BAB Ш TINJAUAN KASUS
Pada bab ini penulis akan menguraikan tentang asuhan keperawatan pada An. FSA dengan obs. Febris Typoid yang di rawat diruang lukman rumah sakit roemani muhammadiyah semarang. Asuhan keperawatan ini di lakukan pada tanggal 21 Juni 2011 pukul 10.45 WIB.
A. Pengkajian 1. Biodata
a. Identitas pasien :
Nama : An. FSA
Umur : 6 tahun 4 bulan 5 hari Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Jawa/ Indonesia Pendidikan : SD
Agama : Islam
Alamat : Ngesrep Barat III No. 33 Srondol Wetan Dx.Medis : Obs. febris Typhoid
No Register : 20.52.54
Tanggal masuk : 21 Juni 2011 (09.00 WIB)
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Swasta Pendidikan : STM
Alamat : Ngesrep Barat III No. 33 Srondol Wetan Hubungan pasien : Orang tua (Ayah)
2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sejak kurang lebih lima hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami panas (saat di ukur 38,50 C) dimalam hari, perut mual dan muntah kalau ada makanan yang masuk, batuk pilek. Usaha yang dilakukan keluarga hanya memberi obat penurun panas dan obat penghilang batuk pilek. Dan ibu menunggu sampai sehari dirumah panas pasien bila malam hari meninggi lalu hari ketujuh oleh keluarga pasien dibawa ke RS Roemani dan kemudian menjalani rawat inap di ruang Lukman.
c. Riwayat Penyakit Keluarga.
Di dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami sakit seperti ini, keluarga pasien juga tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi, Asma, dan penyakit jantung.
d. Riwayat penyakit dahulu
Sebelumnya pasien pernah dirawat di rumah sakit umur 2 tahun karena sakit diare di ruang lukman selama 5 hari .
e. Riwayat kelahiran 1) Riwayat prenatal
Dari hasil wawancara yang di lakukan, ibu pasien mengatakan bahwa pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara, dan selama mengandung ibu selalu rutin memeriksakan kandunganya di bidan dan rumah sakit. Saat mengandung ibu selalu rutin minum susu, mengkonsumsi vitamin dan obat penambah darah.
2) Riwayat natal
Pasien lahir dengan normal di bidan. Pasien lahir dengan usia kehamilan 9 bulan 10 hari dengan berat badan 3,5 kg, panjang badan 40 cm, keadaan bayi baik.
3) Riwayat postnatal
Pada waktu melahirkan kondisi ibu dan bayi baik. Bayi tidak mengalami kelainan, keadaan tubuh normal.
4) Riwayat imunisasi
Ibu pasien mengatakan anaknya sudah di imunisasi lengkap sesui dengan KMS.
Ibu pasien mengatakan pada umur 0 – 3 bulan pasien mulai belajar mengangkat kepala, mulai mengoceh, dapat bereaksi dengan suara, pada usia kurang lebih 7 bulan pasien dapat duduk, merangkak. Pada usia kurang lebih 10 bulan pasien mulai belajar berdiri, pada usia 15 bulan pasien sudah bisa jalan sendiri, memegang cangkir, membuka kotak, melempar benda dan pada usia 4 tahun pasien dapat mandi sendiri, memakai baju sendiri, memakai sepatu sendiri.
3. Pola Kesehatan Fungsional (Data Fokus) a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Ibu pasien mengatakan sehat merupakan suatu dimana dapat melakukan kegiatan aktivitas tanpa mempunyai keluhan apapun, Ibu pasien mencegah agar anaknya tidak sakit dengan makan yang teratur dan istirahat yang cukup dan segera kepelayanan kesehatan jika terdapat keluhan tentang kesehatan.
b. Pola nutrisi dan metabolic
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan dengan porsi biasa 3x sehari, dengan lauk-pauk, sayur, nasi, buah dan sering ngemil serta ditambah minum air putih 7-8 gelas/hari ukuran 200cc dan ditambah susu segtelas bila setiap pagi hari ukuran 200cc. Selama sakit pasien nafsu makan menurun, 1 porsi yang disediakan di rumah sakit hanya mau makan 2 sendok, sering mual jika mau makan serta ditambah minum 2-3 gelas air minum: air putih, teh 1 gelas ukuran 200cc hanya dihabiskan ½ gelas saja.
c. Pola eliminasi 1) Pola BAB
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit klien BAB rutin setiap pagi hari, bau khas, lembek, warna kuning. Saat pengkajian sakit ibu klien mengatakan klien belum BAB selama 2 hari.
