dan atau kelenjar yang timbul dari epitel permukaan. Gambaran klinis mirip dengan usual squamous cell carcinoma. Usia pasien sekitar 55-60 tahun. Lokasi paling sering pada glans dengan perpanjangan ke sulkus koronal dan preputium. Asal tumor mungkin terkait pada periuretra atau metaplastik kelenjar musinous. Adenosquamous carcinoma berukuran besar, granular, abu-abu keputihan, massa tumor yang padat. Permukaan pemotongan menunjukkan tumor berwarna putih dengan batas yang tidak jelas.19 Adenosquamous carcinoma adalah campuran neoplasma SCC dan adenokarsinoma. Gambaran lebih umum dijumpai yang campuran tetapi secara terpisah dapat dijumpai. Kelenjar dilapisi oleh epitel kuboid atau kolumnar. Imunohistokimia carcinoembryonic antigen (CEA) positif pada komponen musinous dari tumor. Tumor dapat kambuh secara lokal pada 0-25% kasus. Tingkat metastasis KGB inguinal berkisar antara 43% sampai 50%. Angka kematian rendah mulai dari 0% sampai 14%.19. Gambar 2.16 Adenosquamous carcinoma. Merupakan tumor dengan gambaran kelenjar dan skuamosa.19.

28. 2.9.1.8 Sarcomatoid SCC Sarcomatoid SCC adalah tumor agresif yang sebagian besar terdiri dari selsel spindel dengan diferensiasi skuamosa yang terlihat secara fokal pada pemeriksaan histopatologi atau imunohistokimia. Komponen sel spindel harus terdiri dari setidaknya 30% tumor untuk memenuhi syarat diagnosis ini. Sarcomatoid SCC adalah tumor yang jarang, sekitar 1% sampai 4% dari semua karsinoma. Terutama mengenai glans penis pada dekade keenam kehidupan. Mengidentifikasi lokasi tumor di glans penting karena mungkin satu-satunya petunjuk untuk membedakan sarcomatoid SCC dari sarkoma yang biasanya mengenai corpora cavernosa pada corpus penis. Bila dijumpai riwayat massa yang tumbuh perlahan dengan pembesaran yang kemudian cepat dan ulserasi adalah khas untuk sarcomatoid SCC. Pasien mungkin datang dengan metastasis regional dan sistemik. Sarcomatoid SCC timbul de novo.19 Sarcomatoid SCC memberi gambaran ulseratif dan hemoragik, massa fungating atau polipoid. Permukaan pemotongan tumor menunjukkan warna abuabu yang sangat invasif, nekrotik, hemoragik dan berwarna merah gelap. Secara mikroskopik terdapat sel spindel atipikal yang tersusun dalam fasikula atau bundle dengan atau tanpa fokus karsinoma, terkadang bercampur dengan epiteloid atau giant cell yang pleomorfik. Ciri-ciri morfologisnya mirip dengan fibrosarkoma, leiomiosarkoma,. angiosarkoma,. fibrous. histiositoma,. miksosarkoma,. rhabdomiosarkoma, melanoma maligna, atau tumor rhabdoid. Nekrosis menonjol disertai banyak mitosis. Tumor berpotensi berdiferensiasi menjadi otot, tulang, atau tulang rawan baik jinak atau ganas. Kehadiran atau riwayat usual SCC atau adanya neoplasia intraepitel penis pada epitel yang berdekatan membantu menegakkan.