2) Pola BAK
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit klien BAK setiap 2 jam sekali, bau khas, warna jernih keruh dan selama sakit frekuensi klien BAK menjadi 3-4 jam sekali, bau khas, warna kuning.
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit kegiatan pasien merupakan pelajar dan mengikuti TPQ setiap sore. Selama sakit pasien tampak lemas, dan hanya berbaring ditempat tidur dengan mobilisasi minimal sambil di dampingi dan di temani oleh ibunya.
e. Pola istirahat dan tidur
Ibu pasien mengatakan saat pasien sehat klien tidur malam jam 8-9 jam dan pasien tidak pernah tidur siang. Saat sakit pasien tidur 7-9 jam dan tidur siang 1-2 jam.
f. Pola persepsi sensori dan kognitif
Ibu pasien mengatakan segera cepat sembuh dan dapat melakukan aktifitas sebagai mana mestinya dan penyakit ini tidak kambuh lagi dikemudian hari. pasien juga tidak mengalami gangguan penglihatan dan pendengaran.
g. Pola hubungan dengan orang lain
Ibu pasien mengatakan pasien sangat pemalu namun tidak ada kesulitan dalam berhubungan dengan orang disekitar lingkungannya. Orang terdekat dengan pasien adalah orang tau dan keluarga merupakan system pendukung dari pasien. h. Pola reproduksi dan seksual
pasien adalah seorang perempuan.
i. Persepsi diri dan konsep diri 1) Persepsi diri
Ibu pasien berharap telah mendapat perawatan dirumah sakit dapat segera sembuh dan dapat melakukan aktivitas sehari-hari.
2) Status emosi
Ibu pasien mengatakan saat ini pasien merasa sedih karena tidak dapat berkumpul dengan teman-teman disekolah serta tidak dapat mengikuti aktivitas belajar mengajar sebagai mana mestinya.
3) Konsep diri a) Body image
Ibu pasien mengatakan klien merupakan anak perempuan yang banyak sekali aktivitasnya dengan keadaan pasien saat ini klien banyak sekali aktivitas yang harus ditingalkan.
pasien seorang pelajar dan menunjukkan seluruh kemampuan yang pasien miliki sebagai seorang perempuan.
c) Peran
Tugas pasien merupakan seorang pelajar dan seorang anak dalam keluarga. d) Harga diri
pasien merupakan seorang yang sulit bergaul dengan orang lain apalagi orang yang belum dikenalnya.
j. Pola mekanisme koping
Ibu pasien mengatakan saat pasien mempunyai masalah pasien menyelesaikan dibantu oleh ibunya dan dalam pengambilan keputusan pasien dibantu oleh pertimbangan kedua orang tuanya.
k. Pola nilai kepercayaan dan keyakinan
pasien beragama islam, seperti yang di anut oleh kedua orang tuanya. 4. Pemeriksaan fisik
a. Penampilan pasien saat di kaji tampak bersih.
b. Kesadaran : GCS : E= 4, M= 6, V= 5 Composmentis. c. Tanda-tanda vital: Suhu : 36,80C RR : 36x/menit Nadi : 100x/menit d. Pengukuran Antropometri
BB : 21 kg (sebelum sakit) dan 18 kg (saat sakit) TB : 110 cm
LILA : 17 cm
e. Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada luka. a) Rambut : warna hitam, lurus, panjang, bersih.
b) Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak menggunakan alat bantu seperti kaca mata, tidak ada sekret.
c) Hidung : Bersih tidak ada cerumen/secret, tidak ada polip, tidak ada pemakaian alat bantu oksigen.
d) Telinga : kemampuan untuk mendengarkan tidak menurun, bersih, liang telinga ada serumen, tidak ada nyeri, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
e) Mulut : Mulut bersih, mukosa bibir kering, lidah terlihat kotor (coated tongue), bibir kering.
f. Leher dan tenggorokan : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan jugularis, tidak terdapat kaku kuduk, tidak terdapat luka, tidak terpasang alat trakeostomi. g. Dada :
- Jantung :
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada pembesaran, ictus cordis tak tampak .