29. diagnosis sarcomatoid SCC. Sarcomatoid SCC adalah yang paling agresif dari semua neoplasma penis. Faktor prognostik yang buruk dipengaruhi grade tumor yaitu high grade, invasi sampai jaringan ereksi, invasi vaskular dan invasi perineural. Kekambuhan sering terjadi dan metastasis KGB inguinal terlihat pada sekitar 80% kasus. Kematian bervariasi dari 45% sampai 75%, dan kebanyakan pasien meninggal karena penyakit dalam waktu 1 tahun setelah diagnosis. 19. A. B. Gambar 2.17 Sarcomatoid SCC. A. Tumor dengan gambaran biphasic. B. Daerah dengan diferensiasi osteoid.19. 2.9.1.9 Mixed SCC Mixed SCC mengandung ciri-ciri morfologi yang khas dari dua atau lebih varian SCC dalam spesimen yang sama. Tumor ini mempengaruhi pasien dalam dekade ketujuh kehidupan dan merupakan seperempat dari semua SCC penis. Kebanyakan tumor terletak di glans penis tetapi lokasi lain mungkin juga terlibat. Tumor ulseratif berwarna abu-abu keputihan atau massa eksofitik pada distal penis.19 Terdapat berbagai macam mixed tumor. Yang paling umum adalah warty carcinoma dan basaloid carcinoma. Campuran lain adalah campuran tumor yang HPV-related dan non-HPV related. Merupakan neoplasma low grade yang jarang. Grade I dan grade II mendominasi, terhitung 75% dari semua kasus. Biasanya.

30. menginvasi sampai ke corpus spongiosum. Seperempat dari semua kasus mengalami invasi vaskular dan invasi perineural. Kekambuhan terjadi pada sekitar 20% kasus. Metastasis regional jarang terjadi yaitu terjadi pada 9% kasus. Tingkat kematian rendah, dengan hanya 3% pasien meninggal karena penyebab terkait kanker.19. 2.9.2. HPV-related penile SCCs. 2.9.2.1 Basaloid Squamous Carcinoma Basaloid squamous carcinoma adalah tumor solid, agresif, dan berhubungan dengan HPV yang ditandai oleh proliferasi solid ke bawah sel basofilik menyerupai sel basal. Usia rata-rata pasien saat presentasi berada di dekade keenam kehidupan. Basaloid squamous carcinoma menyumbang 5-10% SCC penis. Paling sering muncul di glans penis, tetapi kasus yang berasal dari preputium juga telah dilaporkan. Di negara berkembang lebih dari setengah pasien datang dengan metastasis regional. Secara makroskopik muncul sebagai massa datar, ulserasi, ireguler. Pemotongan permukaan secara khas menunjukkan tumor yang solid dan sangat invasif dengan pola pertumbuhan yang dominan endofitik. Beberapa fokus kecil nekrosis kekuningan di dalam tumor mungkin ada. 19.

31. Gambar 2.18 Makroskopik Basaloid squamous carcinoma. Permukaan potongan spesimen penektomi parsial menunjukkan tumor warna abu-abu keputihan pada glans, sulkus koronal dan bagian dalam permukaan preputium.19. Proliferasi membentuk sarang-sarang padat sel basofilik dengan gambaran solid atau nekrosis sentral pada lapisan dalam, gambaran komedo nekrosis sering terlihat. Interanastomosing sheets dapat terlihat di sekitar sarang tumor. Sitoplasma sedikit dan nukleus basofilik, berukuran kecil hingga sedang, bentuk bulat sampai oval, dengan nukleolus yang tidak menonjol. Mitosis dan nekrosis sering terjadi. Pola mikroskopik lainnya adalah starry sky karena apoptosis dan gambaran sel spindel. Sebuah pola sel kecil difus dan trabekuler dapat menstimulasi karsinoma neuroendokrin. Hialinisasi stroma, invasi vaskular sering terjadi dan mungkin melibatkan pembuluh limfatik periuretra.19 Basaloid squamous carcinoma adalah karsinoma penis HPV-related. Immunostain p16 sebagai pengganti untuk deteksi HPV dengan hasil positif dalam banyak kasus. HPV16 adalah genotipe yang paling umum terdeteksi oleh PCR. Tumor agresif yang ditandai dengan tingkat histologis yang high grade, dengan invasi ke corpora cavernosa, invasi vaskular dan perineural yang sering, dan metastasis KGB inguinal pada lebih dari setengah kasus. Tingkat kekambuhan lokal tinggi, terutama pada pasien yang dirawat dengan penektomi parsial. Kematian bervariasi dari 21% hingga 67%, tergantung pada kelengkapan pengobatan primer atau tahap klinis saat diagnosis.19.