Auskultsi : Bunyi jantung I (normal) Bunyi jantung II Normal). Palpasi : Ictus cordis teraba di intercosta ke V.
Perkusi : Pekak.
- Paru-paru :
Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris, ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Tactil fremitus normal antara sisi kanan dan kiri. Perkusi : suara sonor pada intercostaIV-V dada kanan. Auskultasi : Suara nafas vesikuler.
h. Perut
Inspeksi : Tidak ditemukan distensi abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan bising usus normal.
Auskultasi : Peristaltik usus normal 15 x/ menit. Palpasi : Kembung.
Perkusi : Terdengar suara pekak.
i. Genetalia : tidak terpasang alat bantu berupa kateter. j. Ekstremitas
1) Kulit dan kuku : Tidak terdapat sianosis, warna merah muda, tidak terdapat edema, turgor baik, jari-jari utuh.
2) Terdapat luka tusukan jarum infus, ditangan kanan klien, yaitu RL 15 tpm, seluruh ekstremitas berfungsi dengan baik, terpasang infuse mulai tanggal 21 Juni 2011 tangan sebelah kanan tidak terdapat oedema.
1) Kulit bersih, warna kulit sawo matang, lembab, turgor baik karen kulit kembali normal selama 3 detik ditekan, tidak terdapat oedema.
2) Terdapat luka tusukan jarum suntik pada tangan kiri, tidak ada luka dan infeksi pada tusukan.
5. Data Penunjang
a. Pemeriksaan penunjang di lakukan pada tanggal 21Juni 2011 Hasil pemeriksaan widal :
Salmonella typhi O : 1/160 Salmonella typhi H : 1/320 Salmonella Paratyphi A : Negatif Salmonella Paratyphi B : 1/160 Salmonella Paratyphi C : Negatif
Hematologi Hasil Normal Satuan
Darah Rutin - Hemoglobin 11.4 12 – 16 g/dL - Lekosit 3.500 4000- 11000 % mm3 - Trombosit 105.000 150.00-450.000 % mm3 - Hematokrit 34.2 35 – 55 % - Eritrosit 5.41 4.19-5.96 juta/uL
Pemeriksaan penunjang di lakukan pada tanggal 23Juni 2011
Hematologi Hasil Normal Satuan
Darah Rutin
- Hemoglobin 112 12 – 16 g/dL - Lekosit 4000 4000- 11000 % mm3 - Trombosit 71.000 150.00-450.000 % mm3
- Eritrosit 5.65 4.19-5.96 juta/uL b. Diit yang didapat oleh An. FSA Bubur
c. Terapi yang di dapatkan oleh An.FSA - Infus : RL 15 tetes/ menit
- Injeksi cortidex 3x1/2 amp - Injeksi amoxan 3x300 mg - Injeksi dexametason 3x1/2 amp - Oral : Sanadryl 3x1 cth (syirup)
Tyamiun 3x1 cth (syirup) Sanmol 3x250 mg
B. Analisa Data
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1. DS
- Ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA selama sakit nafsu makan menurun.
- Ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA mual.
- Ibu An. FSA mengatakan An. FSA selama sakit 5 hari BB menurun.
DO
- Porsi makan tidak habis, 1porsi hanya menghabiskan 2 sendok saja.
- Minum 2-3 gelas air minum: air putih, teh 1 gelas ukuran 200cc hanya dihabiskan ½ gelas saja.
- BB sebelum sakit 21 kg menjadi 18 kg turun 2 kg.
- Mukosa bibir kering, lidah terlihat kotor
Anoreksia (penurunan nafsu makan) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. 2. DS
BAB selama 2 hari.
DO
Palpasi abdomen kembung.
peristaltik usus. eliminasi BAB : konstipasi 3. DS :
- An. FSA mengatakan pusing.
- Ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA selama sakit aktifitas berkurang hanya terbaring di tempat tidur dan di temanin oleh ibunya.
DO :
- Suhu 36,80C.
- An. FSA tampak lemas. - Hematologi Trombosit 105.000. Hemoglobin 11.4 Leukosit 3.500 Hematokrit 34.2 - Eritrosi Widal Salmonella typhi O : 1/160 Salmonella typhi H : 1/320 Salmonella Paratyphi A : Negatif Salmonella Paratyphi B : 1/160 Salmonella Paratyphi C : Negatif
- An. FSA tampak terpasang infuse RL 15 tpm.
Pemasangan infus dan harus bed rest
Intoleransi aktifitas
C. Diagnosa Keperawatan Prioritas
1. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan pemasangan infus dan pasien harus bed rest, ditandai dengan An. FSA mengatakan pusing, ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA selama sakit aktifitas berkurang hanya terbaring di tempat tidur dan di temanin oleh ibunya.
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia (penurunan nafsu makan), di tandai dengan ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA mual jika makan. 3. Resiko eliminasi BAB : konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltik usus, di
tandai dengan ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA sudah 2 hari tidak mengalami BAB.
D. Rencana Keperawatan. Nama : An. FSA No. reg : 20.52.54
Hari/ Tggl/ Jam Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan. TT Intervensi Rasional Selasa , 21-6-2011, 10.45 1. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan pemasangan infus dan pasien harus bed rest, ditandai dengan An. FSA mengatakan pusing, ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA selama sakit aktifitas berkurang hanya terbaring di tempat tidur dan di temanin oleh ibunya. Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, Melaporkan kemampuan melakukan peningkatan intoleransi aktivitas, dengan kriteria hasil : a. Pusing berkurang b. Dapat beraktifitas seperti biasanya. c. Infuse terlepas. 1. Ukur tanda-tanda vital dan KU pasien. 2. Tingkatkan tirah baring. 3. Berikan lingkungan tenang. 4. Memberikan posisi istirahat senyaman mungkin. 5. Memberian cairan IV melalui selang. 6. Dorong cairan infus 7. Pertahankan pemasukan peroral. 8. Libatkan keluarga dengan kebutuhan pasien. 1. Untuk mengetahui perkembangan pasien setiap hari. 2. Kalau diistirahkan untuk penyembuhan. 3. Meningkatkan
fungsi usus (bila fungsi usus normal ). 4. Program ini mengistirahatka n saluran gastrointestinal. 5. Meningkatkan dehidrasi dan pencegahan penyakit. 6. Memerlukan cairan untuk mempertahanka n kehilangan. 7. Untuk penurunan kehilangan cairan usus Tiyas
8. Untuk meningkatkan kesembuhan pasien. Selasa , 21- 6-2011, 12.00 2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia (penurunan nafsu makan), di tandai dengan ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA mual jika makan. Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil : a. Orang tua mengerti jenis makanan bagi anak typhus. b. Nafsu makan meningkat. c. Pasien menghabiskan 1 porsi makan rumah sakit. d. Mempertahan kan berat badan dalam kondisi normal. 1. Kaji TTV. 2. Pertahankan oral hygien sebelum dan setelah makan. 3. Berikan porsi
kecil tapi sering dan hangat. 4. Sajikan makanan
secara menarik. 5. Kolaborasi
dengan tim gizi untuk pemberian diiet lunak ( BBS) TKTP. 6. Timbang BB anak setiap 2 hari. 1. Untuk mengetahui perkembangan pasien setiap hari. 2. Membatu medorong nafsu makan. 3. Menambah asupan nutrisi. 4. Meningkatkan motivasi untuk makan. 5. Memenuhi kebutuhan nutrisi. 6. Penimbangan untuk mengetahui efektivitas perbaikan gizi yang dilakukan . Tiyas Selasa , 21- 6-2011, 13.00 3. Resiko eliminasi BAB: konstipasi berhubungan dengan Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam,kebutuhan eliminasi BAB
1. Kaji pola BAB. 2. Motivasi pasien untuk minum banyak. 3. Motivasi pasien untuk banyak 1. Idenfikasi adanya perubahan pola BAB. 2. Intake cairan dapat tetap Tiyas
penurunan peristaltik usus di tandai dengan ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA sudah 2 hari tidak mengalami BAB. terpenuhi, dengan kriteria hasil : - Pola eliminasi dapat kembali normal. - Feses tidak padat. istirahat. 4. Kolaborasikan dengan tim kesehatan untuk pemberian terapi yang tepat : - Minum banyak. - Makan buah dan makan sayuran secara teratur. - Memberikan obat peroral adekuat. 3. Peristaltik usus dapat rileks. 4. Istirahat menurunkan motilitas usus. E. Catatan Keperawatan 1 Hari/ Tgl Jam No. DX
Tindakan Keperawatan Respon Pasien TT
Selas a, 21- 6-2011
10.45 1,2 1. Ukur tanda-tanda vital dan KU pasien.