32. Gambar 2.19 Basaloid squamous carcinoma. Interanastomosing sheets dan nest pada basaloid squamous carcinoma.19. 2.9.2.2 Papillary-Basaloid Carcinoma Papillary-basaloid. carcinoma. adalah papilomatous. eksofitik. atau. eksoendofitik. Merupakan neoplasma penis HPV-related dari sel basofilik kecil yang menyerupai tumor urotelial. Termasuk varian papiler dari karsinoma basaloid. Papillary-basaloid carcinoma jarang terjadi, neoplasma sering pada glans penis, dalam dekade keenam hingga ketujuh, dengan usia rata-rata pasien 79 tahun. Penampakan eksofitik vili di permukaan tumor murni eksofitik non-invasif menunjukkan. hiperparakeratosis. dan. papilomatosis.. Papila. berbentuk. kondilomatosa dengan fibrovascular core sentral. Tumor tersusun dari sel basofilik kecil yang seragam. Immunostain p16 biasanya positif kuat.19.

33. A. B. Gambar 2.20 Papillary-basaloid carcinoma. A. Papila memiliki fibrovascular core sentral, mirip dengan tumor kondilomatosa atau urotelial, tumor terdiri dari sel basaloid kecil yang seragam. B. Tumor bersifat papilomatosa dan invasif yang mirip dengan karsinoma basaloid.19. Prognosis berhubungan dengan komponen karsinoma basaloid invasif dan kedalaman invasi tumor. Jadi satu studi dari 12 kasus, ketebalan tumor rata-rata 7 mm dengan kasus yang menginvasi corpora cavernosa tidak ada, dan prognosisnya sangat baik. Tumor invasif pada jaringan ereksi terkait dengan metastasis KGB regional dan angka kematian tinggi 80%.19. 2.9.2.3 Warty Carcinoma Warty carcinoma adalah tumor HPV-related papilomatous menyerupai kondiloma tetapi dengan gambaran sitologi ganas dan eksofitik. Usia rata-rata pasien adalah pada dekade kelima kehidupan. Insidensi warty carcinoma sekitar 510% dari semua karsinoma penis. Lesi sering tumbuh lambat, beberapa tahun sebelum diagnosis. Warty carcinoma melibatkan glans, sulkus koronal, dan preputium. Tumornya biasanya seperti kembang kol, neoplasma besar eksofitik.19 Permukaan pemotongan berwarna putih hingga cokelat, flat cobblestone, mikronodular hingga makronodular. Karakteristik dan diagnostik dapat dinilai dari pemotongan permukaan tumor. Pola multinodular papilomatosa eksofitik, masing-.

34. masing nodul terdiri dari papila dengan warna gelap dikelilingi oleh fibrovascular core sentral dengan tepi tumor yang tebal, berwarna putih sampai kecokelatan. Batas tumor dan stroma berbatas tegas, tetapi pemeriksaan dengan lapangan pandang besar menunjukkan tampilan bergerigi. Pertumbuhan endofitik dapat diamati.19. A. B. C. Gambar 2.21 Makroskopik Warty carcinoma. A. Tumor mikronodular pada preputium dengan ekstensi parsial ke glans. B Potongan permukaan menunjukkan tumor papilomatosa eksofitik pada preputium dan glans. C. Gambaran yang menunjukkan demarkasi tumor dan stroma yang ireguler.19. A. B. Gambar 2.22 Warty carcinoma. A. Tumor papiler dengan hiperparakeratosis dan koilositosis pleomorfik. B. Inti padat, keratinosit, pleomorfisme, dan sitoplasma jernih merupakan karakteristik.19. 2.9.2.4 Warty-Basaloid Carcinoma Varian warty-basaloid carcinoma adalah tumor HPV-related dengan gambaran condylomatous dan basaloid. Massa pada penis yang besar yang dapat mengenai glans, sulkus koronal, dan preputium adalah gambaran klinis yang khas. Usia pasien pada dekade keenam kehidupan. Biasanya terdapat gambaran bifasik.

35. berupa tumor papilomatosa eksofitik berwarna abu-abu keputihan pada permukaan, solid, abu-abu keputihan hingga massa cokelat pada jaringan ereksi.19. Gambar 2.23 Makroskopik Warty-basaloid carcinoma. Pemotongan permukaan menunjukkan neoplasma besar yang terdiri dari papilomatosa pertumbuhan pada permukaan, solid dan mikronodular, tumor sangat invasif yang mempengaruhi corpus spongiosum.19. Dalam dua pertiga kasus terdapat campuran tumor eksoendofitik dengan permukaan seperti kutil papilomatosa dan komponen invasif basaloid padat. Pada kasus lainnya, seluruh tumor menunjukkan kedua gambaran morfologi yang bercampur. Dominasi sel basofilik merupakan dasar klasifikasi sebagai wartybasaloid carcinoma dan bukan warty carcinoma. Immunostaining p16 biasanya sangat positif dan HPV16 adalah genotipe yang paling banyak terdeteksi oleh PCR. Neoplasma yang moderately differentiated hingga poorly differentiated dengan invasi jaringan ereksi. Invasi vaskular dan perineural terjadi pada 43% kasus dan 25% kasus. Warty-basaloid carcinoma lebih agresif daripada warty carcinoma dan menunjukkan perilaku yang lebih mirip dengan basaloid carcinoma dalam hal tingkat metastasis dan kematian. Metastasis KGB inguinal terjadi pada sekitar setengah dari semua pasien, sepertiganya akan meninggal karena penyakit tersebut.19.

36. A. B. Gambar 2.24 Warty-basaloid carcinoma. A. Pertumbuhan papilomatous dengan invasi sampai ke lamina propria pada glans. B. Gambaran kedua clear cell warty dan basaloid pada invasive carcinoma nest.19. 2.9.2.5 Clear Cell Carcinoma Varian clear cell carcinoma bersifat agresif, solid, tumor HPV-related yang timbul pada jaringan mukosa penis dan terutama terdiri dari komponen clear cell. Clear cell carcinoma sebagai massa besar, abu-abu keputihan, tidak teratur pada preputium atau glans. Pola pertumbuhan solid, sheets atau nest. Comedo necrosis dan geografica necrosis menonjol. Sel seragam, dengan nukleus sentral atau eksentrik bulat, ireguler, nukleolus menonjol, dan sitoplasma jernih. Pewarnaan dengan periodic acid schiff (PAS) positif pada intracytoplasmic material. Pewarnaan untuk p16 positif kuat. Clear cell carcinoma adalah karsinoma yang agresif dan poorly differentiated dengan invasi sampai corpora cavernosa, comedo necrosis dan geografica necrosis, dengan invasi vaskular dan perineural yang sering. Metastasis regional didapati pada mayoritas kasus. Kematian terkait tumor dilaporkan pada 20% kasus. Pada penelitian lain, 1 dari 3 pasien meninggal karena penyebaran sistemik.19.

37. Gambar 2.25 Clear cell carcinoma. Sarang tumor yang jelas dengan nekrosis sentral dengan gambaran clear cell sitoplasma menonjol.19. 2.9.2.6 Lymphoepithelioma-Like Carcinoma Lymphoepithelioma-like carcinoma adalah poorly differentiated carcinoma yang menyerupai karsinoma nasofaring yang mirip limfoepitel. Tumor ini terjadi pada orang yang tidak disunat. Pria berusia 50-70 tahun dengan tumor di glans yang meluas ke sulkus koronal dan preputium. Lymphoepithelioma-like carcinoma bersifat eksofitik, berbatas tidak jelas hingga berbatas tegas, sedangkan massa tumor berwarna abu-abu terutama mengenai glans.19 Pola pertumbuhan syncytial, dengan ireguler sheets, nest, trabekula, atau cord dalam limfoplasmacytic padat dan matriks eosinofilik, yang mengaburkan batas sel tumor. Minimal ada keratinisasi dan sel-sel tidak kohesif, sering terpisah dari sel epitel lain serta dikelilingi dan dikaburkan oleh sel radang. Pewarnaan imunohistokimia yang berguna untuk identifikasi sel epitel tersebut adalah p63 dan p16 yang biasanya positif. Invasi jaringan ereksi, invasi vaskular dan invasi perineural sering dijumpai.19.