Ds :
- Ibu An. FSA mengatakan An. FsA tidak panas. Do :
- Akral hangat.
- Suhu 36,80C. - Tampak lemas. - Mukosa bibir kering. - Lidah kelihatan kotor.
11.00 3 2. Mengkaji pola BAB pasien
Ds :
- Ibu An. FSA mengatakan An. FSA selama 2 hari tidak BAB.
Do :
- Perut tampak besar dan kembung. Tiyas 11.10 2 3. Timbang BB anak setiap 2 hari. Ds : - Ibu An FSA mengatakan BB menurun selama sakit 5 hari. Do : - BB 21 kg dan selama sakit 5 hari
Tiyas 11.30 3 4. Motivasi pasien untuk banyak istirahat. Ds : - Do :
- An. FSA tampak mau dan tidak menolak untuk tiduran.
11. 45 2 5. Pertahankan oral hygien sebelum dan setelah makan.
Ds : - Do :
- An. FSA tampak
tidak mau melakukannya.
Tiyas
12.00 2 6. Sajikan makanan secara menarik. 7. Berikan porsi kecil
tapi sering dan hangat.
Ds :Ibu An. FSA mengatakan An. FSA mau makan namun makanan masuk mual. Do :Tampak mual.` 12.30 1 8. Tingkatkan tirah baring. 9. Berikan lingkungan tenang. 10. Memberikan posisi istirahat senyaman mungkin. Ds : - Do :
An. FSA tampak mau dan tidak menolak.
Tiyas 13.30 1,2,3 11. Memonitor tetesan cairan infus : - Tetesan 15 tpm. 12. Memberi cairan IV lewat selang: - Inj. Dexa 3x1/2 amp. - Inj. Amox 3x300 mg. - Inj. Cortidex 3x1/2 amp. 13. Pertahankan pemasukan terapi Ds : - An. FSA mengatakan “ suntikannya dimana ? ”. Do : - Tetesan infuse berjalan dengan lancar dan terpasang ditangan sebelah kiri
- Obat dapat masuk.
C a tatan Keperawatan 2 peroral : - Sanadryl 3x1 cth. - Tyamium 3x1 cth. - Sanmol 2x1 cth.
- An. FSA tampak mau meminum obat. Hari/ Tgl Jam No. DX Tindakan Keperawatan Respon Pasien TT Rabu, 22-6-2011 08.00` 1,2 1. Ukur tanda-tanda vital dan KU pasien.
Ds :
- Ibu An. FSA mengatakan An. FsA tidak panas.
Do :
- Akral hangat. - Suhu 36,50C.
- Tampak tidak lemas.
- Mukosa bibir lembab. Tiyas 08.10 3 2. Motivasi pasien untuk minum banyak. Ds :
- Ibu An. FSA mengatakan An. FSA minum air putih dan teh.
Do :
- Tampak mau minum Air putih 1 gelas dan teh 1 gelas.
08.20 2 3. Timbang BB anak setiap 2 hari. Ds : - Do : - BB tampak belum naik masih 18 kg. Tiyas 08.30 2 4. Sajikan makanan secara menarik. 5. Berikan porsi kecil
tapi sering dan hangat.
Ds :
- Ibu An. FSA mengatakan An. FSA mau makan namun makanan masuk mual.
Do :
- An. FSA tampak mau makan sedit-dikit dan tidak mual.
Tiyas
09.00 2 6. Pertahankan oral hygien sebelum dan setelah makan.
Ds : - Do :
- An. FSA tampak tidak mau melakukannya.
Tiyas
09.15 2 7. Mengkaji pola BAB pasien
Ds :
- Ibu An. FSA mengatakan An. FSA masih belum bisa BAB.
Do :
- Perutnya sudah tidak kembung tapi masih tampak besar.
09.20 1 8. Tingkatkan tirah baring. 9. Berikan lingkungan tenang. 10. Memberikan posisi istirahat senyaman mungkin. Ds : - Do :
An. FSA tampak mau dan tidak menolak.
Tiyas 10.00 3 11. Pemasukan terapi peroral : - Sanadryl 3x1 cth. - Tyamium 3x1 cth. - Sanmol 2x1 cth Ds : -
Do : - An. FSA tampak mau minum. Tiyas 10.15 3 12. Motivasi pasien untuk banyak istirahat. Ds : -
Do : -An. FSA tampak mau dan tidak menolak untuk tiduran Tiyas 10.20 3 13. Libatkan keluarga dengan kebutuhan pasien Ds :
- Ibu An. FSA mengatakan mau merawat An. FSA yang sedang sakit typhus. Do : - Ibu tampak memotivasi An. FSA Tiyas
Cata tan Kepe rawa tan 3 10.35 2 14. Kolaborasi
dengan tim gizi untuk pemberian diiet lunak ( BBS) TKTP.
Ds :
- Ibu An. FSA mengatakan makan An. FSA dapatnya bubur.
Do :
- An. FSA tampak mau makan.
Tiyas
11.00 1,2,3 15. Memonitor tetesan cairan infus :Tetesan 15 tpm. 16. Memberi cairan IV lewat selang : - Inj. Dexa 3x1/2 amp. - Inj. Amox 3x300 mg. - Inj. Cortidex 3x1/2 amp. Ds : - Do : - Tetesan infuse berjalan dengan lancar dan terpasang ditangan sebelah kiri
- Obat dapat masuk. An. FSA tampak mau meminum obat. Tiyas 12.00 3 17. Kolaborasikan dengan tim kesehatan untuk pemberian terapi yang tepat : - Minum banyak.
- Makan buah dan makan sayuran secara teratur. - Memberikan obat peroral Ds : - Do :
- An. FSA tampak tidak menolak. Tiyas Hari/ Tgl Jam No. DX
Kami s, 23- 6-2011
08.00` 1,2 1. Ukur tanda-tanda vital dan KU pasien. Ds : - Do : - Akral hangat. - Suhu 36,20C. - Tampak tidak lemas. - Mukosa bibir lembab. Tiyas 08.20 2 2. Pertahankan oral hygien sebelum dan setelah makan.
Ds : - Do :
- An. FSA tampak mau melakukannya dan tidak menolak.
Tiyas 08.30 2 3. Timbang BB anak setiap 2 hari. Ds : - Do : - BB tampak naik menjadi 18,5 kg. Tiyas 08.45 2 4. Sajikan makanan secara menarik. 5. Berikan porsi kecil
tapi sering dan hangat.
Ds :
- Ibu An. FSA mengatakan An. FSA mau makan. Do :
- An. FSA tampak mau makan.
Tiyas
08.55 3 6. Motivasi pasien untuk minum banyak.
Ds : -
Do :Tampak mau minum.
09.15 3 7. Pemasukan terapi peroral : - Sanadryl 3x1 cth. - Tyamium 3x1 cth. - Sanmol 2x1 cth Ds : -
Do :An. FSA tampak mau minum.
Tiyas
09.20 2 8. Mengkaji pola BAB pasien
Ds :Ibu An. FSA mengatakan An. FSA perutnya mules.
Do :Perutnya sudah tidak kembung.
Tiyas
09.30 3 9. Motivasi pasien untuk banyak istirahat.
Ds : - Do :
- An. FSA tampak mau dan tidak menolak untuk tiduran
- An. FSA tampak melihat TV acara kartun. Tiyas 10.00 1,2,3 10. Menyarankan pasien untuk mobilisasi duduk Ds : - Do :
- An. FSA tampak mau dan tidak menolak. 10.15 3 11. Libatkan keluarga dengan kebutuhan pasien Ds : - Do : - Ibu tampak memotivasi An. FSA. Tiyas
12.30 1 12. Tingkatkan tirah baring. 13. Berikan lingkungan tenang. 14. Memberikan posisi istirahat senyaman mungkin. Ds : - Do :
An. FSA tampak mau dan tidak menolak
Tiyas 13.30 1,2,3 15. Memonitor tetesan cairan infus : - Tetesan 15 tpm. 16. Memberi cairan IV lewat selang :
- Inj. Dexa 3x1/2 amp. - Inj. Amox 3x300 mg. - Inj. Cortidex 3x1/2 amp. Ds : - Do : - Infus tampak sudah dilepas. Tiyas F. Catatan Perkembangan 1 Hari/ tgl/jam No. DX Catatan Perkembangan (SOAP) TTD Selasa 21-6-2011, 10.45 1 S :
- An. FSA mengatakan pusing.
- Ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA selama sakit aktifitas berkurang hanya terbaring di tempat tidur dan di temanin oleh ibunya.
O :
- Suhu 36,80C.
- An. FSA tampak lemas. - Eritrosi Widal
Salmonella typhi O : 1/160 Salmonella typhi H : 1/320 Salmonella Paratyphi A : Negatif Salmonella Paratyphi B : 1/160 Salmonella Paratyphi C : Negatif
- An. FSA tampak terpasang infuse RL 15 tpm.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi - Tingkatkan tirah baring.
- Menyarankan untuk mobilisasi duduk - Pertahankan pemasukan peroral.
Selasa, 21-6-2011, 11.00
2. S :
- Ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA selama sakit nafsu makan menurun.
- Ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA mual.
- Ibu An. FSA mengatakan An. FSA selama sakit 5 hari BB menurun.
O :
- Porsi makan tidak habis, 1porsi hanya menghabiskan 2 sendok saja.
- Minum 2-3 gelas air minum: air putih, teh 1 gelas ukuran 200cc hanya dihabiskan ½ gelas saja.
- BB sebelum sakit 21 kg menjadi 18 kg turun 2 kg. - Mukosa bibir kering, lidah terlihat kotor.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi. - Timbang BB pasien.
- Pertahankan oral hygien sebelum dan setelah makan. - Berikan porsi kecil tapi sering.
- Sajikan makanan secara menarik.
- Kolaborasi dengan tim gizi untuk pemberian diiet lunak ( BBS) TKTP.
- Timbang BB anak setiap 2 hari.
Tiyas Selasa, 21-6-2011, 13.00 3. S :
- Ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA belum BAB selama 2 hari.
O :
- Palpasi abdomen kembung.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
- Memotivasi pasien untuk banyak minum.
- Kolaborasikan dengan tim kesehatan untuk memberikan terapi yang tepat.
Catatan Perkembangan 2 Hari/t gl/jam N o. D X Catatan Perkembangan (SOAP) TTD Rabu, 22-6-2011, 10.45 1 S :
- An. FSA mengatakan pusing berkurang.
- Ibu An. FSA mengatakan An. FSA sudah tidak ditemani lagi
O :
- Suhu 36,50C.
- An. FSA tampak masih lemas. - An. FSA tampak masih tiduran.
- An. FSA tampak terpasang infuse RL 15 tpm.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi - Tingkatkan tirah baring.
- Menyarankan untuk melakukan mobilisasi duduk. - Pertahankan pemasukan peroral.
- Libatkan keluarga dengan kebutuhan pasien.
Tiyas Rabu, 22-6-2011, 12.00 2. S :
- Ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA sudah tidak mual. - Ibu An. FSA mengatakan An. FSA selama sakit 5 hari BB menurun.
O :
- Porsi makan tidak habis, 1porsi hanya menghabiskan ½ porsi
saja.
Minum 2-3 gelas air minum: air putih, teh 1 gelas habis. BB naik menjadi 18,5 kg.
Mukosa bibir lembab, lidah tidak terlihat kotor.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi. Berikan porsi kecil tapi sering. Sajikan makanan secara menarik.
Kolaborasi dengan tim gizi untuk pemberian diiet lunak ( BBS) TKTP. Rabu 22-6-2011 09.00 3. S :
- Ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA masih belum BAB.
O :
- Palpasi abdomen sudah tidak kembung tapi masih tampak besar.
A : Masalah belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi
- Memotivasi pasien untuk banyak minum.
- Kolaborasikan dengan tim kesehatan untuk memberikan terapi yang tepat.
Catatan Perkembangan 3 Hari/ tgl/jam No. DX Catatan Perkembangan (SOAP) TTD Kamis, 23-6-2011, 09.00 1 S :
- An. FSA mengatakan sudah tidak pusing.
- Ibu An. FSA mengatakan An. FSA sudah tidak ditemani lagi
O :
- Suhu 36,20C.
- An. FSA tampak sudah tidak pucat.
- An. FSA tampak melakukan mobilisasi duduk. - An. FSA tampak sudah tidak terpasang infuse.
A : Masalah teratasi.
P : Pertahankan intervensi
- Pertahankan pemasukan peroral.
- Libatkan keluarga dengan kebutuhan pasien.
Tiyas Kamis 23-6-2011, 12.00 2. S :
- Ibu An. FSA mengatakan An. FSA sudah mau makan. O :
- Porsi makan habis, 1 porsi habis.
- Mukosa bibir lembab, lidah tidak terlihat kotor.
A : Masalah teratasi.
P : Pertahankan intervensi.
- Berikan porsi kecil tapi sering. - Sajikan makanan secara menarik.
- Kolaborasi dengan tim gizi untuk pemberian diiet lunak ( BBS) TKTP. Kamis 23-6-201, 11.00 3. S : - O :
- Palpasi abdomen sudah tidak kembung tapi masih tampak besar.
A : Masalah belum teratasi.
P : Pertahankan intervensi
- Memotivasi pasien untuk banyak minum.
- Kolaborasikan dengan tim kesehatan untuk memberikan terapi yang tepat.
G. Evalusi Keperawatan
Hari/ tgl/ Jam No. DX EVALUASI(SOAP) TTD
Jumat 24-6-2011, 09.00
1 S :
- An. FSA mengatakan sudah tidak pusing.
- Ibu An. FSA mengatakan An. FSA sekarang sudah mandiri dan melakukan aktivitas sendiri.
O :
- Tampak sudah melakukan mobilisasi duduk. - Tampak sudah tidak lemas.
- Infuse sudah dilepas.
A: Masalah teratasi.
P: Pertahankan intervensi
- Libatkan keluarga dengan kebutuhan pasien. - Motivasi untuk banyak istirahat.
- Menciptakan suasana yang nyaman dirumah. - Motivasi untuk kontrol kedokter.
Tiyas
Jumat 24-6-2011, 09.00
2 S :
- Ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA sudah mau makan dan porsi yang disediakan rumah sakit habis . O :
- Tampak mau makan, 1 porsi habis.
- Mukosa bibir lembab, lidah terlihat tidak kotor.
A : Masalah teratasi. P : Pertahankan intervensi
- Sajikan makanan dalam keadaan hangat. - Beri makanan yang di senangi anak.
- Kolaborasi untuk pemberian vitamin penambah nafsu makan.
Jumat 24-6-2011, 09.00
3 S :
- Dokter mengatakan An. FSA sudah boleh pulang. -
O :
- Tampak sudah tidak lemah. - Ku cukup.
A : Masalah teratasi sebagian. P : Pertahankan intervensi
- Memotivasi pasien untuk banyak minum. - Memotivasi pasien untuk banyak istirahat
Tiyas
